4 года, б/с

[Bembis]

а че габитус рахитический не описали?А че дыхание ослабленно в задне нижних отделах? А синкопэ-дык на периф пульса и не будет.а сколько вы ждали пока в сознание прийдет-или сразу стреляли?сколько без сознания был,какя терапия кроме кальция была?ну и дэфа...

А кто сказал про периферию? Я сказал пульса нет! Какой такой габитус? От куда вы взяли что он должен быть?

Никто ничего не ждал во время синкопе в присутствии - ивл амбу, констатация причины отсутсвия пульса, кардиоверсия произведена сразу после констатации желудочковой тахикардии. Dr. Suvorowww выдвинул интересную версию, но я пока не сказал что она верна. Ждём других ответов до вечера.

[лоренсо]

ну как бы я тоже думаю, что у ребенка за столом,да остро такой низкий сахар-странно, но низкий же!

так что с джоулями?! просветите скорее! мало ли стукнуть кого придется! я же так и не узнаю!

[Bembis]

гипогликемия тоже сюда же относится?

Молодец, хорошый вопрос задали...

[лоренсо]

скорее про джоули! я уже спать хочу!

[Dr.Suvorowww]

...если малый внезапно стал помирать..как было описано,был притащен дэф...и т.д.почему в данный момент именно кальций???...

Потому что у детей гипокальциемические судороги и потом аритмии могут возникать даже при алиментарном дефиците Са - т.н. родимчик. Фактически, непосредственной причиной помирания является дефицит Са. Его и вводим в качестве лекарства. На подозрение в гипокальциемии наталкивает сочетание проблем: судороги/потеря сознания/аритмия/кариес. Всякая бледность/апатичность/деменция в сочетании с гипокальциемией заставляют думать в направлении гормональных нарушений - гипопаратиреоза (для рахита сильновато с симптоматикой и поздновато по возрасту).

Ну, а пара врожденных аномалий "в одном флаконе" - порок сердца + гипопаратиреоз позволяют подозревать наличие наследственной (генетической) патологии, исходя из золотого принципа:

"Сифилис, рассеяный склероз и несчастная любовь - слишком много для одного больного" (с) академик Л.О.Бадалян

 

Dr. Suvorowww выдвинул интересную версию, но я пока не сказал что она верна. Ждём других ответов до вечера.

Гыг!

 

Тогда вам еще одна версия: синдром Тимоти (Timothi) , которая объясняет сочетание Фалло, гипокальцемии и гипогликемии.

Из той же серии - генетических заболеваний (к вопросу о высказывании Л.О.Бадаляна )

Кстати, в этом варианте без дэфа уже не обойтись... Но изменения хабитуса будут (синдактилия, микродентия)...

[medved81]

а пульс не на периферии определяется? есть ЧСС и есть пульс...Т.е.мальку в состоянии клин смерти вводим Са?потому что у него кариез....в протоколах Са у детей не на первом месте..Так сколько без сознания был малый?ИВЛ было,а топтали?Да и как в карте писать,в\в Са в состоянии клин смерти,т.к. подозреваем гипокальциемию?????Ну не согластная я....

 

в итоге окажется не сахарный дибет,электролиты с мочей терял Да еще вопросик,что сподвигло снять ЭКГ до приступа?анамнез,или ухом насторожило?И немаловажный вопрос-КАК?малек такой спокойный был,что дался,или заторможен,или вы ЭКГ не снимали,а на маниторе смотрели?

[Bembis]

скорее про джоули! я уже спать хочу!

 

В данной ситуации под эит понимаем - синхронизированную кардиоверсию 1-2 Дж/кг. Лоренсо - дозация и выбор метода зависит от множества факторов. В одном случае так, в другом и далее по другому. Тут Doc вопросики от PALS давала - поучаствуйте там. Цель задачки не в помогании вызубрить дозы из протоколов (что тоже конечно дело нужное), а скорее для развития и тренировки эрудиции в области диагностики. Согласитесь, что распознавание патологий грозящих экстренным ситуациям имеет большое значение. Вы и Vakik совершенно верно задумались о кардиальных причинах синкопе. Ибо если имеем дело с непонятной синкопе - следует вспомнить возможные её причины .

а пульс не на периферии определяется? есть ЧСС и есть пульс...Т.е.мальку в состоянии клин смерти вводим Са?потому что у него кариез....в протоколах Са у детей не на первом месте..Ну не согластная я....

 

в итоге окажется не сахарный дибет,электролиты с мочей терял Да еще вопросик,что сподвигло снять ЭКГ до приступа? И малек такой спокойный был,что дался,или заторможен,или вы ЭКГ не снимали,а на маниторе смотрели?

 

Пульсации не определили ни на периферии, ни на магистрали. По поводу кальция - а никто и не вводил его до кардиоверсии. Сначало, как помните, начали ИВЛ Амбу и произвели кардиоверсию. Продолжать длительное ИВЛ необходимости небыло ввиду адекватной спонтанной вентиляции и восстановлению гемодинамики и сатурации на приемлимых значениях, перешли на ингаляцию 100% кислорода. Кальций и атропин вводился потом. Да и еффект от кальция или атропина - вопрос хороший. Но отрицать проблему с кальцием, если подходим глобально, по фактам наблюдений - не справедливо. На готове был транскутанный кардиостимулятор, но не понадобился. ЭКГ снималось потому, что перед развитием синкопе в присутсвии, небыло понятно - что это за синкопе и от чего. Кардиальные синкопе у детей идут шаг в шаг с внезапными кардиальными смертями детей. Также учли анамнез - ведь тетрада Фалло это что то из области кардиологии, не будем вдоватся в подробности, но просто так прилично. Сняли конечно не все отведения, может быть даже смотрели в монитор - не суть важно. Но то, что там увидели было достаточным, чтобы выдвинуть версию о кардиальной причине. Я не знаю, что побудило большинство коллег, даже педиатров, думать о неврологии. Рутина и стереотипы? Небольшой нистагм? Да и в большинстве случаев именно с того и начинают - с неврологии при неясных синкопах. И что характерно - в некоторых случаях даже планово и длительно. Что на мой взгляд не совсем верно и чревато внезапными смертями. Так что Экг снимать надо. В данном случае инициальный или не полный ав блок вместе с длинным QТ - ситуация не приятная, гораздо хуже, чем умственное отставание и небольшой нистагм. Пазл сложен. Каков диагноз?

[росомаха]

...2.8....

Хорошо - приложили электроды ...

дык я не понял - глюкозу лили?

[advanced]

Формулируем диагноз.

Пока так: "Тетрада Фалло. Состояние после радикальной коррекции. Состояние после успешной СЛР. Гипокликемия. Гипокальциемия?" - для скорой хватит.

Интерпретация первой ЭКГ: "Синусовая брадикардия 82'. АВ-блокада 1 степени. Удлинение интервала QTс = 680 мс." (Это с Ваших слов, пленку желательно видеть и поискать там пат.-Q, неспецифические нарушения ВЖП, блокады ножек и гипертрофию камер, нарушение процессов реполяризациии).

Кроме того, необходимо распечатать и проинтерпретировать записи с кардиомонитора дефибрилятора. Транспортировка в стационар, в отделение интенсивной терапии (кардиологии) - детское. В пути - мониторирование ЭКГ, НИАД, сатурациии, ЧСС, ЧДД. При необходимости - продолжение кислородотерапии через маску, готовность к немедленной СЛР. По показаниям - инфузия адреналина, атропина, продолжение инфузии препаратов кальция. В случае появления torsade de pointes - возможна струйная инфузия препаратов магния. Коррекция гипогликемии. В стационаре - помещение в зону "промежуточной" интенсивности наблюдения, продолжение мониторирования указанных параметров, при необходимости - продолжение лечения, начатого на догоспитальном этапе. Анализы: ОАК, ОАМ, б/х, КОС, электролиты. В случае рецидивирования ФЖ\ЖТ без пульса - перевод в зону контроля "высокой" интенсивности, после выполнения всего комплекса СЛР, в первую очередь ЭИТ, возможна повторная инфузия препаратов магния. Рассмотреть вопрос об учащающей ЭКС/ применении бета-блокаторов под защитой временной эндокардиальной ЭКС. Подключение автоматического наружного кардиовертера-дефибриллиатора. Возможна постановка эндокардиального электрода для кардиоверсии\ дефибриллиации при частых пароксизмах тахиаритмий без пульса, однако необходимо взвесить все "за" и "против", т.к. у таких больных сама постановка эндокардиальных электродов может представлять опасность - дело в том, что при механических манипуляциях электродом в желудочке возможно воспроизведение жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. После получения результатов анализов определиться с направлением дальнейшего диагностического поиска. Разумеется, необходимо быстро скорректировать, скажем, изменения электролитного состава.

[Bembis]

Адванцед, я согласен с вами по поводу лечения и ведения почти полностю. Вы приятно удивляете знаниями принципов организации неотложных отделений. Но не согласен с диагнозом. Если даже говорим о синдромальном диагнозе, то строение его делается по другому. Ещё одна особенность дгэ диагноза - в первом месте диагноз госпитализации, потом всё остальное. Примерно так - "состояние после безпульсовой аритмогенной синкопе, неполная ав блокада с меняющейся степеню, синдром удлиннёного QТ. Состояние после радикальной коррекции 4 of Fallot (год)." Тем не менее детскому кардиореаниматологу, после осмотра записей бригады, хватило подойти к больному, поднять одеяло и поставить верный этиопатогенетический диагноз в течении 10 секунд. Вопрос - что он там увидел?

 

P.S. Кстате а что вы думаете по поводу назначения бета блокаторов?

 

 

 

дык я не понял - глюкозу лили?

Если честно, то про дгэ не знаю, может быть и немного ввели. Ибо гипогликемия не такова, чтобы сыграть основную аритмогенную роль. Но сказатся на неё безусловно может.

[advanced]

"состояние после безпульсовой аритмогенной синкопе, неполная ав блокада с меняющейся степеню, синдром удлиннёного QТ. Состояние после радикальной коррекции 4 of Fallot (год)."

А я про это написал, только в расшифровке ЭКГ. А эту ЭКГ вместе с расшифровкой прикрепил бы к карте вызова. И, разумеется, сообщил бы принимающему доктору все свои соображения, а вот вопрос, что писать в карте вызова скорой помощи меня действительно интересует - стоит ли скажем писать о ЖТ (мономорфной) с ЧСЖ = 240 и отсутствием кровобрашения, с воосстановлением синусового ритма 65' ЭИТ или просто писать: "состояние после успешной СЛР", разводя таким образом ЭКГ и клинические диагнозы, как Вы думаете?

Тем не менее детскому кардиореаниматологу, после осмотра записей бригады, хватило подойти к больному, поднять одеяло и поставить верный этиопатогенетический диагноз в течении 10 секунд. Вопрос - что он там увидел?

Неужели сросшиеся пальцы?

P.S. Кстате а что вы думаете по поводу назначения бета блокаторов?

Я уже писал - можно применить, если давление позволяет под зашитой временной ЭКС...

[Ляличка]

Вопрос - что он там увидел?

Гоподи, Bembis, что же он там увидел? Если Суворов не прав, тогда, что же это? Не томите скажите наконец?

[Trepalcin]

рахитические изменения костей?

[Dr.Suvorowww]

Гоподи, Bembis, что же он там увидел? Если Суворов не прав, тогда, что же это? Не томите скажите наконец?

Суворов прав. Только верный диагноз по просьбе автора темы до вечера скрыт Вдруг еще кто-нибудь догадается... Ну или использует Яндекс. Я проверил: если набрать основные симптомы, то легко находится статья с описанием патологии и верным диагнозом. По одеялом действительно сросшиеся пальцы...

[Dr.Suvorowww]

Уж полночь близится, а Bembis'a всё нет...

Я открыл свое сообщение №55 с верным диагнозом и ходом рассуждений по данной теме ДО того.

 

Ссылка по синдрому Тимоти:

http://www.vestar.ru/article.jsp?id=10645

 

И ещё одна, посвященная синкопальным состояниям у детей (в т.ч. сдм Тимоти тоже описан)

http://www.med2.ru/story.php?id=6132

 

и вчерашний текст Bembis из личной переписки:

Спасибо. Завтра завершим и дадим небольшой рассказ. Проблема действительно как бы редкая, но я думаю что во многом это определено гиподиагностикой. В нашем случае синдром был распознан в стационаре, но ситуация на дгэ вполне реальная и именно так происходила. Интересно, что большинство склонялось в сторону неврологии.

[NikaHut]

Здравствуйте! Я так думаю , что все же последствия операции тетрады Фалло говорит само за себя. Ничего не бывает бесследно. Нам скорочам судит о простановке на данный момент очень сложно. Под вопросом указать можно на эпилипсею и при случае оказыввать помощь симптоматически, ну и госпитализация, с указанием на анамнестические данные. А уж дальше стационардумает, обследует и т. д. Для интересующихся данным ребенком скорачей данные об обследовании, диагнозе и дальнейшей судьбе мы узнаем в стауионаре. с уважением Ника.

[advanced]

Вот, кстати, ЭКГ при с-ме Тимоти, имеет очень интересный вид:

И фрагмент холтера:

Обратите внимание, что альтернация зубца Т происходит на фоне последовательности short-long-short - обычно это понятие применяют для экстрасистолии, но тут, видимо, имеется просто некоторые колебание частоты синусового ритма.

[Bembis]

Гоподи, Bembis, что же он там увидел? Если Суворов не прав, тогда, что же это? Не томите скажите наконец?

Гыыы, нет, неволнуйтесь гермафродитизма там небыло .

Во первых, простите за некоторое опоздание. В одной из тем я писал, что "молодые обмороки" достойны отдельной задачки ибо могут иметь не приятные последствия при неверной тактике. Сия тема была посвещена одному из таких случаев из практики моих коллег.

Сначало разложим по полкам вклад участников задачи. Первый правильный ответ дал Dr. Suvorowww.

синдром Тимоти (Timothi)

Этот пост по нашему сговору был скрыт от глаз других участников. Для интриги. Далее при анализе событий я дал некоторый намёк и тут же последовал второй верный ответ от Advanced. Так что две третьих торта причитаются им обеим .

Первым о проблемах с уровнем кальция и связю его с кардиологическими проблемами задумался Geka (Кстате про уровeнь кальция спросил также Schirevov). Я лично прошу dr. Suvorowww пригласить к столу с тортом Geku .

Кариес в 4 года - не рановато? Бледность..если оперирован удачно, странно..МАС какой-то

 

Ещё хочу отметить вклад Vakik, который первый верно выбрал тактику.

Стационар, ЭФИ, Холтер и т.д.

Ещё понравилась мне часть этого поста Лоренсо:

кроме того АВ блокада 1 степени, могла быть преходящая АВ блокада 2 степени.

удлиненная систола- это удлиненный QT? если так, так вообще целое море возможных нарушений ритма

Пост anatolich о предложенной диагностики синкопе неясной этиологии должен был насторожить остальных участников и по идее тут же следовало открыт гидлайн по ведению неясных синкопе.

http://europace.oxfordjournals.org/cgi/content/full/6/6/467

Что к сожалению сделано небыло. Однако это могло помочь в постановке верного диагноза, и в выборе верной тактики. Тем не менее обсуждение продолжало иметь наклон в сторону неврологии. Последовали логические вопросы по поводу уровня гликемии и кальция. В реальности бригада на месте озадачилась теми же вопросами. Так как во время присутствия бригады на вызове произошла остановка кровообращения - такая же ситуация была дана так же в задаче. К сожалению имелись замешательства (наверное из за предположений, что синкопе неврологическая и не заметили отсутсвия пульса), тут ситуацию спас Richard. Гипогликемия очевидно было тем, что навело на первый правильный ответ dr. Suvorowww. Ссылки на русском по синдрому Тимоти даны dr.Suvorowww и мистером Advanced. Спасибо. Мораль - при ведении неясных синкопе первым образом мы должны предостерегатся возможной внезапной смерти по кардиологической причине. А значит сначало кардиология, и только потом неврология.

О больном - мальчик родом из Турции и успешно оперирован тамошними хирургами. Что послужило недиагностицированию LQT (синдрому удлиннёного QТ) достоверно сказать не возможно, но очевидно и судя по поздней проблеме с обмороком - признаков ни инициализации ав блока, ни LQT небыло или были спрятаны. Или же связана с незнанием коллег и недооценкой картины врождённой патологии. За то у мальчика была неполная синдактилия стоп без функциональных проблем. Косметический дефект тоже не большой и наверное из за этого об этом "забыли". Мальчику в нашей клинике был имплантирован ИВР с КВ (стимулятор с дефи - функцией). Предоперационные сутки наблюдали в реанимационном отделении детской кардиохирургии. Протекали они крайне тяжело, с несколько остановками, что конечно сказалось гипоксией, ростом блокады и длительном послеоперационным периодом. Впоследствии выписан.

 

... все же последствия операции тетрады Фалло говорит само за себя. Ничего не бывает бесследно. Нам скорочам судит о простановке на данный момент очень сложно. Под вопросом указать можно на эпилипсею и при случае оказыввать помощь симптоматически, ну и госпитализация, с указанием на анамнестические данные. А уж дальше стационардумает, обследует и т. д.

 

Нет, коллега. Это не последствия Фаллотетрады. Это врожденная болезнь. Но разговор даже не о ней. Синдром LQT может быть во многих ситуациях. Блокады тоже. Разговор о тактике. Если Вы не снимите Экг и просто отвезёте как неврологию, то больной будет на обследовании у неврологов. Что чревато внезапной смертю, если причина синкопе на самом деле кардиальная. А в 35% случаев она именно кардиальна. Поэтому судьбу пациента можете решить именно Вы.

[advanced]

А бета-блокеры назначили?

[Bembis]

А бета-блокеры назначили?

По ББ и были основные разделения мнений. Слишком позднее (примерно через 8 часов после поступления) назначение было ошибкой. Ситуация достаточно давняя, исследований в мире на тот момент было единицы.

[Geka]

Сначало разложим по полкам вклад участников задачи. Первый правильный ответ дал Dr. Suvorowww.

Теша свое самолюбие и пытаясь восстановить историческую справедливость

Кариес в 4 года - не рановато? Бледность..если оперирован удачно, странно..МАС какой-то,

гипокальциемию с МАС первым предположил Я! Я! Я! Я!

[Bembis]

историческую справедливость

Geka, извини, не внимателен я был . Несомненно он содержал намёк на кардиологические проблемы по поводу гипокальциемии. Просто прочитал последнюю фразу Вашего поста и забыл что в начале указывали на то, на что следует обратить внимание.

Несомненно Вы были правы и возможно кто то взял на заметку Ваше замечание . Я думаю dr.Suvorowww пригласит вас к торту . Резуме немного подправлю.

[Geka]

Несомненно Вы были правы и возможно кто то взял на заметку Ваше замечание . .

я знаю кто! Bembis, а в какой стране происходили последние события с МАСами?

[Bembis]

Bembis, а в какой стране происходили последние события с МАСами?

GB Кстате скоро опять туда.

я знаю кто!

Кто этот тип?

[Dr.Suvorowww]

...Я думаю dr.Suvorowww пригласит вас к торту . ...

Когда я вижу вкусный торт, я теряю совесть... Тортом пусть advanced делится

МАС - это что имеется в виду? Малые аномалии сердца?