Тело в коме

[KAS]

Дано: вызов 8.00 утра.Повод:не просыпается На месте:тело 38 лет лежит в собственной постели на боку,благоухая алкоголем.Нарыгал на пол съеденной пищей и выпитой выпивкой,супруга подтирает. Со слов супруги-вчера около семи вечера вернулся втризвезды,рухнул спать.Где то был сутки,пил,жаловался на живот когда вернулся-была рвота несколько раз.С утра не может его разбудить вообще,когда трясет посильнее-"дергается".Дыхание шумное,частое. Тело выглядит не алкашом вовсе,квартира вполне приличная,опять же со слов супруги-подобные эксцессы нечасто,но метко,как говорится.Побитым тело не выглядит нигде. Целенькое.АД-100\70 ЧСС-52.Кардиографа нету.В анамнезе ничего ужасного нету.Ветрянкой болел в детстве,аппендицит вырезали тоже в детстве.На учете у нарколога не состоит.Зрачки у тела по центру с вялой фотореакцией,средние,одинаковые.Попытки проверить рефлексы вызывают сначала фасцикуляции в конечностях,затем появляются клонические судороги.Длятся до одной минуты и стихают."Дергается",действительно.Уровень сознания-кома первая.

Зы:в легких дыхание проводится,участков ослабления нет. Лицо гиперемировано,опухшее такое.Температурка 38.По поводу как писал-ночью не вставал,спал.Живот пальпаторно спокойный,трогать страшновато так как судороги начинаются от прикосновений,но не всех,погрубее.Работает тело хозяином трех продуктовых киосков.

Тактика и предположения.Вопросы детализирующие картину - принимаются.)

[УченикМСС]

Сахар?

[Medik777]

ИМХО, алкогольный панкреатит. Хотя ЭКГ-шку не мешало бы сделать.

[Dofa]

Панкреатогенный шок до такой степени? Ну не знаааааю - шо-ж оно пило-то?

Ну если уж анамнез на самом деле ничем не блещет, следов травмы на голове нету, и неврология тоже ничем особенным порадоваь не может ( а как дела с г-ном Бабинским, Керингом? ) , то направлений для умничания всеравно полно - поискать пустые пачечки и блистерочки вокруг, как там на тему вен? НЕ дырявые - ли? А может и женушка сама решила по методу доктора Коновалова - чемеричной водой мужа исцелить от возлияний. Изучить рвотные массы - там иногда сюрпризы бывают интересные. жалко ЭКГ нету - откуда бради взялась? исественно - сахар.

Ну а уж если все изыскания ничего информативного не приносят - венка, трубка, лаваш и санация ТБД, ВИвл с фи о2 40%, инфузия коллоидов, по желанию - можно атропинчику немножко подколоть, и кома н/э - в стационар.

Поразмыслив - соглашусь - с таким мужиком из всех органов брюшной полости такое сотворить только панкреас может, но раз уж животик мягкий - тады незнамс. Есть, конечно, версия изначальной аспирации на фоне алкоголя и панкреатитной рвоты, а затем уже гипоксического поражения мозгов, но это как-то натянуто получается. все-таки к отраве склоняюсь - к кукольнику.

[Dramamin]

1. Повреждения кожи у тела имеются?

2. Нет ли указаний на употребление растений-эндемиков?

3. ЭКГ надо.

[Dofa]

Меня вот как-то морда красная на таком давлении и бради смущает больше всего, но пока адекватных идей как-то в голову не лезет.

* из области фантастики - попросить жену созвониться со вчерашними собутыльниками, если они ей известны - спросить, как у них дела.*

[MicDoc]

оксибутирату выпивал поди, поц?

[Катямба]

 Версии 2

Панкреонекроз. Панкреатический шок.

Менингит. Инфекционно-токсический шок.

Глюкометрия ОЧЕНЬ нужна. Язык не прикушен ли? 

Санация ВДП. Интубация. Катетерицация переферической вены. Солевые растворы. Госпитализация или кого на себя ( я понимаю одна работаете). 

[Vakik]

по-моему, что-то с головой у мальчика. Спонтанное САК?

Подробности неврол. статуса (менингеальная симптоматика)?

Венозный доступ, глюкозку капельно, витаминчики группы В (если есть), актовегин, и тихо-тихо в реанимацию, лучше на "трубе".

[docent]

Неврологические статус опишите плиз поподробнее - менингеальные, очаговые, патологические. Тоже думаю о САК, но только не о спонтанном, а вследствие ЧМТ.

[medved81]

Неврология.САК.А ещё нужно женушку хорошо поспрашать на счет антиалкоголических таблеточек,которые та могла ему подмешать.

 

Вопрос на счёт Бабинского-я его выраженным только у детей до месяца видел,у ОНМКистов этот симптом более стёртый.

 

Тактика-периферийку надежную,антиконвульсанты,системку,консультация невролога(его там оставят).Ну или спецов на себя,они деньги за это получают

[Medik777]

Тоже думаю о САК, но только не о спонтанном, а вследствие ЧМТ.

Откуда ж ЧМТ, если голова целая? Да и анамнез, как было сказано - спокойный. Т.е. нет данных,

что ранее ЧМТ была.

[lenivomanila]

Тело после серии судорожных припадков....хотя и все выше перечисленное интересно было бы посмотреть.Вполне и САК...

[migraineur]

Может и САК, а может и серозный менингит. Пункция решает всё.

[Dofa]

Вопрос на счёт Бабинского

 

Да нет - почему же? Очень характерен именно классический бабинский на интракарниальные гематомы, САК с прорывом в желудочковую систему, тяжелые ущибы мозга - даже спонтанные Бабинские бывают, так что тут в корне согласиться не могу.

 

На тему ВЧГематом - ну никакой очаговости - редкий случай, к тому же там, как правило, до вклинения наоборот тахикардия и гипертензия превалируют. Можно, конечно, вспомнить про многократную рвоту, и, соответственно, гиповолемию, но тут тоже относительно за уши притянуто получается.

Моё сугубо личное всеравно склоняется к пенкреатиту+отрава.

 

А вот с терапией г-на Vakik готов спорить с пеной у рта - глюкоза - только после глюкометрии - очень большой риск в этой ситуации иметь внутричерепную проблему, где глюкоза может навредить. Витаминчики группы В - хорошо, но непонятно - зачем на ДГЭ - толку-то от них? Актовегин - в этой ситуации сродни мексидолу на ОНМК - ради лишней записи в сопроводке и так же бестолку для больного на ДГЭ. К тому же штука дорогая - введение в данном случае считаю, простите за громкое слово, расточительством. С уважением и преследуя исключительно цели продуктивной беседы, dofa.

[newzevs]

похожая тётя была, ток кома поглубже. спонтанное САК с прорывом в желудки.

[docent]

Откуда ж ЧМТ, если голова целая?

Вы думаете голова в хлам должна быть развалена, чтобы можно было ставить д-з ЧМТ? И про анамнез - он должен был прийти в таком состоянии, обязательно доложиться жене о том, что приложился где то головой, и только после этого лечь в кому?

Да, и почему всякая хворь у нас в последнее время обязательно обзывается панкреатитом? Щоб було? Какие данные за панкреатит?

[medved81]

Да нет - почему же? Очень характерен именно классический бабинский на интракарниальные гематомы, САК с прорывом в желудочковую систему, dofa.

Доктор ну в выше описанной Вами симтоматике и так всё ясно-неврология на первом месте.Бабинский это не решающий фактор.Меня интересует чё к этому Бабинскому так прицепились?Менингиальная симтоматика-да,на ДГЭ этапе,Бабинский оставим неврологам(без КТ и МРТ,для верификации..)

 

А еще при вклинении сначала бывает бради,вместе с гипертензией(с-м по автору запамятовал).Ну так давайте еще и разрыв брюшной части аорты поставим-вот Вам и бради,вот Вам и гипотензия.(а гипотензия ли????)

[Dofa]

Какие данные за панкреатит?

алкоголизация, боли в животе (да - локализацию уточнить не можем, согласен), многократная рвота. По- моему панкреатит будет в первой тройке. К сожалению, многим нашим коллегам хватает одного из вышеперечисленных факторов, дабы оттащить (да - слово уместно) ольного в стационар с д-зом "о.панкреатит".

 

На тему черепа - согласен целиком и полностью - без повреждения свода и основания в стационаре не раз встречались и гематомы и тяжелейшие ушибы. Кости черепа - аргумент, но не показатель.

[Forester]

Рискну предположить: похоже на отравление этиленгликолем. Может выпил не из той бутылочки в своем киоске?

За:

1. "Дыхание шумное,частое" - дыхание Куссмауля?
   
2. Гиперемия лица
   
3. Рвота
   
4. Жалобы на боли в животе, когда еще был в сознании
   
5. Гиперрефлексия, до судорог
   
6. Ослабленная фотореакция
   
7. Отсутствие мочеотделения из-за поражения почек
   
8. Время после предположительного приема последней дозы (13 часов) примерно соответствует периоду поражения ЦНС из-за образования гликолевого альдегида.
   
9. Высокая температура - начало развития пневмонии, что часто встречается при отравлениях этиленгликолем.
   

P.S. Во времена моей срочной службы в ГСВГ, там солдатики часто травились этиленгликолем. Все потому что у немцев продавалась такая жидкость для керосинок и растопки каминов, на основе этиленгликоля. На бутылке написано "Spiritus. 96%". Бутылка литровая и стоила дешево (около 1 рубля в советских деньгах). Ну кто тут устоит перед соблазном? Тем более, одной бутылки, со слов знатоков, на пол-взвода хватало! Вот и пили и травились.

Да что солдаты, в моей части от отравления этиленгликолем погиб целый старший лейтенант. Как будто ему двойной офицерской зарплаты не хватило на дешевую немецкую водку (3 рубля за литровую бутылку). Черный юмор ситуации был в том, что старлей был начальником полкового медпункта, т.е. медиком. И спирт у него в хозяйстве был, наркота. Что ему не хватало?

Так вот, очень часто военный медперсонал (как правило отчисленные студенты на должностях санинструкторов) принимали отравление этиленгликолем за пневмонию, от нее, соответственно и лечили. А смерть наступала от острой почечной недостаточности.

[Medik777]

И про анамнез - он должен был прийти в таком состоянии, обязательно доложиться жене о том, что приложился где то головой

Какие данные за панкреатит?

Ну зачем сразу доложиться? Просто по опыту знаю, что если тело ранее имело травмы черепа (ДТП, драка, просто падение), то родня, как правило в курсе.

Данных действительно мало: алкоголизм, рвота. Скажу честно, диагноз выдал интуитивно, т.к. сам с такой картиной не раз сталкивался.

[Dofa]

Доктор ну в выше описанной Вами симтоматике и так всё ясно-неврология на первом месте.

 

А у вас возникают сомнения в том, что у пациента топикстартера не неврология на первом месте? Продлю вашу мысль - НЕТ(!!!) решающих симптомов - есть определяющие симптомокомплексы, в определённых рамках вариабельные - на основании одного симптома ставить тот, или иной диагноз - или непрофессионализм, или результат абсолютного нежелания головой подумать. А к Бабинскому толком никто и не цеплялся - просто у данного больного я - бы проверил его обязательно, хотя да - соглашусь - неврологам в стационаре глубоко по... , чесал - ли я больному пятки. Ну тогда как - ставим кома н/э и везём? Тогда зачем вообще эта дискуссия?

На тему вклинения - (может быть я в первом сообщении сумбурно выразился - перефразирую) - при САК оно так быстро не наступает (есть куда дренироваться) - только на нарастающем отёке, а не на сдавлении кровью, так что с большой вероятностью можно предположить, что он не вклинился, соответственно природа бради- и гипо- неясна. Я это имел ввиду.

 

Там вообще штука какая - при нарастании синдрома вклинения - сначала бради, а потом - когда вырубается сосудодвигательный центр - и гипотензия , а там уже и недалеко до финиша остаётся.

[KAS]

Гы)

Неврологические статус опишите плиз поподробнее - менингеальные, очаговые, патологические.

зрачки D=S,фотореакция на момент осмотра вяялая -превялая.Корнеальный хороший,ресничный хороший.Башка бритая-оттого ясно видим что целехонька она и не покарябана вовсе.Попытка проверить ригидность затылочных мышц-судорожит,непонятно.Бабинский отрицательный.Проверить=Кернига-Брудзинского-клонико-тонические судороги,купированы сибазоном в\в.Глюкометрия-сахар 8,3,что не есть принципиально для тела в коме без диабесткого анамнезу,ибо стрессовую гипергликемию никто не отменял.Слюней во рту не больше обычного,глотает.Сухожильные рефлексы симметричны,не сказать чтоб ослаблены.Перемерили АД-90\50,пульс 54.Никакими такими ацетонами не пахнет.

[Vakik]

готов спорить с пеной у рта - глюкоза - только после глюкометрии - очень большой риск в этой ситуации иметь внутричерепную проблему...

 

Если есть глюкометр, то нужно сначала глюкометрию (но, как правило, если на бригаде нет кардиографа, то глюкометра нет тем более, почему-то данная опция появилась позже и есть не у всех). А если нет - то какие вопросы к глюкозе? если сахара высокие, то хуже резко все равно не будет.

А какую внутричерепную проблему можно иметь на глюкозе, просветите неразумного.

[KAS]

Рискну предположить: похоже на отравление этиленгликолем. Может выпил не из той бутылочки в своем киоске?

За:

1. "Дыхание шумное,частое" - дыхание Куссмауля?
   
2. Гиперемия лица
   
3. Рвота
   
4. Жалобы на боли в животе, когда еще был в сознании
   
5. Гиперрефлексия, до судорог
   
6. Ослабленная фотореакция
   
7. Отсутствие мочеотделения из-за поражения почек
   
8. Время после предположительного приема последней дозы (13 часов) примерно соответствует периоду поражения ЦНС из-за образования гликолевого альдегида.
   
9. Высокая температура - начало развития пневмонии, что часто встречается при отравлениях этиленгликолем.
   

Браво)Мы вляпались в нейротоксичекую стадию отравления этиленгликолем)И таки увезли бы больного в нейрохирургию на другой конец города,а не в токсикологию в противоположном,если бы не звонок супруге пострадавшего от жены собутыльника номер два...Пили водку.Не из своего киоска..двое собутыльников пострадали меньше так как перед этой зловещей бутылкой пили водку вульгарис.Вышеописанный несчастный скончался десять дней спустя от ОПН.