Периферический ангиоспазм

[BoB]

где-то на периферии сознания хранится, что время гемостаза=диаметр интродьюсера (Fr)*3. Это для бедренной артерии и написано в "Руководстве по кардиологии" Тополя и Гриффина. Но, главное не это. Бедренную есть к чему прижимать.

Наиболее популярный размер интрадьюсора - 5 и 6 френч. Однако, от размера на самом деле мало что зависит, ибо 1. Размер - в данном случае , штука относительная, кому-то и 5 со скрипом и впритык, а у кого-то и 9 болтается, и 2. Интрадююсор заводится по проводнику на направителе, который имеет длинный кончик, сформированный как карандаш. Он тупо раздвигает отверстие от пункционной иглы, которое по извлечению всего этого - спадается. На вскрытии сам видел - постпункционный дефект не 5 мм в диаметре, а 1... По поводу "К чему прижимать" - артерия там не свободно болтается, а имеет довольно плотную фиксацию в окружающих тканях. Ткани же сами по себе имеют эластичность, и до определённого предела будут сжиматся от давления , при этом сдавливая всё, что расположено в них. Собственно, на этом свойстве и работает гидротампонада, или инфильтрационный гемостаз. Вроде, ничего ни к чему и не прижимали, а сосуды сдавлены.

 

Несколько вопросов к ВоВ .

По концентрации - в субботу вывешу формальные прописи. По остальному: можно и новокаин, вообще для артерий работает принцип - чем больше разведение, тем лучше. Вводим 20ками, медленно. Глюкозу в артерии нельзя! Ни в каком виде! Повреждает интиму, приводит к тромбозу. 40% раствор применяют для хим.окклюзии, как и спирт 96%. Папаверин переносится хорошо, и используют для профилактики и лечения вазоспазма при САК, и даже вводят по 5-10мл внутриартериально во время ангиографий сосудов мозга.

А про шок... Нужно просто быть готовым , в том числе и к этому.

[ЛВС]

Уважаемые коллеги!

Все предыдущее обсуждение строилось на убеждении, что была пунктирована артерия. Однако нельзя исключить вариант повреждения поверхностной ветви лучевого нерва, которая в дистальном отделе предплечья выходит через фасцию кнаружи от шиловидного отростка на тыл кисти и иннервирует кожу н/3 предплечья, 1,2 и 3 !!! пальцев.

Естественно, что при его повреждении иглой возникла острая жгучая боль, красный дермаграфизм, кисть теплая, лучь пульсирует, лишь небольшое снижение чувствительности. Ну а как следствие, развитие нейропатических акронекрозов (как в случае пациентов с диабетической полинейропатией). Тем более пациент с изначальным преморбидным фоном (онкология).

[BoB]

Уважаемые коллеги!

Забавно. Лучевой нерв. В общем-то его там уже нет, есть малая чувствительная ветвь. Функция ограничена чувствительной веткой на тыльной поверхности кисти. Никто нигде и никогда не описывал трофические расстройства трёх пальцев при поражении (одного из трёх!) нервов,участвующих в иннервации кисти. Кстати, - ладонная поверхность -ветви серединного нерва, а тыльная соответственно, пополам - локтевой и лучевой нервы. Дермографизм от слов - дерма (кожа) и графос (письмо) , с гиперемией не имеет практически ничего общего. Боль при ранении нерва. Ну никак не жгучая. (многим стоматологи попадали в нерв - вспомните ощущения) Кстати, а что может вытекать при ранении нерва? Итд...

Пропись смесей для проведения процедуры в лучевой артерии.

Смесь (1.) Шприц 1: 200мкг нитроглицерина

20мкг лидокаина.

Развести до 20мл

Шприц2 : 1мг веропамила в 10мл

повторить шприц 1,

затем 10 000 ед гепарина в 10мл физ р-ра

Смесь (2)Шприц 1 лидокаин2%-2мл

нитроглицерин250мкг

веропамил 250мкг

5000 Ед гепарина, в одном шприце .

Смесь (3)Шприц 1 лидокаин2%-2мл

нитроглицерин250мкг

5000 Ед гепарина, в одном шприце .

Папаверин - миоваскулярный релаксант непродолжительного действия. Обладает прямым паралитическим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Веропамил подавляет спазм артерии более продолжительное время.

" Катетеризация сердца со стороны лучевой артерии. Руководство для врача."Кристофер Дж Купер. Доктор Медицины.

[MYG]

Наиболее популярный размер интрадьюсора - 5 и 6 френч.

Это смотря у кого. Например, при постановке Сан-Ганца меньше, чем 7,5 не обходимся. Уважаемый Бембис, когда пихает свой контрапуп вообще пользуется 10, а то и 12Fr. Диаметр иглы около 3 Fr (если игла 18G)

По поводу "К чему прижимать" - артерия там не свободно болтается, а имеет довольно плотную фиксацию в окружающих тканях. Ткани же сами по себе имеют эластичность, и до определённого предела будут сжиматся от давления , при этом сдавливая всё, что расположено в них. Собственно, на этом свойстве и работает гидротампонада, или инфильтрационный гемостаз. Вроде, ничего ни к чему и не прижимали, а сосуды сдавлены.

Ничего не понял. Ткани имеют эластичность, поэтому артерию всегда прижимают к костям, эластичности не имеющим. Инфильтрационный гемостаз будет, если сжимать артерию тканями СО ВСЕХ сторон, а не с одной. И где пальпировать пульсацию подключичной артерии?

[Граф]

И где пальпировать пульсацию подключичной артерии?

 

В надключичной ямке, в проекции первого ребра

[Mikhail]

Ничего не понял.

И не одни Вы! Авторы некоторых учебников, тоже недопоняли, поэтому, в своё время, не рекомендовали накладывать жгут на предплечье. Последствия - более высокий уровень ампутаций. Между тем, наложением жгута на предплечье, артериальный кровоток останавливается.

[Taravan]

Я тут недавно советовал одной девушке наложить жгут себе минут на 5 в порядке эксперимента - что-то её не слышно, видимо сдохла.

[ЛВС]

Возвращаясь к описанию клинического случая... И все же пункция какого конкретно артериального сосуда "на тыльной поверхности запястья" (ведь именно там искали вену), по мнению ангиохирургов, могла привести к описанным последствиям? Как я понимаю, до лучевой артерии никто не добирался. И к каком источнике можно почитать про распространенные некрозы дистальнее места повреждения мелкой ветви какой-либо артерии (особенно если эта ветвь лежит проксимальнее мощных артериальных анастомозов на кисти)? Про поражение нерва - это тоже теоретизирование. Кстати о дермографизме..."Рефлекторный дермографизм вызывается проведением острием булавки штрихом по коже, его рефлекторная дуга замыкается в сегментарном аппарате спинного мозга. Дермографизм в виде фестончатой красной полосы различной ширины появляется через несколько секунд и держится несколько минут. Он является результатом вазодилатации" Полагаю, что раздражением нерва его вполне можно вызвать. А по поводу характера болей...и разлитой гиперемии... при ранении мелкого артериального сосуда?))) Или все же удалось пунктировать луч и нагнать в него но-шпы? Просветите, возьму на вооружение. Заранее благодарю.

[Taravan]

Бывает больной истошно орёт и когда вводишь совершенно невинный препарат в мелкую вену. Истерия, полинейропатия и т.д. Не могли же они артерию по кожей пунктировать - их там просто нет. Может у больного изначально дело к тромбозу шло, ишемия была, а в/в иньекция послужила как бы пусковым механизмом.

[BoB]

Это смотря у кого.

Это смотря сводную статистику по расходу интрадюсоров разного калибра и диаметра - в любой тогрующей фирме. Наиболее частой манипуляцией, всё-таки является банальная диагностическая ангиография, но не установка катетера СГ, и тем более - контра... Это примерно 10:1.

По поводу "что к чему и зачем прижимать" - если цель манипуляции - блокирование кровотока по артерии - таки да, её желательно к чему-то прижать. Однако, в данном случае, какой смысл вообще прекращать кровоток по артерии?! Цель давления - в блокировании пункционного канала и отверстия, но не кровотока по артерии в целом. Это и достигается прижатием.

ЛВС- То, что из иглы что-то красное вытекало см. старт темы. Что может вытечь при пункции нерва? Про некрозы довольно подробно везде написанно, например есть такой тест - Аллена,ну и соответственно, для чего то он был пресловутым Алленом придуман, и служит для профилактики именно ишемических поражений, и именно пальцев...

[ЛВС]

То ВоВ - Т.е. все-таки считаете, что "повезло" пунктировать лучевую артерию со всеми вытекающими последствиями? Я же не спорю, что при нарушении кровотока в лучевой артерии возможны акронекрозы. Просто удивляюсь "везению" коллег. А насчет красного... Спорить не хочется, но все же... Изначально нацеливались на пункцию вены, кололи в ее проекции, думаю, в нее изначально попали, а дальше сместились. При болевом синдроме "сдали" назад и очутились все в той же вене. Или этот вариант исключен? За пробу Аллена спасибо, но вопрос мой был не о том)))

[MYG]

Это смотря сводную статистику по расходу интрадюсоров разного калибра и диаметра - в любой тогрующей фирме. Наиболее частой манипуляцией, всё-таки является банальная диагностическая ангиография, но не установка катетера СГ, и тем более - контра... Это примерно 10:1.

Цель давления - в блокировании пункционного канала и отверстия, но не кровотока по артерии в целом. Это и достигается прижатием.

Я же про свое отделение говорю. Статистика продаж меня мало интересует. Прижатие артерии от нее тоже мало зависит. И оказывается мы прижимаем лишь место пункции, что было очевидно с самого начала (в случае подключичной артерии). И жать место пункции 15 мин дело явно излишнее. Перестал кровить - хорош жать.

[BoB]

И жать место пункции 15 мин дело явно излишнее. Перестал кровить - хорош жать.

Ага. Видел и такое. Прижал-отпустил,салфетку поднял, посмотрел, кровит! - снова прижал-отпустил... Ну как-то не шибко согласуется с принципом (не навреди!), после такого гематомы мммм, крупные такие, сочно-синего цвета, А самая веселуха начинается, когда повязку по свежему ставят... Все такие чумазенькие, как будто свинью где-то жестоко жизни лишили, а она при этом отбивалась.

[MYG]

Куда повязку, на подключичную область? В общем, я думаю, дискуссия себя исчерпала. Буду и дальше так давить, как давил.

[BoB]

Куда повязку, на подключичную область?...Буду и дальше так давить, как давил.

1. - Без комментариев...

2.- Согласен.

3. - Да на ради бога!