Применение ИАПФ для лечения АГ 3ст у больных с ОНМК

[земский_врач]

конечно у нас не принято почему то говорить на языке доказательств, а все на уровне личных впечатлений.

"Если на клетке слона прочтешь надпись "буйвол" - не верь глазам своим." ( К.Прутков)

Доказательства - ну не всегда, так сказать, правдивы и точны ( и в криминалистике ,и в медицине).

Пример: Уже лет 7-8 ,почти в каждом номере журналов "Здоровье Украины" "Новости медицины и фармации" и прочих - интенсивно рекламировался Престариум, табл. 4мг и 8 мг. Авторы ссылаясь на многочисленные исследования (EUROPA и PROGRESS ) уверяли меня ,что однократный приём препарата хорошо контролирует АД в течение суток ,что максимальная суточная доза 8 мг. и ,что всё будет в шоколаде.

Смущало одно - препарат назначаем разным больным ( цена -отдельная песня), а толку мало, даже от максимальной дозы .Всё равно - гипертонические кризы ,один за другим . Значит мои близорукие глаза, меня обманывают?

По видимому не только у меня возникли вопросы к Престариуму. И вот ,прошло время и -"Спешите видеть! Только у нас!" - появился Престариум, уже в дозе 5 мг и 10 мг( хотя раньше писали ,что максимум 8мг в сутки). Правда толку от него -как от предыдущего т.е. мало, вот фирма и начала комбинировать его с индапамидом 2.5 мг- Нолипрел би Форте ( чтобы АД, хоть как то снижалось).

Поэтому все радостные журнальные вопли о доказательствах- воспринимаю настороженно. Лучше ,сто раз проверенный адельфан( если помoгает) ,чем модная и дорогая лекарственная пустышка( с доказательствами).

[Neuron]

У нас Магнезию для медикаментозного мэнаджемнта артериальной гиертензии у больных с ОНМК не делают.

Есть общепринятый гайд (см. картинку), но это только рекомендация но не обязаловка. Отступлений от гайда бывают намного чаще чем его использование в "классиченком" виде. Практически небывает так, чтоб больной с ОНМК и с сопутствующими коморбидными пробламами идиально вписывлася в рекомендованный гайд.

 

Мы еще используем Nicardipine как гипотензивное и альтернативное к Labetalol когда есть к Labetalol противопоказания. Nicardipine не даём только если у больного имеется АВ блок или синдром "больного сунуса" и елси уровни печеночных энзимов высокие. Nitropress даём, но очень осторожно елси у больного нет признаков внутричерепной гипертензии и также воздерживаемся от него если у больного накладывается гипотиреоз.

 

[shumm]

Ув. земский_врач, престариум и прочую лабуду конторы Сервье не использовал в практике никогда, фирма с очень не хорошей репутацией, агрессивным не добросовестным маркетингом, и целым набором бесполезных препаратов или с очень слабой доказательной базой, которые на просторах стран СНД позиционируют совершенно с другой стороны. До 2005 года в пабмеде было исследование где передозировка периндоприла давала 100% летальность у крыс, но как только начали толкать периндоприл она чудным образом бесследно пропала по сей день. Потому в моей практике нет места продукции этой сомнительной конторы.

Кстати адельфану тоже нет места. Больших проблем нет у меня с введением пациентов с АГ, да есть свои наработки, адаптированные к местным условиям. Но место методам и препаратам в введении пациентов только с доказанной эффективностью. Пользуюсь Guidelines for the management of arterial hypertension ESC 2007. Есть еще рекомендации АНА(2008год) по введению резистентной АГ. Очень помогают в работе, проблем с реализацией принципов заложенных в их нет. Опять Я буду еретиком?

[Trepalcin]

Ув. земский_врач, престариум и прочую лабуду конторы Сервье не использовал в практике никогда, фирма с очень не хорошей репутацией, агрессивным не добросовестным маркетингом, и целым набором бесполезных препаратов или с очень слабой доказательной базой, которые на просторах стран СНД позиционируют совершенно с другой стороны. ... Опять Я буду еретиком?

Будете...И Вас сожгут на костре!Ибо у одного только коаксила этой фирмы такая мощная доказательная база...Вы нариков спросите-вам авторитетно скажут! Так вставляет!

[земский_врач]

престариум и прочую лабуду конторы Сервье не использовал

. Потому в моей практике нет места продукции этой сомнительной конторы.

Совешенно согласен! Сколько денег из страны вывезли( и продолжают вывозить), за эти бесполезные(Предукталы ,Энерионы ,Престариумы и прочая). А Минздраву - хоть бы хны! Продолжают петь дифирамбы фирме "Сервье" вместо того ,чтобы поддержать нормальные заводы ( Киевмедпрепараты и Харьковское "Здоровье").

[shumm]

Будете...И вас сожгут на костре!Ибо у одного только коаксила этой фирмы такая мощная доказательная база...Вы нариков спросите-вам авторитетно скажут!

Причем тут коаксил, я же изложил свою точку зрения, и кажется в моем сообщении написано совершенно другое, чем то что Вы имеете ввиду.

[земский_врач]

Причем тут коаксил, я же изложил свою точку зрения, и кажется в моем сообщении написано совершенно другое.

Наш российский коллега ,просто пошутил. Хладнокровнее !

Просто, много развелось торчков, употребляюших Коаксил фирмы "Сервье", не по назначению.

[shumm]

Ага, местный незатейливый юморок , я просто подумал что коллега не видел "не" в сообщении, поэтому и попросил пересмотреть.

[Trepalcin]

Да, просто шутка юмора...Но ведь действует.Значит-не плацебо... http://onli-film.ru/news/2009-02-08-1126 Значит,фирма может...Нельзя назвать её препараты бесполезными...

[земский_врач]

Ага, местный незатейливый юморок

Trepalcin - друг українського народу ! Я впевнений в цьому.

[Trepalcin]

Моя мама была украинкой... Жена-тоже украинка...Правда,и тёща украинка...

[Санечка]

Магнезия при ОНМК АД снижает не намного(но когда у б-ного АД 140-150 ее вполне достаточно может оказаться).Считается, что ее основное действие при ОНМК нейропротекторное, а не гипотензивное. Назначают ее даже тем б-ным с ОНМК, у которых АД в норме. Лучше вводить магнезию капельно. При АД 18-200 у б-ных с ОНМК используем нифедипин сублингвально или в зонд,если б-ной не глотает.Если б-ной на него не отвечает, тогда энап 1,25 парентерально, болюсно медленно. Обычно хорошо снижает АД, не резко и эффект более продолжительный, по сравнению с пентамином. Но бывает,что энап не помогает.Раньше бы клофелин использовали,сейчас его нет . Тогда пробуем другие варианты

[Palmovod]

А чем же вам не нравится "короткий" нифедипин? Особенно, когда имеется некоторая брадикардия.

 

Подавляющее большинство западных производителей короткодействующего нифедипина не рекомендует использовать его для лечения гипертонических кризов. Связано это с тем, что имеется множество хорошо задокументированных case report-ов, когда применение короткодействующего нифедипина приводило к транзиторным ишемическим атакам, инсультам, инфарктам миокарда и даже смерти, о чём производители честно указывают в инструкциях к данному лекарству. Лично я использую данный препарат крайне редко, поэтому с тяжёлыми побочными эффектами практически не сталкивался. Правда, одна из пациенток (возраст 60-70 лет), самостоятельно принявшая 10 мг коринфара для лечения острого подъёма АД, впоследствии жаловалась, что вскоре после его приёма у неё резко упало давление и возник непродолжительный гемипарез.

[ФОРМАлин]

 ...НИФЕДИПИН (из инструкции): 

тяжелые нарушения мозгового кровообращения...

А чем же хуже антагонист кальция нифедипин антагониста кальция никардипина?

Мы еще используем Nicardipine как гипотензивное и альтернативное...

 последнего, кстати сказать, тоже геморрагический инсульт значится в противопоказаниях. А дифференцировать на ДГЭ геморрагический и ишемический инсульты - дело неблагодарное.

 

Ну, да Бог с ним. Немного неправильно истолковал название топика. В части тяжести ОНМК. Разумеется, пихать таблетки в рот при тяжёлом ОНМК мне и в голову не придёт. И не только нифедипин.

 

То  Palmovod. 10 лет назад нас главный врач призывал использовать именно Нифедипин при ГК ( а не дибазол+папаверин и магнезию). В рекомендациях ВНОК (последних) он тоже значится в числе препаратов для купирования неосложнённого ГК. Практика показывает, что дозу надо титровать. Тогда и давление будет не падать, а снижаться. А вот каптоприл много раз не помогал снизить АД. И ампулированный эналаприлат тоже.

[Neuron]

....Считается, что ее основное действие при ОНМК нейропротекторное.

 

Скажите пожалуста, а в чем залючается еe "нейропротекторное действие"? Пpoсто интерснo. Как магнезия "protect" мозг во время ОНМК? Допустим у больного уровень магнезии, калия и кальция в сыворотки крови в пределах нормы.

[Neuron]

... последнего, кстати сказать, тоже геморрагический инсульт значится в противопоказаниях.

 

Ну наверно это где-то в ваших рекомeндациях.

У нас взгляды и подходы и на терапию неотложных сосотяний, скорей всего, другие.

http://www.cardeneiv.com/emergency_department.html

[Palmovod]

А чем же хуже антагонист кальция нифедипин антагониста кальция никардипина?

 

Например тем, что никардипин более селективен в отношении сосудов головного мозга, поэтому нередко используется для лечения вазоспазма, возникающего на фоне субарахноидального кровоизлияния.

[shumm]

Скажите пожалуста, а в чем залючается еe "нейропротекторное действие"? Пpoсто интерснo. Как магнезия "protect" мозг во время ОНМК? Допустим у больного уровень магнезии, калия и кальция в сыворотки крови в пределах нормы.

Думаю ответа так и не будет, постольку на сегодня достоверно известно что нет ни одного "нейропротективного"(и вообще не существует такого класса препаратов в природе) вещества доказавшего свою эффективность:

1. Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association 2005

«В настоящее время нет агентов с предполагаемым нейропротективным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом. (grade A)»

2. Рекомендации European Stroke Initiative (EUSI) 2004

«В настоящее время лечить пациентов с инсультом нейропротективными препаратами не рекомендуется. (level I)»

Прописная истина известная всему цивилизованному миру, а у нас все не успокоятся, фармкомпаниям это на руку, для чего врачи эту всю аферу поддерживают.....

-------

Признаюсь, нынче идет исследование FAST-MAG , в котором запланировано исследовать сульфат магния в первые 2 часа от начала события, начало терапии парамедиками.

Но повторюсь, на сегодня нет убедительных доказательств эффективности магнезии.

[ФОРМАлин]

... более селективен в отношении сосудов головного мозга...

А Нимодипин не белее селективен?

 

Да и потом. Побочные эффекты ведь сходны. Как в случае с б-блокаторами. Есть селективные, но при БА никто не рискует их назначать.

[Palmovod]

А Нимодипин не белее селективен?

 

Да и потом. Побочные эффекты ведь сходны. Как в случае с б-блокаторами. Есть селективные, но при БА никто не рискует их назначать.

 

Фармакология дело тонкое. Внутри одной группы препараты могут иметь весьма различные свойства, которые не могут не оказывать своего воздействия при лечении пациентов, что зачастую очень чётко отображается в их влиянии на прогноз. БА, кстати, не является абсолютным противопоказанием к использованию бета-блокеров и многие больные с ИБС и гипертонией получают их:

http://www.medscape.com/viewarticle/568773

[Санечка]

Скажите пожалуста, а в чем залючается еe "нейропротекторное действие"?

имхо, этого никто не знает, просто написано в аннотации "от любой болезни всех магнезия полезней", она ж еще и кардиопротектор, да)) С годами появляются новые рекомендации,новые препараты..Но магнезия остается. Как ей лечили много лет назад,так и сейчас лечат.. А насчет доказанных эффектов- сейчас применяют столько препаратов с недоказанной эффективностью, что деваться от них некуда.. Ну вот, начали с ИАПФ, а закончили,как обычно, магнезией.. )))

[ФОРМАлин]

... и многие больные с ИБС и гипертонией получают их.

Далеко не многие, простите. А вот криз Коринфаром купируют многие. И довольно успешно. Мой личный скромный опыт показывает, что можно снижать АД нифедипином вполне безопасно. Замечу - снижать. Это говорит о том, что базисная терапия ГБ (АГ) не была эффективной у данного пациента, и у него развился ГК, требующий дополнительного применения короткодействующего нифедипина на фоне препаратов длительного действия (тех же дигидропиридинов, но пролонгированного действия, например Кордафлекс-ретард.). Что касается лиц с заболеваниями лёгких, то БАБ не являются препаратами выбора при лечении АГ у таких пациентов. И БА - абсолютное противопоказание к применению БАБ ссылка навскидку. Но могу сослаться и на Национальные клинические рек-ции ВНОК от 2009 г. стр. 21, таб.11

 

И потом. Купированный криз при ГБ - не окончание лечения. Дальше должна корректироваться базисная терапия. Это к тому, чтобы на момент элиминации Коринфара АД опять не подскочило (феномен рикошета, которого мы и боимся). Т.о., Коринфар считаю не самостоятельным препаратом, а дополнением, применяемым в ситуации, когда требуется неотложное снижение АД на фоне постоянного приёма длительнодействющих препаратов.

 

И вот ещё такой вопрос. Как уважаемые коллеги относятся к применению верапамила для снижения АД у больных с тахикардией, но невозможностью применения БАБ?

 

О т.н. нейропротективном действии ионов магния. Без претензий на доказательство эффективности. Просто к сведению.

[Palmovod]

Мой личный скромный опыт показывает, что можно снижать АД нифедипином вполне безопасно.

 

Личный опыт личным опытом, но опыт коллективный будет всё-таки менее "скромен", наверно поэтому многие производители короткодействующего нифедипина (может быть даже чрезмерно боясь ответственности) ОФИЦИАЛЬНО не рекомендуют его использовать при гипертонических кризах. Повторюсь, претензии к использованию короткодействующего нифедипина при гипертонических кризах обусловлены наличием некоторого количества case report-ов, когда его использование приводило к печальным последствиям. Выше я уже писал о пациентке с ТИА после 10 мг нифедипина. Мы, конечно, на ДГЭтапе можем и по 5 мг давать, а если не поможет, то постепенно увеличивать дозу, но это всё-таки значительно снижает удобство от применения данного препарата. У энного % пациентов эта дозировка (пусть может быть даже и безопасная) может оказаться неэффективной, придётся надолго "засесть" на визите, титруя дозу. В конце концов нифедипин не безальтернативен.

 

Что касается лиц с заболеваниями лёгких, то БАБ не являются препаратами выбора при лечении АГ у таких пациентов. И БА - абсолютное противопоказание к применению БАБ.

 

Обострение, БА тяжёлого течения - да, являются абсолютными противопоказаниями к применению БАБ. Использование же кардиоселективных бета-блокаторов у больных с лёгкими формами БА, хорошо поддающейся контролю бронхобструкцией АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ, просто требует известной осторожности при их применении.

[ФОРМАлин]

Ну, это не мои домыслы. Это рекомендации ВНОК. Пациентка с ТИА - тоже весьма скромный опыт. Да и case report'ы - это же тоже единичные наблюдения. А ведь, наверняка если посмотреть "досье" любого препарата найдутся случаи неудачного их применения, даже повлекшие смерть, инвалидность. Безвредных лекарств не бывает (как и бесполезных. Просто для некоторых ещё не придумали показаний. Шутка) и быть не может. Что касается времени снижения АД, то оно должно быть достаточно большим (на 25% за первый час-два. Если только это не криз с расслаивающей аневризмой аорты). Потому и "засесть" придётся. На действительно "хорошем" ГК. И титровать вполне удобно. Не знаю, какие трудности таблетку разломить пополам.

 

А вот ИАПФ - малоуправляемые препараты. Капотен не всегда эффективен даже в дозе 25 мг с/л. Эналаприлат по инструкции нужно вводить капельно (опять ведь "засядем" надолго). Да и препарат длительного действия, что не очень хорошо для СМП.

 

Анаприлин куда лучше. Но не всегда подходит (в случае брадикардии, когда хороши БКК и те же ИАПФ, которые, ИМХО, хуже первых именно в данной ситуации, т.к. не корригируют брадикардию), а кроме того, вот уж Анаприлин имеет плохую органолептику при с/л приёме, что больные регулярно и отмечают. Парентеральные б-блокаторы не везде есть. Мне вот нравился Альбетор своей "гибридностью". Эсмолол слишком короткодействующий (что, как ни парадоксально, тоже иногда плохо в условиях СМП). Метопролола инъекционного в глаза не видел. 

 

Что остаётся? Клофелин (в таблетках его у нас нет. Только ампулированный). Не всегда показан. Нитраты - тоже (хотя АД снижают, пожалуй лучше даже ИАПФ. Иногда есть желание при рефрактерной АГ "натянуть" показания для их применения). Но на нарушение церебрального кровообращения их применять нельзя. Дроперидол (очень аккуратно! И не всегда показан), дибазол, магнезия (всеми критикуемые, но тем не менее, довольно часто применяемые). На моей памяти применяли комбинацию дибазола с дроперидолом в/в медленно. У магнезии, кстати сказать, тоже весьма сомнительное гипотензивное действие. Не у всех выражено. Пентамин - препарат совсем не для лечения ГК в чистом виде. 

[Neuron]

Медикаментозный мэнэджмент АГ и показания для быстрого снижения АД (референс-карточка)