Про страшное

[Bembis]

цефалоспорины III поколения,при том цефтриаксон технически действительно удобней...

 

 

В апдейте 2010 SIGN указан Цефотаксим. Цефтриаксон имеет ограничение и не может быть удобнее - я давал ссылку, там подробности.

 

 

Почему же. Вполне внятные были цели-снизить уровень липида А. Летальность практически только от него зависит.

 

Как просто всё оказывается в практике...

[KAS]

 

Corticosteroid Therapy

 

Meningococcal Septicaemia

 

B - Steroids are not recommended for the treatment of children with meningococcal septicaemia (see section below titled "Inotropes" for an exception to this in the case of inotrope-resistant shock).

 

 

Прошу прощения,мой английский превесьма хромой..я правильно поняла,что они не рекомендуют стероиды,кроме как при резистентном к инотропной поддержке шоке?

 

Не совсем мой огородик, но принять участие конечно могу.

была бы признательна,пишите в личку по поводу идей,а я в свою очередь скину свои черновики "экстрактов"

[Bembis]

...я правильно поняла,что они не рекомендуют стероиды,кроме как при резистентном к инотропной поддержке шоке?

 

 

Да, кортикостероид детям показан при инотропо - резистентном шоке и в случаях бактериального менингита неясной этиологии (если уже назначен цефотаксим), в дозах аналогичных как в случае с менингококковым менингитом.

В любом случае целесообразность также и дальнейшего применения гормонов у детей следует пересматривать после оценки ситуации. И желательно обходится без них.

Вот на русском накопал:

http://immuno.health...git_4(43)_1.gif

http://immuno.health...rticle/620.html

[mtd0427112@dlp]

Этой зимой госпитализировал двух пациентов (оба в 4 градскую). У мужчины и женщины t 40, выражен. гол.боль., у женщины настолько была выраж.слабость, что она не могла выйти из машины. Ну не понравились мне эти больные, напрягли. Иной раз и не объяснишь - чем не понравились. Не знаю, были ли осложнения, скорее всего нет. Ну вывез да и ладно.

Если бы после не была высказанна мысль, что я просто хотел сачкануть и неизвестно зачем госпитализировал (правда тогда объяснительных не потребовали, хотя сейчас стопроцентно попросили бы написать объяснительную на необоснов. госпитализацию).

При сегодняшних напрягах с обвинениями (в Москве) в необоснованных госпитализациях мог бы и не повезти (сказав про себя - "а оно мне надо, объяснительные писать?"), что могло бы привести и к смерти больных (а может и ничего бы не было и через 7 дней полное выздоровление). И мне бы точно доказали, что я убийца, не сумевший предусмотреть такое частое осложнение (условно частое) при гриппе и ОРВИ, как менингококкемия.

Не знаю как в других регионах, но в Москве бригады поставлены перед диллемой - либо госпитлизировать и быть обвинённым в необснов. госпитализации, либо не госпитализировать и стать возможным убийцей.

Практически на всех подстанциях Москвы заведующие на каждой пятиминутке бьются в судорогах от процента госпитализаций - "что вы творите, дебилы, у Вас же 37% госпитализаций" (сами понимаете, речь большинства администраторов смягчаю, ибо неприлично разговаривают администраторы) (не, не все).

[KAS]

такое частое осложнение (условно частое) при гриппе и ОРВИ, как менингококкемия.

Осложнение при ГРИППЕ и ОРВИ? Коллеги,побойтесь бога,Neisseria meningitidis это грам-отрицательный диплококк.

[mtd0427112@dlp]

Осложнение при ГРИППЕ и ОРВИ? Коллеги,побойтесь бога,Neisseria meningitidis это грам-отрицательный диплококк.

Ну да, да. Ну ведь очень часто, при назофарингите мы ставим д-з ОРВИ. И вот Вам менингококковая инфекция (назофорингит, при котором в в основоном ставится ОРВИ, Ну вот так сложилось).А уж что как там фишка ляжет.

Другой разговор, что у большинства фельдшеров (да и у врачей, но реже) полный разброд из-за понятий менингит, менигококковая инфекция.

В двух словах.

Существует 3 формы менингококковой инфекции:

- Назофарингит (протекает под клиникой Гриппа или ОРВИ и поэтому может быть и вовсе незамечен)

- Менинкококцемия - меникококковый сепсис

- Менингит - воспаление мозговых оболочек

Кстати, менингит бывает не только менингококковый, но и любой другой бактериальной этиологии (он же - гнойный) или, даже, вирусный (он же - серозный).

[Фонендоскоп]

Этой зимой госпитализировал двух пациентов...

Юр, я таких же пациентов госпитализировал, кстати тоже в 4 ГКБ. Никаких нареканий со стороны администрации не было. Если есть показания для госпитализации или чутьё подсказывает, то везу.

Кстати, есть приказ или рекомендации, по которому при ОРВИ госпитализируются пациенты, если:

1. Имеется бледность кожных покровов.

2. Одышка.

3. Показания пульсоксиметрии < 95% (вроде бы)...

4. Артериальная гипотензия.

[KAS]

18.06.12 Ребенок Д. 4 мес. Заболел вчера, остро - днем поднялась температура до 38,стал капризным,вялым. Мать давала ибупрофен,температура снизилась. Утром-снова высокая температура,к 11 утра появилась сыпь на ножках.Мать вызвала скорую.На сей раз бригада сразу же заподозрила МИ. Был сделан преднизолон 30 мг в\м(?!),анальгин 0,1 в\м, левомицетин 0,1 в\м. Ребенок экстренно госпитализирован в ЦРКБ. Поскольку село далековато от райцентра-доезд в 12:20. При поступлении состояние крайне-тяжелое.Монотонный стонущий крик.Вяло реагирует на осмотр,гипертонус конечностей,большой родничок не напряжен,менингеальные сомнительны.Сыпь звездчатая,без склонности к слиянию в виде элементов до 0,5 мм в диаметре на ножках,ручках,боковых поверхностях туловища,единичные-на лице.Грубые нарушения микроциркуляции. Акроцианоз. АД не определяется. ЧСС 145. Сатурация 88%. Одышка до 55. Установлен периферический венозный катетер,введен преднизолон в дозе 120 мг.Ребенок весит 7,2 кг.Немедленно переведен на ИВЛ в принудительном режиме,стартовали с инотропной поддержки адреналин 0,5 мкг\кг\мин,также был введен дексазон 8 мг,начата инфузия солукортефа в дозе 10 мг\час. В крови-гиперкапния,гипоксемия,смешанный ацидоз.Микроструйно введена сода 2%-60 мл,начата инфузия физраствора со скоростью 100 мл\час.Через два часа АД удалось стабилизировать,сейчас получает допмин 5 мкг\кг\мин,скорость инфузии снизили до 35 мл\час,практически полностью удалось справиться с респираторным компонентом ацидоза и гипоксемией.Микроциркуляторные нарушения регрессировали визуально.Продолжается интенсивная терапия.Количество высыпных элементов не увеличивается.Диурез сохранен,темп мочеотделения нормальный. Надеемся вытащить...Все же ДГЭ крайне-важен...

Даже по поводу в\м инъекций у шоковых больных ругаться не буду)

[ElenaTROJANSKAJA]

To KAS: А можно будет узнать дальнейшее ведение и итоги Спасибо!

[andrey]

+1 страшно...

[KAS]

To KAS: А можно будет узнать дальнейшее ведение и итоги Спасибо!

Сегодня дежурю,затра все выложу в подробностях с фото)

[резеда]

KAS,опять поселковая скорая с фельдшером-одиночкой?тогда что ругаться?попасть 4 мес шоковому ребенку в вену- не всяк опытный врач сможет,тем паче когда СТРАШНО.Хорошо что в мышцу укололи, и набор почти соблюли.обычно просто хватают и летят.

а итоги...

[pozharsky]

KAS, спасибо за представленный случай.

Меня, как всегда, волнует вопрос: было ли за что зацепиться до появления сыпи? Является ли представленный Вами случай поучительным?

[KAS]

KAS, спасибо за представленный случай.

Меня, как всегда, волнует вопрос: было ли за что зацепиться до появления сыпи? Является ли представленный Вами случай поучительным?

Думаю да.Достаточно сравнить действия двух бригад.В первом случае - никакой настороженности,скорее всего неполный осмотр ребенка. Мама второго ребенка также не блещет интеллектом.Она вызвала на температуру. Сыпь заметил фельдшер!В первом случае же ребенка в пятнах по самую голову притащили с диагнозом ОРВИ со второго повтора...Результаты лечения кардинально различаются,вопрос времени таки значим...Второй ребеночек при поступлении тоже ведь был страшнее страшного,однако синдром Уотерхауз-Фридериксена развиться не успел.

Также,признаюсь честно, диагноз несмотря на кажущуюся очевидность еще не верифицирован окончательно.Но лечение МИ помогло)Будем ждать ответов лаборантов.

[ElenaTROJANSKAJA]

Что б ни было! Вам, Ариш, работающим с такими пациентами! Нижайший поклон и неизбывное уважение!!! Можно навидаться всякого, но к такому привыкнуть невозможно!

[andrey]

Вот вот.... Потому и страшнно, не в смысле лечения, в смысле прогноза и высокой доли вероятности прохлопоть ми при менингококовом назофарингите.

[Dr.Snaut]

Вот вот.... Потому и страшнно, не в смысле лечения, в смысле прогноза и высокой доли вероятности прохлопоть ми при менингококовом назофарингите.

 

А для этого не надо лениться осматривать температурящих маленьких детей от ушей до пяток, особенно ягодицы и паховые области (иногда там бывает буквально по одной мелкой геморрагии, которую легко пропустить при рутинном поверхностном осмотре). И ещё - даже однократная рвота на фоне относительно невысокой, субфебрильной температуры и общего удовлетворительного состояния ребёнка тоже весьма подозрительны на предмет дебюта менингита.

[ElenaTROJANSKAJA]

То есть, когда вызывают на температуру и мамаша тебе, как бы невзначай сообщает об однократной рвоте, уместно предположить менингоинфекцию?

[andrey]

А если нет высыпаний ,нет рвоты...Вы будете уверены что у нас нет МИ?

[Bembis]

АД не определяется.... Установлен периферический венозный катетер,введен преднизолон в дозе 120 мг.Ребенок весит 7,2 кг.Немедленно переведен на ИВЛ в принудительном режиме,стартовали с инотропной поддержки адреналин 0,5 мкг\кг\мин,также был введен дексазон 8 мг,начата инфузия солукортефа в дозе 10 мг\час. В крови-гиперкапния,гипоксемия,смешанный ацидоз.Микроструйно введена сода 2%-60 мл,начата инфузия физраствора со скоростью 100 мл\час.

 

Я искренне рад за успех и что справились без RRT и ЕМО. Есть несколько теоретических вопросов.

1. Почему начали не с инфузии а с преднизолона?

2. Почему в такой ситуации мониторинг АД без инвазивного измерения?

3. Какой диурез за первые два часа? ЦВД какое?

4. Использовали ли цефалоспорины, если да, то какие?

[Dr.Snaut]

То есть, когда вызывают на температуру и мамаша тебе, как бы невзначай сообщает об однократной рвоте, уместно предположить менингоинфекцию?

Уместно, коллега, зело уместно! В моей личной практике был случай когда 3-летний сынишка моего фельдшера среди лета начал немного "субфебрилить", днём была однократная рвота (причём в это время он ехал в машине и сказать на что была рвота - то ли на укачивание, то ли на что-то ещё, сказать было сложно. Малыш был осмотрен и на попе была найдена петехия около 1 мм в диаметре. Дитёнок в сопровождении мамы-фельдшера и моей скромной персоны был доставлен в областную детскую инфекционную больницу, где первоначально встречен весьма скептически, но учитывая "отягощённый" анамнез - медработниковско-скоропомощное дитё - помещён на провизорную госпитализацию. При пункции в ликворе обнаружен менингококк, назначена адекватная терапия. Всё закончилось счастливо. А если бы это был бы обычный, "нескоровский" малыш?

[pozharsky]

2. Почему в такой ситуации мониторинг АД без инвазивного измерения?

Разрешите вставить своё мощное БУ-ГА-ГА!

[резеда]

То есть, когда вызывают на температуру и мамаша тебе, как бы невзначай сообщает об однократной рвоте, уместно предположить менингоинфекцию?

Коль,не соглашусь.Уместно будет осмотреть ребенка с особой тщательностью и при отказе от госпитализации объяснить родителям на что им следует обратить внимание.предпологать что у каждого температурящего с однократной рвотой причиной является МИ-перебор.

[KAS]

Я искренне рад за успех и что справились без RRT и ЕМО. Есть несколько теоретических вопросов.

1. Почему начали не с инфузии а с преднизолона?

2. Почему в такой ситуации мониторинг АД без инвазивного измерения?

3. Какой диурез за первые два часа? ЦВД какое?

4. Использовали ли цефалоспорины, если да, то какие?

)))преднизолон и инфузия могут вводиться одновременно,собственно так и было). Девайсов для инвазивного измерения АД у нас нет.Диурез за 1-е два часа 54 мл при в\в

инфузии 100 мл\час,без учета влитых в первый час 250 мл физраствора и 100 мл гелофузина)ЦВД при постановке КЦВ отр,затем(2 часа спустя)2 см.

По поводу антибиотиков напишу в личку)))Там же и объясню почему в личку.

[Dr.Snaut]

Коль,не соглашусь.Уместно будет осмотреть ребенка с особой тщательностью и при отказе от госпитализации объяснить родителям на что им следует обратить внимание.

Тань, я не говорю, что надо каждого температурящего дитёнка с однократной рвотой тащить в стационар - я делаю акцент на тщательном осмотре. И ты совершенно права, что надо адекватных родителей ориентировать в плане настороженности на предмет возможной МИ.