Очередные непонятки с ОЛЖН.

[Fesey]

Доброго времени суток! Коллеги, я - доктор молодой, потому любящий новаторские техники в лечении пациентов... Был у меня случай недавно, закончившийся успешной реанимацией. Вот и не знаю, туда ли моя молодая мысль пошла тогда, или я навредил больному... В общем, дело было так: повод 61Л (плохо) в 4 утра. Приезжаем, пациент - М., 46 лет, задыхается. В анамнезе: алкогольный цирроз печени, асцит, НК 3. По сути, терминальный. Физикально: давление 80/40, в легких - влажные средне- и крупнокалиберные хрипы. Ситуация расценена, как острая левожелудочковая недостаточность, отек легкого с низким давлением. Начинаем лечить: 1. Преднизолон - 90 мг в/в, лазикс - 40 мг в/в, запись ЭКГ (ритм синусовый, ЭОС несколько вправо, без острой коронарной патологии), спирт ингаляционно через небулайзер (собственно, сейчас это и стало камнем преткновения, ибо не могу понять, не спровоцировал ли я случаем у пациента тем же спиртом в аэрозольке внезапную смерть?). Кислорода переносного на линии у нас нет, к сожалению Побежал в машину за реанимационным набором и банками, возвращаюсь - помощница криком кричит, что больной того (на вене у него сидела).... Забегаю - помощницу за ДЭФом, состояние расценено, как клиническая смерть (пульса на магистралях нет, дыхания тоже). Реанимация успешная. Свои ошибки, которые уже ретроспективно нашел: 1. опоздал с инфузионной терапией. 2. не применил разгрузку малого круга жгутами. 3. Не поставил морфин (тут, честно не успел просто). И еще. При передаче пациента бригаде - повторная запись ЭКГ - правограмма, т.е. кардиолог расценил, как ТЭЛА. Мог ли я спиртом спровоцировать это? Извиняюсь за сумбур, и, возможно, несуразные вопросы....

Изменено 12 Сентября, 2008 в 15:07 пользователем чУмNick
Просьба более внятно называть темы.

[чУмNick]

Насколько был нужен спирт в данной ситуации (и вообще проведенное лечение) - тема отдельная.

А коротенько по существу заданных вопросов - спровоцировать спиртом смерть в принципе можно, но нужны гораздо большие дозы, чем вы наингалировали. И уж ТЭЛА (если она вообще была) от спирта вряд ли возникнет. ИМХО.

[MYG]

У нас же баба на сносях,

Гусей некормленных косяк.

Да дело даже не в гусях,

А все не ладно

В. С. Высоцкий (с)

Начнем с того, откуда у пациента недостаточность кровообращения (НК3)? Т. е., какова ее причина? Наличие отеков, асцита еще не свидетельствует о сердечной недостаточности. Отек легких также может иметь различный генез. При почечной недостаточности тоже можно отечь легкими.

Далее...

Так ли нужен был преднизолон?

Доза лазикса, ИМХО, маловата, хотя у цирротиков им можно спровоцровать энцефалопатию. Получал ли пациент мочегонные ранее?

Спирт через небулайзер - это круто. Вообще необходимость спирта сомнительна, а уж через небулайзер... Чтобы до печенок пробрало?

Целесообразность жгутов в данном случае также сомнительна, так что не казнитесь.

С инфузионной терапией тоже все непросто. У этой категории пациентов сильно изменено онкотическое давление (низкий альбумин), так что какие растворы лить и надо ли - вопрос.

ТЭЛА конечно, никогда исключить нельзя, но ЭКГ сильно ненадежная штука для ее диагностики, да и отек легких для ТЭЛА нехарактерен. Кстати, какая исходно была ЧСС и частота дыхания?

[MYG]

Кстати о ТЭЛА...

В последних Европейских рекомендациях 2008 г. клиническую вероятность ТЭЛА советуют оценивать с помощью специальных шкал.

[Bembis]

Некоторые сомнения по поводу диагноза кардиолога.

Я скорее всего бы расценил ситуацию как декомпенсацию кровообращения на фоне основного заболевания. Асцит не редко рядом имеет гидроторакс а может и гидроперикард.

Возможно синдром Bud-Chiari?

[Гость pass59]

Спирт через небулайзер - это круто. Вообще необходимость спирта сомнительна, а уж через небулайзер... Чтобы до печенок пробрало?

Будете смеяться, но, в свое время, когда не было ни аэрозольных нитратов, ни, в общем-то, небулайзеров, я, подумав над принципом действия его, чуть расширил отверстие форсунки (ну чтобы дисперсность частиц была больше). Этот небулайзер пометил и всегда брал его. В случае отека легких с высоким АД, растворял пару таб. нитроглицерина в чайной ложке спирта, и давал дышать. Дисперсность высокая, и всасывается это все на доальвеолярном уровне (а всасывающая способность там...). Кстати, работало ВЕЛИКОЛЕПНО, и перестал я это делать только уехав из города.

[Fesey]

сердечная недостаточность м.б. на фоне портальной гипертензии? По типу феномена лестницы Боудича? Учитывая, что пациент нигде не лечен, асоциален, и стаж цирроза у него приличный (около 3 лет), со слов. Почечный генез возможен, однако пациент на почки не жаловался, и суррогаты, перестал принимать достаточно давно. Может, и врал, конечно... Мочегонные ранее не получал. Доза лазикса взята начальная, по книжным рекомендациям. Преднизолон и инфузионная терапия здесь только с целью повышения АД, как учили, т.е., в одну вену капаем дофамин, в другую лазикс.... Спирт тут как пеногаситель, только вот применяется он в сочетании с кислородом. Но так как кислорода не было, пришлось юзать то, что под рукой было. Жгуты - да, погорячился Хотя, с чем чёрт не шутит....

[земский_врач]

В случае отека легких с высоким АД, растворял пару таб. нитроглицерина в чайной ложке спирта, и давал дышать. Дисперсность высокая, и всасывается это все на доальвеолярном уровне (а всасывающая способность там...). Кстати, работало ВЕЛИКОЛЕПНО.

НЕ понял. Нитроглицерин кладут под язык ,а изокет брызгают под язык- где венозная сеть ,в расчёте на быстрое всасывание плюс отсутствует эффект прохождения первой дозы через печень. После дозы изокета под язык, к тому же, рекомендуют задержать дыхание. Зачем искать доальвеолярный уровень? Если таблетки не просроченные и правильно хранились ,то они и под языком подействуют.

[Bembis]

Преднизолон и инфузионная терапия здесь только с целью повышения АД, как учили, т.е., в одну вену капаем дофамин, в другую лазикс....

Таки дофамин или преднизолон вводили ?

[Fesey]

вводил преднизолон. Для быстрого эффекту, так сказать. А Систему с дофамином я просто не успел организовать, больной раньше умер...

[andrey]

А не могло тут о.легочное сердце? ЦВД судя по всему огромное , застойные легкие и как осложнение сердечная недостаточность.То есть сначала правый желудочек а уж потом левый так сказать декомпенсировал.

[andrei608]

сердечная недостаточность м.б. на фоне портальной гипертензии? По типу феномена лестницы Боудича? Учитывая, что пациент нигде не лечен, асоциален, и стаж цирроза у него приличный (около 3 лет), со слов. Почечный генез возможен, однако пациент на почки не жаловался, и суррогаты, перестал принимать достаточно давно. Может, и врал, конечно... Мочегонные ранее не получал. Доза лазикса взята начальная, по книжным рекомендациям. Преднизолон и инфузионная терапия здесь только с целью повышения АД, как учили, т.е., в одну вену капаем дофамин, в другую лазикс.... Спирт тут как пеногаситель, только вот применяется он в сочетании с кислородом. Но так как кислорода не было, пришлось юзать то, что под рукой было. Жгуты - да, погорячился Хотя, с чем чёрт не шутит....

 

Может быть, такие клинические случаи описываются например у Дж.Э.Хопкинса (я про СН на фоне ПГ)

[Доктор_Бандюк]

Преднизолоном АД поднимать - хммм... Я бы с инфузии дофамина начинал. Кстати, какова ЧСС? Лазикса можно бы побольше (после нормализации АД). Возможно, время, потраченное на небулайзер, лучше было бы использовать для введения морфина/налаживания инфузии дофамина.

 

Ну, а спирт - однозначно, привести к клинической смерти не мог. Жгуты - каменный век. Так что не переживайте!

[MicDoc]

морфан+дофамин бы еще-и всё стало бы безупречно.

[Миг27]

Склонен думать, что исходное состояние пациентаследует расценивать, как декомпенсацию остновного заболевания (т. е. цирроза). Дела сердечные вполне соответствуют тому, что написал andrey. Вероятность ТЭЛА крайне низкая- свертывающая система практически не функционирует (декомп. цирроза).

По-моему стоило начать с вазопрессорорв, нитратов. Объемом главное не перегружать. Стабилизировать гемодинамику и в стационар, а уж там и лазикс и все остальное. Ингаляция спирта по-моему нецелесообразна (был ли отек-сомневаюсь). А на ДГЭ таким кол-вом лазикса, что имеется в линейной сумке в данной ситуации не навредишь точно.

[exciter]

помощница криком кричит, что больной того (на вене у него сидела).... Забегаю - помощницу за ДЭФом, состояние расценено, как клиническая смерть (пульса на магистралях нет, дыхания тоже). Реанимация успешная.

Хммм. А был ли "мальчик", т.е. клиническая смерть?

Что на мониторе?

Каковы реанимационные мероприятия? В каком объеме? Эффект?

Ничего не понятно, помимо тог, что помощница кричала о том что больной "того".

Объясните подробнее.

[Fesey]

Хммм. А был ли "мальчик", т.е. клиническая смерть?

Что на мониторе?

Каковы реанимационные мероприятия? В каком объеме? Эффект?

Ничего не понятно, помимо тог, что помощница кричала о том что больной "того".

Объясните подробнее.

"Мальчик" был. Монитор??! Уважаемый, с каких это пор на линейные бригады в провинции стали мониторы выдавать? Один единственный монитор у нас висит в машине реанимации, и никто не знает, как им пользоваться.... Извиняюсь за лирическое отступление. ИМХО, отсутствие сознания, спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях - клиническая смерть. Поправьте, коллеги, если я не прав. Проверял дважды, второй раз, когда на пол клиента стащил. Начата СЛР. Стрелял первый раз вслепую, 200 Дж. Далее, уже когда ЭКГ подцепили - идиовентрикулярный ритм с ЧСС=30. Адреналин в/в, продолжение СЛР. Повторный ЭКГ-контроль - идиовентрикулярный. Адреналин, атропин в/в. СЛР. Повторно ДФБ 360 Дж - синусовый с ЧСС=65 примерно (на счет этого момента мне уже сказали, что стрелять не надо было, не по протоколу, и больной должен был в асистолию уйти, однако вот так получилось...). Лидокаин в/в. По пленке - синусовый с ЧСС=72, спонтанное дыхание, АД=120/80, сознания нет. Крайние данные на момент передачи бригаде. Еще вопросы? ЗЫ:Ах, чйорд, распинался тут, а на статус на форуме у предыдущего гражданина не посмотрел.... В общем, "мальчик" был Извиняюсь за офф

[MYG]

Раз про то что по идиовентрикуляру стрелять не надо, сказали, скажу про лидокаин. Его при идиовентрикуляре тоже не надо. Повышает риск асистолии.

ЗЫ: Живучий мужик попался, однако…

[Philips]

Почитаешь порой мнения, выходит кроме заупокойной молитвы в подобных моментах больше ничего и не нужно...

А ведь пациент из категории "скорее мертв, чем жив" перешел в "скорее жив, чем..." Респект Вам, коллега! (на полном серьезе)

Хотя, с таким диагнозом... на долго ли?

[Fesey]

Раз про то что по идиовентрикуляру стрелять не надо, сказали, скажу про лидокаин. Его при идиовентрикуляре тоже не надо. Повышает риск асистолии.

ЗЫ: Живучий мужик попался, однако…

Лидокаин вводился на синусовом ритме с целью профилактики ранних постреанимационных аритмий, как советует тов. Руксин.

[MYG]

При всем уважении к товарищу Руксину, я, как и мировая общественность против рутинного профилактического введения лидокаина именно потому, что он увеличивает число асистолий и снижает вживаемость. Если у Вас паче чаяния эти аритмии бы возникли, то при наличии дефибриллятора они могли бы быть с легкостью устранены.

2 Хохол

Видите ли коллега, по некоторым данным пациент выжил не благодаря, а вопреки. Так что респект именно ему. Автору же темы несомненный респект за честное изложение собственных действий и здоровую самокритику вкупе с желанием учиться.

[Bembis]

Ну насчёт именно вызывания асистолий, имхо, доказать трудно, однако при равных исходных в группе получающей т.н. профилактический лидокаин - успех реанимации при повторном ексцессе стремится к нулю.

[MYG]

Ну насчёт именно вызывания асистолий, имхо, доказать трудно

 

 

Трудно - не значит невозможно

 

Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction. An overview of results from the randomized, controlled trials

S. MacMahon, R. Collins, R. Peto, R. W. Koster and S. Yusuf 

The effects of prophylactic lidocaine hydrochloride on early ventricular fibrillation and death in patients with suspected acute myocardial infarction were investigated in an overview of 14 randomized trials. During follow-up intervals of one to four hours in the trials of intramuscular lidocaine infusion (6961 patients) and 24 to 48 hours in the trials of intravenous lidocaine injection (2194 patients), a total of 103 cases of ventricular fibrillation and 137 deaths were recorded. Overall, allocation to lidocaine was associated with a reduction in the odds of ventricular fibrillation of about one third, with a 95% confidence interval that ranged from a 3% to a 56% reduction. There was no evidence of any beneficial effect on early mortality; indeed, the odds of early death were about one third greater among patients allocated lidocaine, though this difference was not statistically significant (95% confidence interval, 2% reduction to 95% increase). Because of the small numbers of reported events, the short follow-up periods, and the unavailability of data for some specific causes of death, even an overview of all the trial results does not provide good evidence as to whether prophylactic lidocaine is likely to be helpful or harmful. To answer this question reliably, future trials will need to involve large numbers of patients and prolonged follow-up. 

[Bembis]

Трудно - не значит невозможно

 

... Because of the small numbers of reported events, the short follow-up periods, and the unavailability of data for some specific causes of death, even an overview of all the trial results does not provide good evidence as to whether prophylactic lidocaine is likely to be helpful or harmful. To answer this question reliably, future trials will need to involve large numbers of patients and prolonged follow-up. 

Просто еффективность не доказана, причины же смертей с лидокаином на прямую тут не указывают.

Однако какая разница - Лидокаин профилактически не нужен. Никогда. Даже при электротравмах.

[exciter]

статус на форуме у предыдущего гражданина не посмотрел.... В общем, "мальчик" был Извиняюсь за офф

Скажите, что Вы имеете ввиду под "статусом"? Или Вы считаете что мое противостояние со Степановым и ко является мерилом моей профессиональной квалификации? Ответьте, please...

Что касается моего вопроса о клинической картине и Ваших действиях, то обижаться на это глупо. Вы же в карте вызова наверняка описывали статус клинической смерти. Неужели сложно здесь это огласить?