Применение ИАПФ для лечения АГ 3ст у больных с ОНМК

[Death]

Неврологи из созданных сосудистых центров рекомендуют для снижения АД на ДГЭ при высоких цифрах выше 200 использовать эналаприлат или энап, однако он может усугубить ОНМК при значительном снижении АД что бывает при его пременении.

Всвязи с этим хочется услышать мнения других специалистов по его применению именно при ОНМК.

[shumm]

Всвязи с этим хочется услышать мнения других специалистов по его применению именно при ОНМК.

Эналаприлат есть препаратом выбора в данной ситуации, но не имеет никаких преимуществ перед другими гипотензивными препаратами, которые используются для контроля АД при ОНМК. Все гипотензивные препараты имеют побочный эффект, как чрезмерное снижение АД, особенно парентеральные, но это не есть аргументом их не использовать. Придерживайтесь рекомендуемых методик применения, и связанные с этим проблемы нивелируете к минимуму.

Но агрессивные меры по снижению АД на ДГЭ нецелесообразны при этой патологии, так что случаев использования гипотензивных препаратов можно значительно сократить.

В общем эналаприлат есть разумным выбором, если принято решение снижать АД.

[shalunish]

Наши неврологи  сосудистого центра рекомендуют, в качестве препарата выбора, применять магнезию 5-10 мл на физ.растворе в/в на ДГЭ.   

[Фонендоскоп]

В связи с этим хочется услышать мнения других специалистов по его применению именно при ОНМК.

 

Применял при ОНМК (АД было 240/160 мм.рт.ст.) - никакой чрезмерной гипотензии не было. АД снизилось до 180/90 за 20 минут.

А вообще при ОНМК предпочитаю магнезию.

[shumm]

Наши неврологи  сосудистого центра рекомендуют, в качестве препарата выбора, применять магнезию 5-10 мл на физ.растворе в/в на ДГЭ.   

Вы поддерживаете такую тактику?

Интересовались на основании каких материалов, исходят такие рекомендации?

А вообще при ОНМК предпочитаю магнезию.

Позвольте узнать, на чем основывается Ваше предпочтение к этому препарату?

-----------

Нет никаких доказательств влияния магния сульфата на гемодинамические показатели пациентов с инсультом, зато есть доказательства неэффективности:

1. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Trial of Intravenous Magnesium Sulfate in Acute Stroke

2. Dose Optimization of Intravenous Magnesium Sulfate After Acute Stroke

[Фонендоскоп]

Позвольте узнать, на чем основывается Ваше предпочтение к этому препарату?

Т.к. магния сульфат уменьшает размер полутени. Где-то на форуме приводились статьи.

[земский_врач]

Вы поддерживаете такую тактику?

Пока в Киеве ,не опубликуют новый протокол лечения инсультов на ДГЭ ,где нет магния - будем лечить как требуют.

При разборе полётов ,зарубежные гайды , рассматриваться не будут.

[shumm]

Т.к. магния сульфат уменьшает размер полутени. Где-то на форуме приводились статьи.

Вообще то имелось ввиду исключительно гипотензивное действие препарат, ведь так Вы позиционировали его применение в своеq практике.

 

Ну раз хотите обсудить его влияние на исход, то пожалуйста, на сегодняшний день нет убедительных доказательств его влияния на исход, следовательно он не входит ни в одни рекомендации по введению Acute Stroke.

 

Пока в Киеве ,не опубликуют новый протокол лечения инсультов на ДГЭ ,где нет магния - будем лечить как требуют.

При разборе полётов ,зарубежные гайды , рассматриваться не будут.

Использую в свой практике по максимуму достижения в медицине, тех стран где наука на высоком уровне, к сожалению Украина этим похвастаться не может. Для меня не есть аргументом некие протоколы МОЗа, которые побуждают топтаться на одном месте и дальше,и топтать яму в некуда, особенно в образовании врача.

[Фонендоскоп]

Вообще то имелось ввиду исключительно гипотензивное действие препарат

А магния сульфат при парентеральном пути введения не обладает гипотензивным действием?

[shumm]

Цитирую себя, сообщение №5:

Нет никаких доказательств влияния магния сульфата на гемодинамические показатели пациентов с инсультом, зато есть доказательства неэффективности:

1. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Trial of Intravenous Magnesium Sulfate in Acute Stroke

2. Dose Optimization of Intravenous Magnesium Sulfate After Acute Stroke

[Фонендоскоп]

Вы когда-нибудь купировали гипертонические кризы магнезией?

[shumm]

Не хотелось бы мешать все в кучу, и мешать все патологии в обсуждение, так как тема инсульт.

Ответ на вопрос: да применял, последний раз лет 5 назад, а то и более. В/м путь не практиковал, в/в кроме как получения побочного эффекта в вида чувства жара по телу - больше никакого толку не было, снижение АД если и было, то незначительно 10-15мм.рт.ст. в малом количестве случаев. Рекомендаций и доказательств использования этого препарата при АГ НЕТ, хотя стоп есть одно показание: имитация лечения.

[земский_врач]

Использую в свой практике по максимуму достижения в медицине, тех стран где наука на высоком уровне, к сожалению Украина этим похвастаться не может. Для меня не есть аргументом некие протоколы МОЗа,

Весьма похвально! Правда ,если работа частнопрактикующим врачом.

Однако ,при работе в госмедучреждениях ( в т.ч. и СМП) и на частной СМП -врач обязан выполнять ,существующие на данный момент ,требования Минздрава. Вот и всё!

Просто, по-видимому, разборов у начмеда ,Вы пока избежали. Повторяю - гайдами не прикроетесь .Даже самыми передовыми. На ЛКК ,нас всегда обязывают объяснить, почему мои назначения не совпали с протоколом.

Рекомендаций и доказательств использования этого препарата при АГ НЕТ, хотя стоп есть одно показание: имитация лечения.

При ОНМК ,магний позиционируют, не как гипотензивный препарат . А как- сосудорасширяющий. И вводят не струйно, а капельно.

[shumm]

Работаю в рядовой ЦРБ, и попутно на СМП.

Благо гайды - это не зло, а реальная помощь как врачу так и пациенту.

А разборы...почему же постоянно есть, но если в работе нет откровенных глупостей, следовательно и замечаний нет. Еще помогает тот факт, что много кто с докторов больницы уже активно интересуются и внедряют в практику цивилизованные принципы работы, не без моего участия обошлось. Много кто, включая и администрацию побывали в Европе, увидели как можно и нужно работать, теперь есть лояльность и с их стороны. Вместе как говориться "и батька легче быть". Но все рано, я считаю мы "стоим на самой низкой ступени развития" , но главное почин есть, хотя и путь тернистый. А под пресловутые МОЗовские всякие заморочки истории всегда стараемся подогнать, это не проблема в принципе.

При ОНМК ,магний позиционируют, не как гипотензивный препарат . А как- сосудорасширяющий. И вводят не струйно, а капельно.

Но вначале вопрос стоял именно о гипотензивном эффекте, вернее я так понял коллегу...зафлудил ветку однако.

Но другой эффект который потенциально может быть использован, это нейропротекторный - правда он провалился как и все остальные вещества с подобным предполагаемым действием.

[земский_врач]

Работаю в рядовой ЦРБ, и попутно на СМП.

Благо гайды - это не зло,

И что, ЦРБ закупило: нитропруссид натрия и гидралазин( как требуют гайды)? У Вас много эсмолола?

Как выходите из ситуации, если у больного острая гипертензивная энцефалопатия - ведь "бензина" в гайдах нету?

эналаприлат или энап,

Всвязи с этим хочется услышать мнения других специалистов по его применению именно при ОНМК.

 

 

Моё ,повторяю, моё личное мнение - препарат помагает в одном случае из десяти. Зачастую, после введения 1мл Энапа "KRKA" внутривенно - вообще АД не снижалось.

Изменено 8 Апреля, 2010 в 22:00 пользователем земский_врач

[shumm]

У нас как известно больные все закупают, или большинство. Например для обсуждаемой ситуации, всегда есть лабеталол(Лакардия), Энап парантеральный, нитроглицерин парантеральный,. Эсмолол был в аптеке еще несколько месяцев назад, но пока перебои с поставками в страну. Все можно заказать в рядом расположенную аптеку, это не проблема.

[земский_врач]

У нас как известно больные все закупают, или большинство. Например для обсуждаемой ситуации, всегда есть лабеталол(Лакардия), Энап парантеральный, нитроглицерин парантеральный,.

1)Выслушиваем лёгкие- там влажные хрипы .Или астматик с обострением. Лабеталол ,таким образом - не прохонже!

2)Энап - помогает единицам. У кого исходно уровень ренина высокий.Остальным -что вода.

3) При острой гипртензивной энцефалопатии - нитроглицерин не рекомендован.

 

Будем гайды дальше читать или ,всё-таки ,введём минздравовский бензогексоний ?

, в/в кроме как получения побочного эффекта в вида чувства жара по телу - больше никакого толку не было, снижение АД если и было, то незначительно 10-15мм.рт.ст. в малом количестве случаев.

.

Всё дело в том ,что сырьё для производства лекарств а Украине- привозное. Вот "Дарница" и лепит из -- конфету. Поэтому и получается магнезия.

Когда по гуманитарке давали американский магний - давление от 5 мл в вену снижалось, не хуже клофелина ( кстати, тоже теперь не помогающего, по вышесказанной причине.)

[SVETEL7]

Бензогексоний,гигроний,арфонад-коллеги,скажите честно, кто эти препараты в последние 10 лет видел или использовал? По словам использовавших в относительно далеком прошлом арфонад коллег-препарат был идеален для управляемой гипотензии.Имеющийся пентамин лично я использую лишь тогда, когда нет эффекта от клофелина в/в- уж больно гипотензивный эффект неуправляем.

[Referentum]

Наши неврологи  сосудистого центра рекомендуют, в качестве препарата выбора, применять магнезию 5-10 мл на физ.растворе в/в на ДГЭ.   

 

Магнезия - хороший препарат, особенно при наличии признаков "гипертонической" энцефалопатии (т.н. ДЭП). Но, из собственных наблюдений - в/в введение его при высоких цифрах АД, особенно при II типе ГК, эффекта своего не достигает. А вот при I типе - бывает часто полезным её применение! Интересно, этому есть объяснение?!)))

[shumm]

Энап - помогает единицам. У кого исходно уровень ренина высокий.Остальным -что вода.

Использую уже не один год его, по личным впечатлениям работает в большей половине случаев.

 

Ну если разговариваем о о.гипертензивной энцефалопатии, то еще есть:

-фуросемид, его комментировать думаю не надо, доступен и эффективен.

-вот еще появился, и имею несколько случаев использования, с крайне положительными впечатлениями "Эбрантил"(урапидил) Nycomed.

Клофелин использую тоже, парантеральный "клофелин-м" - не могу сказать что он есть плацебо в ампулах, положительный эффект в большинстве случаев.

Бензогексоний тоже никогда не списывал со счетов, то при наличии выше приведенного нет необходимости его применять.

Ну не использую я в своей практике дибазола/папаверина/всяких "троичек"/"короткого" нифедипина/магнезии как гипотензивные препараты, и при это не ощущаю никакого дискомфорта

Всё дело в том ,что сырьё для производства лекарств а Украине- привозное. Вот "Дарница" и лепит из -- конфету. Поэтому и получается магнезия.

Согласен, что качество многих препаратов желает лучшего, но на нашем рынке уже есть достаточно пристойные предложения отечественных фармкомпаний. Главное что бы сырье не было китайское, действительного бодяга припаскудная, а на индийском работает полмира. А вот можно всегда посмотреть какие субстанции зарегистрированы и каких стран, и можно сделать соответственный вывод.

[shalunish]

Вы поддерживаете такую тактику?

Интересовались на основании каких материалов, исходят такие рекомендации?

Позвольте узнать, на чем основывается Ваше предпочтение к этому препарату?

 

Поддерживаю. Не интересовался. Предпочитаю, потому как энапа у нас нет и не было никогда и нет опыта работы с ним. Мне остается вводить либо клофелин, либо дибазал, либо магнезию. При ОНМК магнезию ввожу практически всегда и всегда в/в. Чистой - никогда, развожу в 20.0 шприце и медленно по вене. Дозу подбираю в зависимости от рабочего АД и АД на момент осмотра ,до нормы не снижаю. Если АД повышено на 10-20 ед. от нормы, то гипотензивные препараты не применяю вообще, если рабочее АД неизвестно, то стараюсь снизить не более чем на 20 ед. А чем вам не нравится магнезия? У нее куча полезных свойств при данном заболевании. Седативный, противосудорожный, антиаритмичный, гипотензивный, а еще

Т.к. магния сульфат уменьшает размер полутени. Где-то на форуме приводились статьи.

А энап, насколько помню, большей частью эффективен у тех, кто постоянно его применят.

Что касается случаев не эффективности магнезии при ОНМК. Если не помогла она, то как правило не помогают и клофелин и др. препараты. Значит задеты какие-то там центральные механизмы в голове. Опять беру её на 200 физ р-ра и по дороге в больничку капаем.

В конце апреля у нас будет конференция на базе Первичного Сосудистого Центра по теме "Первая помощь при ОНМК на ДГЭ" ,тогда выложу материалы. Ну и конечно задам вопрос по энапу.

[ФОРМАлин]

..."короткого" нифедипина..

А чем же вам не нравится "короткий" нифедипин? Особенно, когда имеется некоторая брадикардия.

[земский_врач]

Ну если разговариваем о о.гипертензивной энцефалопатии,

-вот еще появился, и имею несколько случаев "Эбрантил"(урапидил) Nycomed.

Клофелин использую тоже,

.Бензогексоний тоже никогда не списывал со счетов,

1) Не уверен ,что "Эбрантил " есть в американских гайдах .Поправьте ,если я ошибаюсь.

Да и цена, 50 гривен за ампулу - это больно.

2)Клофелин при " мозговых" делах- нежелательно .Излишняя седация. Да и гайды его не уважают.

3) "Бензин"- Вы используете. Значит ,допускаете разумное отклонение от гайдов ( там ведь нет бензогексония). Так почему же ,не использовать и полезные свойства магния, заодно? А?

4) Дибазол введеный внутривенно снижает АД очень быстро. Недостаток - даёт сперва кратковременное повышение АД.

 

Итог- "по одёжке протягивай ножки". Проживая и работая в Украине ,надо трезво смотреть на вещи и учитывать наши реалии .Не все гайды применимы ,на данный момент ,у нас. И не всё ,что там есть- истина в последней инстанции.

[shumm]

Так стоп, я выразил соображения о неэффективности и о нецелесообразности назначения магнезии при инсульте.

И сразу масса личных впечатлений, вот например, с чего все и началось, Фонендоскоп писал: "Т.к. магния сульфат уменьшает размер полутени." Ну и толку что уменьшается некая полутень, как это предполагаемое действие может влиять на исход инсульта? Вот я не знаю доказательств такого эффекта, приведите материалы, обсудим.

shalunish, писал: "А чем вам не нравится магнезия? У нее куча полезных свойств при данном заболевании. Седативный, противосудорожный, антиаритмичный, гипотензивный". А чего она мне должна нравиться? Нет доказательств ее эффективности при инсульте, даже наоборот неэффективности. Все эти слова с Машковского "Седативный, противосудорожный, антиаритмичный, гипотензивный", не более чем красивый набор, которые под собой ничего не несут.

 

Коллеги, предлагаю начать обсуждать тактику конкретной патологии, а то судя по постам создается впечатлениях что мы говорим о разных состояниях, и разных целях терапии.

 

Уваженный земский_врач, не одними америкосовскими гайдамы живы, есть еще масса других материалов с разных точек мира. Гайды не прописная истина, отклонение от их предполагаться всегда, только нужно доказать почему так сделано, конечно у нас не принято почему то говорить на языке доказательств, а все на уровне личных впечатлений.

 

А чем же вам не нравится "короткий" нифедипин? Особенно, когда имеется некоторая брадикардия.

Плохая переносимость, масса побочных эффектов, которые часто носят опасный для пациента характер.

[shalunish]

 

А чего она мне должна нравиться? Нет доказательств ее эффективности при инсульте, даже наоборот неэффективности. 

А какой эффективности при инсульте вы от неё ждете? Больной встанет и пойдет? Мы же ей не лечим ОНМК, так же как и энапом. Мы снижаем давление. Речь о том, что из имеющихся в моем распоряжении гипотензивных препаратов магнезия самый оптимальный! А вот насчет нифедипина с вами согласен касательно ОНМК:

А чем же вам не нравится "короткий" нифедипин? Особенно, когда имеется некоторая брадикардия.

Противопоказания НИФЕДИПИН (из инструкции): 

"Гиперчувствительность, тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), беременность, период лактации.C осторожностью. Выраженный стеноз устья аорты или митрального клапана, ГОКМП, выраженная брадикардия или тахикардия, СССУ, ХСН, легкая или умеренная артериальная гипотензия, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда с ЛЖ недостаточностью, непроходимость ЖКТ (для форм с замедленным высвобождением), печеночная недостаточность, почечная недостаточность (особенно больные, находящиеся на гемодиализе, - высокий риск чрезмерного и непрогнозируемого снижения АД), пожилой возраст, детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы)."

 

Последняя строчка мне особенно нравится