Как-то что-то не понятно.

[MYG]

нокардиоз или актиномикоз? Про микроскопию мокроты ничего не сказано.

[kapoten]

Может муковисцедоз?

[Dr_Doppelherz]

не в ту сторону,но всё ж-аспергиллез лёгких

[Neuron]

(тихо шопотом) А дайвет просто пречислим все инфекции которые можно вылечить Бактримом.

 

Говорю, инфекционное заболевание. ... - вылечили бактримом.

[Лис]

Стафилококк, антибиотикорезистентный штамм?

Возможно, какой-то редкий случай оппортунистической инфекции...

 

... просто пречислим все инфекции которые можно вылечить Бактримом.

)))

[doctor_Livcy]

Не-е-е-т, коллеги.

 

Это происки инопланетян.

 

Обратите внимание, что в результате всестороннего углублённого обследования, выполненного в соответствии с канонами современной врачебной науки, в свете последних требований прогрессивной человеческой мысли, с учётом... этой, как её ..., а, доказательной медицины... с подробнейшими описаниями результатов проведённых исследований...

 

Ну...

Говорили же мои преподаватели - не консультируй по телефону и на расстоянии... Не консультируй... Не консультируй...

 

А я их опять не послушал...

[Dr.Suvorowww]

Может муковисцедоз?

Аффтар обещались, что потовую пробу брали, вроде как исключили муковисцИдоз. Вообще, муковисцидоз -профильная патология для РДКБ, должны иметь настороженность соответствующую.

 

А еще ключевой момент - раньше систолический шум "никто не слышал", а сейчас выслушали! Хотя по моему опыту его слышно практически всегда у детей. Другое дело, что записи по данному поводу редко оставляют...

 

Мне вообще ход диагностической мысли не понятен. Похоже, что автор знает ответ, а к нему "задним числом" приделаны исходные условия.

 

Мне одному кажется, что автор топика нас поматросила и бросила?

[Taravan]

Она пунктировать побежала. Щас придёт.

[Indigo]

Правильный ответ прозвучал)

 

Заболевание называется нокардиоз. Возбудитель Nokardia asteroids.

 

Браво, коллега)

 

Заболевание редкое, но клиника типичная.

 

Да, разгрузочную сделали всего 1 раз, закончилось всё благополучно...........отдали на долечивание иммунологам потом.

 

Ну надеюсь вы что-нибудь из этой задачи узнали))

[Taravan]

нокардиоз или актиномикоз? Про микроскопию мокроты ничего не сказано.

Во мозг, а ещё кардиолог! Пойду в гугль учиса.

[doctor_Livcy]

автор знает ответ, а к нему "задним числом" приделаны исходные условия.

 

Согласен.

[Neuron]

... Заболевание называется нокардиоз. Возбудитель Nokardia asteroids.

 

А этот ребёнok случайно не HIV положительный?

[Vakik]

честно говоря, большая редкость. Первая мысль была почему-то за коклюш.....

интересный случай

[Dr.Suvorowww]

Заболевание называется нокардиоз. Возбудитель Nokardia asteroids.

...

Заболевание редкое, но клиника типичная.

...

Ну надеюсь вы что-нибудь из этой задачи узнали))

Мы узнали, что к сожалению, пациентов вы представляете плохо.

Итак, теперь вопросы: в чем специфичность ко-тримоксазола при данной патологии?

Каким образом была проведена дифференциальная диагностика? Иными словами, каким путем диагностический поиск привел к диагнозу? Как нокардиоз был верифицирован?

[Neuron]

честно говоря, большая редкость ....

 

Да я вот тоже был удивлён. Если девочка не ВИЧ положительная, то это очень атипичный случай. Что-то чень сильно погасило её иммунитет. У нас этим болеют либо кролики и коровы либо тяжелые больные с иммунным компромисом. СПИД обычно.

[doctor_Livcy]

Что-то мне не нравится этот случай.

Или он просто так описан, либо будут ещё сюрпризы.

 

А если это действительно РДКБ, то...

 

В своё время, готовя фрагмент диссертации у профессора Дурнова, видел я похожих пациентов... Исключить злокачественное новообразование только на основании маркёров и неописанных результатов КТ...

[Indigo]

У ребёнка первичный иммунодефицит.

 

Диагноз был заподозрен по анамнезу и клинике, типичной для этого заболевания + иммунодефицит + при микст инфекции обычно нет такого ухудшения на антибиотикотерапии.

По мазку было примерно подтверждено что это. А ещё типичные кожные проявления+поражения нижних долей, всегда наведут на мысль тех, кто знаком с этим заболеванием. Просто с ним мало кто знаком. Важная особенность - склонность к поражению окружающих мягких тканей - переход на средостение, грибы так никогда не делают. И антибиотикотерапия показана именно такая при данном заболевании, я если честно сама открыла несколько учебников и посмотрела чем лечить, потому что это был мой первый случай с такой болезнью.

 

Я просто хочу всем сказать, что если у нас острая угрожающая жизни инфекция - мы должны лечить инфекцию, и только потом думать про онкологию, коллагеноз и прочие вещи.

Даже если бы там и нашли онкологию, вы что, антибактериальную терапию бы не назначали? С гнойной мокротой и температурой?

 

Мы узнали, что к сожалению, пациентов вы представляете плохо.

 

 

Да, я поняла что т.к. угадали не вы, и даже дифференцировали вы не с тем, то вы расстроились. Поэтому теперь я всё делаю плохо.

 

Впрочем, мне всё равно, больше ничего не расскажу, и желаю вам, чтобы у вас таких пациентов не было, замучаете всех ненужной бронхоскопией.

 

Ой, да вы же анестезиолог-реаниматолог............тогда простите, у меня к вам нет претензий. Прощаю, бесследно.

[SVD]

Я извиняюсь, но первым правильный ответ был у меня.

Нокардиоз, если бактрим помог?

Здесь можно на них посмотреть: http://www.sarkoid.ru/publikatsiim/mikozym/130-nokardioz.html

Лечение нокардиоза: http://medbiol.ru/medbiol/infect_har/002cfb09.htm

[Taravan]

... потому что это был мой первый случай с такой болезнью....

И наверное последний - 2000 в год на всей планете и то в южных странах. Удивительное везение. Как говорил Остап Бендер - "с таким счастьем и на свободе...." Хотите посмотреть второй случай - живите долго. Начните с зарядки по утрам и бросайте курить.

 

Я извиняюсь, но первым правильный ответ был у меня.

У вас коллега аватарка какая-то подозрительная, не медицинская. Спилите мушку. + от меня(всё что могу)!

[Dr.Suvorowww]

Да, я поняла что т.к. угадали не вы, и даже дифференцировали вы не с тем, то вы расстроились. Поэтому теперь я всё делаю плохо.

...

Ой, да вы же анестезиолог-реаниматолог............тогда простите, у меня к вам нет претензий. Прощаю, бесследно.

Я большой мальчик уже - мне не стыдно признаться, что я чего-то не знаю. Это ординаторам положено все на свете знать

Хуже другое: вы сути моих текстов не видите, "прощая бесследно" меня... Кстати, а что значит "бесследно простить"? От ваших прощений не остается следов? Что прощение было, что не было?

 

Вернемся к сути: плохому представлению пациента. Что видно не только мне, кстати.

 

Итак. Мои вопросы к вам возникли задолго до "неугадывания" мной ответа. Так что не надо мне приписывать мотивов, которых у меня не было. Вы никогда не угадаете.

 

Вы описываете пациента с двусторонней пневмонией. Описание физикального осмотра совершенно не содержит данных такого метода обследования, как перкуссия. Вы считаете, что у ребенка с обширным двусторонним процессом не будет изменений перкуторного звука? Или в курсе пропедевтики перкуссию более не преподают?

 

Далее. Вы странным образом описываете рентгенограммы, которые описаны неполно, а главное - противоречат друг другу. Потом это оказывается этапными снимками, причем частично ренгенологическими, частично томограммами.

 

Описание процесса диагностики туберкулеза тоже "оставляет желать". Ваше упорное вписывание "гиперемии" при наличии папулы говорит о том, что принципы оценки реакции Манту вы знаете плохо.

 

На каком основании исключен саркоидоз - чрезвычайно полиморфное заболевание, ключевым признаком тяжелого течения которого является резкая слабость, а кроме того может быть процесс в легких и кожные элементы? Кстати, исключение саркоидоза входит в дифференциальную диагностику и туберкулеза, и микозов, и онкологии. Для чего нужна, в частности, биопсия, а для биопсии - бронхоскопия.

 

На фоне иммунодефицита, кстати, развитие и опухолевого процесса, и tbc, и бактериальных инфекций может быть совершенно неспецифическим. Они все, кстати, присутствуют в списке заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать нокардиоз.

 

Далее я прямо вас спросил: как был верифицирован нокардиоз, кроме как клинически. Вы проигнорировали.

 

Антибиотикотерапия тоже, извините, неспецифическая. Про подбор антибиотикотерапии по результатам определения чувствительности флоры вы ничего не пишете. Доказательством того или иного этиологического фактора заболевания реакция на терапию в данном случае являться не может.

 

Далее. Вы требуете постановки диагноза "в субботу", не имея динамики процесса, на основании неполных данных клинического обследования. Ну ООООчень сомневаюсь, что при всем уважении к специалистам РДКБ, диагноз нокардиоз этому ребенку был поставлен "в субботу" в первые сутки после поступления.

 

И последнее. Наверное - главное. Раздел Задачник - НЕ раздел "угадайка". Задача автора - не показать, что он самый умный - во какой случАй увидел, а остальные - дураки. Задача автора - показать процесс диагностики (дифференциальной диагностики), чтобы было окружающим было видно: как строить процесс постановки диагноза, начиная с наиболее распространенных заболеваний, обоснованно отметая те или иные предположения, и в итоге приходя к верифицированному диагнозу. Тогда Задача будет иметь методологический интерес.

Учитесь, например, у Neuron - там я тоже не знал причину "сказочного состояния". Но пациентка представлена просто шикарно - очень выпукло, с динамикой состояния. Никаких вопросов по поводу описания случая не возникает. Только восхищение умением преподнести редкий клинический синдром и искренняя благодарность автору задачи.

 

А в вашей задаче - повторю ранее написанное - есть ощущение, что вы обладаете некой фактурой, знаете ответ, но КАК сотрудники больницы пришли к диагнозу нокардиоз, вы сами так и не поняли.

 

Ничего личного в моем тексте нет - в целом мне нравится, как вы пишете на форуме.

Важно только, чтобы "синдром Филатовской больницы" не стал доминирующим.

[Indigo]

Я большой мальчик уже - мне не стыдно признаться, что я чего-то не знаю.

 

Потом очень много букв.

Важно только, чтобы "синдром Филатовской больницы" не стал доминирующим.

 

А я не назначаю бронхоскопию таким тяжёлым пациентам. Знаете, у бронхоскопии есть противопоказание по тяжести состояния, а я не хочу чтобы после неё ребёнок попал к Вам и Вы бы исключали ему там инородное тело.

 

Мы всё равно будем лечить инфекцию. А анамнеза, клиники, и покрашенного мазка (который описан в конце 1-ой страницы, кстати) с характерными колониями мне было достаточно чтобы заподозрить и кольнуть то что надо. И мне тогда было в целом пофигу на то есть там онкология и коллагеноз, или их нет. У меня у пациента гной в лёгких, и тактика в первую очередь очевидна.

 

Важно чтобы потом симптом Обуховской больницы не появился. Вот что действительно страшно.

 

Я просто надеюсь что кто-то вспомнил и узнал что есть такое заболевание, и это уже меня радует, а вот всё остальное мало волнует.

 

И я, кстати, тоже не стыжусь что чего-то не знаю, но я при этом не злюсь и не заливаюсь едким сарказмом. Потому что если мне надо, то я почитаю и пополню свои знания, а если нет, то на нет и суда нет.

[advanced]

покрашенного мазка (который описан в конце 1-ой страницы, кстати)

Мне кажется, стоило бы дать какие-то комментарии к этому описанию. Не всем коллегам знакомы такие специфические методы диагностики, согласитесь. А диагностическое предположение о нокардиозе зародилось на основе результатов этого исследования у врачей КЛД, или я не прав?

[Indigo]

1. Мне кажется, стоило бы дать какие-то комментарии к этому описанию.

2. Не всем коллегам знакомы такие специфические методы диагностики, согласитесь.

3. А диагностическое предположение о нокардиозе зародилось на основе результатов этого исследования у врачей КЛД, или я не прав?

 

1. В мазке действительно были грамположительные палочки, тонкие, с закруглёнными краями, которые образовывали колонии в виде ветвящихся нитий. Сама смотрела)

2. Ну бывает, не всем давалась микробиология и не все наверное помнят что есть такая окраска мазка по граму. Только это скорее неприятная новость, нежели радостное достижение. Я о своих коллегах обычно лучшего мнения. Кто помнит тот знает, что это никак не "специфический метод диагностики", т.к. точных результатов не даёт, видно только морфологию.

3. Вы не правы. Я от врача КЛД требую только результатов, у них точная работа, мне их предположения не интересны.

[docent]

...симптом Обуховской больницы не появился. Вот что действительно страшно...

То есть гной в легких ерунда, а вот симптом Обуховской больницы - засада?

[Indigo]

То есть гной в легких ерунда, а вот симптом Обуховской больницы - засада?

 

Конечно! С гноем в лёгких можно жить без общения с прекрасными мужчинами со скальпелями и в хлопковых цветных костюмах, а с этим не долго получится, да и ковыряться не в самом приятном месте будут.