Hекупирующийся пароксизм тригеминальной невралгии - поделитесь вашим опытом!

[земский_врач]

Вы случайно в Одессе не на центральной подстации СМП в Валиховском пeреулке рабoтаeте?

Неа. Я всё время на 2 п/с ( 2-ая Застава).

А по существу - после анальгетиков и транквилизаторов ,рекомендую больным, консультацию нейрохирурга. Несколько моих знакомых( которые совсем измучились от постоянных приступов и побочных эффектов карбамезепина), оперировались при невралгии тройничного нерва. Кажется ,на уровне Гассерова узла. Результаты были хорошие- невралгия исчезла.

[Neuron]

Неа. Я всё время на 2 п/с ( 2-ая Застава).

А по существу - после анальгетиков и транквилизаторов ,рекомендую больным, консультацию нейрохирурга. Несколько моих знакомых( которые совсем измучились от постоянных приступов и побочных эффектов карбамезепина), оперировались при невралгии тройничного нерва. Кажется ,на уровне Гассерова узла. Результаты были хорошие- невралгия исчезла.

 

Я в своё время, еще когда был фельдшером (серидина-конец 80х), работал в Одессе на центральной подстации на "Миндале" (токсикологи) и на "Нейрон-2".

 

Да. Kарбамезепин "термоядеpный". По-этому мы старикам его не рекомендуем. Трелептал они переносят относительно хорошо даже когда суточная доза переваливает за 1200 мг.

У нас есть несколько типов нейрохирургического и радиотерапевтического подхода к лечению хронической НТН, но ниодин из них не даёт 100%-го избавления от боли. Моё личное мнение, что только Микроваскулярная Декомпрессия даёт пожалуй 90-95% успеха.

Инвазивные методы и радио-процедуры очень дорогие. Полностью медиснкими страховками не покрываются и очень часто дают побопчные эффекты. Стариков практические не направляют на нейрохириргическое лечение. Много риска и не очень много шансов на полное избавление. Как правело старикам могут порекомендовать Радиочастотную Ризотомию, но и с этим методом очень много Но!

 

Да вы правы. Проблема, как правело, именно исходит из района Гассерова Узла.

[Trepalcin]

Инвазивные методы и радио-процедуры очень дорогие. Полностью медиснкими страховками не покрываются и очень часто дают побопчные эффекты. Стариков практические не направляют на нейрохириргическое лечение. Много риска и не очень много шансов на полное избавление. Как правело старикам могут порекомендовать Радиочастотную Ризотомию, но и с этим методом очень много Но!

В общем,старушке они не подойдут...Страховка-ёк,шнсов на полное избавление мало,зато риска-много... Куды старушечке податься?Где снискать облегчение? И что делать бригаде? Полечить её ГАМКОм? http://medi.ru/doc/144008.htm

[земский_врач]

Я в своё время, еще когда был фельдшером (серидина-конец 80х), работал в Одессе на центральной подстации на "Миндале" (токсикологи) и на "Нейрон-2".

"Миндаль" так и остался на центре.

Из "мастодонтов" ещё работают: Зайцев Георгий Георгиевич, Кобозева Лидия ,Гричанюк Виктор и другие товарищи.

[Neuron]

..И что делать бригаде? Полечить её ГАМКОм? http://medi.ru/doc/144008.htm

 

Ну она итак сидит на GABA агонистах. Или вы имели в виду "погасить" её типа Оксибутиратом Натрия?

[Trepalcin]

Это не я ...Это он : А.СТЕПАНЧЕНКО, доктор медицинских наук, профессор,

Московский государственный медико-стоматологический университет...(Это он меня подбил, гражданин прокурор...)

[Neuron]

"Миндаль" так и остался на центре.

Из "мастодонтов" ещё работают: Зайцев Георгий Георгиевич, Кобозева Лидия ,Гричанюк Виктор и другие товарищи.

 

Помню очень хорошо! Приятно знать, что они всё еще там работают. Спасибо!

 

Это не я ...Это он : А.СТЕПАНЧЕНКО, доктор медицинских наук, профессор,

Московский государственный медико-стоматологический университет...(Это он меня подбил, гражданин прокурор...)

 

Понятно. Но мне какой-то внутренний голос подсказывает что он не будет лучше (ну и не хуже тоже) елси я просто её Дроперидолом с Фентанилом уложу спать.

Хотя сейчас, восможно, прибегут сюда анастезиологи и меня обкидают тухлыми яйцами.

[shumm]

Ув. Neuron, это правда что прегабалин у вас уже находится в Schedules of controlled substances? И сильно ли это в практике, усложняет выписку/назначение препарата?

[Neuron]

Ув. Neuron, это правда что прегабалин у вас уже находится в Schedules of controlled substances?

 

Да. Pregabalin (он у нас выпускается как Lyrica ) сейчас позиционируют как препарат 5й группы (Schedule V) Controlled Substances. Т.е. он как бы относится к препаратам under CS Act, но имеет меньше эффек привыкания или его злоупотребление не вызывает активную зависимость по сравнению с препаратами 1й-по-4й группы CS (Schedule I, II, II and IV -> наркотики, найролептики, барбитураты, aмфетамины, анаболические стеройды и.т.д ).

 

И сильно ли это в практике, усложняет выписку/назначение препарата?

 

Нет. Не сильно. Если есть к его назначению конкретные показания для конкретного больного, то никаких проблем нет (пока нет!).

[Doclady]

Бабусю направить к рефлексотерапевту(помимо некоторых рекомендаций, написанных выше). Надо было так сделать ещё в дебюте заболевания, тогда шансов на улучшение много больше.

[neuro]

Бабушки показано проведение высокочастотной ризотомии..

Проблема не только в гассеровом узле а во всей тригемиальной системе..

 

Нормальная и патологическая анатомия системы тройничного нерва.

Трупные и биопсийные исследования анатомии системы тройничного нерва у здоровых людей и больных невралгией тройничного нерва (TN), позволили получить ценную сведения о повреждений в нервных структурах, которые могут быть связаны патофизиологически с TN. Эти исследования включают изучение периферических нервных ветвей и рецепторов, Гассерова (тройничного, полулунного) ганглия с псевдоуниполярными клетками сенсорных нейронов, корешок нерва, центральные участки ствола мозга с сенсорными ядрами, а также их сложные связи с другими структурами в головном мозге. С появлением электронной микроскопии и роста современных методов, мы многое узнали о нормальной анатомии и ультраструктуре в системе тройничного нерва.

Нормальная анатомия. Два компонента нормальной системы тройничного нерва- Гассеров ганглий и двигательный корешок- были изучены с помощью электронной микроскопии. Тонкая структура нормального ганглия тройничного нерва была рассмотрена впервые на животных в качестве основы для аналогичных исследований у человека. На основе предыдущих исследований на животных, Beaver описал ультраструктуру нейронов, клетки-сателлиты, и аксоны в ганглиях тройничного нерва посмертно. Он описал отличия аутолизные артефакты от ткани ганглия. Moses исследовал ганглии на вскрытиях, обеспечивая дополнительное описания тонкой структуры в нормальных сателлитных и нервных клетках, миелиновых и немиелинизированных аксонах, исходящих из нейронов ганглиозных клеток.

У людей, Young рассмотрел ультраструктуру моторных корешков системы тройничного как возможные чувствительные волокна. Он обнаружил, что 20% моторных корешков имеют немиелинизированные волокна, предполагая, что они афферентные волокна от ганглиев. Сопоставимые электронно-микроскопическое исследование нормальных чувствительных корешков тройничного нерва и стволовых структур мозга не было сделано. Однако исследования нормальной ткани обеспечили основу для аналогичных исследований образцов от лиц с TN посмертно или из ограниченной биопсии во время хирургической операции.

Патологическая анатомия- периферический нерв. К счастью, существуют значительные результаты нескольких исследован электрон- микроскопии тканей, взятых у лиц с TN. Ранее гистологическое исследование с оптической микроскопией давало мало информации о патологии при TN. Начиная с периферических ветвей тройничного нерва, Kumagami выполнил электронно-микроскопическое исследование в двух случаях. Первым была недельная "ментальная невралгия". В ментальном нерве обнаружено, гипертрофия миелиновых оболочек и волнистость цилиндров аксона создавая впечатление о микроневромах. Второй случай была 15-месячная "невралгия язычного нерва", и часть язычного нерва имела заметные утолщения и волнистость миелина оболочки с открытыми осевыми цилиндрами в связи с сегментарной демиелинизацией. В двух случаях гемифациального спазма, биопсия лицевого нерва выявила такие же изменения.

Патологическая анатомия- ганглий. Структура Гассерова узла при хирургической биопсии у пациентов с TN была изучена более широко. Beaver и др.. рассмотрели образцы от 11 пациентов и обнаружили дегенеративную гипермиелинизацию, сегментарную демиелинизацию, гипертрофию осевых цилиндров с формированием микроневром и вакуолизацию вещества Ниссля в нейроне. С помощью электронной микроскопии, Kerr изучил биопсийный материал еще 15 пациентов. У шести из них, с типичной формой TN, осложненной предыдущими инъекциями или хирургическими вмешательствами, он обнаружил, выраженные пролиферативно-дегенеративные изменения во всех миелиновых оболочках, непохожие на Wallerian дегенерацию, потому что аксоны, как правило, сохранялись вместо того, чтобы разрушаться и исчезать. Он сделан вывод, что другие наблюдаемые изменения, например, сегментарная демиелинизация, включения в шванновские клетки и умеренная пролиферация миелина были вследствие естественного процесса старения.

Патологическая анатомия- корешок. Прежде чем обсуждать патологическую анатомию тройничного сенсорных корешков, краткий обзор нормальной анатомии корешка тройничного нерва в средней и задней черепной ямке может оказаться полезным. Ferner прекрасно иллюстрировал как сенсорные корешки выходят из Гассерова узла, чтобы сформировать сплетения из анастомозов и лежат в пещере Meckel’s в средней черепной ямки. Он называл это треугольной частью. Корешки после слияния проходят через менингеальную оболочку на пирамидке височной кости (отверстие тройничного нерва) и входит в заднюю черепную ямку в мостовую цистерну, становясь компактным пучком (компактная часть корешков тройничного нерва). Компактный пучок корешков входит в средний отдел моста, продолжаясь как трактаты, соединяясь с ядрами ствола мозга.

Компактная часть состоит из основной (большой) части и части моторных корешков или малой части. Есть небольшие пучки между сенсорными и моторными корешками. Сенсорные REZ, 2-3 мм внешне от моста, будут обсуждаться более подробно позже.

При описании результатов ультраструктурных исследований в ганглии тройничного нерва, Kerr и Beaver также изучали сенсорные корешки в средней ямке выходящие из Гессерова ганглия. Другие исследователи изучили тонкую структуру сенсорных корешков возле моста, в том числе REZ. Исследованный материал состоял из ограниченной биопсии, взятой у пациентов с TN. Hilton и др. сообщили о шести образцах, взятых при ризотомии, у которых не обнаружено нервно-сосудистого конфликта во время операции. Биопсии были взяты на 1-2 мм от REZ, электронная микроскопия показала незначительные неспецифические нарушения с очень редкими вкраплениями демиелинизированных волокон. Один из образцов был от пациента с рассеянным склерозом, и он показал демиелинизацию, периваскулярный лимфоцитоз, заполнение макрофагов липидов, а также выраженный астроцитарное разрастание. Другой образец биопсии был вят на месте компресии небольшими мостовыми венами и артериолами. Он показал плотно упакованные, демиелинизированные аксоны и иногда большие, густо миелинизированные аксоны, может соответствовать ремиелинизирующим волокнам. Позже ###### и соавт. описали ультраструктурные исследования двух образцов при ризотомия. У каждого из них была расширена позвоночная артерия с компрессией корешка и в одном случае была небольшая компрессия артериолой между началом базилярной артерии и корешком. При световой микроскопии было хорошо ограниченные зоны демиелинизации в центральной части корешка и очень редкие волокон с аберрацией миелиновых волокон при электронной микроскопии. В обзорной статье, ###### и Coakham сообщили о нескольких дополнительных ризотомических образцах, взятых у пациентов с сосудистой компрессией корешка. В непосредственной близости от точки сосудистой компрессии были демиелинизированные аксоны вместе с глиальными и воспалительными клетками.

В небольшом количестве ризотомических образцов, полученных от пациентов с без видимой сосудистой компрессии, ультраструктурные аномалии не были замечены. Они считали, что это может отражать ошибки выборки.

Еще один очень важный вклад в наше знание ультраструктурных отклонений в сенсорных корешках тройничного нерва на месте сосудистой компрессии внесли совместное исследования Rappaport и Devor. Они изучали биопсии в 12 случаев участков как как можно ближе к месту сосудистой компрессии, когда она присутствовала, во время операции по микроваскулярной деокмпресии. В четырых экземплярах, четкого артериальной компрессии не наблюдалось. Корешковая компрессия, выравнивание или канавки были отмечены хирургом в других случаях. Они нашли широкую дисмиелинизацию, демиелинизацию аксонов. Наиболее тяжелая патология- это четкой непрерывной области зоны демиелинизации не было, а была «штыревая» с зонами дисмиелинизации, где меньше серьезных нарушений в миелиновых оболочках и более сохранившиеся аксоны. В зонах демиелинизации аксонов, аксолемма имела прямой контакт с внеклеточной средой и соседними оголенными аксонами, непосредственно примыкающие друг к другу. Кроме того, во внеклеточном матриксе было поразительное перепроизводство коллагеновых фибрилл и случайные массивные скопления коллагена.

В небольшом проценте профилей миелиновых волокон имелось тесное контактирование крупных и малых аксонов. Это можно было толковать как многочисленные регенерации по типу «капусты», по-видимому, происходящих в месте повреждения между ганглием и точками наблюдения. Большинство образцов содержали очажки волокон, имеющих оба типа миелина, периферический и центральный. Эти два типа миелиновых волокон так же имели очаги изменения по типу демиелинизации и дисмиелинизации. Те же исследователи изучили биопсии языкоглоточного и блуждающего нервы у пациента с язвкоглоточной невралгии и обнаружили большие участки демиелинизированных аксонов в тесном контакте с мембранами других аксонов, зоны дисмиелинизацию и похожие на аномалии корешка тройничного нерва из предыдущих исследований.

Патологическая анатомия – ядра мозга. Нормальная анатомия путей и ядер тройничного системы в стволе мозга хорошо изучена. За исключением ядер среднего мозга (которые будут обсуждаться позже), все первичные афферентные аксоны тройничного нерва, чьи клеточные тела находятся в Гассеровом узле, входят в мост, чтобы соединиться с ядром principalis в мосте и/или продолжаются каудально по спинномозговому тракту, чтобы соединиться с ядрами моста, продолговатого мозга и верхнего шейного отдела спинного мозга: оральные ядра, ядро interpolaris и ядро caudalis в рострокаудальном в порядке. Ядро caudalis находится в прямой преемственности с задним рогом верхнего шейного отдела спинного мозга. Тройничного спинномозговой тракт опускается и соединяется с соответствующим ядрами, при этом размер волокон сужается. Это анатомическое расположение системы тройничного нерва в стволе мозга была определена несколькими анатомами.

На основании клинических наблюдений предлагают, что афферентные болевые волокна заканчиваются в ядре caudalis в спинном мозге, Sjoqvist сообщил о девяти случаях TN, в которой он хирургически разрезал тройничный тракт в бульбарном убывании. Это привело в ряде случаев к успеху, что сопровождалось анестезией, но с некоторым сохранением осязательных ощущений в лице. Существует одно исследование патологической анатомии нисходящего тракта тройничного нерва с помощью электронной микроскопии биопсийных образцов, взятых во время хирургической медуллярной тройничной трактотомии. Kunc и др. описывают в основном неспецифические изменения в миелиновых оболочках с дегенеративной гипермиелинизацией.

Таким образом, основной результат этих ультраструктурных исследований патологической анатомии в каждом регионе тройничной системы было нарушение миелинизации, связанное с близким контактом аксонов и закономерным появлением "микроневром". Число изученных случаев и описание клинических синдромом, в отдельных случаях ограничен. Существует необходимость продолжения усилий по изучению ризотомических образцов, с и без признанной сосудистой корешковой компрессией. Корреляция между конкретными аномалиями ультраструктуры и клиническими особенностями в отдельные случаи TN остается проблемой.

 

И это не считая дисбаланса медиаторной системы..

[Neuron]

Бабушки показано проведение высокочастотной ризотомии.. ..

 

К большому сожалению положительных результатов ризотомии больных c TN не много, а риск осложнения перевешиват реальную эффективность / пользу. Сейчас у нас набирает обороты стереотаксическая радиохирургия "гамма-нож". Этот метод более обещающий для больных хронической TN.

[Walther]

Я, виноват, а МРТ вообще-то делали? Там нету, часом, объёмного образования??? Просто у меня в практике был случай, когда больного лечили и карбамазепином и транками и НПВС с группой В, и лирикой вашей, а в результате посоветовали обратиться к психиатру - мол, жалобы на боли аггравируются.. А в итоге - опухоль, причём, вполне себе операбельная...

[markmayorov]

И всё-таки аминазином и релахой купирую спокойно любую невралгию.

"Как в старое доброе время"... И не только невралгию...

 

Анальгетики особенно и не нужны - нужен глубокий сон. Как примерно при мигрени, ВБС и т.д, сон обрывает приступ.

"Спи, моя радость, усни.

В доме погасли огни.

Пчёлки затихли в саду.

Рыбки уснули в пруду".

[Dr.Guevara]

И всё-таки аминазином и релахой купирую спокойно любую невралгию.

По тактике согласен. Но нет больше на ССиНМП аминазина, а "релаха" нынче занесена в список НЛС - вскрывать только при эпистатусе.

[Neuron]

Я, виноват, а МРТ вообще-то делали? Там нету, часом, объёмного образования??? ...

 

Если Вы спашивате oтносительно той пациeнтки 82 лет о которой я писал в самом первом посте, то нет. В смысле МРT делали, а объёмниогo процесса тем нет. Это обычный вариант идиопатическго типа TN которыми страдают пожелые пацианты, но, к сожалению, этот тип имеет тенденциию прогрессировать и с каждым последующим периодом экзацебрации всё трунее работать с приступами.

[Walther]

Dr.Guevara, согласен, но топикстартер - из Хохляндии, у них свои правила оборота НС и ПВ... И мы так и не добились ответа - МРТ хотя бы сделали, и исключили полностью органическую патологию... В том числе и с контрастом..

 

Извиняюсь, не успел прочитать Ваше сообщение.. "идиопатический тип TN" - у пациентки 82 лет, то я просто присоединюсь к предыдущим ораторам - кроме симптоматической терапии, включающей нейролептики, витамины группы В, и элементарные обезболивающие, на ДГЭ сложно организовать что-либо ещё.. Возможно, что при госпитализации, в условии повторных вызовов, в неврологическое отделение, будет подобрана адекватная патогенетическая терапия, но я бы, лично, не полез бы с оперативным вмешательством в такой ситуации...

[saduga_s_linii]

можно такое в мышцу зарядить для начала: 5 мг дроперидола, 2,5 гр. магнезии, 1-2 мг феназепама, 30 мг кеторола, 10-30 мг димедрола и 1 гр. анальгина и отдельно 5-10,0 20% пирацетама...ну плюс к этому напоить 60-100 кап. корвалола и под язык положить 5 таб. глицина, можно перед в/м инъекциями сделать кофеин 20% 1-2,0 п/к и после терапии врач может дополнить лечение инфильтрационной новокаиновой/лидокаиновой блокадой места наибольшей болезненности (по особо прогрессивной методике с адреналином/мезатоном и преднизолоном/гидрокортизоном/дексаметазоном) ......при САД за 200-клофелин....выжидаем на вызове минут 15-20-полчаса....далее, если не помогаем: аминазин 50 мг+40-60 мг лазикса в/м, пиридоксин 5% 3,0+тиамин 5% 2,0+цианокобаламин 0,01% 2,0 в/м, мексидол 5% 2,0+если не делали-преднизолон 60 мг или дексаметазон 8 мг в/м....не помогает-трамал 50-100 мг с 10 мг реланиума в мышцу и в стационар.....

[Walther]

saduga_s_linii, сколько Вас читаю, столько убеждаюсь - меня совершенно огульно обвиняют в полипрогмазии, по сравнению с Вами - я тупой фельдшерёнок с линии и жестокий консерватор одновременно... Вас из гестапо за жестокость не выгоняли???

[markmayorov]

топикстартер - из Хохляндии,

Судя по всему, политкорректность Вам не свойственна,что является прискорбным фактом...

[Walther]

Судя по всему, политкорректность Вам не свойственна,что является прискорбным фактом...

Виноват, Сударь, без всякой задней мысли обговорился... Ридну Батькивщину люблю, сам в Миколаiв ездил в своё время, как на малую родину, из Полтавы вообще мои предки по отцовской линии... Без юродства, честно - приношу извинения Вам, если Вы сочли оскорбительное в моём посте... Но надо признаться, что я сторонник "России, великой, единой и неделимой", как белый офицер, а посему не разделяю Малороссию и Белую Русь отдельно от единой Державы... Поэтому иногда проскальзывает улыбка не к месту, вибачте мене, будьте ласка.... ) С уважением, Вальтер

[Sneg]

Олигархов у нас всего 8-9 человек;и за годы управления Путина Владимира Владимировича их количество не увеличилось

 

Чегой-то? Вроде выросло в разы?

[neuro]

К большому сожалению положительных результатов ризотомии больных c TN не много, а риск осложнения перевешиват реальную эффективность / пользу. Сейчас у нас набирает обороты стереотаксическая радиохирургия "гамма-нож". Этот метод более обещающий для больных хронической TN.

Огромный опыть высокочастотной ризотомии в НЦ Неврологии РАМН говорит об обратном..безусловно не все так гладко, но это как и в любом методе..основной недостаток это онемение в зоне иннервации ветви, которую каждый пациент переживает по своему..

 

"Гамма-нож" да..но высокочастотная более доступна на данный момент..

 

Хотя за рубежом и нетолько "золотым стандартом" является микроваскулярная декомрпессия..кстати противопоказанием к ее выполнению является выполненная ризотомия в анамнезе..

[Neuron]

Огромный опыть высокочастотной ризотомии в НЦ Неврологии РАМН говорит об обратном.........основной недостаток это онемение в зоне иннервации ветви, которую каждый пациент переживает по своему..

 

Переживает по своему? Они все очень тяжело это переживают и поверьте - очень страдают! Не знаю Ваш опыт, но больных с аnesthesia dolorosa я видел. Поверте, что зная что эти больные испытывают Вы потом задумываетесь о целесообразности направлять на хирургическое лечение. К сожалению, даже при успешных операциях боль и приступы начинают уменьшаться спустя 3-4 месяца, а у некоторых и то позже. Но с таким же успехом сам период экзацербации / обострения может спокойно перейти самостоятельно и/или медикаментозно в ремиссию. Но это моя такая точка зрения которая сформировалась на базе моего личного опыта с больными TN.

[neuro]

Переживает по своему? Они все очень тяжело это переживают и поверьте - очень страдают! Не знаю Ваш опыт, но больных с аnesthesia dolorosa я видел. Поверте, что зная что эти больные испытывают Вы потом задумываетесь о целесообразности направлять на хирургическое лечение. К сожалению, даже при успешных операциях боль и приступы начинают уменьшаться спустя 3-4 месяца, а у некоторых и то позже.

Не правда..боль проходит прямо на операционном столе..возникает анестезия и гипестезия в этой области..потом боли могут возвращаться..и то частота возврата боли коррелириуется с недостаточной деструкцией..опыт высокочастотных ризотомий на данных момент более 1500..устойчивый регресс болей состоявляет 80% при 3-ех летнем катамнезе..