Клиника

[ЭКГ]

Geka!Спасибо за задачу!

[Geka]

точнее RCA - т.е. правая коронарка. Нижный с распространением на правый желудочек.

Миг и Бембис победили!

ЭКГ в самом начале не выкладывал потому, что клиника нижнего ОИМ с вовлечением правого желудочка настолько характерна, что и без дополнительных методов обследования можно было его заподозрить. Нитраты могли здесь сослужить дурную службу. И дело не в гипотонии - дело в локализации.

[AN]

Задача интересная и познавательная. Большое спасибо.

[MYG]

Кстати, окклюзия ПКА достаточно высокая. Брадикардия может объясняться нарушением кровоснабжения СУ.

[Geka]

Кстати, окклюзия ПКА достаточно высокая.

Если не ошибаюсь - 40%. Поэтому и пытался заострить внимание коллег. Мало кто на это обращает внимание, хотя, в стандартах есть, по крайней мере, в последней брощюре Овасапяна и Серова по лечению острой сердечно-сосудистой патологии на ДГЭ, давно розданной на все бригады г. Москвы.

Брадикардия может объясняться нарушением кровоснабжения СУ.

Ну а чем еще? Да и блокада ПНПГ тем-же. Узнаю дальнейшую судьбу - напишу.

[Гость pass59]

Geka, я стар и устал, но ты заставляешь меня вспоминать, о том, что я все таки врач. Спасибо тебе. Большое.

[Bembis]

Миг и Бембис победили!

Да ладно уж Вам, Geka. Я просто лишь констатировал факт по умелым и правильным Вашим действиям при снятии ЭКГ. Торт MYG'у положен - это он мастерски разпознал нижний инфаркт. Пример красивый. Надеюсь и поучительный для коллег в плане тех ситуаций, когда обязательно надо снимать правые грудные.

Интересно - имелось ли увеличение печени? И что было с наружными яремными венами - контурность наверное хорошая была? Или же относительную стабильность волемической картины при низком АД обеих кругов сыграл одинаково низкий выброс и левого и правого сердце? Вообщем такие больные как правило заставляют задавать себе много вопросов. Стоит ли поднимать давление наполнения ПЖ при ИМ обоих сторон сердце? Признаюсь - будь я в Вашем месте - я бы вряд ли устоял перед искушением применить добутамин (и допамин вместе? - в инотропно прессорных дозах) на расчётах инфузии 400мл в первый час.

По поводу Вашего вопроса - в литературе достаточно описаны наблюдения изолированного ИМ правого желудочка - правда я лично не видел. Кстате по некоторым источникам еффективность ТЛТ при изолированных ИМПЖ низка. Но мне хорошо запомнился пациент, которого видел во время обучения по методике ВАБК легочной артерии - с высокoй окклюзией RCA и огромным ИМ ЛЖ и ПЖ. Первый и единственный раз наблюдал проведение екстра-мастерами этого дела одновременную контрпульсацию обеих сторон.

 

Брадикардия может объясняться нарушением кровоснабжения СУ.

Хорошо, эсли просто бради без блокад. Ну и дефик с намазанными електродами в готовности, чтоб если что - по предсердным аритмиям быстро стрельнуть.

 

Если не ошибаюсь - 40%. Узнаю дальнейшую судьбу - напишу.

MYG "высотой" наверное имел ввиду не оклюзией закрытый просвет, а относительную проксимальность локализации окклюзионной зоны. Вот по этому мне хочется думать, что Ваши быстрые действия и своевременная ТЛТ больного фактически спасла.

[Кожанов]

Хорошая задачка. Жаль, поздно увидел.

[MYG]

MYG "высотой" наверное имел ввиду не оклюзией закрытый просвет, а относительную проксимальность локализации окклюзионной зоны. Вот по этому мне хочется думать, что Ваши быстрые действия и своевременная ТЛТ больного фактически спасла.

Именно это. А 2 ВАБК это круто... Мы, кстати, всем нижним ИМ рутинно снимаем правые...

Кстати, к вопросу о правых, QS в правых не признак ИМ - только подъем ST, поэтому ретроспективная диагностика правого ИМ затруднена (только Эхо или сцинти).

[Geka]

Мы, кстати, всем нижним ИМ рутинно снимаем правые...

Я тоже, только вот в БКР, куда был доставлен больной, до сих пор этого не сделали, так-же, как и ЭХО. Их вообще, как-то мало интересует вопрос - вовлечен правый желудочек или нет. И, почему-то, усышав мой рассказ, посмотрев мое ЭКГ, они не дали однозначного ответа - страдает ПЖ или нет - обещали сделать ЭХО, но воз и ныне там. Странное какое-то отделение, знаете-ли...Очень жалею теперь, что не повез его на Сверчков.

[Bembis]

И, почему-то, усышав мой рассказ, посмотрев мое ЭКГ, они не дали однозначного ответа - страдает ПЖ или нет - обещали сделать ЭХО, но воз и ныне там. Странное какое-то отделение, знаете-ли...

Пусть кардиологи сильно не ругают, но я думаю что по данной ЭКГ и клинике двух мыслей и быть не может. Ну а тромолизис провели? А какая хоть динамика по экг? Очевидно синдром выходных - что это за больница - БКР?

[Geka]

Пусть кардиологи сильно не ругают, но я думаю что по данной ЭКГ и клинике двух мыслей и быть не может. Ну а тромолизис провели? А какая хоть динамика по экг? Очевидно синдром выходных - что это за больница - БКР?

ТЛТ провели (альтоплаза), в целом - положительная динамика, АД стабилизировалось, ведут, как инфарктного больного, согласно "московским стандартам". Сохраняется подъем СТ около 2-3х мм в стандартах, правые не снимали. Больница, не буду называть ее номер, наша ближайшая, т.с. "районная", в нескольких минутах езды.

Меня все-же такой вопрос смущает - как проводить экстренную коронарографию в целях стентирования, сразу после (или на фоне) проведения ТЛТ? Насколько мне известно - операции несовместимые. Широко в России ТЛТ на ДГЭ и было внедрено ввиду отсутствия или отдаленности стационаров, способных по "скорой" провести КГ и операцию по стентированию. Даже сейчас в Москве этим занимаются только "штучные" больницы.

[MYG]

Совместимые, Жень. Не надо только это сразу делать после ТЛТ (если речь не идет о спасительной). А после 3-х часов (четкого срока нет) - вполне реально. Если предполагаемое время до открытия сосуда больше 90 мин ТЛТ надо делать, если меньше - не надо. Только как у нас быть уверенным в этом времени?

[Bembis]

... как "Отчий наш" - время "от здравствуйте до укола" должно быть не более 25-30мин. ТЛТ проводится должно практически у всех ST в течении первых 4-6 часов. Кроме ситуации, когда имеются противипоказания или когда время от момента начало симптоматики (ангинозных болей) до непосредственно проведения КГ не более 1,5 часов или 90 мин. Всё таки в данном случае я бы поступил так же как и Вы, рассчитывая на быструю интервенцию. Я тут немного покопал по статистике - реально в жизни у нас ТЛТ на дгэ около 40-50% из всех обратившихся в первые 6 часов. Тактика же стационаров - произвести экстренную КГ в течении 90 мин (оптимум и если ТЛТ не проводили) или при показаниях через 3-4 часа (даже если ТЛТ проводили) и разрешить (обычно) ситуацию либо ангиопластикой (около 60%) либо аортокоронарным шунтированием. Очевидно причины по которым данный стационар выбрал ТЛТ из за времени - нам известные как "менее 1ч 46 мин" т.е. реально Ваших 46 мин (с момента в адресе) и менее часа от болей плюс подготовка до баллонирования получаются больше 90мин. Всё во многом зависит от готовности стационара проделать екстренную ангиопластику - осудить их как бы трудно. Я не знаю, как поступают в таких ситуациях наши кардиологи (при возможности узнаю), но начал задумыватся почему у нас такой высокий показатель ранних (90 минутных) интервенций (около 55%). Откуда??? Очевидно похожие вопросы решаются в пользу стентирования, что и логично для стационара с возможностями в области неотложной инвазивной кардиологии. ТЛТ в нашем стационаре на этапе больничном всего то чуть более 2%! Тем более в данном случае критический момент был парирован на ДГЭ. Одно можно точно сказать с уверенностю - проведением ТЛТ данный стационар списал на нет возможность провести ангиопластику в течении первых 4 часов. Может быть высокая окклюзия ПКА в 40% показалась не достаточным показанием?

[andrei608]

Судя по пленочке и симптоматике, имеет место быть задний ОИМ. Вот только его появление после "армянской пищи" меня что-то сильно смущаетъ

[Bembis]

... задний ОИМ. Вот только его появление после "армянской пищи" меня что-то сильно смущаетъ

Почему же сразу так грубо ?

[andrei608]

Почему же сразу так грубо ?

 

В каком смысле грубо??Судя по пленочке, обьективным и симптоматическим данным!

[Bembis]

В каком смысле грубо??Судя по пленочке, обьективным и симптоматическим данным!

Хорошо, давайте совершенно по простому рассмотрим все признаки. Ибо лента по красоте больше чем учебная. Какие Вы здесь находите признаки ИМ, в каких отведениях? А какие на Ваш взгляд признаки ИМ задней стенки? (Тем более я не видел V7, V8, V9...)

[MYG]

Стационар выбрал ТЛТ по причине отсутствия PCI

[Bembis]

Стационар выбрал ТЛТ по причине отсутствия PCI

Запас времени однако остался более 2 часов. Хотя существуют рандомизированные исследования также в пользу ТЛТ в периоде после первых двух часов. Делать перевозку в этом этапе может быть и действительно необоснованно.

[Гость pass59]

давайте совершенно по простому рассмотрим все признаки.

 

Ну хорошо, давайте.

После еды (кавказский харч довольно обилен), появилассь боль. Боль специфическая. На фоне этого рассказа, я был бы идиотом, если бы уехал без ЭКГ. А уж когда снял ЭКГ, тем более. Знаете, после Gekи, я всегда буду "рутинно снимать правые грудные". До этих пор я этого не делал, и был неправ. Это вопрос о нитратах, и я вдруг это осоэнал.

[MYG]

А если ИМ передний, тоже будете снимать "правые"?

[Bembis]

А если ИМ передний, тоже будете снимать "правые"?

Да вроде как бы и нет наверное, если не имеем патологии аномально расположенных коронарных артерий или множественную окклюзию. Однако кто сказал, что такое вовсе не бывает?

[Гость pass59]

А если ИМ передний, тоже будете снимать "правые"?

Нет, конечно. А вот низ и верхушка - да. Я проникся.

[старший]

Около 24.00 вызов: М.62, ОКС-2ст.

...

ибс стенокардия впервые выявленная