Старость-не радость....

[Фонендоскоп]

Следовательно, - Ваш прокол!(((

Референтум, не начинайте.

Он осмотрел ротовую полость.

[Dr_N]

По теме задачки - топикстартеру спасибо, вот только не понял - вы отравление поставили на вызове, или когда качали и почуяли уксус?

На вызове я поставил: "О.Отравление неясной этиологии? ЖКК. Шок 2". Во время ЗМС,когда учуяли запах,диагноз был исправлен.

 

Сколько я перетаскал пациентов с отравлением эссенцией - интенсивный уксусный запах от них бывыет только в книжках. В реале мощно воняют уксусом промывные воды - но для этого нужно промыть...

Я тоже перетаскал таких больных немало, но,как правило,запах,хотя бы очень слабый,но присутствовал,хотя бывали случаи на ДГЭ,когда в ближайшее время после отравления запах не определялся.

[Taravan]

Это ещё что, я однажды чуть таким макаром не погорел с целым флаконом............нашатыря!

[Geka]

Про кусочки не стал писать,а то сразу стало бы всё понятно,зато написал про гиперемию зева и слизистой рта,

Хочу заметить, что при многократной рвоте, ввиду действия соляной кислоты желудочного сока на слизистую ротоглотки, в 100% случаев будут указанные вами симптомы, поэтому они не могут являться патогномоничными при отравлении уксусной эссенцией.

Пы.Сы. У меня, лично, с запахами проблемка - дизосмия, знаете ли. Вот и пытаюсь найти в вашем повествовании то главное, что заставило вас поставить правильный диагноз и госпитализировать больного в профильный стационар. Если у вас это одна ЦРБ, как я понял, то в Москве это разные стационары в разных концах города.Токсикология, имеется ввиду, с диализом.

[Dr_N]

Хочу заметить, что при многократной рвоте, ввиду действия соляной кислоты желудочного сока на слизистую ротоглотки, в 100% случаев будут указанные вами симптомы, поэтому они не могут являться патогномоничными при отравлении уксусной эссенцией.

Ув. Geka, я безусловно в восторге от Ваших знаний ,но в медицине есть ещё и такие категории,как опыт, профессиональное чутье итп,которые неплохо выручают доктора в критической ситуации. Возможно, для Вас это не аргумент,но я за свой стаж видел великое множество ЖКК, отравлений различной этиологии и пр. бяки,поэтому различить типичное течение ЖКК от ЖКК,вызванного действием агрессивной кислоты я могу,не исключено,что я мог и ошибиться в данном клиническом случае,но этого не произошло,поэтому,простите за пафос, победителей не судят

 

Если у вас это одна ЦРБ, как я понял, то в Москве это разные стационары в разных концах города.Токсикология, имеется ввиду, с диализом.

Я работаю в областном центре,поэтому у нас тоже не мало больниц, но по нашим местным "стандартам",что ЖКК, что отравление укс.к-той я обязан был доставить в БСМП,где имеются отделения экстренной хирургии и токсикологи.

[pozharsky]

Dr_N не трожь!!! Задача отличная. Плюс к тому человек в общем-то признаётся нам на пользу в своих диагностических сомнениях, а это вдвойне почётно. Dr_N, спасибо.

P.S. Кстати, поставил бы Dr_N диагноз острый гастрит и тоже не в чем было бы упрекнуть.

[Dr.neSMP]

Уксусная эссенция - это 70% уксусная кислота.

Отравления очень часты. В основном суицидальные - любят им сводить счеты с жизнью люди старшего поколения. Часто травятся алкоголики, особенно с утра, когда "трубы горят" надо опохмелиться и особенно нет разницы чем, такие в большинстве своем погибают.

 

Тут прозвучало, что отравление прежигающим за версту видно. Это только в случаях, когда сохранено сознание больного. А в задаче описан тяжелый экзотоксический шок, с помрачнением сознания и полным отсутствием анамнеза.

 

Запах. Согласен, что может от больного не пахнуть. Это в случае, когда удалось полностью проглотить уксус. Но часто бывает, что происходит болевой спазм пищевода и глотки и уксус срыгивается . Может вылиться на одежду. Тогда от больного пахнет уксусом. При этом часто случются тяжелые химические ожоги глотки и даже дыхательных путей. При этом очень опасное состояние когда хим ожог затрагивает голосовую щель. Развивается отек мягких тканей, который угрожает больному механической асфиксией. Это большая проблема, т.к. интубировать таких больных очень трудно даже в условиях современной реанимации. Отекшие ткани нависают на ларигоскоп со всех сторон, и в этих условиях найти отекшую голосовую щель бывает не просто, а если это все делается под мирелаксантами, то есть вероятность, что вообще не продышать больного маской и АМБУшкой. Единственным решением проблемы восстановления дыхательных путей, думаю, будет экстренная коникотомия с дальнейшей трахеостомией. А по Скорой лучше сразу вводить большие дозы гормонов В\В и ингаляции гормонами (если есть небулайзер).

 

Цвет слизистой ротовой полости. При отравлении уксусной эссенцией слизистая бывает отечной, но гиперемия там бывает умеренной, а при прошествии нескольких часов и вообще бледнеет и покрывается белесоватым налетом. Но это при уксусной эссенции. А вот при отравлении щелочами ("Крот", нашатырный спирт), слизистая бывает отечная и яркого, малинового цвета. Этот момент даже используется в качестве дифдиагностики. И еще, после уксуса, на коже вокруг губ часто остаются химические ожоги в виде струек, как на фотографии с сайта судебных медиков, представленного нашим коллегой.

http://forens-gallery.ru/pmwiki.php/Forensic/Chburn2501

Болезненность. Как отметил топикстартер, у больной отмечалась резкая болезненность в животе при пальпации. Болезненность , при отравлении прижигающими жидкостями, может наблюдаться и при пальпации глотки и верхних отделов пищевода, при глотании слюны (у больных в сознании). Так что надо было посмотреть реакцию на пальпацию в области шеи и глотки.

 

Кровотечения. У обсуждаемой больной отмечалась рвота кровью, думаю, скорее всего, алой, но при этом доктор не отмечает запаха уксуса. Это говорит о том, что кровотечение, скорее, из пищевода. При рвоте желудочным содержимым отмечался бы запах уксуса. А при ректальном исследовании кровь, в первые часы после отравления может не обнаруживаться. Кровотечения чаще всего случаются в первые 3 суток после отравления, на 6-7 сутки (стадия формирования струпа) и на 20-21 сутки (стадия отхождения струпа и формирования соединительной ткани.) Хирургическое лечение таких кровотечений, в большинстве случаев, не проводится. Швы наложенные на ожог, разваливаются. Если кровотечения "точечные", то пытаемся остановить эндоскопически, но чаще "плачет" вся ожоговая поверхность.

 

Вот на фото вскрытие трупа больного, скончавшегося от ЖКК на 20 сутки пребывания в отделении. Патологоанатом демонстрирует сам струп, который как чулок отходил с поверхности желудка.

 

А это пищевод того же больного. Полностью обнажен мышечный слой и, со слов судебного медика, кровила вся поверхность пищевода.

 

И последнее, но очень важное. Есть еще одна лечебно-диагностическая манипуляция, о которой ни кто не сказал, но которая позволила бы Вам поставить диагноз со 100% точностью еще дома. Это катетеризация мочевого пузыря. Вы описали крайне тяжелое отравление уксусной эссенцией, я уверен, что отравление такой тяжести обязательно сопровождалось бы острым внутрисосудистым гемолизом. А первейший признак этого дела - цвет мочи. Он может быть от "цвета мясных помоев" до темно-бурого. Гемолиз и является основной причиной развивающегося в дальнейшем гемоглобинурийного нефроза и ОПН.

[Dramamin]

Dr.neSMP, спасибо за такое подробное, внятное объяснение. За иллюстрации - особенно.

[Trepalcin]

Уксусная эссенция - это 70% уксусная кислота.

Отравления очень часты. Часто травятся алкоголики, особенно с утра, когда "трубы горят" надо опохмелиться и особенно нет разницы чем, такие в большинстве своем погибают.

Уксусная кислота имеет ещё одно название - этановая...вот они, бедолаги, и путают...с этанолом...

http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A3%D0%BA%D1%81%D1%83%D1%81%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%B0 ,,Уксусная кислота вступает во все реакции, характерные для карбоновых кислот. Она может быть восстановлена до этанола действием алюмогидрида лития." Вот не учили алкоголики химию в школе...Кинули бы алюмогидридик лития - и готов этанол...

 

Пы.Сы. У меня, лично, с запахами проблемка - дизосмия, знаете ли.

,,Порог восприятия запаха уксусной кислоты в воздухе находится в районе 0,4 мг/л.ПДК в атмосферном воздухе составляет 0,06 мг/м³, в воздухе рабочих помещений — 5 мг/м³.[4]"

Аносмия... http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BC%D0%B8%D1%8F Обследуйтесь...

ИМХО: супер! http://www.piter.com/attachment.php?barcode=978531800373&at=cont&n=0

[Bembis]

Уксусная эссенция - это 70% уксусная кислота.

Отравления очень часты. В основном суицидальные - любят им сводить счеты с жизнью люди старшего поколения. Часто травятся алкоголики, особенно с утра, когда "трубы горят" надо опохмелиться и особенно нет разницы чем, такие в большинстве своем погибают.

 

Именно так оно и происходит. Не даром токсикологи уксусную ессенцию называют русским ядом. Добавлю, что такая эпидемиология этих отравлений возможна только в государстве, где концентрированную кислоту торгуют как пищевой продукт, и соответсвенно потенциальные жертвы хранят её в кухне, в одном месте с другими жидкостями употребляемыми в пище. Нигде в мире ни в одной цивилизованной стране такое не допускается. По причинам toxicological vigilance. Вот обясните мне - зачем на кухне нужна опасная концентрированная кислота? Это же не лаборатория по химии. Берегите себя и своих детей.

[Geka]

Нигде в мире ни в одной цивилизованной стране такое не допускается. По причинам toxicological vigilance.

Вы не совсем правы, коллега - в Москве уксусную эссенцию купить невозможно. С большим трудом уксус 9%.

[Bembis]

Вы не совсем правы, коллега - в Москве уксусную эссенцию купить невозможно. С большим трудом уксус 9%.

 

 

Ну значит чиновники пошевелили своими задницами наконец то. А зачем Вам ессенция? 9% кислоты вполне достаточно для всех действий на кухне. Если у Вас конечно не завод маринадов на дому.

[Medik777]

в Москве уксусную эссенцию купить невозможно. С большим трудом уксус 9%.

И не только в Москве. В Краснодаре тоже. После того, как несколько лет назад, по Кубани прокатилась волна отравлений уксусной эссенцией - её просто изъяли из продажи.

[Катямба]

Вы не совсем правы, коллега - в Москве уксусную эссенцию купить невозможно. С большим трудом уксус 9%.

 

Токмо в этой Москве уксусной кислотой регулярно травятся, запасливые, блина.

[Geka]

Ну значит чиновники пошевелили своими задницами наконец то.

Причем достаточно давно.

А зачем Вам ессенция? 9% кислоты вполне достаточно для всех действий на кухне. Если у Вас конечно не завод маринадов на дому. 

Это вы к моей жене с вопросами по кулинарии. Химичит что-то. Может и маринады. Я только потребляю и в подробности не вдаюсь Кстати, купить 9% уксус смогла только в каком-то коммерческом магазине.

[Dr.Snaut]

Видимо, это локальная сознательность. У нас в сети "Росберри", "МАН", "Пятёрочка" эту самую эссенцию никто и не думал изымать. Стоит стройными рядами и стоит копейки, рублей 30-40 не более.

[Geka]

Видимо, это локальная сознательность.

Нет, видимо, у вас еще ГНК плохо работает. Ведь наркоманы во всю используют именно эссенцию, для приготовления зелья!

[Dr.Snaut]

Настучать им из принципа что ли?..

[Medik777]

Настучать им из принципа что ли?..

Какие принципы? Это Ваш долг

[Trepalcin]

Настучать им из принципа что ли?..

 

 

Вот что нельзя продавать и производить: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A3%D0%BA%D1%81%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%B4%D1%80%D0%B8%D0%B4

Нужна какая? ,,Ледяная"-т.е. безводная уксусная кислота...100% ... А почему ледяная? http://otvet.mail.ru/question/31166640/

 

Итог: если в вашем городе трудно сыскать уксусную эссенцию - это не потому,что власти заботятся о профилактике отравлений...Возможно,её скупают совсем в иных целях...У нас её навалом...Значит,мало героинщиков...

[Mikhail]

решила с горя хряпнуть уксусной эссенции.

Не катит! Вреда от такой учёбы больше, чем пользы. Запах уксуса, Вы бы почувствовали с порога. Ага, и белые налёты на обожжённых слизистых не заметили. И не депрессия дыхания здесь бывает, а стеноз гортани. При тяжёлом отравлении уксусом, характерна макрогематурия (моча, что кровь из вены). О таблетках, могли бы и не говорить. В ЦРБ, лечил отравления уксусом в родном терапевтическом отделении, но, вооще-то, это реанирмационный, хирургический профиль.

Описаны последствия отравления уксусной эссенцией в виде кровотечения на фоне эрозивного гастрита и эзофагита. Столь долгие последствия, что запах выветрился.

[Dr.neSMP]

... При тяжёлом отравлении уксусом, характерна макрогематурия (моча, что кровь из вены). ...

 

Не верно. Это не макрогематурия, это гемоглобинурия. Принципиальная разница. При попадании уксуса в кровь разрушается мембрана эритроцитов и в кровь выделяется большое количество свободного гемоглобина. При токсикологическом исследовании у больных с отравлением уксусом смотрим его в крови и в моче. Сначала он относительно не плохо выделяется почками, но в больших концентрациях полностью "забивает" почки и все заканчивается острой почечной недостаточностью. Молекула гемоглобина достаточно крупная и при помощи гемодиализа не удаляется. Только плазмаферез. И то не каждый раз проведешь.

[Geka]

Не верно. Это не макрогематурия, это гемоглобинурия. Принципиальная разница.

На ДГЭ не представляется возможным дифференцировать эти состояния. Красный цвет мочи трактуется как макрогематурия. М. - это появление визуальной крови или ее элементов в моче. Хотя, если мы заведомо имеем дело с гемолитическими ядами, то вы правы.

Пы.Сы, Кстати, как автор поставли диагноз "отравление", мне до сих пор не понятно.

[KAS]

у нас раз мужчина выпил несколько бутылочек 9% уксусной кислоты. Никаких ожогов. Один доктор велел гнать с реанимации,другой посоветовал посмотреть его мочу.Моча была почти черная.Умер через неделю. Сколько бутылочек уксуса слабого он выпил осталось тайной.

[Mikhail]

Не верно. Это не макрогематурия, это гемоглобинурия.

Наряду с гемолизом, возникает и геморрагический синдром, так что, будет и гемолизированная кровь и свежая. Вы правы, имея в виду гемоглобинурийный нефроз. Но, несмотря на олигоурию и анурию, катетеризация мочевого пузыря, при получении мочи цвета мясных помоев или цвета венозной крови, сразу должна настроить на серьёзное отношение, даже при нормальном самочувствии.