гипогликемия

[docent]

Допустили несколько серьезных ошибок при поведении реанимации.

Расширьте пожалуйста Ваши претензии - что конкретно было сделано неправильно при проведении реанимационных мероприятий?

[Ляличка]

Вопервых, при провелении реанимации глупо тратить время на подключение систем, они как мертвому припарки (сода и реополиглюкин) все препараты вводятся струйно. Вовторых конечно мощность дефибрилятора 200Дж не достаточна. Не делали кордарон 300мг. А самое главное сразу сделали мало глюкозы. Вообще все описаное кажется курьезом. Поэтому я и думаю, что или что-то не догаваривают или что-то упустили. От разлитого перетонита так не умирают! Отравление ФОС возможно но тагда они точно упустили клинику при отравлении ФОС она яркая.

[docent]

От разлитого перетонита так не умирают!

От ПерИтонита умирают по разному, в том числе и так.

Если рук достаточно, то инфузионная система не будет лишней ни коим образом, тем более с дофамином и ощелачивающими растворами (лучше, конечно, трометамол).

При применении дефибриллятора с бифазным импульсом, макимальная энергия импульса 200 Дж, большего не бывает.

Вместо кордарона был введен лидокаин, это немного "хуже", но не критично вовсе; кордарона банально могло не быть на бригаде.

Единственно, чего бы я поправил в протоколе проведенных реанимационных мероприятий, это ИВЛ 100%, а не 50%, кислородом.

[Trepalcin]

Ничего не будет! Сам выжрал ФОСов,сам и виноват!А вы не обязаны на догоспитальном этапе сразу точный диагноз поставить( и в больнице-то раньше давали 3 дня ,чтобы после предварительного поставить клинический). Кстати,не было ли там предварительной суетни с риэлторами? Нередко эти алкоголики очень ,,своевременно" отравляются!(,,чисто случайно" конечно...)

[felixtoy]

деф у нас бифазный макс 200 Дж. Кордарона на линии нет.

[Geka]

Разве у нас в России на линии есть бифазные Дэфы?

Полно!

[docent]

Насчет глюкозы - введено 60 мл 40% глюкозы, это стандартная доза для эмперической терапии гипогликемии, но на бригаде был глюкометр, который показал, что глюкоза крови после терапии 3,2 ммоль/л, что в принципе является нижней границей нормы, и при этом у больного появилось сознание, т.е терапия по сути была правильной, единственно, что бы я добавил, это продолжил бы инфузионное введение 10% глюкозы под контролем сахара. Т.е. явно, что не гипогликемия явилась причиной смерти.

Вот видите, Ляличка, Ваши суждения излишне категоричны, и что досадно, выражены безапеляционным тоном.

[BokoFF]

Т.е. явно, что не гипогликемия явилась причиной смерти.

Согласен с docent'ом, если бы было мало глюкозы, то больной снова ушел бы в кому скорее всего, а не помирать стал.

[Ляличка]

Дорогой Доцент, вы простите меня за категоричный тон, но здесь с самого начала просматривается одна очень не хорошая тенденция. Вот и глюкометр у них был и лишние руки (а лишних газ у них что небыло?), больной-то все равно благополучно почил! Потому что с начало с самого упустили что-то важное (или не договаривают). Я не знаю как у вас , а у нас при разборе полепов, даже в рамках отделения, люди куда более въедливее и категоричнее. Я конечно сочувствыю коллегам, но советую верьезно подумать: что всетаки было не так? И как они будут держать ответ!

[Romm]

сода на догоспитальном этапе подходит для лечения изжоги!

лидокаин не применяется при реанимации, его место занял кордарон

дф-биполярный, 200дж- самый подходящйи разряд, при восстановлении ритма после ФЖ необходима нагрузачная доза кордарона 1мг в мин

причиной смерти послужила ФЖ.

обсудите лечение с начмедом и спецами

[BokoFF]

лидокаин не применяется при реанимации, его место занял кордарон

Применяется если нет кордарона, как в данном случае. Лидокаин еще не отменяли.

 

при восстановлении ритма после ФЖ необходима нагрузачная доза кордарона 1мг в мин

Зачем нагружать, если восстановили ритм, понятное дело если ФЖ рецидивирующая или рефрактерная к дефибрилляции.

И до какой дозы нагружать 1 мг в мин? Если в дозе 300 мг - это 300 минут, какой смысл?

 

причиной смерти послужила ФЖ

Понятно, что ФЖ => асистолия. Нам причину нужно выяснить, а исход и так ясен.

 

Я не знаю как у вас , а у нас при разборе полепов, даже в рамках отделения, люди куда более въедливее и категоричнее.

Вот то и оно, что в рамках отделения. Не путайте отделение с бичовской квартирой или салоном машины скорой.

И зачастую подобные въедливеые и категоричные попадая работать на скорую немногим лучше остальных, как показывает практика.

Не забывайте, что у данного пациента может одновременно быть несколько причин что бы помереть, ведущую из которых на ДГЭ можно и не определить из-за дефицита времени, отсутсвия должной диагностической базы, и т. д., и критические состояния имеют тенденцию развиваться стремительно и разрешения у нас об этом не спрашивают, так что не всегда можно сделать так как надо и не всегда все зависит от нас, другое дело, что к этому надо стремиться.

[Bembis]

Если рук достаточно, то инфузионная система не будет лишней ни коим образом, тем более с дофамином и ощелачивающими растворами (лучше, конечно, трометамол)...Вместо кордарона был введен лидокаин, это немного "хуже", но не критично вовсе; кордарона банально могло не быть на бригаде.

Ну насчёт бикарбоната - вопрос подвергается сомнению. Введение лидокаина - ошибка грубая. Так же как и 50% кислород. Тактика верна - выбрали госпитализацию. Лечение соответсвовало диагнозу. Правда с ошибками реанимационного пособия. Клинически больной практически не описан. Диагноз построен только на основании глюкометрии. Так что поругать немножко могут .

[Vakik]

Введение лидокаина - ошибка грубая.

Почему? В старых рекомендациях четко лидокаин был прописан. То, что его в настоящее время заменили на кордарон, как на более эффективный, не значит, что будет ошибкой при отсутствии последнего ввести лидокаин Или нет?

[docent]

Про Лидокаин: "При отсутствии амиодарона можно ввести лидокаин в дозе 1мг/кг, но не назначайте лидокаин после амиодарона". (Руководство по реанимации изданное Европейским Реанимационным советом в 2005 г. http://resuscitation.scienceontheweb.net/

Насчет соды - согласен. В Руководстве прописано так: "Обычно не рекомендуется назначать бикарбонат натрия при остановке сердца и реанимации (особенно внегоспитальной) или после восстановления самостоятельного кровообращения...". То есть говорить о грубых ошибках я бы не стал.

[Ляличка]

Мы вот тут дискутируем, а веть это между прочем рублика задачник. Значит у автора ести ответ. Что это всетаки было? И если все ваше повествование, как небо и земля с правельным диагнозом тогда о чем мы вообще говорим?

[Д-р_Менгеле]

ИМХО, претензии по тактике могут быть, когда она не соответствует выставленному диагнозу. Что в карте написано? На данный момент описана комплексная терапия, что конкретно лечили-то?

Отравление - одна тактика, перитонит - другая... Или я что-то пропустил?

Если Вы не очень точно поставили диагноз, в этом нет особого греха, в условиях скорой это допустимо. А вот если в тактике грубые огрехи относительно диагноза - отымеют по полной. Так что, проясните ситуацию, если хотите получить вменяемый прогноз.

2 Лялечка: начал писать, ушел чай пить. Вернулся - дописал, увидел, что и Вас тот же вопрос интересует

[Bembis]

Про Лидокаин: "При отсутствии амиодарона можно ввести лидокаин в дозе 1мг/кг, но не назначайте лидокаин после амиодарона". (Руководство по реанимации изданное Европейским Реанимационным советом в 2005 г. http://resuscitation.scienceontheweb.net/

Ээ, нет уж - вот весь текст:

 

"...Доказательными методами не подтверждено, что общепринятое применение антиаритмических препаратов во время остановки сердца увеличивает число выживших до выписки из стационара при остановке сердца. По сравнению с плацебо и лидокаином применение амиодарона при рефрактерной к дефибрилляции ФЖ улучшает краткосрочные результаты выживания при стационарном лечении. В этих исследованиях антиаритмическая терапия вводилась при сохранении ФЖ/ЖТ после выполнения не менее трех дефибриллирующих разрядов; но она проводилась в рамках используемой ранее тактики трех последовательных разрядов. Нет данных по применению амиодарона в лечении рефрактерной к дефибрилляции ФЖ/ФТ при использовании одного разряда. На основании консолидированного мнения экспертов, рекомендуется введение 300 мг амиодарона болюсом при сохранении ФЖ/ЖТ после проведения трех дефибриллирующих разрядов. При возвращении ФЖ или отсутствии эффекта может быть введено дополнительно 150мг, в дальнейшем продолжить в/в капельное введение 900 мг в последующие 24 часа. При отсутствии амиодарона можно ввести лидокаин в дозе 1мг/кг, но не назначайте лидокаин после амиодарона...."

 

Существуют множество исследований в области кардиореаниматологии подтверждающие низкие показатели успешных реанимаций при повторных ексцессах асистолии после профилактического применения лидокаина. Что будет более справедливо отнести к рассматриваемому случаю. И фактически даже доказывается этим наблюдением.

 

Oписываемую же в рекомендациях ситуацию следует рассматривать у больных с рефрактерной к дефибрилляции ФЖ. Что никак отношения не имеет к уже восстановленному ритму.

 

когда была фибрилляция: дефибриллятором по 200 Дж, 5 раз пока не востановили ритм+лидокаин, потом была сразу асистолия. Качали минут 30-без безрезультатно.

 

Как понятно - лидокаин вводился на ритм (а не на рефрактерную к дефибрилляции ФЖ), профилактически. Что есть не хорошо.

[BokoFF]

А вообще надо спросить автора топика когда вводился лидокаин, возможно ФЖ была расценена как рефрактерная, раз 5 попыток было и он вводился между ними.

И то что небыло кордарона не их вина.

Другое дело что нет у нас регламентирующих документов которые прописывали бы все от и до, смотрим все за бугор, но это всего лишь для нас рекомендации, а для них руководство к действию. Ибо далеки наши законодатели от земных проблем, и получается кто в лес кто по дрова.

[Bembis]

Всеравно - даже на рефрактерную лидокаин не будет лудшим решением. Но это уже имхо собственное. Применим он лишь тогда, когда уже явный передоз тока, нету сил и кордарона. Что собственно и сказано в рекомендациях. Эсли у кардиологических больных с ДП и ,подчеркиваю, переходaми ЖТ - ФЖ лидокаин может быть и может помочь, то здесь его еффективность сомнительна.

[docent]

Бэмбис, чего "нет уж"? Фраза в Рекомендациях "При отсутствии амиодарона можно ввести лидокаин в дозе 1мг/кг" есть? Тогда почему

Введение лидокаина - ошибка грубая.

Тем более, когда нак бригаде не было Кордарона.

Может я чего то не понимаю?

[Bembis]

Доцент - про профилактику и введение лидокаина на ритм в рекомендациях не слово не сказано. Они же ритм подняли после разрядов. К чему лидокаин вводить? :

"...В этих исследованиях антиаритмическая терапия вводилась при сохранении ФЖ/ЖТ после выполнения не менее трех дефибриллирующих разрядов..."

 

Между прочем совет (рекомендацией трудно назвать) вводить вместо кордарона лидокаин доказательными методами не обоснован, даже более того - еффект кордарона обоснован на неефективности лидокаина. И тут же совет - гыыы - вводите лидокаин, если нету кордарона. Что само по себе доказывает абсурдность данного абзаца. К тому же сравнивать эти препараты нельзя.

[docent]

Читаем первоисточник:

когда была фибрилляция: дефибриллятором по 200 Дж, 5 раз пока не востановили ритм+лидокаин

Я так понял, что лидокаин вводили в процессе, а не после восстановления ритма.

Причем тут профилактика? И если они шандарахали его пять раз, не один, не два, не три, а пять!, то не рефрактерная ли к дефибрилляции это ФЖ?

[Bembis]

Нет ритм однозначно это не рефрактерная ФЖ.

Рефрактерная ФЖ как правило это несколько рецидивов ФЖ после востановления ритма посредством дефибрилляции с последующим пароксизмом ЖТ и ФЖ и последующей устойчивостю к дефибриляции. Тут и в помине такого не описывали.

Я понял так - 5 раз ток, возобновление ритма и тогда лидокаин. Убить меня об стену, если не понял.

В тексте - не менее 3х раз. Так что до трех раз и помысла быть не может. Дальше стукнули ещё, и думаем что делать будем - при том НМС надо продолжать. При том мелковолновую фибрилляцию стукнув даже 9 раз, если возврата к ритму небыло, рефракторной назвать неверно будет.

[Bembis]

А тут, кому тема интересна, про влияние кордарона на дефибрилляцию:

http://critical.onego.ru/cardioreanim/defi...y/library05.htm

[felixtoy]

лидокаин ввели после второго разряда, доктор написал в карточке: Отравление суррогатами алкоголя? Алкогольная интоксикация? токсический шок 3 ст., Ф/Ж, клин. смерть, биологическая смерть.

Родственники к нам претензий не имеют. Разбирательства не будет.

Клиника была, как типичная гипокликемическая кома.

Согласен может что то не доглядели. Время было 7:30 конец смены (сутки были тяжёлые). Коллеги говорят чтоб я не волновался, я был с врачом и вся ответственность на ней.