Шок неясного генеза.

[zixi1]

Приезжем ВЕЧЕРОМ на вызов к дедушке за 80 лет с поводом "без сознания". На пороге нас встретила его дочь. Объяснила, что сегодня УТРОМ ему внезапно стало плохо, потерял сознание, а до этого нормально ходил, разговаривал. При осмотре: Сопор. Диффузный цианоз. ………..

Я задумался: в чём причина шока? Признаков кровотечения нет, значит - не геморрагический. И не анафилактический (аллергии никогда не было, да и клинически не похож на анафилаксию). СТАЛО БЫТЬ КАРДИОГЕННЫЙ. Но на ЭКГ явных признаков инфаркта не было. Учитывая цианоз и хрипы в лёгких, поставил диагноз: "ТЭЛА? Кардиогенный шок". Доставили в блок.

………Когда ему в реанимации прокапали через систему 9 ЛИТРОВ растворов, сознание и речь восстановились. Правда остался гемипарез.

 

Во-первых: ВЫ не задали дочери пару простых вопросов, они вечера ждали с целью, что дедушка помрет благополучно? Плохо то уже утром стало. Этот факт уже бы ставил под вопрос все данные полученные от дочери.

 

Во-вторых: например я знаю минимум 5 причин шоковых состояний, почему же Вы использовали только 3?

 

В-третьих: хрипы в легких можно было списать и на ИБС: ПИКС ХСН

 

В-четвертых: у человека обезвоживание (9 литров это не 200грамм) неужели он так свежо выглядел при этом? У него был нормальный тургор? Не было заостренных черт лица и прочих признаков? Верить надо своим глазам и знаниям в первую очередь, а уже потом «дочери». Эти факты опять же ставят под сомнения все ее слова.

 

В пятых: откуда у деда взялся гемипарез? В описании за него Вы не написали ни слова. Можно было просто проверить рефлексы, зрачки, тонус мышц конечностей и поставить не ТЭЛА, а тоже ОНМК.

 

P.S.: Ваша ошибка не в том что Вы полностью доверились дочери, а в том что обосновали свой диагноз на анамнезе с ее слов и ТОЛЬКО ЧАСТИ объективных данных. Вторую часть Вы или не проверили или решили не обращать на нее внимания.

[Катямба]

Мы такие все умные на фельдшере, жаль, что в стационарах гиповолемию адекватно оценивают реаниматологи, остальные за редким исключением. На прошлых сутках бабулю перевозили из стационара в стационар ( до этого она тоже каталась в одну из больниц), осмотрена многократно различными специалистами. АД 80/50, язык к небу присох, от кислородной маски на лице вмятины..

Подозреваю, что почила больная уже.

[Граф]

На прошлых сутках бабулю перевозили из стационара в стационар ( до этого она тоже каталась в одну из больниц), осмотрена многократно различными специалистами.

Катя, ну это дефекты т.н. нозологического мышления.

[docent]

жаль, что в стационарах гиповолемию адекватно оценивают реаниматологи, остальные за редким исключением.

Да, к сожалению это так. И не только не оценивают, но и часто своими действиями приводят к ней. Меня всегда крайне злит, когда тяжелому пациенту, который не ест и не пьет, да еще и температурит, назначают "капельницу" объемом в 600-800 мл в сутки, это именно "капельница", потому что это уродство назвать инфузионной терапией никак нельзя, а в догонку бахают в вену миллиграмм 20-80 лазикса - "ну чтоб не залить", и чтобы "отеки сошли, чтобы поддерживать отрицательный диурез". Что такое отрицательный диурез до сих пор не могу понять???! Это когда мочу из мочеприемника обратно в больного засасывает?

Ну вот, а через два-три дня такого лечения зазывают к себе на огонек эти горе-гигапевты, жалясь, мол, заболел наш батюшка, захворал касатик, давление не держит и в сознательность не приходит, наверное ТЭЛА (недавно слышал от подобных спецов - ТЭЛА мозга),говорят они с лицами, похожими на задумчивые - а там при установки катетера в центральную вену звук, как при открытии консервов в вакуумной банке. Вот...

 

Вернемся к случаю: Искатель, Вы поймите правильно, мы Вас тут не мутузим, а пытаемся разобраться в ситуации, раз уж она появилась тут, и чтобы другие впредь имели этот опыт. Так что не обижайтесь на наши "наезды", лучше мы наедем, чем прокурор

[Фонендоскоп]

На прошлых сутках бабулю перевозили из стационара в стационар. АД 80/50, язык к небу присох, от кислородной маски на лице вмятины...

Да, и зачастую этим грешат ПКБ.

Коллеги-психиатры, только без обид. Просто несколько раз выезжал в ПКБ с поводом "пневмония", а там бабушки / дедушки "сухие как листы"(с)

[zixi1]

.... отрицательный диурез". Что такое отрицательный диурез до сих пор не могу понять???! Это когда мочу из мочеприемника обратно в больного засасывает? .

Я конечно не спец гигапевт, а всего лишь маненький фельдшер, но об отрицательном диурезе слышал от одного из преподавателей по «гигапии». Отрицательным диурезом он называл ситуацию, когда пациент теряет с мочой жидкости больше, чем получает ее, в одинаковый промежуток времени (обычно за сутки). А вот на счет ТЭЛА мозга это не редкость у нас тоже один «дохтур» поставил диагноз ОНМК кишечника, хирурги долго смеялись. (а что еще веселее опровергать этот «диагноз» пришлось невропатологу, как он не отнекивался, а первым в диагнозе стояло ОНМК)

[docent]

Отрицательным диурезом он называл ситуацию, когда пациент теряет с мочой жидкости больше, чем получает ее, в одинаковый промежуток времени (обычно за сутки).

Да, я тоже так предполагаю, но любители новых терминов должны кое что иметь ввиду, и начнем с классического определения - с того, что "Диурез - (от греч . diureo - выделяю мочу), количество мочи, выделенное за определенное время."

http://www.vseslova.ru/index.php?dictionary=bes&word=diurez

http://bigmeden.ru/article/%D0%94%D0%B8%D1%83%D1%80%D0%B5%D0%B7

Как выделенное может быть отрицательным???

А то, что они имеют ввиду, называется водным балансом или гидробалансом. Так что привет этим мега- и гигапевтам

[Граф]

"Диурез - (от греч . diureo - выделяю мочу), количество мочи, выделенное за определенное время."

Как выделенное может быть отрицательным???

А то, что они имеют ввиду, называется водным балансом

Александр, хорошо помню, как все это я безуспешно пытался объяснить одному доценту на экзамене по госпитальной терапии, когда еще учился в институте...

[docent]

Александр, хорошо помню, как все это я безуспешно пытался объяснить одному доценту на экзамене по госпитальной терапии, когда еще учился в институте...

Ну доцент тупой, Райкин вон когда о нем рассказывал

http://www.youtube.com/watch?v=CCWVdW9pKJU

[Искатель]

Коллеги, некоторое время я использую правило: если пациент - терминальный, без сознания, без достоверного анамнеза, то диагноз, который мы ставим в такой ситуации, с большой вероятностью может оказаться ошибочным, вследствие недостатка информации по больному. В голове для себя держу несколько возможных диагнозов, которые нельзя исключить. Один из них пишу в карте вызова и в сопроводке под вопросом. А затем провожу терапию не заболевания, а синдрома, который представляет наибольшую опасность для жизни.

Перейдём к моему дедушке. Считаю, что сухость кожи и слизистых не позволяют исключить острой сердечной недостаточности. Например возможен вариант: дегидратация в сочетании с ОСН вследствие инфаркта или лёгочно-сердечной недостаточности. Ведь степень обезвоживания нельзя точно узнать без измерения гематокрита. А он может быть и 50%, и 80%. Кстати, сахар мы определяли, он был в норме. Я решил, что лучше всего провести противошоковую терапию + госпитализацию по витальным, что и было сделано. Введено: Гепарин 1000 ЕД в/в + Дисоль 200 мл с Допмином 5,0 + ГЭК 6%-400 мл.

Хотя, коллеги, вы правы. В первую очередь нужно было обратить внимание на признаки обезвоживания.

[Bembis]

А затем провожу терапию не заболевания, а синдрома, который представляет наибольшую опасность для жизни.

Считаю, что сухость кожи и слизистых не позволяют исключить острой сердечной недостаточности. Например возможен вариант: дегидратация в сочетании с ОСН вследствие инфаркта или лёгочно-сердечной недостаточности. Ведь степень обезвоживания нельзя точно узнать без измерения гематокрита. ...

 

 

Дело в том, что ИКШ а также и при ТЭЛА в вашей практике всегда будет высокими, ну на крайняк нормальные цифры ЦВД. Оценили ли Вы перед своим диагнозом шейные вены например? Размеры печени? Оттёки? Если Вы выявляли главную причину критического состояния - шок, то где Ваши доводы и мысли по поводу дифдиагностики шоков? Как Вы её проводили? По анамнезу что ли? Да и про какое определение степени обезвоживания Вы говорите? Оцените язык, тургор кожы, ЦВД наконец. Это будет вполне достаточно, чтобы не делать таких ошибок.

 

поставил диагноз: "ТЭЛА? Кардиогенный шок".

 

Вот на чём Вы основали диагноз ИКШ? В следствие ТЭЛА? Но простите - это как? Допустим, что Вы могли не задуматся об обезвоживании, но Вы обязаны были провести диференциацию шоков, рассмотреть вариант не только обезвоживания, но и внутреннего кровотечения и других причин гиповолемического шока. Где всё это? Скажу ещё - как правило в неясных ситуациях наиболее часто это гиповолемический шок. Это первый шок, который Вы должны исключать у неясных пациентов. Оснований же выставить ИКШ у Вас небыло вообще никаких. ИМХО конечно.

[Искатель]

Вот на чём Вы основали диагноз ИКШ? В следствие ТЭЛА?

ТЭЛА? - это один из возможных диагнозов, который мог быть у больного в тот момент. Поскольку имелся диффузный цианоз + сухие хрипы в лёгких. Ярёмные вены при эмболии ветвей лёгочной артерии набухают не всегда. А ещё нельзя было исключить острый инфаркт миокарда, поскольку на ЭКГ имелись ишемические изменения в виде отрицательных Т в правых отведениях, а также из указаний дочери следовало, что шок развился остро, 6-8 часов назад. Согласен, этих данных недостаточно для обоснованной постановки диагнозов ТЭЛА и ОИМ, но их вполне довольно, чтобы возникли подозрения на эти заболевания. То есть, ТЭЛА и ОИМ - это, конечно, гипердиагностика. Но в работе скорой без неё не обойтись. Например, при неясных болях в животе часто ставится "О. Аппендицит", и больной госпитализируется.

Вы пишете, что "как правило в неясных ситуациях наиболее часто это гиповолемический шок". Но "наиболее часто" - это не всегда. У меня был случай ОИМ при абсолютно нормальной ЭКГ у мужчины 50 лет. Диагноз поставил только по клинике. А если больной без сознания и не может предъявить жалобы? Если анамнез неизвестен? Если, коллега, в такой ситуации только на основании сухости кожи и слизистых Вы на 100% гарантируете отсутствие ОИМ, то в 9 случаях из 10 будете правы. Но на 10й раз можете здорово погореть.

И кстати, врачи в отделении кардиореанимации тоже сперва заподозрили ТЭЛА. Так что не всё так просто и не всё так очевидно, как Вам кажется.

[eps]

Согласен, этих данных недостаточно для обоснованной постановки диагнозов ТЭЛА и ОИМ,

Так почему же именно кардиогенный шок , Вы поставили? почему не ИТШ? не гиповолемический? Почему не САК? Почему не предположили отравление какими - нибудь медикаментами? Не одержимость бесами? Следуя , Вашей логике всё это исключать нельзя.... ИМХО чё та " Адресованая другу, ходит песенка по кругу..." (с)

 

Я , может глупость скажу, но как-то не характерно для болеющего кардиогенным шоком валяться на полу в сопоре... единичные сухие хрипы? и что? Отрицательный Т? и что? (Дед курил? В анамнезе инфаркт был? предыдущие ЭКГ смотрели?) Сложилось ощущение, что вы увидели деда лежащим на полу, услышали, что состояние развилось внезапно, померили давление, сняли ЭКГ и увидев там отрицательные Т - дальше с расспросами дочери и дальнейшим осмотром пациента не заморачивались. А если смотрели пациента подробно, то почему так куцо описали в первом посте?

[Искатель]

Коллега, а с чего Вы взяли, что дедушка валялся на полу? Где это написано? И почему спрашиваете, смотрел ли я анамнестические ЭКГ, когда ясно сказано, что таковых в квартире не было? Вы пишете, что я написал куцо, но Вы и этого не осилили прочесть внимательно.

[eps]

 

сегодня утром ему внезапно стало плохо, потерял сознание, а до этого нормально ходил, разговаривал.

Про пол, я домыслил))) Ходил , разговаривал, потерял сознание.... ну я как то не подумал, что он без сознания до кровати дошёл

С ЭКГ, ну тут признаю свою ошибку, проморгал ( хотя , весь ваш пост, а именно описание больного , наводит на мысль, что вы толком и не искали анамнестические ЭКГ. Простите , если и тут я не прав)

И всё же, коллега, почему вы упорно игнорируете все неудобные Вам вопросы? Например из моего первого поста да и из предыдущего тоже??

[Искатель]

Типичная бюрократическая установка: если чего-то не написал - значит не смотрел. На вопрос: "Почему поставлен именно такой диагноз?" - я уже ответил.

[deSadova]

Типичная бюрократическая установка: если чего-то не написал - значит не смотрел.

 

Искатель, а если смотрели, то почему не написали?

Вам же наверняка известна максима: "история пишется не для врача, а для прокурора"?

Видимо, Вам еще не доводилось попадать на серьезный разбор полетов, где все что у Вас есть - это то, что вы написали в акте истории. Вот когда Вы у начальства оставите клок собственной шерсти, тогда думаю, Вы к каждую запятую будете по 10 раз проверять, не говоря уже о буквах.

[docent]

если чего-то не написал - значит не смотрел

Ага. Именно так. Не записал, значит не смотрел. И никак иначе не докажете, ну разве если только Вы не ведете видеозапись на вызове. А если не ведете, значит будет считаться только то, что написано в карте.

Напомню несколько афоризмов, в том числе высказанных нашими форумчанами, в плане тщательного написания карт и историй болезни:

- Чем больше бумаги, тем чище жопа (ссылка для блюстителей нравственности )

- Карта должна быть написана так, чтобы словам было тесно, мыслям просторно, а прокурору скучно.

[zixi1]

Уважаемый Искатель посмотрите остальные посты почти все (процентов 98) оформлены как истории болезни или карты вызовов СМП. Когда я учился на фельдшера, на УПП мы писали врачебные истории болезни, и если я писал в графе кожа и слизистые слово "в норме" мне ставили 2. слово норма это вообще не понятие медицинское что можно считать за норму как ее определить? Взять 100 человек и как будет у 51 - это будет норма, так что ли? А остальные мутанты или больные?

Вы же не описали элементарной неврологии, даже в зрачки ему не заглянули?

Стул без признаков кровотечения. Откуда Вы это выяснили? Дочь сказала? Пальцем проверили? Нужно уточнять.

И опять же повторюсь ЧТО "ЗА ГЕМИПАРЕЗ ОСТАЛСЯ"? Откуда он, или Вы не умеете проверять тонус мышц у пациентов без сознания?

Где лечение?

ВОТ первые вопросы, которые Вам задаст дядя прокурор, что Вы скажитете?

Типичная бюрократическая установка: если чего-то не написал - значит, не смотрел. На вопрос: "Почему поставлен именно такой диагноз?" - я уже ответил.

После таких ответов Вас назовут счастливчиком, если Вы просто поедете диплом по новой сдавать.

 

И Боже Вас упаси сказать подобное органам дознования

Коллеги, некоторое время я использую правило: если пациент - терминальный, без сознания, без достоверного анамнеза, то диагноз, который мы ставим в такой ситуации, с большой вероятностью может оказаться ошибочным, вследствие недостатка информации по больному. В голове для себя держу несколько возможных диагнозов, которые нельзя исключить. Один из них пишу в карте вызова и в сопроводке под вопросом………..

P.S.: поверьте я сталкивался с подобными «детьми» они 4 дня морят родителей чтобы те жилплощадь освободили. Когда к ним приходят органы дознания они сразу такие лапочки и чтобы выразить всю «любовь» к родителю идут и пишут на фельдшера скорой что он плохо лечил их «жертву» и Вас берут в оборот за самое то место.

Изменено 23 Января, 2011 в 17:56 пользователем zixi1

[docent]

...поедите диплом ...

Не надо есть диплом! И восстановить не просто, и заворот кишок приключится может

[zixi1]

Не надо есть диплом!

Извините, что то я после смены родную речь стал забывать.

[bosonojka]

...из указаний дочери следовало, что шок развился остро...

Странно так ссылаться на дочь, не имеющую никакого медицинского образования в оценке шокового состояния - это раз.

Ещё более странным было бы ожидать от дочери чёткой дифференцировки: вот вчера он просто тяжело болел, а сегодня с 14-00 клиника шока налицо - это два

Есть ещё три: дочь оценивает ситуацию субъективно, у Вас же есть некоторые объективные критерии и образование соответствующее для постановки диагноза и подбора адекватной терапии на своём этапе.

 

В голове для себя держу несколько возможных диагнозов, которые нельзя исключить. Один из них пишу в карте вызова и в сопроводке под вопросом. А затем провожу терапию не заболевания, а синдрома, который представляет наибольшую опасность для жизни.

1) В описанной Вами ситуации кроме тромбоэмболии и инфаркта с шоком какие ещё диагнозы Вы держали в голове?

2) Как Вы выбираете диагноз, который написать в сопроводительном листе? На основании чего?

3) Нужно быть до конца последовательным в любом деле, коллега, так я считаю. Лечите синдром - ставьте синдромальный диагноз. У дедушки что полечить хотели? Судя по всему, хотели полечить шок:

Я решил, что лучше всего провести противошоковую терапию + госпитализацию по витальным, что и было сделано. Введено: Гепарин 1000 ЕД в/в + Дисоль 200 мл с Допмином 5,0 + ГЭК 6%-400 мл.

Не буду отдельно останавливаться на том, что ни один из известных мне видов шока вот так вот - не лечится...

И какого эффекта ждали от 1000 ЕД гепарина, я тоже слабо себе представляю. Ну, согласитесь, коллега, ведь каждый препарат вводиться больному должен осознанно - с какой-то целью, стало быть. Дозировка должна быть адекватной для достижения того эффекта, на который Вы рассчитываете.

 

На вопрос: "Почему поставлен именно такой диагноз?" - я уже ответил.

Очень неубедительно ответили, потому и обсуждаем до сих пор.

[Искатель]

1) В описанной Вами ситуации кроме тромбоэмболии и инфаркта с шоком какие ещё диагнозы Вы держали в голове?

2) Как Вы выбираете диагноз, который написать в сопроводительном листе? На основании чего?

3) Нужно быть до конца последовательным в любом деле, коллега, так я считаю. Лечите синдром - ставьте синдромальный диагноз.

Попробую ответить по-порядку:

1) По степени вероятности: инфаркт миокарда, ТЭЛА + лёгочно-сердечная недостаточность, внутреннее (не желудочно-кишечное) кровотечение, анафилактический шок.

2) Сначала в сопроводке написал инфаркт. Но потом решил, что тромбоэмболию мелких ветвей лёгочной артерии тоже нельзя исключить. Зачеркнул инфаркт и написал ТЭЛА, чтобы в больнице быстренько сделали рентгенограмму лёгких.

3) При всём уважении, шок - это не диагноз. В диагнозе обязательно должна быть отражена причина заболевания. А терапию мы провёли как при кардиогенном шоке, за исключением наркоты. То есть, инфузионную терапию + гепарин 1000 ЕД (стандартная доза при ОИМ) + допмин.

Согласен, про гиповолемию можно было догадаться. И я обратил внимание на сухость кожи и языка. Но решил, что это - следствие шока, который перешёл в фазу централизации кровообращения, когда кровь идёт только к мозгу и к другим жизненно важным органам, а периферический кровоток резко сокращается. И если в первые часы инфаркта бывает холодный липкий пот, но через 2-3 часа при развившемся шоке он высыхает вследствие значительного снижения периферического кровотока.

На этом вызове мы попали в экстремальную ситуацию. Дедушка мог умереть в любой момент. Не было времени, чтобы спокойно посидеть и всё неспеша обдумать. Мы сделали всё, что сочли нужным и что было в наших силах. Больной выжил. И вообще, никогда не ошибается тот, кто ничего не делает.

[eps]

. А терапию мы провёли как при кардиогенном шоке, за исключением наркоты. То есть, инфузионную терапию + гепарин 1000 ЕД (стандартная доза при ОИМ) + допмин.

Больной выжил....

Странные у Вас представления о терапии кардиогенного шока......

1000ЕД гепарина это 0,2мл .... дайте пожалуйста источник , из которого вы почерпнули данную дозировку

Больной выжил...., но оценивая по итогу, скажите честно, какова Ваша в этом заслуга? Кроме извоза?

 

Да...и ещё... Вы для чего опубликовали этот случай? а)Похвастаться, Б) научить нас чему-то новому в) самому в чём-то разобраться г) свой вариант ответа

[docent]

...скажите честно, какова Ваша в этом заслуга? Кроме извоза?...

Больной жив, и это главное. Победителей не судят. И давайте перестанем кидаться камнями и подначивать. Человек пришел посоветоваться, зачем ехидничать. А опыт придет, только главное не упорствовать в своих заблуждениях, признавать и осознавать свои ошибки и заблуждения, и продолжать учиться, ведь врач учится всю жизнь.