Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[drkris]

Откуда списали, ребята? Как, пардон, в условиях ДГЭ и непродолжительного контакта с больным, можно все это установить? Желание выпендриться? А как это влияет на тактику и объем оказанной помощи пациенту?

1. Есть такая штука как сбор анамнеза. Плюс у хроников на руках имеется, как правило, куча выписок...с указанием, в т.ч. ФК стенокардии и т.д.

2. Влияет. Стенокардия м.б. стабильная и впервые возникшая. Согласитесь, что ведение больных будет различным...

[Feldsher_Anatomist]

Так коллеги, пора рассавить точки над ё.

Вопрос был, умеют ли фельдшера Москвы и МО катеторизировать центральные вены. Ответ был, что подавляющее большинство не умеет. Умеют те, кто научился где-то до или для себя, и фельдшера работающие на реанимации и БИТах.

"Условия доступности спецбригад" - это когда спецы приедут. И в случае возможности первого, то приедут в течении хотя бы часа.

Я работал на подстанции, где ждать кого-либо где-либо означало обрекать пациента на смерть и мы там лечили всё и всё же и возили, от грудничков с эпилепсией и преэклампсий до обширных трансмуральных ИМ. Но даже там умение ставить подключичный катетор мне понадобилось только однажды и то исключительно из-за ленивого нежелания возится с отсутвующими венами на руках.

В не много более лучших условиях подобные манипуляции не нужны только из-за близости стационара и тех же самых избитых уже спецбригад. Фельдшеру, отлично владеющему техникой установки центра, просто это не понадобится, наверно никогда.

Теперь жду объяснения ваших комментариев. В чем собственно, абсурдность сказаных мною слов?

[Ядовитый]

 Фельдшеру, отлично владдеющему техникой установки центра, просто это не понадобится, наверно никогда.

 

только если он в автокомбинате работает, водителям давление измеряет. Знаете на моей п-ст некоторым "коллегам" и кислород не нужен и ларингоскоп с ларингеальными трубками тоже не нужен. Хотя парадокс. Я сам считаю анахронизмом катетеризацию ЦВ на ДГЭ врачами и фельдшерами, так как придуманы замечательные наборы для внутрикостного введения. 

[drkris]

В чем собственно, обсурдность сказаных мною слов?

Может быть все-таки вы начнете хоть немного уважать присутствующих и писать грамотно?

 

А теперь по теме. Абсурдность заключается в том, что на СМП лишних знаний и умений НЕ БЫВАЕТ.

 

Катетеризация центральных вен, трахеостомия, интубация, снятие и расшифровка ЭКГ и т.д. рано или поздно спасут пациенту жизнь..или, напротив, не спасут, если кто-то не озадачится приобрести эти знания.

[markmayorov]

Согласитесь, что ведение больных будет различным...

Да, но при остром аппендиците тактика не зависит от его патогистологической формы.

[Ядовитый]

 отсутвующими венами на руках.

 что делать в такой ситуации? Вен на руках нет, набора для внутрикостного введения нет, больной тяжелеет. Что делать? В "бедро" колоть? А если тело с ожирением? 

[Граф]

Есть такая штука как сбор анамнеза. Плюс у хроников на руках имеется, как правило, куча выписок...с указанием, в т.ч. ФК стенокардии и т.д.

 

Это понятно. Вопрос - зачем, и кому это нужно? Мы - СМП, служба, оказывающая ЭКСТРЕННУЮ медицинскую помощь, вот и нужно заниматься тем, чем мы должны. Везете больного в приемник - пишите причину, по которой везете, а не весь букет, который иногда даже в сопроводилку не влезает. Врач приемного отделения при необходимости укажет все это в сопутствующем диагнозе. Отвечать надо только за то, что мы сами видим на данный момент у пациента, а не тупо переписывать все что нашли в имеющейся у больного медицинской документации и заверять своей подписью. Если очень хочется переписать - сошлитесь на источник информации (выписка, амб. карта и т. д.).

 

Стенокардия м.б. стабильная и впервые возникшая. Согласитесь, что ведение больных будет различным...

 

Впервые возникшая стенокардия относится к категории нестабильной стенокардии. Это вариант ОКС. Соответственно, тактика ведения совершенно другая. Д-з: "ИБС: нестабильная (впервые возникшая от .....) стенокардия". Все! Речь шла о всяких там Н1, рисках, степенях и прочая.

[markmayorov]

на СМП лишних знаний и умений НЕ БЫВАЕТ.

Катетеризация центральных вен, трахеостомия, интубация, снятие и расшифровка ЭКГ и т.д. рано или поздно спасут пациенту жизнь..или, напротив, не спасут, если кто-то не озадачится приобрести эти знания.

Обладая определённым багажом знаний и практических умений, специалист работает более уверенно, меньше дёргается и переживает, ибо уверен,что, например, венозный доступ сможет обеспечить в любых условиях, а не только при "хороших венах". За 8 последних лет на линейной бригаде катетеризировал подключичную вену только 4 раза, но во всех случаях это было по жизненным показаниям.

[Граф]

 что делать в такой ситуации? Вен на руках нет, набора для внутрикостного введения нет, больной тяжелеет. Что делать? В "бедро" колоть? А если тело с ожирением? 

 

Если на вызове находится фельдшер, который НЕ ИМЕЕТ ПРАВА устанавливать центральный венозный доступ, но считает, что МОЖЕТ это делать (хотя откуда, непонятно...) и нет никакой альтернативы, он может рискнуть и пойти на центральную вену, понимая, что несет ПОЛНУЮ ЮРИДИЧЕСКУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ за все возникшие осложнения, которая ужесточается еще и отсутствием у фельдшера прав на данную манипуляцию. Так что решайте сами.

 

Фельдшеру, отлично владеющему техникой установки центра, просто это не понадобится, наверно никогда.

 

Чтобы более-менее уверенно владеть методиками катетеризации центральных вен, необходимо самостоятельно провести эту манипуляцию не менее 100 раз, желательно с разными венами и из разных доступов. Где по-Вашему фельдшер может приобрести такие навыки?

[drkris]

Это понятно. Вопрос - зачем, и кому это нужно? Мы - СМП, служба, оказывающая ЭКСТРЕННУЮ медицинскую помощь, вот и нужно заниматься тем, чем мы должны

 

Все! Речь шла о всяких там Н1, рисках, степенях и прочая.

 

Я рад, что в вашей жизни и врачебной (?) практике все так понятно, просто и безоблачно: СМП возит, стационар - лечит и тэ дэ...

Развивая вашу мысль об отсутствии необходимости указывать ПОЛНЫЙ клинический диагноз могу предложить следующие варианты кардиодиагнозов специально для СМП:

 

1. Плохо с сердцем, помирал, но мы спасли

2. Плохо с сердцем, помирал, мы приехали, но все равно помирает

3. Плохо с сердцем, хронь, непонятно зачем вызывал, т.к. мы оказываем ЭКСТРЕННУЮ помощь

 

Где по-Вашему фельдшер может приобрести такие навыки?

 

Спецы

[Граф]

drkris, я считаю, что каждый должен заниматься своим делом и решать вопросы в пределах своей компетенции. На СМП никогда не возлагалась задача постановки развернутого клинического диагноза, которая, как правило, требует динамического наблюдения за больным, консультаций специалистов и применения вспомогательных методов диагностики. А тупо списать из карточки или выписки больного все имеющиеся там диагнозы и с умным видом привезти все это в приемный покой - типа, нате, попробуйте отпишитесь - большой эрудиции не требует.

 

1. Плохо с сердцем, помирал, но мы спасли

2. Плохо с сердцем, помирал, мы приехали, но все равно помирает

3. Плохо с сердцем, хронь, непонятно зачем вызывал, т.к. мы оказываем ЭКСТРЕННУЮ помощь

 

Не утрируйте, пожалуйста. Я этого не предлагал.

[drkris]

На СМП никогда не возлагалась задача постановки развернутого клинического диагноза

 

Если это ваше личное мнение, это одно дело, если это закреплено нормативными актами (приказами, распоряжениями и т.д.), плиз, номера, названия, даты и название учреждения МЗ И СР РФ, их принявшего, в студию. Не надо делать из СМП службу доставки. В РФ развернутый клинический диагноз, если возможно, ставится на всех трех этапах оказания медицинской помощи - амбулаторном, СМП, стационарном.

[Ядовитый]

 НЕ ИМЕЕТ ПРАВА  

Ссылку на документ пожалуйста. В каком документе запрещено фельдшеру интубировать, катетеризировать, дефибриллировать и т.д. ?

Не трудитесь искать, не найдете. Нет таких документов. 

 

Где по-Вашему фельдшер может приобрести такие навыки?

-спецы

-стационар

-ординатура

-курсы ЦЭМПа

-занятия на п-ст

[drkris]

-ординатура

 

Если только до этого отучится 6 лет в "гадюшнике" и получит диплом врача...

[Граф]

В РФ развернутый клинический диагноз, если возможно, ставится на всех трех этапах оказания медицинской помощи - амбулаторном, СМП, стационарном.

 

Вот именно, если это возможно. Одно дело написать: "ИБС: острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок" - все это можно установить и подтвердить в условиях СМП; и совсем другое - "БА, смешанная форма, тяжелое течение. ДН 3 ст. Эмфизема. Пневмосклероз" - диагноз явно списан с амбулаторной карточки или с выписки.

[drkris]

"БА, смешанная форма, тяжелое течение. ДН 3 ст. Эмфизема. Пневмосклероз" - диагноз явно списан с амбулаторной карточки или с выписки.

 

Конечно же, не обязательно списывать с карты или эпикриза: анамнез + перкуссия + измерение ЧДД

[Граф]

Конечно же, не обязательно списывать с карты или эпикриза: анамнез + перкуссия + измерение ЧДД

 

Конечно, это все можно делать. Вместе с тем, для установления степени ДН, эмфиземы и пневмосклероза необходимо проведение исследования функции внешнего дыхания, рентгенографии ОГК. ЗАЧЕМ врачу СМП в подобном случае писать подробный диагноз? Напишите вы "БА, тяжелое течение, стадия обострения" или "БА, смешанная форма, тяжелое течение. ДН 3 ст. Эмфизема. Пневмосклероз" - какая, пардон, разница в тактике?

[drkris]

Напишите вы "БА, тяжелое течение, стадия обострения" или "БА, смешанная форма, тяжелое течение. ДН 3 ст. Эмфизема. Пневмосклероз" - какая, пардон, разница в тактике?

Аз грешный полагал, что диагноз бригадой СМП выставляется не только для того, чтобы исходя из него провести лечебные мероприятия, и, при необходимости, решить вопрос о госпитализации, но и для того, чтобы врач ПО был лучше ориентирован с чем именно поступает больной...Кроме того, в случае возникновения разного рода судебных казусов, грамотно сформулированный развернутый клинический диагноз, зафиксированный в карте вызова может хорошо прикрыть...э-э-э...то самое место бригады.

[Палома]

... так как придуманы замечательные наборы для внутрикостного введения.

 

 

Замечательная вещь! Вот только расходные материалы дорогие. У нас получается, что оборудование есть, а использование..ну не приветствуется : в бюджет не заложенно..

[Sonnenlicht]

могу предложить следующие варианты кардиодиагнозов специально для СМП:

1. Плохо с сердцем, помирал, но мы спасли

2. Плохо с сердцем, помирал, мы приехали, но все равно помирает

3. Плохо с сердцем, хронь, непонятно зачем вызывал, т.к. мы оказываем ЭКСТРЕННУЮ помощь

Я реально валялась

drkris, коллега, можно я такие диагнозы буду ставить на следующей смене? (права аффтара надо уважать ведь - вот почему спрашиваю )... Блин, диагнозы - обалденные!!! Меня все стационары города будут ждать с нетерпением, ожидая очередного

 

Одно дело написать: "ИБС: острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок" - все это можно установить и подтвердить в условиях СМП; и совсем другое - "БА, смешанная форма, тяжелое течение. ДН 3 ст. Эмфизема. Пневмосклероз" - диагноз явно списан с амбулаторной карточки или с выписки.

А если серьёзно, то считаю вполне приемлемым и даже необходимым писать развёрнутый диагноз на нашем этапе - в разумных пределах, конечно.

И искренне понять не могу, что плохого в том, чтобы вынести тот диагноз, который уже верифицирован в профильном отделении? И если у больного выписка с этим диагнозом на руках имеется, "значит, это кому-нибудь нужно" (с)? Как Вы считаете?

Можно, конечно, каждый раз, увидев больного, снимать все те диагнозы, что были поставлены ранее и начинать всё с нуля... Понятно, что с тем сосотоянием, с которым больной за "скорой помощью" обратился, определяться нужно как с чистого листа, но сопутствующая патология при имеющейся на руках медицинской документации - может быть принята как данность, ИМХО. И почему бы это не отразить в сопроводительном листе в помощь врачу стационара?

[drkris]

Я реально валялась

drkris, коллега, можно я такие диагнозы буду ставить на следующей смене? (права аффтара надо уважать ведь - вот почему спрашиваю )... Блин, диагнозы - обалденные!!! Меня все стационары города будут ждать с нетерпением, ожидая очередного

 

Конечно же можно, уважаемая шиза! Если хотите, я могу подкинуть еще парочку новых, например, "Повод для вызова - стучит сердце ,направительный диагноз в стационар - сердце продолжает стучать" *06

 

А если серьёзно, то считаю вполне приемлемым и даже необходимым писать развёрнутый диагноз на нашем этапе

 

Респект Вам!

[ФОРМАлин]

Уважаемый drkris. Насколько я понимаю, развёрнутый клинический диагноз предполагает формулировку основного, осложнения (-ний) основного и сопутствующего (-щих) диагноза (-зов). Итак, у больной ИБС, нестабильная стенокардия. НО. Есть ещё и атеросклероз (ну, мы можем увидеть ксантомы, ксантелазмы...), есть ГБ (стадия, степень, риск - по анамнезу), есть ещё хр. холецистит (с камышками или без? а бес его знает. Не помнит/не знает гражданка. Но он есть, надо указывать, ибо это - сопутствующее заболевание. Кстати, он может быть ассоциирован с протозойной инвазией. Значит, ещё и лямблиоз). Есть ещё катаракта (надо указать форму и стадию. Но мы - не окулисты, нет щелевой лампы на скорой), и это - тоже сопутствующее заболевание. Есть ещё много чего. Список может составить не одну страницу.... А начиналось всё с ИБС, НС... И вот, пока мы будем уточнять, детализировать весь этот "букет" ( а это вам, доктор ), наша гражданка из НС "стабилизируется" в инфаркт. А самый точный диагноз на скорой, видимо - биологическая смерть (Хотя, как видно из известных форумчанам событий, и с ним коллеги иногда торопятся)

Я считаю, что СМП балансирует как в диагностике, так и в лечении между двух крайностей. Либо слишком поверхностно, либо чрезмерно глубоко. А всё должно быть оптимально. Разумно достаточно.

[drkris]

Уважаемый drkris.

Я считаю, что СМП балансирует как в диагностике, так и в лечении между двух крайностей. Либо слишком поверхностно, либо чрезмерно глубоко. А всё должно быть оптимально. Разумно достаточно.

 

Уважаемый ФОРМАлин!

 

К сожалению, мне чаще приходилось встречать первый случай формулировки диагнозов врачами, и, особенно, фельдшерами СМП.

Вы правильно заметили, что все должно быть разумно достаточно, поэтому, если у пациентки, поводом для вызова к которой было ПС, имеется хронический аллергический ринит вне обострения, его, разумеется, в диагноз в качестве сопутствующего заболевания можно не вносить...

А вот указать на наличие постинфарктного кардиосклероза, который отражен в куче выписок и виден на не меньшей куче ЭКГ, которые больная показывала только из своих рук (был у меня такой случай...) думаю, стоит...

[Sonnenlicht]

...развёрнутый клинический диагноз предполагает формулировку основного, осложнения (-ний) основного и сопутствующего (-щих) диагноза (-зов)...

...И вот, пока мы будем уточнять, детализировать весь этот "букет" ( а это вам, доктор ), наша гражданка из НС "стабилизируется" в инфаркт...

Позвольте...

Речь шла не о том, чтобы на догоспитальном этапе выискивать и уточнять стадию катаракты, предполагая госпитализировать больного с диагнозом, скажем, ОКС (понятно, требует расшифровки, но не в этом сейчас суть), а лишь о том, что если есть у больного значимые сопутствующие установленные уже заболевания - указать их в сопутствующих...

Согласитесь, если я везу больного лет, скажем, 55ти с диагнозом ИБС. ОИМ (тоже не заостряюсь сейчас на детализации) и, имея все показания для ТЛТ, её не провожу, почему бы не уточнить в сопроводительном листе, что этот больной геморраж перенёс пару недель назад? (из выписки, по данным КТ, к слову)

Могу не писать, конечно, но я считаю это неуважением к врачу ОКРИТ.

Понятно, что спросит и уточнит, но зачем его этим напрягать, если один взгляд в сопроводительный лист может избавить его от необходимости эти вопросы задавать...

[ФОРМАлин]

Конечно, надо указывать все то, что имеет отношение к решаемой нами проблеме пациента в данный момент. Если уж имеем ИБС, то нужно установить форму (в т.ч класс СН. Это можно сделать и без нагрузочных тестов по анамнестическим данным о переносимых нагрузках). Необходимо уточнять и вносить в диагноз наличие в прошлом инфарктов и т.п. Степени, стадии, риски ГБ - надо. Это, опять-таки не космически трудно. ХСН упомянуть тоже нужно.

Кстати, коллега, как по-вашему, могут ли различаться по глубине диагнозы врачебных и фельдшерских бригад?

 

...значимые сопутствующие установленные уже заболевания...

Это - ключевой момент. С этим я нисколько не спорю. Сложность в том, как понять, что значимо для больного и для нас на данный момент, а чем можно пренебречь. Для этого нас и учат, для этого мы и учимся.