Японские боги - Реаниматологи что-то явно скрывают!

[Граф]

А исходя из 2-х недельного анамнеза ,вероятность крупозной пневмонии равняется нулю. Человек с крупозной пневмонией не ходит и не ездит за рулём ( одышка мешает !).

Ошибаетесь. За последние три месяца у нас таких было как минимум двое

[Geka]

Появление мелкопузырчатых хрипов в проекции очага воспаления обусловлено тем, что основной путь проникновения инфекции в легочную ткань бронхогенный, и естественно, что вначале возникает локальный бронхит, и далее процесс распространяется с бронхов на альвеолярную ткань

Я специально выделил эту цитату с тем, чтобы было понятно, откуда могут взяться мелкопузырчатые хрипы, которые совсем НЕ характерны для пневмонии.

[земский_врач]

Александра Николаевича хорошо знаю лично и могу Вас заверить, что учебников по пропедевтике он никогда не писал Да и речь там о бронхопневмонии, а не о долевой.

Зато он написал : "Диагностика болезней внутренних органов" . Том 3 .Диагностика болезней органов дыхания.

Москва Медицинская литература 2000. Страница 172 .

[Граф]

Зато он написал : "Диагностика болезней внутренних органов" . Том 3 .Диагностика болезней органов дыхания.

Москва Медицинская литература 2000. Страница 172 .

Мы в курсе Но пропедевтика это какбэ несколько другое...

 

Ну да ладно, коллега. Я думаю, что мы поняли друг друга, а это - главное!

[Geka]

Таким образом мы выслушиваем явления бронхита , в нижней доле лёгкого. Исходя из того ,что хрипы не симметричны мы предполагаем пневмонию и направляем больного на снимок.

Если в процесс задействована ДОЛЯ, то это НЕ очаговая пневмония и врач должен был услышать:

а) ослабление дыхания на пораженной стороне;

б) укорочение перкуторного звука;

в) крепитацию (в зависимости от стадийности);

и только потом уже:

- мелкопузырчатые хрипы ( это в последнюю очередь и то...хм... ).

[земский_врач]

мелкопузырчатые хрипы ( это в последнюю очередь и то...хм... ).

Прямой корреляции между данными физикального исследования и рентгенографической картиной - нет.

Есть множество пневмоний которые протекают вообще без всяких классических признаков или с минимумом данных, а на снимке - двухсторонняя пневмония.

И наоборот.

 

За последние три месяца у нас таких было как минимум двое

"Гвозди б делать из этих людей:

Крепче б не было в мире гвоздей." ( с) Н.С.Тихонов

[KDE]

Позвольте поделиться своими соображениями? Нарушение сознания и хрипы в первую очередь наводят мысль на аспирацию и нарушение удаления секрета (сохраненные рефлексы не исключают микроаспирацию), правая нижняя доля- типичный "мусорособорник" всего провалившегося в трахею. Хрипы при осмотре могли быть как проводными (скопление секрета в долевом бронхе) так и крепитацией начинающейся аспирационной пневмонии.(а могло и то и то)

[Geka]

Прямой корреляции между данными физикального исследования и рентгенографической картиной - нет.

Это в головах корреляции нет. У врачей.

 

Позвольте поделиться своими соображениями? Нарушение сознания и хрипы в первую очередь наводят мысль на аспирацию и нарушение удаления секрета (сохраненные рефлексы не исключают микроаспирацию), правая нижняя доля- типичный "мусорособорник" всего провалившегося в трахею. Хрипы при осмотре могли быть как проводными (скопление секрета в долевом бронхе) так и крепитацией начинающейся аспирационной пневмонии.(а могло и то и то)

Вполне могло иметь место. Бесспорно. Вам (+)

[Граф]

Нарушение сознания и хрипы в первую очередь наводят мысль на аспирацию и нарушение удаления секрета (сохраненные рефлексы не исключают микроаспирацию), правая нижняя доля- типичный "мусорособорник" всего провалившегося в трахею.

Возможно. Вместе с тем, при истинном аспирационном синдроме явные хрипы выслушиваются только непосредственно после аспирации, так как буквально через несколько минут все жидкое содержимое всасывается из альвеол, а клиника СОЛП (ARDS) развивается несколько позже.

[земский_врач]

Это в головах корреляции нет. У врачей.

У самонадеянных врачей в особенности.

При последних 2 эпидемииях гриппа - пневмонии как раз и протекали с минимальными физикальными данными, в то время когда на рентгенографии или КТ уже были чёткие признаки пневмонии.

[Граф]

При последних 2 эпидемииях гриппа - пневмонии как раз и протекали с минимальными физикальными данными, в то время когда на рентгенографии или КТ уже были чёткие признаки пневмонии.

Кстати, да. Точнее сказать, аускультативная картина зачастую совершенно не соответствовала рентгенологической картине и выраженности дыхательной недостаточности.

[KDE]

Возможно. Вместе с тем, при истинном аспирационном синдроме явные хрипы выслушиваются только непосредственно после аспирации, так как буквально через несколько минут все жидкое содержимое всасывается из альвеол, а клиника СОЛП (ARDS) развивается несколько позже.

Вы о регургитации желудочного содержимого с аспирацией, а я про так скажем "подтекание" содержимого глотки плюс нарушение откашливания- то , что случается намного чаще, но менее заметно.

[Граф]

а я про так скажем "подтекание" содержимого глотки плюс нарушение откашливания- то , что случается намного чаще, но менее заметно.

Ага. Действительно, подобное встречается достаточно часто. Это не так фатально, как аспирация желудочного содержимого с низким рН, хотя и ведет к развитию аспирационной пневмонии.

[Geka]

У самонадеянных врачей в особенности.

Зря вы мое высказывание приняли на свой счет, коллега. Я вас совсем не имел ввиду. Я вот уже почти 12 лет вижу, как принимают больных в ПО большинство врачей. Слушают единицы. Перкутируют....хм..доли единиц.Даже и не вспомню, когда было такое чудо. Рентгенодиагностика и другие методы инструментальных исследований с успехом заменяет сейчас данные объективного осмотра. Вместе с тем, мне приходится делать это на каждом вызове с подозрением на острую легочную патологию. В Москве, например, во многих больницах, д-з гидроторакс, поставленный клинически, вызывает недоумение и недоверие у принимающей стороны...Это далеко не в силу самонадеянности, я бы сказал а, скорее, от необразованности....

Кстати:

Есть множество пневмоний которые протекают вообще без всяких классических признаков или с минимумом данных, а на снимке - двухсторонняя пневмония.

Там все симметрично, вот поэтому врач и не может ( в силу своей умеренной компетентности), порой, что-либо услышать - сравнивать не с чем! Есть другие признаки по которым можно поставить (заподозрить с большой вероятностью) двухстороннюю пневмонию на ДГЭ без компьютера и рентгена.

[земский_врач]

Перкутируют....хм..доли единиц.

Перкуссия информативна при гидротораксе или больших ателектазах.

При пневмониях же постольку-поскольку( звук искажают эмфиземы стариков и курильщиков и подкожный жир наших пациентов или очаг воспаления в глубине лёгких лежит ).

Даже бронхофония при пневмонии более информативна ( ИМХО конечно)

 

Я любые сомнения в пневмонии , решаю с помощью рентгена.Так оно спокойнее. И снимок можно к "делу" подшить ,в случае чего.

[Geka]

Перкуссия информативна при гидротораксе или больших ателектазах.

Что вы понимаете под словом "информативна"? Если эту процедуру проводить регулярно и правильно, то количество информации равно как и от других неинвазивных и неренгеновских методов исследования можно получить очень много. А снимок только подтвердит ваш диагноз.

[земский_врач]

Что вы понимаете под словом "информативна"? Если эту процедуру проводить регулярно и правильно, то количество информации равно как и от других неинвазивных и неренгеновских методов исследования можно получить очень много.

Все эти треугольники: Гарлянда, Раухфуса-Грокко и прочие перкуторные анахронизмы были актуальны лет 100 назад. Если откроете советские учебники 50-60-х годов прошлого века, то уже тогда их значение признавалось ничтожным. Ну и Хэгглин указывал на тоже самое .

[Geka]

Все эти треугольники: Гарлянда, Раухфуса-Грокко и прочие перкуторные анахронизмы были актуальны лет 100 назад.

Я нисколько не принижаю значение инструментальных методов исследований, коллега, но прежде, чем заподозрить что-то на квартире, где нет ни рентгена, ни томографа желательно провести полноценное физикальное обследование больного. Даже мы в Москве не имеем такой возможности доставлять в стационар "для снимка" всех температурящих больных с кашлем. А что, у вас в "земской" медицине ситуация иная???

И зря вы так о перкуссии. Все-же, хорошие учителя - это большой плюс в образовании. Мне вот, например, не без гордости будет сказано, довелось учиться на кафедре Струтынского у доцента ( в то время) Баранова...Заработать "4" по пропедевтике у него было практически невозможно, не имея хорошего навыка физикального осмотра больных....тем более, что меня он просто ненавидел, мне приходилось учиться на 10, чтобы получить "хорошо".

Да, и еще: лучший, на сегодняшний день учебник по пропедевтике, написан именно Струтынским с Барановым..

Так вот к чему это я - качественный физикальный осмотр больного может дать море информации, которую останется только подтвердить и уточнить инструментально.

 

Кстати, да. Точнее сказать, аускультативная картина зачастую совершенно не соответствовала рентгенологической картине и выраженности дыхательной недостаточности.

Я бы сказал иначе - аускультативная картина соответствует квалификации аускультатора!

 

[Граф]

Я бы сказал иначе - аускультативная картина соответствует квалификации аускультатора!

Не, Жень, там реально мало что слышно было.

[Geka]

Не, Жень, там реально мало что слышно было.

"Мало слышно" - это уже много! Подозреваю, с некоторой долей вероятности, конечно, что речь идет о двустороннем ослаблении дыхательных шумов...

[Граф]

"Мало слышно" - это уже много! Подозреваю, с некоторой долей вероятности, конечно, что речь идет о двустороннем ослаблении дыхательных шумов...

Неа При одностороннем процессе тоже. Но все это, конечно, мои чисто субъективные впечатления.

[Neuron]

.... По-моему, и там такой ерунды не писали. ....

 

У меня, еще работая на Одесской СМП в 80х годах, была любимая настольная книжка которую я пользовал как референс. Kнига - "Неотложная Помощь в Клинике Нервных Болезней" (авторы Волошин, Шогам и Тайцлин) Издательство "Здоров`я" Киев 1987 год. Эта книга до сих пор у меня есть. Только вчера решил заглянуть и вспомнить молодость. Заглянул на страницы 196 по 201 (Приложение 1 - Лекарственные смеси применяемые в неотложной неврологии. И тут мне поплохело. "А там такое происходит дорогая тёта!, что я просто по ночам дрожу" (С) Вилли Токарев.

Ради интереса найдите эту книжку и посмотирте какие "термоядерные" коктейли авторы это книги предлогали (Не все, конечно, но большинство таких). Hе могу сейчас поверить, что мы это всё когда-то делали.

[alextrofimov]

 

Я бы сказал иначе - аускультативная картина соответствует квалификации аускультатора!

 

 

ну я ж не претендую на высокую квалификацию аускультатора!(поэтому и пишу в форум и говорю о своих ошибках вслух. Говорю как есть. А как по-другому научится?) Что услышал, то услышал. Диагноз написал. Диагноз совпал, причем и менингит и пневмония. Тут спорить можно долгую жизнь, что есть хрипы, а что крепетация. Я ее слышал 2 раза в универе и один раз у своего друга, которому и поставил предположит. д-з крупозная пневмония под большим ???? т.к. был еще студентом 3 курса. Диагноз подтвердил Rg-аппарат и уч. терапевт. Да, это разлипание альвеол. Такого я не слыщал у этого мужчины. Нам еще в универе говорили на пропедевтике, это звук, который напоминает хруст снега под ногами. Не так ли?

[Граф]

Нам еще в универе говорили на пропедевтике, это звук, который напоминает хруст снега под ногами. Не так ли?

Да, в какой-то степени напоминает. Главные отличия крепитации от хрипов - она слышна только на вдохе (точнее, на высоте вдоха) и не изменяется после покашливания.

[Geka]

ну я ж не претендую на высокую квалификацию аускультатора!

Не принимайте мое высказывание на свой счет, коллега.