ЭКГ с кардиопульта

[лоренсо]

нету там пароксизма. синусовая тахикардия.

[Fantom]

нету там пароксизма. синусовая тахикардия.

А что же здесь,объясните если вам не сложно и хотелось бы с подробным описанием.

[лоренсо]

А что же здесь,объясните если вам не сложно и хотелось бы с подробным описанием.

 

за отстутствие пароксизма говорит наличие Р перед каждым комплексом и мелкая частота.

депрессия ST возможна, как следствие предшествовавшего пароксизма.

ни вам ни мне думать на ДГЭ не надо. надо исключать острый коронарный синдром без подъема ST, а посему везем в блок, пусть думают там.

когда появятся монстры настоящей кардиологии может и в деталях все растолкуют

[Trepalcin]

Вчера, 12:52

- - alex2 Все конечно начнут сразу говорить про ОИМ, поэтому... Вчера, 14:19

- - Trepalcin задне- базальный инфаркт? Определенные трудности... Вчера, 14:21

- - Vakik мне кажется, или PQ действительно короче, чем обыч... Вчера, 14:30

|- - Bembis Цитата(Vakik @ 28.4.2009, 13:30) . Уреди... Вчера, 21:06

|- - Geka Цитата(Bembis @ 28.4.2009, 21:06) возможн... Вчера, 21:28

|- - Bembis Цитата(Geka @ 28.4.2009, 20:28) не знаю, ... Сегодня, 7:46

- - Geka Ну есть, вроде, клиника ОКС без подъема ST, частот... Вчера, 15:34

- - БАВ DOC Похоже, что депрессия ST за счет ЧСС. А не может э... Вчера, 21:11

|- - лоренсо 3 квадрата между RR- это 100 ударов в минуту. PQ Q... Вчера, 21:20

- - лоренсо Цитата(Geka @ 28.4.2009, 17:28) нет там т... Вчера, 21:31

|- - Geka Цитата(лоренсо @ 28.4.2009, 21:31) 3 квад... Вчера, 21:35

- - лоренсо ждем рефери !!! Вчера, 21:41

- - чУмNick Гевара - полный респект! Так всех замутить од... Вчера, 22:34

- - doctorzlo Это же синусовый ритм! 20-40 мг анаприллина и ... Вчера, 23:06

- - VectrAvod Вроде как синусовая тахикардия с ЧСС 100 в мин. Ве... Сегодня, 0:13

- - andrey Антидромная СВТ с участием ДТП. Сегодня, 8:40

|- - чУмNick Цитата(andrey @ 29.4.2009, 8:40) Антидром... Сегодня, 10:20

- - feldscher Всем пиривет! Правые грудные надо снять. Може... Сегодня, 10:47

- - andrey Ну да ДПП то есть Сегодня, 11:00

- - VectrAvod Похоже? 25мм/сек Сегодня, 11:21

- - doc###### Ритм синусовый с ЧСС=100. WPW-синдром( дельта-волн... Сегодня, 11:33

- - Fantom wpw синдром с пароксизмом узловой реципроктной тах... Сегодня, 15:04

- - andrey Вот вот АВТодромная-РеципроКтная тахикардия при уч... Сегодня, 15:08

- - лоренсо нету там пароксизма. синусовая тахикардия. Сегодня, 15:12

- - Fantom Цитата(лоренсо @ 29.4.2009, 15:12) нету т... Сегодня, 15:27

 

 

Сколько кардиопультов,столько и мнений...А судьи кто?

[Fantom]

Сколько кардиопультов,столько и мнений...А судьи кто?

А почему молчит автор?

 

за отстутствие пароксизма говорит наличие Р перед каждым комплексом и мелкая частота.

Судя по представленной ЭКГ PQ менее 0,1 секунды и мне кажется что просматривается дельта волна в I и V4-v6

[Medik57]

Уважаемые коллеги! Предлагаю обосновывать ваши заключения по ЭКГ с указанием патологических изменений зубцов, сегментов и прочих деталей. Это поможет нашим/вашим менее опытным коллегам лучше разбираться в ЭКГ а вам/нам - понять друг-друга. Пожалуйста не надо сурово возражать -"читайте специальную литературу!" Читать умеют многие, но гораздо лучше - мнение живых людей. Заранее спасибо.

[andrey]

А что:Р есть,комплекс узкий,тахикардия,дэльта.

[Vakik]

Bembis, гипотония 90/60 - не столь уж критическая, введением БАБ добьемся урежения ЧСС, увеличение ударного объема, как следствие - возможно повышение систолического давления. Всплывает в памяти случай с пароксизмальной узловой тахикардией у М. 42, купирующейся верапамилом (пациент знает сам, не б-блокер, конечно, но АД тоже роняет), с исходным АД 70/40, после восстановления синуса - 120/80. Если очень страшно - допмин поближе положить...

 

Уважаемые коллеги! Предлагаю обосновывать ваши заключения по ЭКГ с указанием патологических изменений зубцов

дык все указали уже, дельта, укорочение PQ, депрессия ST в грудных (может тахизависимая, возможно, реципрокная).

[Bembis]

Частота не такая уж большая, я сомневаюсь что она гемодинамически значима. Хотя всё может быть. БАБ конечно надо побыстрее, по этому значение имеет как можно раняя стабилизация гемодинамики. ЦВД не плохо бы замерить.

[БАВ DOC]

Всё же очень похоже на синдром WPW(интервал P-Q® меньше 0,12 с; в составе комплекса QRS имеется дополнительная волна возбуждения- дельта волна).Нередко при синдроме WPW развивается пароксизмальная узловая реципроктная тахикардия. Похоже это тот самый случай. Явных данных за ОКС и ОИМ, ни по кардиограмме, ни по клинике не вижу.

[Др.Рагин]

Синусовая тахикардия,аортальный стеноз.

[Dr.Guevara]

А почему молчит автор?

 

Автор не молчит - он просто ждёт, когда побольше народу выскажется. Радуется, что представленная ЭКГ вызвала интерес. Надеялся на ответы маститых кардиологов форума, огорчён, что не все они (по-видимому, в связи с занятостью) подключились к обсуждению.

На самом деле, события развивались следующим образом. В наличии у пациента синдрома WPW бригада дежурных врачей кардиопульта не сомневалась - все признаки предвозбуждения желудочков налицо. Тахикардия на ЭКГ, конечно, синусовая, ЧСС 100 уд/мин. Имеющиеся в анамнезе госпитализации в КРО, очевидно, и были связаны с тяжёлыми пароксизмами суправентрикулярной тахикардии на фоне WPW-синдрома. "Операция на сердце", на которую пациента пытались направить и от которой он отказался - это, очевидно, катетерная радиочастотная аблация дополнительных путей проведения. Надо сказать, что земляки-сослуживцы гастарбайтера оказались молодцами - проявили солидарность, в присутствии бригады быстро по межгороду позвонили его родне, по телефону была зачитана выписка, которая всё и подтвердила. Оставался только нерешённым вопрос: столь глубокая депрессия сегмента ST в ряде отведений связана только с синдромом WPW или всё-таки имеется ОКС (на что указыват и загрудинные боли). В виду нахождения пациента на рабочем месте он был госпитализирован фельдшерской бригадой без вызова "на себя" в одну из специализированных кардиологических клиник. Звонили впоследствии в БИТ - на ЭКГ при поступлении депрессия ST начительно уменьшилась, биохимические маркеры повреждения миокарда отсутствовали, пациента решили вести как с нестабильной стенокардией. К сожалению, социальные причины (отсутствие Российского гражданства и медицинского полиса) резко снижают его шансы на полное обследование, тем более на проведение коронарографии.

[Trepalcin]

К сожалению, социальные причины (отсутствие Российского гражданства и медицинского полиса) резко снижают его шансы на полное обследование, тем более на проведение коронарографии.

Восхитительно тонко сказано! Я бы грубее сказал...Если нет бабла-фиг тебе, а не ,,золотой стандарт" диагностики ИБС...А гражданства да полисы не обязательны...Ну хоть для своих граждан прогресс есть,стали делать в частности и у нас в Архангельске...

Автору за задачу спасибо!

[чУмNick]

Автор... Надеялся на ответы... кардиологов форума...

А зачем?

Не хотелось раньше времени мешать как обсуждению, так и рулению задачей маститым автором...

 

Действительно - с предвозбуждением желудочков вопросов тут нет, отчетливый WPW. Однако ж только на него списать проблемы гостя нашей страны никак невозможно - наличие предвозбуждения клинически себя проявлять может лишь возникновением тахиаритмий (кстати, если несмотря на наличие ДПП их не имеется, то это вообще тогда не синдром, всего лишь феномен WPW). На приведенной картинке отчетливо синусовый ритм ~ 100-105 ударов в минуту - совсем не та частота, которая может обусловить гемодинамические расстройства. А потому и делать с ней ничего специально не надо, ни урежать, ни тем более "стучать" кардиовертером (ух, гуманисты-разбойники )!

 

Синкопа, продолжающийся ангинозный приступ, снижение АД, пот, рвота - отчетливая клиника ОКС. Для выбора верной тактики его ведения необходимо четко определится с его типом - "с подъемом ST" (тромбоз КА, ТЛТ) или "без подъема" (ТЛТ не надо). Приведенная картинка может быть обусловлена как передним "без подъема" (субэндокардиальное повреждение, усугубляющее дискордантную депрессию ST на фоне WPW), так и задним "с подъемом" (видны только реципрокные изменения, усугубляющие то же самое).

По имеющимся данным исходно их достоверно не отдифференцировать, для этого необходимы дополнительные меры визуализации (ЭхоКГ, сцинти, МРТ, а в идеале КАГ). Поэтому без их проведения (а на ДГЭ тем более) вести этого пациента надо было согласно рекомендациям для больных с ОКСБПST - обезболивание, аспирин, антикоагулянты, госпитализация...

 

Для "вящего интересу" я все-таки не исключал бы наличие повреждения задней стенки (и возможно правого желудочка) - ничего специфичного, но "отдает в спину, эпизод рвоты, гипотония", эээ? А наличие брадикардии все-таки при этом и не обязательно (ну не всегда срабатывает рефлекс Бецольда-Яриша). Об чем собственно исходно и высказался (простите, alex2 и Trepalcin)!

Так что насчет нитро, бета-блокеров (да и морфия?)* сразу бы не спешил, а вдобавок к анальгетикам/аспирину/гепарину попробовал бы аккуратно подлить объемом (под аускультативно-ушным контролем СН)...

Ну, примерно вот так вот оно все как-то...

 

* - UPD. Передумал... Можно и морфин

[Vakik]

Собственно, все усе сделали правильно, зачОт!

[чУмNick]

...чудится мне там WPW, хотя, частота невелика, все-же...

Ну вроде как наличие или отсутствие WPW определяется не по уровню ЧСС.

Кстати, "удивительное - рядом"! Классические ЭКГ признаки WPW (т.е. наличия частичного предвозбуждения желудочков) в виде укорочения PQ и дельта-волны можно увидеть только(!) на синусовом (ну или другом наджелудочковом) ритме. Что обусловлено возбуждением части желудочкового миокарда через ДПП, а другой части - через обычный АВ узел.

При возникновении же реципрокной АВ-тахикардии, характерной для синдрома WPW, типичная картинка исчезнет, будут либо узкие нормальные комплексы (ортодромная АВТ, вниз возбуждение идет только через АВ узел, вверх по ДПП), либо полностью безобразные широкие QRS (антидромная АВТ, вниз возбуждение идет только по ДПП, вверх - по АВ узлу)...

 

Конечно, из вышеописанных общих правил могут быть исключения, связанные с наличием множественных ДПП, но это уже аррритмологические нЬюансы...

[Bembis]

Мне думается что синкопу скорее же следует расценивать как признак того, что у пациента была гемодинамически значимая аритмия. Так что - не феномен просто, что и говорит история госпитализаций. На этот случай она скорее всего повлекла за собой хорошую ишемию. Имхо, причина ОКС - синдром WPW ибо картина ЭКГ вторична, если имеем клинику и историю. Снижение признаков WPW может помочь в дифференциации ОКС по ЭКГ. Стучать, судя по конкретной ленте, никто как бы и сразу не предлагал - думалось приготовление к такой необходимости, ибо было сказано - тахикардия зафиксированная на ЭКГ гемодинамически скорее всего не значима. Нужно было выиграть немного время и понять от чего низкое давление - то ли действительно признак ишемии ПЖ, то ли остаточное явление после синкопе. И понаблюдать по какому пути будут разворачиваться события дальше - то ли по картинe ОКС, то ли повтор тахи, ибо как я считаю - риск ее повтора очень высок. Или спонтанное восстановление после аритмии. В последнем случае наблюдалось бы быстрая нормализация и картины на ЭКГ и гемодинамики. Опять таки - замер ЦВД или, например, клинические признаки выбухания шейных вен могли бы помочь в дифференциации волемического статуса и определению ведущей причины гемодинамического расстройства.

[Geka]

Не поленился и приложил к экрану тетрадный лист с клетками - сначала вертикально к вольтажу, затем горизонтально к ЭКГ. Действительно, частота получилась около 100. Поэтому, в плане ЧСС Вакик и К0 правы. Но, вот что касается укорочения всяких интервалов - как вы это определили, если клеток не видно? Прикладыванием миллиметровки к экрану и дальнейшего масштабирования или еще как?

[Vakik]

на глазок.....

[чУмNick]

...как вы это определили, если клеток не видно?..

По Geka's method! Т.е. путем использования для блезиру ориентиру якобы 10-миллиметровой метки вольтажа...

А вот для увеличения точности измерений (и чтоб не царапать штангенциркулем монитор) картинку надо открыть, например, такой программкой как Paint. В ней, ежели водить по картинке туда-сюда мышкой, внизу будут отображаться ее координаты (абсциссы-ординаты, в пихелях, что ли?) Т.о. можно довольно точно померять сколько этих самых пихелей в метке вольтажа, а сколько в каком-нить интервале, а потом легко соотнести эти данные...

"Наука знает много гитик!" (с)

[Geka]

на глазок.....

ох и остер ваш глазок!

[advanced]

в одну из специализированных кардиологических клиник

А куда, если не секрет?