Беседы об ЭКС

[Катямба]

Мне (а думаю, и ещё многим скоропомощникам) очень нужен ликбез по проблематике. Тема-то становится всё актуальнее и актуальнее.

 

Обещал нам MYG ликбез,

Видать, времени в обрез.

Ведь у шефа юбилеей,

Всех гоняет он взашей.

[чУмNick]

...По каким критериям оценить адекватность работы ЭКС в данном случае...?

для того, чтобы оценить работу ЭКС, необходимо представлять - а что именно и как он должен делать?

В случае VVI в его задачи входит:

1) Функция детекции - "слушать" есть ли в желудочках электрическая активность и при ее наличии не генерировать стимул ранее некоторого установленного интервала после предшествующей активации желудочков.

2) Функция стимуляции - при отсутствии электрической активности желудочков в течение какого-то времени генерировать импульс, который должен вызвать деполяризацию (ну и соответственно сокращение) желудочков.

 

Исходя из этого, с точки зрения рассматривания ЭКГ, нормально работающий ЭКС VVI характеризуется:

1) отсутствием артефактов стимулов ранее некоторого заданного расстояния от предыдущего QRS (интервал QRS-St не менее Х*);

2) наличием артефакта стимула не позже некоторого заданного расстояния от предыдущего QRS (интервал QRS-St не более Y*);

3) наличием сразу после артефакта стимула желудочкового ответа в виде QRS, деформированного в той или иной степени. Вид и выраженность деформации QRS могут быть весьма различны, что зависит от места расположения электрода в правом желудочке (левый желудочек при VVI практически никогда не стимулируется).

 

Про неинформативность анализа внешнего вида артефактов стимулов я уже писал.

 

А теперь если оценить приведенный пример по предложенным трем пунктам, то..? Выходит, что на имеющейся пленке признаков нарушение работы ЭКС нет! ЭКС работает так как ему и положено.

 

* - значения X и Y могут несколько различаться, в случае включения функции гистерезиса значение Y может до 20% превышать значение X, но для простоты восприятия на это можно плюнуть и рассматривать их как примерно равные.

[Катямба]

я двоечница

[ФОРМАлин]

Спасибо за комментарий. Тогда такой ещё вопрос. Какова должна была быть моя тактика в отношении этой больной?

 

Кать, все знать невозможно. Я, например, тоже, мягко говоря, не очень ориентирован в теме.

[чУмNick]

...Без 100грамм Чумника боюсь не разберемся...

Гыыы! Ну, наливайте!

...все знать невозможно...

Разумеется.

 

...Поскольку, хоть экстрасистолы и были единичны, больная предъявляла жалобы на дискомфорт в области сердца ("перебои"), она получила 20 мг анаприлина внутрь и панангин в/в струйно, медленно. После указанной терапии она почувствовала улучшение самочувствия. Однако, я принял решение о её госпитализации...

...Какова должна была быть моя тактика в отношении этой больной?..

Поскольку лечим мы все-таки не ЭКГ и даже не ЭКС, давайте разбираться, что же такое творится с пациенткой...

1) Как уже выяснили выше списать ухудшение самочувствия на нарушение работы ЭКС не выходит, работает он так как ему положено.

2) Имеющаяся в небольшом (как я понял) количестве желудочковая экстрасистолия в принципе может у некоторых больных так обостренно чувствоваться, вызывая субъективно неприятные ощущения, но тактика в этом случае понятна. По крайней мере её расширенное обсуждение выходит за рамки данных бесед об ЭКС. Анаприлин и панангин - вполне приемлимо. Нужно ли госпитализировать по поводу экстрасистолии - сами скажите, как оно на СП положено. Клинически выраженной необходимости ИМХО вроде как нет.

3) А теперь более актуальный вопрос - а что же именно на самом деле получает данная пациентка от своего исправно работающего ЭКС? То, что девайс работает так как ему положено судьбой и программой, еще не означает, что он будет делать больной только хорошо. Так же как и, например, полная исправность электрического стула вовсе не означает, что сидящему на нем от этого станет лучше!

ЭКС VVI тупо, но успешно решает свою конкретную задачу - обеспечить отсутствие пауз или, если хотите, нужную частоту работы желудочков. При этом ему глубоко плевать, что творится в других местах организма вообще и сердца в частности. А в это время в замке шефа чуть выше желудочков предсердия живут своей собственной независимой жизнью под руководством синусового узла. И частоты эти абсолютно независимы. А ведь мать-природа не зря же зачем-то предусматривала координацию и согласованность последовательной работы этих отделов сердца, ох не зря!

Тут же получилась этакая диссоциация - предсердия сокращаются со своей частотой, а желудочки со своей. Периодически эти сокращения случайным образом происходят более-менее одновременно - на ЭКГ это видно в наслоении или совпадении P и QRS. А теперь представьте, что происходит при этом с потоками крови? Предсердия сокращаются, пытаясь выдавить из себя натекший в них из вен объем крови, но как бы они не пыжились, сократившиеся в это же время желудочки гораздо мощнее и продавить эту кровь в себя не дают. Куда же выгоняемой из предсердий крови деваться - остается только толкаться назад, в полые да легочные вены. И, разумеется, такая вопиющая антифизиологичность незамеченной организмом остаться не может - вот вам и дискомфорт, вот вам и "ощущение перебоев", а вот не за горами и нарастания явления СН... В общем все маленькие и не очень прелести "синдрома кардиостимулятора" (он же "пейсмекерный синдром" - гугль в помощь!), вплоть до коллапсов и обмороков... А вырастает этот синдром (которым и интересно данное наблюдение!) как раз из таких вот успешно работающих, но нефизиологичных ЭКС. При полной АВ блокаде и сохраненном синусе надо ставить DDD! Но VVI дешевле, поэтому... Вот то, что я и имел ввиду - "так делать нехорошо!".

Методы устранения синдрома кардиостимулятора (годная имплантация физиологичного ЭКС DDD, не очень годное, но дешевое снижение частоты стимуляции и установка гистерезиса в VVI и т.п.) полностью выходят за рамки ДГЭ. В походных условиях попробовать улучшить самочувствие страдалицы можно путем уменьшения частоты синуса, чтоб меньше под ногами путался. Т.е. тот же самый любезный анаприлин. Панангин не обязателен, ну разве что психотерапевтический эффект от факта "постановки укола"... Больная действительно нуждается в направлении к кардиохирургам-аритмологам (лучше туда, где ставили ЭКС), но в данной ситуации ввиду отсутствия выраженных гемодинамических нарушений (АД ж держит) ИМХО можно было б и в плановом порядке...

 

Таким образом:

Заключение по ЭКГ - Синусовый ритм, ~ 100 в минуту. Полная АВ-блокада. Эффективная работа ЭКС VVI ~ 60 в минуту.

Заключение по больной - ИБС (или еще какая основная патология, приведшая к АВ-блокаде). Желудочковая экстрасистолия. Полная АВ-блокада. ЭКС VVI. Синдром кардиостимулятора.

[ФОРМАлин]

Понял. Спасибо.

[Катямба]

 От меня тоже ОГРОМНОЕ спасибо! 

[Bembis]

По каким критериям оценить адекватность работы ЭКС в данном случае, если не по форме и полярности?

1. детекция - работает ли она

2. есть ли стимуляция при данных соответственно конфигурации и детекции

3. есть ли адекватные ответы и нет побочных явлений стимуляции

 

 

С огромным удовольствием прочитал комментарий Чумника - ясно и красиво у него получаеццо, даже я понял.

По поводу корявого вида факта стимуляции - это проблема ЦАП и АЦАП, я уже в начале темы о них упомянул и сказав, что о них пока не будем, забыл упомянуть эту мелочь. В принципе, так как все современные стимуляторы имеют самодиагностику, то оценка параметров тока (фронт, амплитуда стимуляции, временные характеристики) можно провести через них. Хоть и может это не очень актуально (крайне редкие случаи частичного выхода из строя драйвера формирующего силовой выход - стимуляционный), но я всё таки думаю, что для условий СП же нужен хорошый аналоговый ЭКГ или аппарат с хорошими цифро-аналоговыми параметрами (или с возможностю калибрации по стимулу) и быстрым принтером. В принципе при необходимости и при сомнениях пробуйте поменять скорость или посмотреть на мониторе. Особенности своих аппаратов надо освоить и конечно же к им привыкнуть. Например я лично во многом (не во всём) отдал бы предпочтение дорогой аналоговой технике. Я понимаю, что в данном наблюдении именно разные стимулы послужили сомнениям и госпитализации пациента?

Полностю согласен с мнением Чумника - в данном случае нарушения следовало расценить как адаптационные проблемы без нарушений гемодинамики - помните 3 пункт?:

 

1. Проблема детекции

2. Проблема стимуляции

3. Проблема адаптации и ответа

4. Несколько проблем

 

Госпитализация в 1, 2 и 4 случае обязательна всегда по неотложным показаниям, в 3 случае надо смотреть по ситуации.

При нарушениях гемодинамики госпитализация обязательна всегда и может требовать проведения темпорарной ЭКС доступным методом. Перед проведением трансторакальной ЭКС не забывайте об обезболивании.

[ФОРМАлин]

Я понимаю, что в данном наблюдении именно разные стимулы послужили сомнениям и госпитализации пациента?

Да. Ну, разумеется, жалобы на перебои и дискомфорт были основным поводом для госпитализации. А спайки добавили сомнений. А раз закралось сомнение, оно было трактовано в пользу госпитализации.  

[чУмNick]

...в пользу госпитализации.  

Ну и нормально! Все равно ей в сторону больницы нужно было двигаться...

[Фонендоскоп]

Пётр, большущее спасибо за раскладывание по полочкам информации о данной больной.

[чУмNick]

Ну, для разминки...

Данным наблюдением согласился поделится коллега Жолтый Ангел с известного ресурса. Скорость этой последовательной ритмограммы 25 мм/сек.

1. Что за тип ЭКС?

2. Есть ли признаки нарушения его работы? Если есть, то требуют ли именно они срочной госпитализации?

3. Вероятны ли "адаптационные" проблемы у человека с данным ЭКС?

4. Желающие могут на десерт рассказать, что тут вообще с ритмом творится...

 

NB! Видевшим этот образец и его обсуждение в исходном месте - убедительная просьба воздержаться от комментариев. Дайте ж и коллегам поиграться!

[bosonojka]

1. Что за тип ЭКС?

2. Есть ли признаки нарушения его работы? Если есть, то требуют ли именно они срочной госпитализации?

3. Вероятны ли "адаптационные" проблемы у человека с данным ЭКС?

4. Желающие могут на десерт рассказать, что тут вообще с ритмом творится...

1. VVI, насколько я понимаю.

2. Нарушения работы ЭКС не вижу, если госпитализация по экстренным показаниям предполагается исходя из вероятных проблем работы ЭКС, то она не требуется. Стимулятор включается как надо при отсутствии очередного сокращения желудочков.

3. "Адаптационные проблемы"? Вот тут ответить не смогу - не очень понимаю, что это. Объясните, пожалуйста

4. Что касается ритма: AV-блокада II ст. М 1, ну и плюсом к тому стимулятор в режиме VVI, так?

[чУмNick]

...3. "Адаптационные проблемы"?..

Это по классификации Бембиса плохая переносимость работы ЭКС, можно так сказать...

Босоножка, ну эта картинка кагбэ не для Вас, Бембиса, МИГа и т.п.

Это для желающих потренироваться в определении работоспособности ЭКСов. Потому пока что Ваш ответ прикрою...

[bosonojka]

Босоножка, ну эта картинка кагбэ не для Вас, Бембиса, МИГа и т.п.

Понятно ... Смиренно молчу...

[placebo]

1. VVI

2. нет.

3. да.

4. АВ-блокада 2 ст.

[Bembis]

Все приличные кардиологи гуляют в Швеции с Йохансонами и Свенсонами и ещё не пришли в себя. А мы тут за них должны поработать. Ну а если более более детально, для всех интересентов? От куда детекция и куда подаётся обед стимуляция? Как здесь увидеть частоту включения? Блок 2 - требует наверно каких то уточнений? Почему никого не интересует состояние пациента? И ещё такой вопрос интересен - 4 стимул - адекватный ли Ж ответ там?

 

3. "Адаптационные проблемы"? Вот тут ответить не смогу - не очень понимаю, что это. Объясните, пожалуйста

 

 

Нууу, мы уже в рамках наших поболталок, вокруг да около ЭКС, заметили, и не раз - одно дело установить ЭКС, другое дело вылечить пациента на столько, на сколько это возможно. Можно просто имплантировать ЭКС, он чего то там будет или не будет детектировать и соответственно стимулировать или даже ингибировать, а то и с тахиаритмиями бороццо и кардиоверсии проводить и достигать витальные гемодинамические задачи. А можно добиться практически идеального решения гемодинамического вопроса с хорошей или даже отличной адаптацией пациента к стимулятору. Это наверное и отличает качественный подход к вопросу. Безусловно прогессирование изменений в проводящей системе миокарда, да и в организме пациента в целом, как связанных, так и не связанных с пейсмекером, также могут приводить к нарушениям такой адаптации. Один из таких моментов рассмотрели - это синдром кардиостимулятора. В других случаях это может быть пейсмекерная тахикардия например и.т.д. Дело в том, что при протезировании чего то, нам всегда надо учитывать и анатомические и главным образом физиологические особенности и их изменения в разных функциональных режимах. Например прохождение импульса всегда связано с какими то задержками и их зависимостью от частоты и пр. пр. Нюансов просто туча. А сбор всей этой мозаики в красивую четкую картину и есть достижение хорошей адаптации.

[чУмNick]

1. VVI

2. нет.

3. да.

4. АВ-блокада 2 ст.

(сильно кивающе-одобрительный смайл) Можете уточнить по п.3 какие именно адаптационные проблемы возможны и почему?

 

......

Босоножка, ну уж "Вам-ли жить в печали"?! Вам-то чего и кому доказывать в кардиограмотности?

[bosonojka]

Босоножка, ну уж "Вам-ли жить в печали"?!

У меня было шибко печальное лицо? Я старалась изобразить смирение вообще-то

Вам-то чего и кому доказывать в кардиограмотности?

Вы мне льстите откровенно, аха... С Вами-то уж рядом точно не стояла, и есть мне, чему поучиться у умных людей

 

 

Bembis, спасибо за ответ

[чУмNick]

...Я старалась изобразить смирение вообще-то...

Гыыы! Ну (если вы этого не знали) лица противоположного пола обычно очень плохо разбираются в печальной мимике дам, и на всякий случай тут же сдают свои позициии, аха!

[bosonojka]

Гыыы! Ну (если вы этого не знали)...

Я? Господь с Вами, откуда мне знать

P.S. покорнейше прошу простить меня за реплики не по теме, из обсуждения меня кагбэ... ну... временно исключили

[чУмNick]

Я? Господь с Вами, откуда мне знать

P.S. покорнейше прошу простить меня за реплики не по теме, из обсуждения меня кагбэ... ну... временно исключили

Гыыы! А мне-то откуда (и зачем) знать, что Вам откуда знать?!

Да лана, щаз убедимся, что просветительские потуги (в данном случае про ЭКС) как обычно никому наф не нужны (и это реально так! пока можно невозбранно возить с Ds "сложные нарушения ритма" или "нарррушения ЭКС"!), и оттянемся ни_па_деццки про нЬюансы...

[ФОРМАлин]

Да лана, щаз убедимся, что просветительские потуги (в данном случае про ЭКС) как обычно никому наф не нужны (и это реально так! пока можно невозбранно возить с Ds "сложные нарушения ритма" или "нарррушения ЭКС"!), и оттянемся ни_па_деццки про нЬюансы...  

 

Это вы, скажем так, несколько обидно сказали.

 

 

Про ЭКС:

 

1 Тоже думаю, что VVI (стимулируется желудочек - спайки перед комплексом QRS, а не перед зубцом Р)

 

2 Признаков нарушения работы ЭКС вроде как нет. Кургузый комплекс после 4 спайка наводит на мысли о том, что миокард среагировал на стимул не так, как должен. Ещё частота, с которой настроен ЭКС немного напрягает (30 в минуту), правда, с "родными" импульсами получается 60, и это хорошо .

 

3 Адаптационные проблемы вероятны. По тем же причинам, что и в случае, который разбирали ранее. Периодическое совпадение по времени систол предсердий и желудочков, ретроградный ток крови и т.д.

 

4 AV-блокада II, Мобитц-2

[Катямба]

Да-да, я видела ответ босоножки, мои мысли были аналогичны, будучи двоечницей высказывать их сразу не стала, а после босоножки было бы некрасиво...

 

Так что Вы не правы, мож нас не много, но нам интересно, очень-очень, правда-правда

[bosonojka]

Да лана, щаз убедимся...

... и оттянемся ни_па_деццки про нЬюансы...

Отползла баиньки перед сутками. "Ни_деццкий оттяг" без моего участия, видимо, пройдёт