Медикаментозная терапия аритмий на ДГЭ

[Dr.Guevara]

Кстати, а почему начальству скорой должна болеть голова о необоснованных госпитализациях? От этого стационару хуже, а скорой что? У нас к этому не цепляются. Наоборот, говорят: "не уверен - вези!"

Да потому, что стационары города переполнены, из-за этого часто тяжёлого больного приходится тащить по пробкам на другой конец города, где есть места в нужном отделении, от этого возрастает пробег машин, время выполнения вызова, бывают смерти в машине, которых можно было бы избежать, успев сдать больного в ближайший стационар - портится статистика, одним словом. Кроме того, на наше начальство давит начальство больниц и всего городского здравоохранения в целом, чтобы не загружали больницы почём зря. Так и живём между по двойному стандарту - между Сциллой "Не уверен - госпитализируй" и Харибдой "У кого много госпитализаций, будем наказывать".

 

 

Вот мы и пришли к консенсусу

Однозначно!

[MYG]

Я помню вводил бабке Новокаинамид, а как известно, действие этого препарата происходит через асистолию. Фонендоскоп на ее сердечке, сижу, ввожу потихоньку, слушаю. Бабка со мной разговаривает. А потом слышу, сердечко бац, и не бьется. А бабка как сидела, так и сидит. У меня начинается тахикардия, чуть ли не паника. А потом, толчек, и все нормально, ритм как часы.

А если остановка затягивается, резкий удар в грудину, и все также легко восстанавливается.

Поэтому, коллеги, не бойтесь, и смело снимайте аритмии!

Действительно, чего боятся-то? Стетоскоп на сердечке, кардиографа нет. Про стимулятор вообще молчу. 21 век на дворе...

[Доктор_Бандюк]

Kosta неожиданно пропал из дискуссии, а зря...

[vasal15]

Действительно, чего боятся-то? Стетоскоп на сердечке, кардиографа нет. Про стимулятор вообще молчу. 21 век на дворе...

Извините, хотелось бы высказать свою точку зрения (многие позиции на сегодняшний день являются правилом). Например, 1.таблица с рекомендациями по лечению МА до 7 и свыше оного суток. Могу сказать, что медикаментозная КВ (в прочем как и ЭИТ) проводится без ЧПЭХО-КГ только до 48 ч. от начала пароксизма, (за исключением витальных состояний).

2. все значимые (сохраняющийся ангинозный приступ, ОЛЖН, гипотония) нарушения ритма (везде, в т.ч. стац.) при ОИМ должны купироваться только ЭИТ.

3.сами по себе НЖ НР (даже на фоне адекватной терапии) вряд ли могут спровоцировать ФЖ (кроме нибентана, которого на скорой нет, да и не нужен он на ДГЭ).

4.госпитализируются только те больные у которых пароксизм любого характера возник впервые или не купируется (не более 1 антиаритмика, естественно, который является препаратом выбора) или осложнённые. "просто свозить в больничку или кто-то туда хочет"-???.

5 вызов бригады "на себя" от вр.бр. только при условии значимых НР (см. выше). "некупирующиеся" стабильные НР госпитализируются силами этой же бр.

6 вводить антиаритмики (не более одного!) необходимо медленно, под контролем ЭКГ (кроме АТФ).

7 панангин не является антиаритмиком, соответственно, использование его в дозе до 20-30мл бессмысленно (в т.ч. с целью урежения).

8 никогда нельзя забывать (как говорилось ранее) об оценке вероятных осложнений (реальных для каждого АА), кроме АТФ.

9.если в чём то не уверен - не лезь. см. п.8, если нет уверенности, что пароксизм возник до 48ч. (может больной просто "разогнался и вот тебе клиника).

10. про нарушения проводимости разговор отдельный.

Удачи!

[Kosta]

Доктор Бандюк

Не куда не пропал, просто работаю сейчас через сутки. Сегодня с суток, завтра опять на сутки.

vasal15 написал все правильно, но думаю, что опасность осложнений присутствует в очень многих случаях. Тем неменее, иногда купировать аритмию бывает жизненонеобходимо. У нас одна кардиобригада, и иногда, ждать ее приезда "на себя" очень долго, особенно в вечернее время, когда количество вызовов резко увеличивается. А при параксизмальной тахикардии, затянувшемся приступе, не редко, может упасть давление, или того хуже, развиться отек легких... Получается, мы будем бояться каких-то осложнений со стороны антиаритмиков, благополучно теряя пациента от осложнения аритмии.

Маломальские знания по аритмиям, все равно, направят медика на нужную тактику. Естественно, что если таже мерцательная аритмия постоянной формы, никому и в голову не придет лезть с новокаинамидом. Ну если мерцалка тахисистолической формы? Вчера, например, было 5 таких случаев. И что, прикажете всем больным вызывать кардиологов? Набираешь Верапамила от 2 до 4 мл, кладешь фонендоскоп на грудь, подсоединяешь пульсоксимет, и благополучно вводишь, иногда можно даже и болюсом. Пам-пара-рам, и тахисистолия переходит в нормосистолию.

АТФ... вообще прекрасный препарат, бояться которого нет никакого смысла. Препарат не дает практически никаких осложнений. Можно принимать его для диф. диагностики.

Новокаинамид, препарат универсальный, но достаточно неоднозначный по действию. Тем неменее, его применение также никто не отменял.

Снимайте ЭКГ в начале приступа, и после его купирования. Если все нормально, прекрасно. Если чувствуете, что что-то не так, набираем 03 и вызываем "на себя" кардиологов.

По сути дела, иногда нужны решительные действия, а проявлять чувство страха перед больным, это тоже самое, что травить огромного сербернара порезаным пальцем с которого капают капли пола на пол, при этом находясь с ним в одной комнате.

Панангин не является антиаритмиком, но его применение перед введением Верапамила, Новокаинамида или какого-либо другого препарата, купирующего аритмию, ничего плохого больного не нанесет.

[Доктор_Бандюк]

Тем неменее, иногда купировать аритмию бывает жизненонеобходимо. А при параксизмальной тахикардии, затянувшемся приступе, не редко, может упасть давление, или того хуже, развиться отек легких... Получается, мы будем бояться каких-то осложнений со стороны антиаритмиков, благополучно теряя пациента от осложнения аритмии.

 

Прочитайте внимательно все, что было многими форумчанами выше. Никто (в том числе и я) не призывает хватать и везти, либо вызывать в помощь на ЖИЗНЕОПАСНЫЕ нарушения ритма, к коим не относится пароксизм МА при наличии стабильной гемодинамики. При пароксизмальной тахикардии НАДО вводить антиаритмики, а если надо - ЭИТ. Однако, когда в бригаде нету дефа, лучше вызвать в помощь. Если некого будет прислать - будете справляться в одиночку, однако ответственность с себя частично скинете, т.к. была сделана попытка вызвать в помощь и это будет документально зафиксировано. Конечно, приятнее одолеть пароксизм в одиночку, но надо думать в первую очередь о безопасности больного.

 

 

Доктор Бандюк

Ну если мерцалка тахисистолической формы? Вчера, например, было 5 таких случаев. И что, прикажете всем больным вызывать кардиологов? Набираешь Верапамила от 2 до 4 мл,

 

Урежать постоянную форму, на мой взгляд, предпочтительнее дигоксином, либо пероральными формами БАБ либо блокаторов Са каналов. При в/в введении верапамила ритм может и восстановиться, тогда получите тромбоэмболические осложнения.

 

Набираешь Верапамила от 2 до 4 мл, кладешь фонендоскоп на грудь, подсоединяешь пульсоксимет, и благополучно вводишь, иногда можно даже и болюсом.

 

А дефибриллировать, если надо будет, вы фонендоскопом будете? АВ-блокаду тоже фонендоскопом диагностируете? Такое "мониторирование" пациента при медикаментозной кардиоверсии, на мой взгляд, криминал.

 

Пам-пара-рам, и

 

... больного выносят вперед ногами после удачной дефибрилляции фонендоскопом

[Kosta]

Согласен, жизнено! Но, в России живем и работаем!!!

[Доктор_Бандюк]

АТФ... вообще прекрасный препарат, бояться которого нет никакого смысла. Препарат не дает практически никаких осложнений.

 

Конечно, никаких. Можно только асистолтию получить. Но это ж мелочи...

АТФ - хороший препарат. ВСЕ препараты хороши и нужны, когда применяются со знанием дела и при наличии адекватных условий. Я - против введения АТФ "с фонендоскопом на сердце".

[Доктор_Бандюк]

Но, в России живем и работаем!!!

 

А я в Литве живу и работаю. И это - такая же постсоветская страна... И нарушения ритма, и компликации от введения антиаритмиков в обеих странах одни и те же.

[vasal15]

Конечно, никаких. Можно только асистолтию получить. Но это ж мелочи...

АТФ - хороший препарат. ВСЕ препараты хороши и нужны, когда применяются со знанием дела и при наличии адекватных условий. Я - против введения АТФ "с фонендоскопом на сердце".

максимальный АВ-блок у АТФ до 7-8 сек, более невозможно из-за оченькороткого периода полувыведения.

АТФ скорее не восстановит НЖТ (АВ-узловые!), чем приведёт длительной асистолии.

[Dr.Guevara]

При в/в введении верапамила ритм может и восстановиться, тогда получите тромбоэмболические осложнения.

Эффективность в/в введения верапамила при пароксизмах мерцания предсердий одинакова с плацебо. Куда уж ему восстановить ритм при постоянной форме мерцания или длительном пароксизме! А вот коллапсы от верапамила, особенно у больных с НК - да, бывают и ещё какие. Поэтому я верапамил при МА тоже не люблю.

[Доктор_Бандюк]

Эффективность в/в введения верапамила при пароксизмах мерцания предсердий одинакова с плацебо.

 

Читал об этом. Однако пароксизмы МА у меня зачастую купировались верапамилом Совпадение?..

[MYG]

30% пациентов с пароксизмальной ФП восстанавливают синусовый ритм в течение 24 часов без лечения вообще.

[Kosta]

Разброс мнений достаточно большой. Может просто придем к заключению, что кому помогает при той или иной аритмии?

[Dr.Guevara]

Разброс мнений достаточно большой. Может просто придем к заключению, что кому помогает при той или иной аритмии?

Вообще-то такое "заключение" уже давно опубликовано в мировой литературе по кардиологии, например в американских "Guide lines". Применительно к российской "Скорой" такое "заключение", на мой взгляд, может выглядеть следующим образом:

1. Пароксизм мерцания предсердий:

А. Купирование - новокаинамид, кордарон, панангин добавить в обоих случаях.

Б. Урежающая терапия (для последующей госпитализации): верапамил, бета-блокаторы, панангин+дигоксин.

 

2. Пароксизм наджелудочковой тахикардии: АТФ, верапамил, бета-блокаторы, кордарон.

 

3. Пароксизм антидромной тахикардии при синдроме WPW: новокаинамид, кордарон.

 

4. Пароксизм желудочковой тахикардии с относительно стабильной гемодинамикой: лидокаин, кордарон, новокаинамид.

 

5. Во всех случаях пароксизмальных нарушений ритма с нестабильной гемодинамикой: ЭИТ.

[Доктор_Бандюк]

4. Пароксизм желудочковой тахикардии с относительно стабильной гемодинамикой: лидокаин, кордарон, новокаинамид.

 

По последним рекомендациям АНА (2005) препаратом выбора при ЖТ является кордарон.

[vasal15]

Эффективность в/в введения верапамила при пароксизмах мерцания предсердий одинакова с плацебо. Куда уж ему восстановить ритм при постоянной форме мерцания или длительном пароксизме! А вот коллапсы от верапамила, особенно у больных с НК - да, бывают и ещё какие. Поэтому я верапамил при МА тоже не люблю.

согласен. А для урежения хорош вера с дигоксином. проверено.

[Dr.Guevara]

По последним рекомендациям АНА (2005) препаратом выбора при ЖТ является кордарон.

Читал. Но это больше для стационаров. Всё-таки кордарон начинает действовать не сразу, в такой "драматической" ситуации, какой является пароксизм ЖТ на ДГЭ, ждать, пока разовьётся его эффект, просто некогда, вы согласны? С другой стороны, я не видел ни одного случая успешного медикаментозного купирования устойчивого пароксизма ЖТ на ДГЭ - во всех случаях дело кончалось ЭИТ. А вот как у пациента с ИБС, ПИКС, хронической аневризмой передней стенки ЛЖ, пароксизмом ЖТ, которому линейная бригада безуспешно ввела 750 мг кордарона, развился вначале коллапс, а после предпринятой нами ЭИТ - ещё и АВ-блокада 3-й ст, потребовавшая проведения ВЭКС - видел.

 

согласен. А для урежения хорош вера с дигоксином. проверено.

Да, если нет НК.

[vasal15]

Читал. Но это больше для стационаров. Всё-таки кордарон начинает действовать не сразу, в такой "драматической" ситуации, какой является пароксизм ЖТ на ДГЭ, ждать, пока разовьётся его эффект, просто некогда, вы согласны? С другой стороны, я не видел ни одного случая успешного медикаментозного купирования устойчивого пароксизма ЖТ на ДГЭ - во всех случаях дело кончалось ЭИТ. А вот как у пациента с ИБС, ПИКС, хронической аневризмой передней стенки ЛЖ, пароксизмом ЖТ, которому линейная бригада безуспешно ввела 750 мг кордарона, развился вначале коллапс, а после предпринятой нами ЭИТ - ещё и АВ-блокада 3-й ст, потребовавшая проведения ВЭКС - видел.

Да, если нет НК.

а что это за терапевтическая доза кордарона в 750мг и почему разговор о кордароне при ЖТ на ДГЭ, а где же лидокаин (1 ряд), НА (2 ряд).

кордарону не место на ДГЭ (только стационар - следить за QТ при насыщении).

А что касается сочетания веры с дигоксином, то НК (не ОЛЖН) не является противопоказанием для урежения МА.

[Kosta]

А что касается сочетания веры с дигоксином, то НК (не ОЛЖН) не является противопоказанием для урежения МА.

Полностью согласен. Верка с дигоксином - вещь зашебательская, если завтра будет случай, попробую, а потом выскажу свое мнение, и мнение пациента

Кордарон, на мой взгляд, препарат, тоже не плохой. Если нет ничего другого, то можно на ДГЭ вводить и его. Не совсем это и стационарный препарат.

[vasal15]

Полностью согласен. Верка с дигоксином - вещь зашебательская, если завтра будет случай, попробую, а потом выскажу свое мнение, и мнение пациента

Кордарон, на мой взгляд, препарат, тоже не плохой. Если нет ничего другого, то можно на ДГЭ вводить и его. Не совсем это и стационарный препарат.

Если надумаете применять кордарон, то имейте ввиду что более 450мг применять не следует (см. массу)

Судя по высказываеию, антиаритмиеами у вас шапочное знакомство. Будьте предельно осторожным при введении АА.

[Kosta]

На счет высказываний не знаю, но вот, что касается аритмий, то здесь, вы не правы. Познания есть, и достаточные, чтобы нормально выполнять свою работу!

[Dr.Guevara]

аА что касается сочетания веры с дигоксином, то НК (не ОЛЖН) не является противопоказанием для урежения МА.

Безусловно, урежать ЧСС при НК можно и нужно. Но не верапамилом. "Противопоказан при хронической НКII - III стадий", "Может вызывать коллапс, приступы острой левожелудочковой недостаточности" - цитаты из заводской инструкции к изоптину. Мне неоднократно приходилось разруливать последствия (коллапсы, приступы ОЛЖН), полученные в результате чрезмерной любви к применеию верапамила в терапии больных с ХСН. Я не против применения верапамила вообще, я просто призываю понять что это весьма небезразличный препарат - как вообще все антиаритмики!

 

http://www.mosmed.ru/medic/preparats/knoll_pr/izoptin.asp

[vasal15]

На счет высказываний не знаю, но вот, что касается аритмий, то здесь, вы не правы. Познания есть, и достаточные, чтобы нормально выполнять свою работу!

не хочу вас обидеть, но раз вы собираетесь пробовать, значит ранее это сочетание вами не использовалось, отсюда и такие выводы. Не обижайтесь.

 

Для д-ра Гевара. Чем предлагаете урежать? Изолировано дигоксин вряд ли адекватно сможет уредить ЧСЖ.

[Шмель]

Изолировано дигоксин вряд ли адекватно сможет уредить ЧСЖ.

 

Алексей Батькович, не ляпни такое при Сенсее нашем (ЮАО), вилы тебе будут