Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Золотые россыпи


чУмNick

Рекомендуемые сообщения

...пресловутое "чувство нехватки воздуха" встречается на скорой чуть ли не у каждого второго пациента...
Видимо так же как и пресловутое "сердце колет" на практически любые ощущений в груди у львиной доли жалобщиков... *103 Что требует бдительного копания и занудных уточнений: "как колет - как иголка? как гвоздь? как кинжал? как жалко у пчёлки?..." На что нередко в ответ раздается презрительное (ну доктор тупой попался, не знает как это в "сердце колет"!) - "как кирпич положили", ага! *103 А не писать сходу "жалобы на колющие боли в сердце"... *83

 

Про диссонанс - эт я к тому, что уклоны в сторону реальных дыхательных проблем (ТЭЛЫ, гиперкапнии, гипоксемии и прочИе) тут не особо катят, объективно не подтверждается это.

 

Фу, утомился я уже экивоками разговаривать! *21 Будем закругляться?

Итак, что мы таки имеем с гуся? Имеем курящего упитанного 56-летнего мужика, ранее к ипохондрии и любви попарить собой врачей не склонного. С какими-то внезапно возникшими (и сохраняющимися уже более 30 минут) в организме (в каком месте - пусть гад рукой покажет!) неприятными ощущениями, которые им самим воспринимаются как "удушье". И сопровождаются они эпизодом "закоса" под коллаптоидное состояние.

А еще имеем ЭКГ, которая при формальном подходе позволяет от неё отмахнуться, а при неформальном (наложив ея на вышеизложенное)... Ничего не напоминает, э?

148426a4fe03.jpg

bdd7e423eaa1.jpg

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

С первой пленкой общего мало, и амплитуда и форма зубцов, положение относительно к изолинии разные. *147

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

 

Ничего не напоминает, э?

 

 

Так я и спросил про "правые". С нижней стенкой и ежу все понятно+ "клиника".

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...и амплитуда и форма зубцов...разные...
Ага, и цветность тоже разная! И отведения! *21

Бог с ним с остальными различиями - нет схожести зубцов Т?

 

Может я и не прав, но в V2 я не вижу зубца Р *129
Совершенно нормальный там Р.
Точнее совершенно нормально в отведении V2 зубец Р не разглядывать. Он там совсем не показателен.

 

Так я и спросил про "правые". С нижней стенкой и ежу все понятно+ "клиника".
Правые? Думаешь помогут? *90

И кстати, а что именно думают ежи про нижнюю стенку? *105*106

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ну да, чичас мы начнём натягивать нижний инфаркт. Боже мой! Какая пошлятина. Кстати вам это тыщу раз уже предлагали.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ага, и цветность тоже разная! И отведения!  *21

Бог с ним с остальными различиями - нет схожести зубцов Т?

Я писала про  экг, которая к задаче прикладывалась и AVF подброшенное сейчас. Т высокие, коронарные, так ведь подкидыш сегодняшний, а отсутствие нарастания зубца R как и отрицательный Т в III и AVF могут быть позапрошлогодними.

 

Ладно, Пинкертон из меня никудышный. Буду за решением из кустов смотреть. За умную уже не сойду, но мож чему научусь.  *147

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Какая пошлятина.

Это не пошлятина. Это логическая композиция от Чумника. Кстати, сэр Чумник, а не пора ли выдать ответ? А то народ уже весь истомился *127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

 

Правые? Думаешь помогут? *90

 

 

ну как сказать? Дополнят!

 

И кстати, а что именно думают ежи про нижнюю стенку? *105*106

Даже Ежи видят, что там Т двухфазный, что не является нормой, а при наличии клиники, кторую вы нам представили, можно думать о повреждении нижней стенки. депрессивное, на вдохе тоже "сломано"?

*127

 

Пы.Сы. И скорость 50 мм/сек - ну не принято на ней снимать - мировой стандарт 25 мм/сек, не воспринимаю я ее, да и снято неправильно - вольтаж должен быть в два раза больше - 20 мм. *21

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

... да и снято неправильно - вольтаж должен быть в два раза больше - 20 мм. *21

Большие хирурги любят большие разрезы...А кардиологи высокого полёта - высокий вольтаж ?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Может быть кардиомиопатия ? На ЭКГ изменения небольшие, синкопальные состояния у больного, боли в гр. кл, одышка - Это по моему симптоматика кардиомиопатии.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Может быть кардиомиопатия ?

Какого генеза? На дилатационную не похоже. Алкогольную и аритмогенную тоже. Разве что на гипертрофическую?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А кардиологи высокого полёта - высокий вольтаж ?

Я? Кардиолог? *103 Просто все должно быть масштабировано! А в силу своей кардиологической ущербности я не воспринимаю ЭКГ, зарегистрированную на скорости 50 мм/сек, да еще с экрана монитора.

*127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ой, как обидно: попал уже "к шапочному разбору"... Кардиомиопатия, говорите... В принципе, чем не вариант?

(действительно, синкопе, дискомфорт в грудной клетке...), а вот одышки-то у пациента как раз и нет,

автор задачи на это неоднократно указывал. ИМХО, здесь всё-таки диффдиагноз будет между ОКС (на первой

ЭКГ нельзя исключить субэндокардиальную ишемию нижней стенки ЛЖ, + недостаточный прирост зубца R в

грудных отведениях говорит о возможности рубцовых изменений), либо всё-таки ТЭЛА мелких ветвей. Это

всё при условии, что нет такого, что товарищ электрик чего-то не договаривает (например, действительноимела место электротравма на работе). И всё это могло быть причиной какого-то пароксизмального нарушения сердечного ритма, вызвашего синкопе... Стул у пациента нормальный - это со слов? Я бы не поленился на всякий пожарный

надеть перчатку, смазать вазелином и обследовать per rectum - а вдруг там мелена?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ой, как обидно: попал уже "к шапочному разбору"...

 

Ну, до "шапочного разбора" еще ой, как далеко... Пока Чумник не торопится давать правильный ответ. Поэтому, полагаю, тут еще десятка два версий набросают. *127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Десятка два *90 

 

возможно речь идет о скрытом кровотечении и осмотр  per rectum конечно же не помешает, но на своем опыте работы могу сказать, что чередование цветомузыки имеет быть место, больной может скрывать электротравму т.к. боится потерять рабочее место, кризис в стране знаете ли *106  

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Холодно, холодно... Неужто никого больше не смущает диссонанс между жалобами на "удушье" и практически полным отсутствием клинических признаков значимых проблем с дыханием?
Да я вроде на это указывал. Ну таки взяли обе руки пациента за большие пальца и прижали ногти. Смотрим что получилось. По поводу капнии - её отклонения клинически можно увидеть не всегда сразу.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...чичас мы начнём натягивать нижний инфаркт. Боже мой! Какая пошлятина. Кстати вам это тыщу раз уже предлагали.
Гыыы! Тараван, ну это вам виднее, что и куда "натягивать", мое отношение\решаемые вопросы обычно и к реальным ситуациям, и к имитирующим их задачам какими-то другими глаголами и эпитетами описывается. *21

Тем более, что 103 раз предлагали "нижний ОИМ" зря...

A propos, чисто любопытно, а что по Вашему было бы не пОшло? Обтурация пельменем форамен магнум? Или действительно криминальное отравление парами коллоидного золота путем затыкания канализации тапочками пострадавшего?

У меня как-то другие критерии пошлости. Пошлость - это кичиться своим заслуженным опытом и интуицией спеца по СП, промухав при этом (в погоне за интересным "непошлым" д-зом?) в общем-то банальный ОКС (или ОИМ, ежели так понятнее).

 

Для недавно присоединившихся и тех кто до сих пор "в танке" - мои клинические развлекушки никогда не имеют задачей кого-то в чем-то "уличить". Равно как доказать нереальную крутизну моих интуиции, пинуса и разрешающей способности третьего глаза, я и по жизни достаточно реализован, чтоб еще и в сети доставлять себе бонусы самоуважения.

Обычно я пытаюсь в такой вот игровой форме показать пусть и не самые часто-банальные, но тем не менее вполне себе неиллюзорные грабли, наступить на которые немала вероятность в самой что ни на есть реальной практике. И если хоть кому-нить где-нить когда-нить в реале мои рассказки помогуть не лохануться на этих гра6лях - то значит я уже не зря про*112 тут свое личное/рабочее время и траффик.

 

Впрочем хватит лирики - разберем полеты? *105

 

Несмотря на все мои наводки и намеки (даже нереально-виртуальные) правильную тактику выбрали немногие (многие её вообще не выбирали, а игрались в "угадай диагноз"), а самая близкая к сути идея была высказана вообще лишь один раз.

 

Исходных засад закладок было две.

С клинической стороны - к сожалению, хоть я и исчерпал полугодовой лимит на кавычки при описании жалоб, практически никто (даже из числа известных адептов примата вдумчивой "работы" с больным без всяких там ЭКГ) не "споткнулся" на несоответствии формальной формулировки жалоб объективной картинке и не попробовал в них разобраться\уточнить (через меня, ага) у больного. Несмотря на давно известное "everybody lies, а уж больные тем более"!

А ведь это был один из вариантов типичного описания клиентами ангинозных болей - "ой удушье-дышать нечем"->"ой, душит что-то"->"ой, прям вот здесь в середке груди как зажало и дышать не дает"... И - увы? - многих это увело в неверную сторону токсико-дыхательных проблем!

 

Второй (а исторически исходно первой!) учёбной "засадой" была разумется ЭКГ. Из которой я якобы "могу вытягивать инфу о землетрясениях, прогнозе пациентов и текущем курсе валют" *21 (к сожалению, многое из перечисленное мне не под силу!).

На самом деле ничего противосверхестественного - просто ЭКГ.

Но! Мнения разделились! Кто-то решил, что ЭКГ нормальна. Часть коллег заподозрила, что на ЭКГ прячецца песец - или вообще, или с указаниями на нижнюю (заднюю?) стенку...

И только одно мнение (видимо человек видел такое?) было максимально близко к истине

Наверное ОИМ передней стенки,.. на задней стенке - реципрокные. Ведь ОИМ на ЭКГ может начаться с появления сначала реципрокных изменений...

 

Скажу ИМХО - сама по себе описанная клиника уже достаточна для "подозрения" на ОКС и выбора практически верной тактики (ежели разобраться с жалобами). Сама по себе ЭКГ не нормальна, но ни о чем достоверно не говорит (почти?). Но вот их сочетание никак не должно позволить "забить" на пациента под предлогом "неврастении".

 

Ассоциативные намеки (которых фик дождетесь в реале, но которыми пытался облегчить дело тут), были связаны с "золотом", про которое уже показывал-рассказывал... Прямо ж сказал

...Ключевые слова "золото" и "чУмNick"...
И стоило б лишь их поискать - 70a336c5fa96t.jpg - как "было б всем щчасте"... Уже обсуждали ведь!
..."не все то не *112, что не имеет "кошачьей спинки"... В самом начале ИМ изменения ЭКГ выглядят именно так, как было показано - сначала вверх лезет зубец Т, уже потом вытягивая за собой и сегмент ST...

Действительно... в самом ближайшем будущем картинка примет уже всем привычные "студенческие" очертания...

В данном случае такие

8638ffcdbe66t.jpg 47a7ada33293t.jpg 111ef8c01c90t.jpg fbdd5166a4f5t.jpg

 

Так что "люди - будьте бдительны!" И пусть вам не попадутся в практике всякие "засады".
А если и попадутся - то не разведут!

 

Best regards. чУмNick. *120

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

*90 Задача получилась безусловно интересная, но вот пафос её мне не ведом - вот "по барабану" мне всегда локализация инхфаркта на ЭКГ, особенно если клиника есть или какие-то неспецифические изменения на плёнке. Настоящим инфарктологам будет полезно. *110

 

 

P.S. *124 Топикстартеру: я свои задачи беру исключительно из собственной практики, чего и вам советую.Причём самые обсуждаемые задачи парадоксальным образом получались из не очень то и интересных или вообще противных вызовов про которые я очень старался забыть. Чаще копайтесь в загашниках памяти. И уменьшите всё же дозировки стимуляторов. *72

P.P.S. *36 Позволю себе несколько развить дискуссию: чисто технический вопрос для матёрых кардиологов - во время обсуждения всплывал вопрос о нестандартных отведениях, топикстартер его обошел, так вот - помогло бы в этой ситуации снятие нестандартных отведений или нет? *111

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А ведь это был один из вариантов типичного описания клиентами ангинозных болей - "ой удушье-дышать нечем"->"ой, душит что-то"->"ой, прям вот здесь в середке груди как зажало и дышать не дает"... И - увы? - многих это увело ///

Так описывает боль...

Боже мой! Какая пошлятина.

Анекдот: Поручик Ржевский танцует на балу с Наташей Ростовой...О чём Вы думаете,поручик?О том же,что и Вы,сударыня! Ф-у-у, какая пошлость!

 

Какая основная причина смерти в России? Сердечно-сосудистые заболевания...А случаи,когда бригада приезжала,снимала ЭКГ и уезжала-дескать,нет ничего;а через 5-10 минут повторный вызов и констатация смерти того,у которого ,,ничего нет по ЭКГ"- увы,бывали...

 

Про ЭКГ и отведения по Небу и Слапаку...Нередко имел дело с кардиобригадами,и никогда (!) не видел,чтобы они снимали ЭКГ в этих отведениях...Но заметил интересную особенность их подхода к ЭКГ:приехав на вызов к ,,линейщикам",кардиолог всегда требует переснять ЭКГ...Сначала я думал,что это оттого,что у линии плохие аппараты ЭКГ...Однако сейчас на некоторых бригадах у линейщиков такие же,как у кардиобригад ...Мне кажется,что переснятие ЭКГ позволяет зачастую уже на вызове у больного заметить динамику.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

во время обсуждения всплывал вопрос о нестандартных отведениях, топикстартер его обошел, так вот - помогло бы в этой ситуации снятие нестандартных отведений или нет? *111

Я с самого начала обсуждения просил отведения по Небу, но он, видите ли, в отпуск ушел *127

 

 

 

Про ЭКГ и отведения по Небу и Слапаку...Нередко имел дело с кардиобригадами,и никогда (!) не видел,чтобы они снимали ЭКГ в этих отведениях...

Ну, это Вы не видели. А у нас эти отведения снимают, особенно, когда подозрение на инфаркт задней

стенки. *106

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

С кочки зрения инфарктолога

1) Действительно, установление топики ОИМ нередко непринципиально. Особенно при тактике "хватай и вези". Тем не менее имеется все ж ряд нЬюансов течения ОИМ, зависящих от его локализации и требующих учета этого при проведении лечения. Передний, нижний/задний, правый это все-таки не совсем одно и тоже. Впрочем да, можно не парится - поставил "ОИМ" и наяривай по какому-нить стандарту. *103

2) А вот определение типа ОИМ (вернее ОКС) - с подъемом ST или без - уже гораздо более принципиально для выбора тактики лечения (при наличии тромболитика). Иногда бывает действительно с ходу непросто разобраться то ли это субэндокардиальное повреждение по какой-то стенке, то ли трансмуральное по противоположной. Как вданном случае.

3) Насчет полезности дополнительных отведений при ОИМ. Они применяются для "прямой визуализации" некоторых хитро расположенных отделов миокарда - задне-базальных, высоких боковых, правого желудочка... Т.е. тех, которые не видны явно на стандартных 12 отведениях.

В данном случае ОИМ передней стенки, которую и так хорошо видно в грудных отведениях. Потому (думаю) дополнительные отведения не сильно бы помогли.

Вообще про Слапаков и Нэба - кто как привык. У нас их не пользуют, и ничего, обходимся. Где-то их пользуют широко. На мой взгляд всю инфу Слапаков можно подзеркалить и из банальных грудных.

 

Так описывает боль...
Да-да! Сразу ж заметил и оценил. *120*21
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...