Проведение кардиоверсии на ДГЭ

[Е.Спиридонов]

Да при желании можно на 15 - 20 мг сибазона провести кардиоверсию. Правда, больные описывают пробуждение как "кувалдой в грудь"

Это НЕ рекомендация, естественно :-)))

Можно (НО НЕ НУЖНО) провести КВ и так, как это делают во многих московских стационарах, особенно - если КВ экстренная - "Бабушка, сейчас пчелка ужалит" или "Деда, зубы сожми". На этом анестезия заканчивается.

[MYG]

Можно и под крикаином. А еще на 15-20 мг сибазона, да еще быстро введенного можно остановить дыхалку.

[Джелкс]

Странно - вроде Финляндия продвинутая страна, а кардиоверсию проводит на общем анестетике без аналгетиков

 

Когда я работал в кардиореанимации НМХЦ медбратом, там тоже КВ делали на пропофоле без ничего...

[Angry_Pepper]

Наверное, нужно просто пережить КВ для того, чтобы понять и ощутить...

Мой Учитель, переживший инфаркт с КШ в ОРИТ, раздвинул границы моего виденья на тему продленной ИВЛ (теперь - только назотрахеально!), седации, анальгезии и синхронизации...

Спасибо, Геннадьевич!

[Dr.Guevara]

Вызов к мужчине 47 лет. В анамнезе ИБС, ПИКС, хроническая аневризма передней стенки ЛЖ, постоянная форма мерцания предсердий, НК 2Б. По выписке за 2004 г. ФВЛЖ 38%. Получает дигоксин. На момент осмотра - АД не определяется, цианоз, "клокочущее" дыхание, кашель с пенистой мокротой. ЭКГ - регулярная тахикардия с широкими комплексами, ЧСЖ 220 в 1 мин. (Расценено как пароксизм ЖТ). Линейной бригадой до прибытия КРБ введено 300 мг кордарона в/в струйно на глюкозе, начата инфузия 300 мг кордарона в 200 мл. глюкозы с панангином в/в капельно, пароксизм тахикардии не купирован. С учётом крайне тяжёлого состояния пациента, несмотря на наличие в анамнезе постоянной формы мерцания предсердий и приём дигоксина, проведена электрическая кардиоверсия разрядом 160 Дж в асинхронном режиме, наркоз - реланиум+кетамин. Пароксизм тахикардии купирован, на ЭКГ мерцание предсердий с ЧСЖ 80 - 120 в мин., конфигурация комплексов QRS сравнении с анамнестическими ЭКГ без динамики. АД 130/80 мм рт.ст, явления отёка лёкгих регрессировали без дополнительной терапии. Госпитализирован, в дальнейшем из БИТ переведён в палату общего типа.

Понимаю, это было очень рискованное дело. Нам и больному просто повезло, а ведь результат мог быть совсем иным. Коллеги, ваше мнение: мог быть альтернативный подход? Какой?

[Angry_Pepper]

Альтернативный подход "бери-вези" к рассмотрению не принимается. ИМХО, тактика верная, т.к. картина расценена как гемодинамически значимый пароксизм ЖТ. Единственно, я бы как анальгетик использовал бы фентанил - к кетамину у меня стойкое предубеждение, да и дальнейший контакт с адекватным больным не повредит.

[Доктор_Бандюк]

Согласен, дело рискованное. Пристеночные тромбы могли делов наделать. Но поскольку АД было по нулям, картина ОЛ - другой вариант не представляется мне возможным. Такого больного даже пошевелить страшно - может двинуться... Ну а успешный результат говорит сам за себя. Да и теоретически все сделано верно - ситуация расценена, как пароксизмалка нестабильной гемодинамики с широкими комплексами. Лечение - деф. Только я бы для начала попробовал синхронизировать разряд (вдруг это СВТ с БНПГ-?)и использовал бы опиаты вместо кетамина.

 

Так что я - за Вашу тактику!

 

Хотя, было бы интересно услышать и другие обоснованные варианты ведения этого больного.

[чУмNick]

А не было других обоснованных альтернатив!

Реально и неслабо осложненная тахиаритмия - ЭИТ и только ЭИТ.

 

...Спасибо, Геннадьевич!

Сорри, офф-топ, конечно. Однако не мог вспомнить и одного из своих учителей (ныне друга) со сходными биографическими данными. Пользуясь случаем - СПАСИБО, Горыныч, за всё!

[Angry_Pepper]

Сорри, офф-топ, конечно. Однако не мог вспомнить и одного из своих учителей (ныне друга) со сходными биографическими данными. Пользуясь случаем - СПАСИБО, Горыныч, за всё!

Ну так... Об одном человеке говорим...

[Dr.Guevara]

Только я бы для начала попробовал синхронизировать разряд (вдруг это СВТ с БНПГ-?)и использовал бы опиаты вместо кетамина.

 

Показанием к применению режима синхронизации разряда является не генез тахикардии (который при широких комплексах точно диагносцировать чрезвычайно трудно), а ширина комплексов. Кроме того, есть эмпирическое правило: любая тахикардия с широкими комплексами у больного с ПИКС должна считаться желудочковой, пока не доказано обратное. Да и частота 220 - для НЖТ, ИМХО, великовата.

А опиаты я б, может, и сам использовал, если бы не чисто бюрократические моменты - существующая на Московской ССиНМП т.н. "Комиссия по контролю обоснованности назначения наркотических препаратов" меня бы, боюсь, не поняла. Фентанил, кстати, до меня линейная бригада больному ввела, т.к. были ещё и ангинозные боли.

[Доктор_Бандюк]

Показанием к применению режима синхронизации разряда является не генез тахикардии (который при широких комплексах точно диагносцировать чрезвычайно трудно), а ширина комплексов.

 

Согласен. Но синхронизированный разряд не нанесет вреда, а несинхронизированный - может.

 

Да и частота 220 - для НЖТ, ИМХО, великовата

 

Мне встречалась СВТ с частотой 300 у 25-летней девушки, впервые в жизни.

Хотя, это скорее исключение из правила.

 

 

 

Верапамил при ВПВ не показан для профилактики. Он ухудшает проводимость по АВ узлу, но не влияет на Кент (но не ускоряет, как писал уважаемый доктор Бандюк).

 

Вспомнил про давнюю дискуссию. Кстати, нашел источник, в котором утверждается обратное.

 

"Во время антидромной пароксизмальной тахикардии в сочетании с МА дигоксин, верапамил и бета-блокаторы противопоказаны. Внутривенный верапамил и бета-блокаторы угнетают АВ-узловое проведение, при этом не угнетают, а напротив, ускоряют антероградное проведение по дополнительным путям. Из-за этого может улучшиться проход предсердного импульса в желудочки этими путями, участиться ЧСС. Внезапные смерти чаще всего связаны с применением Дигоксина при наличии пучка Кента. "

 

Rugienius J.S. Klinikine elektrokardiologija. - Vilnius, 2004, 156-157.

[MYG]

Коллеги, ваше мнение: мог быть альтернативный подход?

Увы, не мог. Вероятность нормализационной эмболии - 5%, вероятность смерти от ЖТ без дефибрилляции - близится к 100%. Тип наркоза - вопрос дискутабельный. Мы пользуем дормикум+фентанил. Но это не догма.

 

2 Доктор Бандюк

Мне потом тоже встретилось, что "по некоторым данным дигоксин может ускорять проведение по Кенту". Если не ошибаюсь, в Podrid & Cowey "Cardiac arrhytmia"

[lanela]

А даваиьте перед тем как спорит сначала разберемся, что именно мы кардиоверсируем, и чем так как медекаментозная терапия разная для разного вида аритмииь, а шоковая тоже разная взависимости от того есть пульс или или нет.

Так что занатоки - кидаиьте список аритмииь, а мы к ним разные весрсии кардиаверсии.

[MYG]

А даваиьте перед тем как спорит сначала разберемся, что именно мы кардиоверсируем, и чем так как медекаментозная терапия разная для разного вида аритмииь, а шоковая тоже разная взависимости от того есть пульс или или нет.

Так что занатоки - кидаиьте список аритмииь, а мы к ним разные весрсии кардиаверсии.

Кардиоверсируем, по Вашему меткому выражению, тахикардию с широкими комплексами и нестабильной гемодинамикой. И неважно что это: ЖТ, трепетуха 2:1 с аберрацией, ФП через Кент или антидромная тахи при WPW - лечение одно, электрическая кардиоверсия.

[lanela]

Кардиоверсируем, по Вашему меткому выражению, тахикардию с широкими комплексами и нестабильной гемодинамикой.

 

Ну если так - тогда все легко:

1)Bol'nogo ПОдключит к Дифику, дать кислород

2)Обеспечить подход к вене

3)Седация: тут уже по протoколу больницы. Мы используем морфин и мидазaлам, а другие фентанил с пропафолом

4) Синхронизировать.

5) Если однофазный дифик (практически не используем), то бьем 100, 200, 360.

Если дифазныи - 50, 100, 200. Естественно по мере надобности, и синхронизируя между шоками

[Doctor_Pechka]

Кстати кто какими препаратами пользуется для седации при проведении електрокардиоверсии на ДГЭ и с каким успехом?

Идеальный препарт пофол (пропофол, деприван).

 

Зависит от массы тела пциента и вида нарушения ритма, но начинаем стандартно, где-то с 75 ДЖ

Зря, трепетание предсердий мона купировать гораздо меньшей энергией, мерцание - не меньше 100, ФЖ - не меньше 200, имея ввиду монополярный импульс...

 

Профилирующее у нас нарушение ритма- банальный ПМА, изредка желудочковая ТК, на хорошем наркозе, осложнений практически небыло, ну пару-тройку раз приходилось масочкой немного подышать, налоксончика уколоть. Набор обычно начинаем с 75Дж. Но тоже зависит от дефика.: Советские, при показной мощности эффективны только на больших цифрах-большое растекание разряда. Сейчас юзаем ZOLL Medikal-он бифазный, растекание разряда практически равно 0, эффективен уже с 50 ДЖ. Эффект в 90% случаев с первого удара, в 99%-со второго. Если заинтересует, я могу поднять сводку в статотделе по всем нашим бригадам...

Статистика у Вас удивительная, молодой человек, наверное Вы живете в Стране иллюзий...

 

Если аритмия(пароксизм) длится более 48 часов рекомендуется госпитализация, без предварительной попытки ввостановления ритма, если нет жизнеугрожающих последствий,потому что на ввостановление ритма минимальные шансы, или может имеются другие мнения(?),которые Я с удовольствием выслушаю!

Шансы на восстановление ритма может и минимальные, а то что восстанавливая ритм у ткого пациента, Вы его скорей убъете - максимальные... При парксизме более 48 часов - ритм восстанавливать (экстренно, без 10-20 дневной подготовки) НЕЛЬЗЯ!!! Запомните это !!!

 

У нас дают 72 часа на раздумья, с антикоагулянтами я бы оставил заниматься стационар- хотя аспирином сейчас кормим почти всех сердешных. И опять таки многое зависит от фенотипа, габитуса и гемодинамики...

А ТЭЛА ни разу не получали?.. Судя по-всему нет...

 

АБСОЛЮТНО, т.к. в тахикардической цепи имелись захваты и четко была видна АВ-диссоциация. К тому же имелся соответствующий анамнез ;).

И все-таки почему не надо 200-300-360?

Ерунда, полная... Скорее вего это былы Н/ж тахикардия, с широким комплексом...

 

Кстати, оптимальным считается бифазный импульс. Требуется меньшая энергия (максимум 200дж), меньше повреждающее действие на миокард, реже происходит рефебрилляция. Интересно, что бифазные дефибрилляторы впервые были изобретены в нашей стране, а американцы пришли к этому спустя более чем 30 лет.

На биполярном дефибрилляторе таким импульсом (200 Дж ) можно смело убить... Там минимальный импульс 15-30 ДЖ....

 

Вчерась делали кардиоверсию на ЖТ с ЧСЖ 200, АД 70/0, с обычным анальгином 4,0+Реланиум 2,0. Аппарат ZOLL Medical, 120 Дж, в синхронизированном режиме, гель-KENZ(не пожалел). Что я могу сказать, получилось...

ЖТ 200, это скорее всего была широкая СВТ...

[Dr.Guevara]

При парксизме более 48 часов - ритм восстанавливать (экстренно, без 10-20 дневной подготовки) НЕЛЬЗЯ!!! Запомните это !!!

А ТЭЛА ни разу не получали?.. Судя по-всему нет...

 

Вообще-то, на восстановление ритма при МА даётся 48ч., потом уже боимся образования тромбов. "Нормализационные" эмболии чаще бывают по большому кругу, чем по малому, потому что тромбы чаще образуются на неровной внутренней поверхности ушка ЛП, чем на более гладкой внутренней поверхности ПП.

[MYG]

При парксизме более 48 часов - ритм восстанавливать (экстренно, без 10-20 дневной подготовки) НЕЛЬЗЯ!!! Запомните это !!!

А ТЭЛА ни разу не получали?.. Судя по-всему нет...

Уважаемый коллега!

Антикоагулянтная подготовка длится не 10, а 21 день. Можно и без нее, если сделать ЧПЭхо и убедиться в отсутствии тромбов (речь, понятно, не о скорой). Нормализационная ТЭЛА - казуистическая редкость. Инсульты - это, да, в 5% случаев (если без антикоагулянтов).

[Doctor_Pechka]

Уважаемый коллега!

Антикоагулянтная подготовка длится не 10, а 21 день. Можно и без нее, если сделать ЧПЭхо и убедиться в отсутствии тромбов (речь, понятно, не о скорой). Нормализационная ТЭЛА - казуистическая редкость. Инсульты - это, да, в 5% случаев (если без антикоагулянтов).

При соответствующем МНО, нормальных размерах ПП, при подготовке варфарином на плановую ЭИТ мона взять и ранее 21-дневного срока, без риска. ТЭЛА, конечно казуистика, но если она случается (я сам видел такую штуку), то ошушения не из приятных, так сказать...

[MYG]

При соответствующем МНО, нормальных размерах ПП, при подготовке варфарином на плановую ЭИТ мона взять и ранее 21-дневного срока, без риска. ТЭЛА, конечно казуистика, но если она случается (я сам видел такую штуку), то ошушения не из приятных, так сказать...

Можно... Но указивки просят 21 день или ЧПЭхо. Мы делаем последнее и при отсутствии тромбов стучим. А ощущения от ТЭЛА, конечно, не радужные. Кстати, а как скоро от момента кардиоверсии это случилось?

[Doctor_Pechka]

А ощущения от ТЭЛА, конечно, не радужные. Кстати, а как скоро от момента кардиоверсии это случилось?

А фактически сразу после разряда... Массивная ТЭЛА и кирдык... А отстрел делали якобы на "свежий пароксизм" (со слов пациента), с большой ЧСС... Единичный случай, но плотно засел в памяти. А из курьезов - осложнение ЭИТ, в виде вывиха н/челюсти. Один из докторов не пожалел для бабушки 200 мг пофола (добряк), она соответственно остановилась дыханием. Он её затрубил, отвентилировал, снял с трубы и пошел спать... А бабка всю ночь открытым ртом гнус ловила...

[MYG]

Понятно. Меня Бог миловал от таких осложнений. Хотя видел один раз тромб на Эхо в ПЖ. Вот он есть, а вот его нет. Где он? Правильно, уже в легких.

[Doctor_Pechka]

К вопросу о ЭИТ, хочу заметить, что для купирования ПМА (ТП, СВТ) более подходит биполярный импульс- чаще обходится малой энергией, не оставляет ожогов даже на больших энергиях. Кстати, кардиовертировать, лучше после инфузии кордарона... При ЖТ, ФЖ - более эффективен монополярный импульс. Некоторые доблестные бригады любят полечить ПМА верапамилом, пожалуйста не делайте этого...Верапамил неэффективен при ПМА, а коллапс и sinus arrest (особенно после ЭИТ на фоне вепапамила, которая заканчивается, как правило, ВЭКС) обеспечены довольно часто...

[Doctor_Pechka]

Вызов к мужчине 47 лет. В анамнезе ИБС, ПИКС, хроническая аневризма передней стенки ЛЖ, постоянная форма мерцания предсердий, НК 2Б. По выписке за 2004 г. ФВЛЖ 38%. Получает дигоксин. На момент осмотра - АД не определяется, цианоз, "клокочущее" дыхание, кашель с пенистой мокротой. ЭКГ - регулярная тахикардия с широкими комплексами, ЧСЖ 220 в 1 мин. (Расценено как пароксизм ЖТ). Линейной бригадой до прибытия КРБ введено 300 мг кордарона в/в струйно на глюкозе, начата инфузия 300 мг кордарона в 200 мл. глюкозы с панангином в/в капельно, пароксизм тахикардии не купирован. С учётом крайне тяжёлого состояния пациента, несмотря на наличие в анамнезе постоянной формы мерцания предсердий и приём дигоксина, проведена электрическая кардиоверсия разрядом 160 Дж в асинхронном режиме, наркоз - реланиум+кетамин. Пароксизм тахикардии купирован, на ЭКГ мерцание предсердий с ЧСЖ 80 - 120 в мин., конфигурация комплексов QRS сравнении с анамнестическими ЭКГ без динамики. АД 130/80 мм рт.ст, явления отёка лёкгих регрессировали без дополнительной терапии. Госпитализирован, в дальнейшем из БИТ переведён в палату общего типа.

Понимаю, это было очень рискованное дело. Нам и больному просто повезло, а ведь результат мог быть совсем иным. Коллеги, ваше мнение: мог быть альтернативный подход? Какой?

Описанное выше - прямые показания для ЭИТ.

[Palmovod]

Некоторые доблестные бригады любят полечить ПМА верапамилом, пожалуйста не делайте этого...Верапамил неэффективен при ПМА, а коллапс и sinus arrest (особенно после ЭИТ на фоне вепапамила, которая заканчивается, как правило, ВЭКС) обеспечены довольно часто...

 

Уважаемый Доктор Печка, верапамил используется на ДГЭтапе не для купирования пароксизма, а для контроля ЧСС, что иногда бывает необходимо (например, у пациента с БАстмой в анамнезе, у которого на фоне ПМА возникли ангинальные боли). К своему большому стыду, вынужден признать, что никогда не слышал о сравнительно более высокой частоте осложнений ЭИТ на фоне верапамила. Вы не могли бы привести ссылку на источник, из которого вы почерпнули сведения о том, что частота коллапсов и sinus arrest ПОСЛЕ ЭИТ на фоне верапамила значительно выше, чем, например, на фоне бета-блокаторов, которые также довольно часто используются на ДГЭтапе для контроля ЧСС. Я очень надеюсь, что это не личные впечатления.