Промывание желудка на "улице".

[Граф]

Склонен думать, что категоричность от недостатка опыта и ограниченного владения методиками анестезии.

 

Михаил, пусть и нескромно это прозвучит, но я владею всеми современными методами анестезии, включая регионарную. И понимание того, что защита дыхательных путей во время экстренной анестезии - одна из главных задач анестезиолога, пришло ко мне именно с опытом.

[gusya]

А реанимационные мероприятия тоже не будете проводить? Потом тоже "можно подсуетиться в приемнике", да?

не надо утрировать.Обсуждаем промывание на улице пероральных отравлений. Вариант ответа на Ваш укус - реанимируем, стабилизируем, везем. Или одновременно. Не обсуждается.

[Алекс-53]

Странно, а чего тут долго обсуждать? Есть принципы лечения острых отравлений. Выведение попавшего яда, нейтрализация попавшего яда и лечение возникших осложнений. И всё. Выведение- есть возможность промыть, промой. Нет такой возможности- наливай в вену, т.е. начинай форсированный диурез, а промоешь в приёмном. Если кома, то всё равно интубировать надо, а за одно и зонд устанавливать. Конечно в кустах сирени ни кто промывать не будет, но всё остальное- ради бога. Нейтрализация- вводи андтидот и с песнями в больничку, по дороге лечишь осложнения: стабилизируешь гемодинамику и нормализуешь респираторную функцию. А по поводу интубации коматозного больного, то это вообще в радость, на них только и учиться интубации. Конечно про осложнения не забываем. Но зато всё спокойно, без суеты.

[Bembis]

... защита дыхательных путей во время экстренной анестезии - одна из главных задач анестезиолога...

 

 

Безусловно Граф, Вы правы, при чём правота легко подтверждаема не только индивидуальным опытом.

2 Mikhail - То, что сделать через Ж можно многое, никто и не сомневается. Но с оговоркой - почти всегда. На моё понимание -

1. Никогда не известно каким путём будет развиватся события в экстренной хирургии - потому это лишний аргумент за интубацию.

2. То что аспираций при таком подходе (без ИТ) у кого то почти нет - это конечно хорошо и это мастерство и опыт, вероятно и слаженая работа. Но есть одно но - слово почти не должно устраивать, если есть варианты.

3. Ну и просто напросто комфорт.

Укажет, но не до, а после развития осложнения... Разница есть!

Для пациента разницы нет. Странный подход. Но не важно, важно что вы допускаете не техническую погрешность, а ошибку тактическую. Вот в этом большая разница.

Интубация, тоже имеет осложнения, иногда, смертельные.

К сожалению да, но успех этого уже дело опыта и навыка, так как это технический вопрос. А значит вопрос тренировок. Следует исходить из того, что интубирует опытный АИР - в этом случае фатальные осложнения от самой интубации куда реже, чем при выборе неверной тактики, основанной хоть и на уважаемом, но всё же личном опыте и не имеющему отношения к той его части, которую возможно и даже нужно натренировать.

[Алекс-53]

Мне нравится концепция проф. Царенко. Если врач сомневаетя интубировать или нет, то этот вариант должен решаться в пользу интубации.

[gusya]

... есть возможность промыть, промой. Нет такой возможности... промоешь в приёмном.

благодарю практика-реалиста

[exciter]

Если б на каждое экзогенное отравление с угнетением сознания до комы, фельдшера постоянно бы дёргали спецбригады "на себя"....

А "был ли мальчик", точнее кома?

По моему опыту, реальная кома у ужравшихся алкашей как правило редкость.

[Фонендоскоп]

наливай в вену, т.е. начинай форсированный диурез

Осуществление инфузионной терапии и форсированный диурез это две разные вещи.

Зачем мы на ДГЭ начинаем инфузионную терапию? - не для выведения токсина, а для "разбавления" крови, т.е. пытаемся снизить концентрацию токсина в ОЦК.

 

По моему опыту, реальная кома у ужравшихся алкашей как правило редкость.

Бывают. Редко, но бывают.

[Граф]

Мне нравится концепция проф. Царенко. Если врач сомневаетя интубировать или нет, то этот вариант должен решаться в пользу интубации.

 

Мне тоже. Всегда старался ей следовать.

[ValentinStalker]

Уважаемые коллеги! Искренне благодарю за Ваши мнения. Однозначно считаю, что ситуация «пациент на улице» не является противопоказанием для промывания желудка через зонд, и вообще абсолютных противопоказаний для промывания желудка через зонд нет.«Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови»Е.А.Лужников. Я всегда промываю желудок зондовым методом не зависимо от нахождения больного. В бригаде всегда имеется запас воды (10 литров- не особенно и обременительно), кроме того, постоянно имеем растворы 0,9% NaCl и рингера на случай промывания желудка детям во избежание гипотонической гипергидротации и зонды разных калибров. Если пациент в коме – предварительная интубация трахеи. ИМХО, отговорки, что желудок не промыт, т.к. пациент «взят с улицы» показатель профессионализма и лени.По крайней мере, я не сторонник таких записей в карте вызова или сопроводительном листе.«При субъективных и объективных трудностях, связанных с возможностью промывания желудка (отсутствие зонда, набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и т. д.) оправдана быстрая госпитализация больного в специализированное отделение». Действительно, иногда разумнее быстро доставить пациента в стационар, если время транспортировки незначительное – несколько минут. Тогда указать, что промывание не произведено, т.к. время доезда 3 – 5 минут и т.п. Но, когда чистое время транспортировки до стационара около часа по ухабистому дорожному полотну, именуемому дорогой, и вести пациента с отравление высокотоксичными агентами (щелочь, кислоты) или сильнодействующими медикаментами (клофелин, бета блокаторы, но-шпа) без промывания, потому что он «с улицы»?! А в условиях города, где асфальт, ни всегда имеется возможность быстро доставить больного при нашей реальности: «пробки» на трассе, когда даже «бижутерия» не помогает… Нельзя забывать и о юридической стороне вопроса:в случае судебных разборок, фраза «желудок не промыт-взят с улицы» будет бесспорно не в нашу пользу.

 

Вопрос о виде анестезии при аппендэктомии решен давно и однозначно. Только интубировать!

[Dr.neSMP]

Согласен на все 100! Хоть и требуют алгоритмы промывать всегда, тем не менее, анализ осложнений, которые случаются на ДГЭ (в основном это травмы ЖКТ зондом), показываю, что не всегда надо промывать в условиях скорой.

Некоторым больным для промывания желудка показан полноценный в/в наркоз в полном объеме с миорелаксацией и ИВЛ. Этим в условиях скорой лучше не заниматься. Но и акцентировать на это внимание в сопроводке не нужно. Это будет работать не в Вашу пользу.

[medved81]

Мыть на улице-богатый бедного не поймёт.Ну нет в нашем регионе на СП более 2х литров воды.Значит не моем.Пищевку тоже не мою,так как организм ,или природа сама позаботилась о избавлении яда из организма-рвота,понос.Весь мир перешёл оперировать аппендюки на интубации.Вы называете это экстренной операцией.Но есть понятие предоперационная подготовка которая занимает определённое время.Есть понятие премедикация(на сколько помню в развитых странах это не в/м,а п/о введение.А так же премедикацию на столе тоже не очень ценят)Так вот если аппендицит болеет около 6 часов,ел-пил последний раз часа 4 назад,зачем его интубировать(анест оснащение стандартное-кетамин сибазо,фентанил)?

На счёт детей-мыть надо,зонд один-взрослый.3х годовалым он способен промыть.Те что по меньше мою нелатоном-для выведения мочи у мальчиков.Мою естественно не всех-тубазид ,например,буду мыть 100%.А вот 5 НОК привезу в больничку без мытья.

Алкашей не мыть(если это не суррогаты)в профилактических целях,алкашей-детей мыть,опять же в профилактических целях.Кстати моете ли Вы отравление дурманом?Он у нас уже заколосился!

[ValentinStalker]

Так вот если аппендицит болеет около 6 часов,ел-пил последний раз часа 4 назад,зачем его интубировать(анест оснащение стандартное-кетамин сибазо,фентанил)?

 

Аппендэктомия - операция на органах брюшной полости, чревата неожиданностями и часто непредсказуемостью.При остром аппендиците (особенно у детей) замедляется пассаж по ЖКТ-(риск "полного желудка"). В целях профилактики аспирации и также для удобства работы хирурга (релаксация)однозначно интубационный наркоз. Проблем в этом не вижу никаких,только положительные моменты, и все в пользу пациента.

[Граф]

Есть понятие премедикация(на сколько помню в развитых странах это не в/м,а п/о введение.А так же премедикацию на столе тоже не очень ценят)

В экстренной анестезиологии премедикация чаще всего проводится именно на столе и уж никак не перорально.

 

Так вот если аппендицит болеет около 6 часов,ел-пил последний раз часа 4 назад,зачем его интубировать(анест оснащение стандартное-кетамин сибазо,фентанил)?

Острая хирургическая патология органов брюшной полости всегда ведет к замедлению опорожнения желудка. Вне зависимости от времени последнего приема пищи, желудок у таких пациентов чаще всего будет полным. Поэтому - только интубация.

[medved81]

А что сначала-интубация или зонд?Препараты?

Граф мы говорим о детях.А не о взрослых.И говорим не о ножевом ранении в сердце,а о аппендиците,а также фимозе,ущемленной грыже.Об предоперационной подготовке,анализах,времени обращения.Если ребенок весит 20 кг в 5 лет,то хирургам его мышечное сопротивление не будет сильно мешать.

[Граф]

А что сначала-интубация или зонд?

Сначала - интубация, разумеется.

 

Граф мы говорим о детях.А не о взрослых.И говорим не о ножевом ранении в сердце,а о аппендиците,а также фимозе,ущемленной грыже.Об предоперационной подготовке,анализах,времени обращения.Если ребенок весит 20 кг в 5 лет,то хирургам его мышечное сопротивление не будет сильно мешать.

А какая разница - ребенок или взрослый? У детей разве не может случится аспирации? Интубироваться должны все. И дело не в релаксации, а в защите дыхательных путей!

[Фонендоскоп]

фраза «желудок не промыт-взят с улицы» будет бесспорно не в нашу пользу.

 

А во что Вы будете промывные воды сливать? Прям на улицу?

Или у Вас есть специальное ведро?

В Москве на бригаде всего 5 литров воды на случай ООИ для разведения Клорсепта.

Чем мыть на улице?

[Dr.asist.Raimonds]

...Если честно, то мыть всё подряд может быть и не надо. На западе для такой манипуляции должны быть весомые аргументы за...

А сейчас сядьте. А лучше даже лечь. Полностью согласен с Бембисом. И еще больше скажу, побывав в трех разных скорых (разные организации) тут у себя, ни на одной я не видел зондов. В общем, не моем никого. Вот так вот.

[psihiatr]

А сейчас сядьте. В общем, не моем никого. Вот так вот.

Вот она...буржуйская сермяжная правда...

[markmayorov]

Вот она...буржуйская сермяжная правда...

Следовательно, у "буржуинов" не бывает отравлений?

[Taravan]

По моему опыту, реальная кома у ужравшихся алкашей как правило редкость.

ИМХО это называется. А "реальная кома" это видимо вы имеете в виду глубокую или осложнённую или и то и другое вместе. Эта действительно нечастая. Чаще поверхностная неосложнённая ( по Лужникову Е.А. - его тут упоминали ), но это все же кома (или если хотите наркоз) - боли не чувствует совсем (типа можно резать), но иногда очень хорошо реагирует на простую воду наружно. А уж внутренне так вообще............

 

И дело не в релаксации, а в защите дыхательных путей!

Иногда дыхательные пути защищать поздно. И санация через трубку не поможет.

Г-но уже там и его не достать так просто.

И вообще, одна из примочек некоторых отравлений(например азалептином) в том что пневмония(причём неотличимая от аспирационной) развивается сама по себе, вне зависимости от аспирации. Некоторые реаниматологи этого не знают и с готовностью получают п-ли "за нарушение техники" ЗПЖ . Я видел такой садомазохизм.

[Граф]

Иногда дыхательные пути защищать поздно. И санация через трубку не поможет.

Речь шла про интубацию в экстренной анестезиологии, а там свершившаяся до начала вводного наркоза аспирация встречается не так уж и часто, и, как правило, у больных в коме с незащищенными дыхательными путями. Если аспирация уже произошла и рН желудочного содержимого было достаточно низким, радикально помочь очень сложно, тут Вы совершенно правы.

 

Г-но уже там и его не достать так просто.

Более того - не имеет смысла, все всасывается очень быстро. Разве что твердые частицы можно удалить при помощи санационной бронхоскопии. Для развития полноценного аспирационного пневмонита достаточно аспирации 20 мл желудочного содержимого.

[Dr.asist.Raimonds]

Следовательно, у "буржуинов" не бывает отравлений?

Еще как бывает. Принцип - не навреди. Вероятно умные люди уже посчитали, что если имеет место быть настоящее отравление, а не псевдосуицид, лицо накушавшаяся например антигистаминных таблЭток в хорошем кол-ве, к приезду скорой уже начнет хорошо так загружаться и выдавать судороги, мыть его вероятно уже не имеет большого смысла (речь про скорую), а есть смысл быстрее доставить в больницу. Посчитайте время реакции, доезда, осмотра, проведения процедуры... а яды как известно всасываются быстро.

 

В общем, у нас этим занимается в основном стационар. Вероятно считается, что можно причинить больше вреда, проводя данную манипуляции на до госпитальном этапе в массовом порядке и не забудьте, это еще увеличивает время доставки в стационар.

 

У вас пытались просмотреть статистически вопрос массового применения данной манипуляции для бригад базового уровня, эффективность, побочные эффекты и т.п.?

 

У нас на случаи отравлений, имеется 61,5 г. активированного угля, который и даем при отравлениях, когда пациент еще в состоянии понять что от него хотят и способен проглотить эту жижу. Естественно это не панацея, но на добрую половину случаев сгодится.

[Bembis]

У вас пытались просмотреть статистически вопрос массового применения данной манипуляции для бригад базового уровня, эффективность, побочные эффекты и т.п.?

 

 

 

В принципе Dr.neSMP позицию именно так и обрисовал...

Доказательств в эффективности промывания всех подряд п/о интоксикаций на ДГЭ нет.

[Mikhail]

Мне нравится концепция проф. Царенко. Если врач сомневаетя интубировать или нет, то этот вариант должен решаться в пользу интубации.

Анестезиологам:

Ух! Сверхценно... Можете, ещё и дополнить: "Чем менее опытен анестезиолог, тем больше он должен склоняться в пользу интубационного наркоза." Оставим почётный труд экспертов, у них нет таких причин смерти, как отсоединившийся коннектор, неисправный аппарат, ошибки с подачей газов... Не буду спорить и говорить о преимуществах спинномозговой анестезии при операциях на нижнем этаже брюшной полости, забрюшинном пространстве и нижних конечностях - не та тема. Bembis, Граф, если вы сторонники наркоза при таких операциях, то скорее вы делаете свою работу"через Ж", как минимум в 80% случаев, исключая малолетних детей.