Боли в животе, не все однозначно...

[росомаха]

 

А сейчас вспомнил, что мезентериальные тромбозы видел только и исключительно у женщин, впрочем всего раза три - болесть редкая на линии.

мне до Вашего опыта - как до неба, но первый и единственный МТ видел у мужчины 81 года.  и статистики такой не находил...

[ББ]

Слушайте, ну какой ХИБОП у молодой тетки....

Видите ли , коллега, атеросклероз - он года считать не умеет. Возраст - кончено фактор, но не решающий. Или ИМ в 35 -40 лет не видели? А недугов, способных усугубить течение - масса... Нужно немного - бляшка выросла, изязвилась -на ней вырос тромб- оторвался...

[росомаха]

уважаемый ББ, позволю себе с Вами не согласиться. у этой пациентки есть хоть какие-то указания за выраженный процесс в сосудах? или там что - одна-единственная персональная бляшка в ветви верхней брыжеечной артерии? 

[ББ]

одна-единственная персональная бляшка в ветви верхней брыжеечной артерии? 

А почему и нет? Иногда одной единственной (!) но с небольшим тромбиком, и с избытком...Вплоть до патанатома... Еще раз повторю - гемодинамически значимый стеноз вовсе не обязателен. Так, 15-20%...

[росомаха]

простите мою невежественность, про солитарные бляшки впервые слышу.  поделитесь ссылкой, если есть 

и меня смущает, что операция на зоне тромбоза была полтора года назад.

[vedmed]

Ребята, девчата, а на ЭКГ-то что? Был у меня похожий по клинике случай(и больной был родственником медика), и даже случай этот на черный стул жаловался (свёклу ел(допрос 4 степени с пристрастием))А на ЭКГ в V4 "провисли уши" изолированно, на сутки, на вторые пошла динамика типичная , а по вскрытию, на третьи:ОТИМ с разрывом...

[ББ]

Про солитарные бляшки - любопытно... Правда, я про это не писал, но это не важно. Важно то, что достаточно ОДНОЙ и В НУЖНОМ МЕСТЕ. В других местах - на ради бога. Только, вот незадача - до гемадинамически - значимых стенозов и\или эмболий они почти никак не проявятся. Надо будет на вскрытия походить-посмотреть. Попробую объяснить с другого конца:

1. Бляшка - изязвление- тромбообразоавание - отрыв тромба = клиника ишемии

2. Артериальная аневризма устья нижнебрызжеечной артертии (воронкообразное устье) - заполнение тромботическими массами - отрыв тромба = клиника ишемии

3. Бак. эндокардит - сперва клиника (всё таки эндокардита!)......

4.......

Наличие свободно плаваюшего тромба возникшего без болезни, сам по себе, на фоне абсолютного здоровья, который плавал себе-плавал и попал в нижнюю брызжеечную.... Все таки наименее вероятно. Для всего остального нужен субстрат. Который (субстрат) в большинстве будет иметь клинику ДО острого приступа болей. В том числе и при пережатии артерии извне. Что рубцом,спайкой,грыжей или опухолью. До острой окклюзии будет менее более продолжительный период ишемических болей. Всегда будет клиника и продолжительный anamnesis morbi

[markmayorov]

А не было ли там перекрута кисты яичника? Или, например, перекрута какой-либо хреновины на кишечнике?

[земский_врач]

Какой похожий случай ,с неясным диагнозом. Великая вещь -литература!

 

"15 февраля.

Вчера ночью интересная вещь произошла. Я собирался ложиться спать, как вдруг у меня сделались боли в области желудка. Но какие! Холодный пот выступил у меня на лбу. Все-таки наша медицина — сомнительная наука, должен заметить. Отчего у человека, у которого нет абсолютно никакого заболевания желудка или кишечника (аппенд., напр.), у которого прекрасная печень и почки, у которого кишечник функционирует совершенно нормально, могут ночью сделаться такие боли, что он станет кататься по постели?

Со стоном добрался до кухни, где ночует кухарка с мужем своим, Власом. Власа отправил к Анне Кирилловне. Та ночью пришла ко мне и вынуждена была впрыснуть мне морфий. Говорит, что я был совершенно зеленый.Отчего?" ( с) М.А.Булгаков "Морфий"

[росомаха]

 

...это не важно. Важно то, что достаточно ОДНОЙ и В НУЖНОМ МЕСТЕ. 

полностью согласен с тем, что достаточно. но я говорил и говорю, что по одному изъязвленные бляшки не ходят, и обязательно сидят еще где-нибудь. атеросклеротичекое поражение - системное. кстати, УЗАС вообще делали?

 

 

 

 Наличие свободно плаваюшего тромба возникшего без болезни, сам по себе, на фоне абсолютного здоровья, который плавал себе-плавал и попал в нижнюю брызжеечную.... 

простите, но меня учили, что илеоцекальный угол кровоснабжается из ветви верхней брыжеечной, из а.ileocolica, терминальной ветвью которой является a.appendiculares, перевязанная 1.5 года назад. чувствуете, к чему веду?

 

 

кстати, о причинах ОНМезК: 

 

"первое сообщение об инфаркте кишечника было сделано Деспре (1834 г), в котором он представил описание случая гангрены кишечника при закупорке ВБА у женщины, страдавшей упорными запорами. <....> Мур и Госсе в 1921 г. сообщили о наблюдениях инфарктов без поражения мезентериальных сосудов, позднее (1935) Бине и Грегуар вызвали инфаркт к-ка у собаки введением микробных токсинов или лошадиной сыворотки в брыжейку кишки, а Тинель вызвал висцеральные инфаркты раздражением задних корешков спинальных нервов.

 

В зависимости от характера и причин ОНМезК различают: артериальный, венозный, смешанный и инфаркт без сосудистых поражений (аллергический, белый, анемический)." (Частная хирургия - учебник для студентов ВМА, СПб, 2001)

 

Основные причины, конечно же, тромбоз, эмболия и восходящий флеботромбоз, однако причинами белых онмк автор называет нарушени МЦР и падение первузионного давления. причины - анафилаксия, инфекционно-аллергические реакции, интоксикация, состояние гиперкоагуляции и резкой гипотонии. 

 

и, кстати, ранний атеросклероз носит как-раз-таки злокачественное течение с яркой и быстрой клиникой.

[andrey]

Дааа...и всеж это наверное контрацептивы.

[ББ]

  ветви верхней брыжеечной, из а.ileocolica, терминальной ветвью которой является a.appendiculares, перевязанная 1.5 года назад.

http://www.uroweb.ru/catalog/med_lib/oper_atl/img/407.gif - Про то и речь, очевидно на операции нормальный кровоток был изменён... В норме одиночный тромб небольших размеров не приводит к таким последствиям ( кстати, на этом принципе при неизмененном кровотоке основан метод химиоэмболизации при лечении злокачественных опухолей толстого кишечника) в краце - артерии богато анастомозируют между собой, (сравните верхний и нижний вар-ты)

некроз может получится только при изменении нормального кровотока и отсутствии каких либо компенсаторных резервов... Кровоснабжалось себе за счет дуг, пока не "стрельнуло".

"б) Подвздошнокишечная ветвь является продолжением а. ileocolica, направляется вниз к илеоцекальному углу, где, соединяясь с концевыми ветвями aa.. ilei, образует дугу, от которой отходят веточки к концевому отделу подвздошной кишки... и Средняя ободочная артерия, a. colica media, отходит от начального отдела верхней брыжеечной артерии, направляясь вперед и вправо между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, и разделяется на две ветви: правую и левую

. Правая ветвь соединяется с восходящей ветвью a. colica dextra, а левая, идя вдоль брыжеечного края поперечной ободочной кишки, анастомозирует с восходящей ветвью a. colica sinistra, которая отходит от a. mesenterica inferior. Соединяясь таким образом с ветвями соседних артерий, средняя ободочная артерия образует дуги. От ветвей указанных дуг образуются дуги второго, третьего порядка, которые дают прямые ветви к стенкам поперечной ободочной кишки, flexura coli dextra et sinistra."

Вот так примерно (ИМХО)

[БРИТый]

уважаемый ББ, позволю себе с Вами не согласиться. у этой пациентки есть хоть какие-то указания за выраженный процесс в сосудах? или там что - одна-единственная персональная бляшка в ветви верхней брыжеечной артерии? 

 

Я не спец по атеросклерозу.Но,коллега,неужели при атеросклерозе обязательно должна быть хоть какая-то клиника до появления первых серьёзных осложнений(инфаркт)?Неужели не бывает "немых" бляшек,которые совсем не вызывают нарушений гемодинамики,так как растут не в просвет сосуда,а в его стенку?При этом сохраняя всё свойства бляшек,т.е. способность изъязвляться и быть пусковым фактором образования тромба?

[ББ]

Но,коллега,неужели при атеросклерозе обязательно должна быть хоть какая-то клиника до появления первых серьёзных осложнений(инфаркт)?

Ну это довольно часто. Турчинский, Краско... И многие многие многие... Клиника то вроде бы и есть, но внимания как есть - не обратили...

[MicDoc]

Я первый угадал, давайте мне приз!

По сути-не пора закрывать?

[Teal]

Я первый угадал, давайте мне приз!

По сути-не пора закрывать?

Вы абсолютно правы, и в плане первенства и в плане того, что тема себя изжила. Спасибо всем, кто ответил!

[Детский хирург]

Бессимптомная язва с пенетрацией??? Возможно ущемленная диафрагмальная грыжа ( просто встречался с подобным, так всем приемником сначала очень резвились, а когда УЗИ и рентген сделали, то дошло).

[Sanek10091985]

на предмет расслаивающейся аневризмыаорты смотрели?

[Артур А]

 

 

 

Вот и я так рассудил.

Короче, вчера вечером, после 34часов безуспешных попыток консервативной терапии, произведена лапаротомия, выявлен изолированный тромбоз в области илеоцекального узла, произведена резекция оного, наложен анастомоз. Никакой другой патологии при ревизии брюшной полости не выявлено.

Вы знаете. Я прочитал ваши действия, и был приятно поражён. У нас была подобная ситуация, и было очень сложно даже элементарно осмотреть больную. А вы выяснили анамнез, так полно и грамотно её осмотрели, выявили симптом гробовой тишины. Ситуация не из лёгких, и вы так достойной с ней справились.

[Гость Алекс103]

Подобный случай был в моей практике около 25 лет назад. Мужчина 45-50 лет. Внезапное, кинжальное начало. Кричит от боли в левом эпигастрии до уровня пупка1/2. В анамнезе - иногда пил соду. Каких-либо объективных патологических симптомов не было выявлено при крайне затрудненном осмотре. Опрос: -Пошел на х...!Боль сними!Живот мягкий,перистальтика не изменена,печень - норма. С-м поколачивания отрицателен. Стул, мочеиспускание не изменены, ложных позывов не было. Не было самой легкой тошноты. Да, вспомнил: как будто-бы показалась асимметрия пульса на бедреннных (слева слабей). Общее впечатление необычно сильной почечной колики, но без каких-либо самых минимальных проявлений. По комплексу клиники и ситуации (у нас урология на другом конце города от хирургии), учитывая соду(!)ставлю диагноз:Перфоративная язва желудка? Тромбоз левой почечной артерии? (А в той больнице и сосудистое отделение!)Если учесть, что тогда при болях в животе нам запрещали даже спазмолитики, то моему больнону повезло: жалко было беднягу ну и червячок,а вдруг колика?и без помощи. Получил он Платифиллин и Папаверин в/м.Через 1-1,5 часа смена кончилась, уже из дому звоню в хирургию, как там мой. Хирург навешал собак,матерей, мол из-за папаверина (в/м!)у больного коллапс, мы не можем сделать лапароскопию. Ночью на консилиуме уролог снял своё. Бедняга около 2-3 часов ночи умер. На вскрытии - Тромбоз левой почечной артерии.(при жизни ставится редко, мой диагноз поддержал лишь один хирург).