Кардиалгия для линейной бригады

[Dr.Guevara]

Фельдшерской бригаде поступает вызов с поводом "Мужчина 18 лет, кардиалгия для линейной бригады". По приезде обнаруживают молодого человека с жалобами на очень интенсивные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку. Кожные покровы обычной окраски, небольшая потливость лба, кистей рук. При осмотре старается лечь на живот и грудь, подкладывает под грудь подушку - говорит, что так немного легче. Боли длятся около 2 ч. АД 130/80 мм рт.ст.

[cherry-man]

А что по ЭКГ (ЭКП)? Синдроматика настораживает...

[Dr.Guevara]

ЭКГ ребята передали на кардиопульт сразу. Оказалась она вот какой:

[Др.Рагин]

Принцметал.

 

Хотя,можно рассматривать как острое субэпикардиальное повреждение задней стенки с переходом на верхушку и боковую стенку.Вообщем,острый коронарный синдром с подъёмом ST,соответствующая терапия на ДГЭ и к интервентам его.

[andrey]

Неееет...это эксудативный перикардит !

Полное обследование нужно на вопрос выпота .

Имеется характерное вынужденое положение тела плюс кардиограмма похожая на ИМ ,но ST вогнут и не имеет определенной локальности.

[Dr.Guevara]

это эксудативный перикардит !

 

Правда Ваша!

В реале при прицельном расспросе пациента, проведённом фельдшерами по дистанционным подсказкам врача кардиопульта, выяснилось, что дня за 3 до нынешнего ухудшения у него была лихорадка, потом держалась субфебрильная температура тела. На момент осмотра t37,3С. Вызвана бригада кардиореанимации, врачу которой диагноз также был в принципе ясен; можно было бы для диффдиагностики взять тропониновый тест на месте, но делать этого не стали, так как А) небольшой срок болевого синдрома - тропониновый тест не успел бы стать положительным даже при ОИМ и Б) всё равно явная госпитализация. Для перестраховки (главным образом, ради возможности немедленно выполнить ЭХО-КГ) пациента всё же при госпитализации прповели через кардиореанимационное отделение многпрофильного стационара. На ЭхоКГ в полости перикарда обнаружена жидкость, зон локального нарушения сократимости миокарда не выявлено. Кардиоспецифические ферментты не повышены. Сразу госпитализирован в терапевтическое отделение, где лечился глюкокортикостероидами и НПВС с положительным эффектом.

[Др.Рагин]

Очень поучительно.Спасибо!

[MYG]

Тропониновый тест, ИМХО, нужен, т. к. возможен миоперикардит.

[Фонендоскоп]

Интересная задачка! Очень поучительно!

[Bembis]

возможен миоперикардит.

 

 

Безусловно.

Аффтару спасибо за наблюдение, жаль поздно увидел.

ПыСы. На прошлом дежурстве видел у кардиологов в неотложном отделении молодого парня (где то около 30 лет) с непонятными болями в течении двух часов в животе и нарушениями мочеиспускания. На момент осмотра болей уже небыло, а снятая рутинно ЭКГ просто потрясла.

[alex2]

Наркотики надо было делать в этом случае?

[Фонендоскоп]

Нет.

[ФОРМАлин]

Кеторолака вполне хватило бы. А тропониновые тесты делать всё-таки надо. Даже если прошло не много времени, важным будет установление динамики их.

[Dr.Guevara]

Тропониновый тест, ИМХО, нужен, т. к. возможен миоперикардит.

 

А как изменилась бы в данном случае тактика ведения данного пациента, если бы тропониновый тест был проведён и оказался бы положительным?

[Адвокат]

А как изменилась бы в данном случае тактика ведения данного пациента, если бы тропониновый тест был проведён и оказался бы положительным?

 

@ тропониновые тесты делать всё-таки надо. Даже если прошло не много времени, важным будет установление динамики их. @ Подчеркиваю - ДИНАМИКА. Но имеющиеся на 6-67-9(на 9-ках "неофициально") бр. Москвы "тесты" только качественные... Может только 1/9 исключение ?

[MYG]

А как изменилась бы в данном случае тактика ведения данного пациента, если бы тропониновый тест был проведён и оказался бы положительным?

С точки зрения фельдшера - никак. В больнице была бы сделана коронарография. Без этого 100% уверенным в том, что это не коронарогенные изменения быть нельзя.

[newzevs]

а чё, антибиотики не нужны потом?

[MYG]

А чё антиебот..., простите, антибиотиками лечить бум? Вирусный перикардит?

[Кожанов]

Интересный случай.

andrey молодец.

[newzevs]

а он вирусный? ну лан, я мож чёт недоперепил.

[MYG]

а он вирусный? ну лан, я мож чёт недоперепил.

Не знаю, но вирусный - вероятнее. А есть признаки того, что не вирусный, а бактериальный?

[newzevs]

Этиологическая классификация (Е. Е. Гогин, 1979 г.).

1. Инфекционные:

1) ревматические;

2) туберкулезные;

3) бактериальные (неспецифические — кокковые, в том числе при пневмонии и септические; специфические — при брюшном тифе, дизентерии, холере, бруцеллезе, сибирской язве, чуме, туляремии);

4) вызванные простейшими;

5) грибковые (аспергиллы, бластомицеты, кокцидиоидомицеты);

6) вирусные (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, ЕСНО);

7) риккетсиозные.

2. Асептические перикардиты:

1) аллергические (причинами являются сывороточная болезнь, лекарственная аллергия);

2) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, ревматизме);

3) при заболеваниях крови и геморрагических диатезах;

4) при злокачественных опухолях (первичных, метастатических);

5) травматические, в том числе послеоперационные (причинами являются перикардотомия, травма грудной клетки);

6) ионизирующая радиация и рентгеновское излучение (массивная рентгенотерапия);

7) постинфарктные (эпистенокардический инфаркт миокарда и при постинфарктном синдроме);

8) вызванные нарушениями обмена веществ (при подагре, амилоидозе, хронической почечной недостаточности с уремией, тяжелом гипотиреозе);

9) вызванные приемом лекарственных средств (новокаинамида, кромолина, гидралазина, гепарина, непрямых антикоагулянтов, глюкокортикоидов);

10) гиповитаминоз С.

 

и ещё. как правильно, кто знает: экссудативный или эксудативный?

[MYG]

Там же у Гогина, наверное есть и частота различной этиологии перикардитов (вирусные - самые частые). Хотя мы недавно видели перикардит в рамках болезни Лайма... Для назначения антибиотиков бактериальную природу перикардита надо доказывать.

Если экссудат, тогда экссудативный. Мне всегда так казалось.

Кстати, как в данном случае выявили факт того, что перикардит экссудативный, а не сухой? Неужели по ЭКГ?

[andrey]

Мммм...предположили по вынужденому положению.

[MYG]

Мне как раз казалось, что при сухом перикардите болевой синдром сильнее и положение с наклоном вперед облегчает боли, т. к. листки перикарда меньше соприкасаются...