Осторожно!!! Диабет!

[ФОРМАлин]

Безусловно тест делаем, но терапия не будет зависеть от результатов теста - не так ли?

Именно так, в предложенной вами ситуации. Просто раз уж медицина у нас доказательная, то lege artis, надо документировать, что имеется именно гипогликемия. Ведь с больным СД может и инсульт приключиться и прочие "комоиндуцирующие" неприятности. Дифференциальная диагностика, хоть и pro forma, должна быть. Не так ли?

Или вот, к примеру. Родственники видели, что больной уколол инсулин, о чём вам и сказали. А что до того он съел упаковку феназепама они не видели... Конечно, введя глюкозу ex juvantibus, можно несколько прояснить обстановку. Но совсем не плохо знать до этого уровень глюкозы.

[markmayorov]

а щас она у нас старший врач и делает замечания по лечению. гы!

А у нас когда-то одна такая, "начальствующая", активно всех критикующая и наказывающая, имеющая формальную специализацию по АиР, дежуря на РБ, констатировала бабушку. Через сутки повторный вызов,естественно, к живой бабушке....

[migraineur]

0. А зачем устанавливать концентрацию сахара, если всё и так понятно?

В принципе может оно и не надо, но... ФОРМАлин привёл веские (на мой взгляд) доводы за.

1. Я не знаю чем Вы там и что катетеризируете, но если имеете ввиду стандартную практику в/в периферических канюль, то сами должны понимать на сколько они надёжны будут в таких ситуациях до купирования судорог без удержания. Да и если даже будь по вашему - канюлю то тоже надо поставить.

Катетеризируем вену, катетером. Опять не понял: что первое курица или яйцо? Судороги зачем купировать, если они исчезнут после возвращения концентрации глюкозы к нормальным значениям. Сомневаюсь, что подобные судороги будут долговременными, пройдут --- воткните катетер и лейте глюкозу от души. Было дело, что ширял сибазон по вене эпилептику в фазу тонических судорог слегка придерживая конечность. Клонические, естественно, уже не наступили.

2. Ну я в курсе, что хорошо фиксированный пациент в анестезии не нуждается...

Это к чему? Я такого не утверждал. Более того в собственной практике всегда придерживался правила обезболивать всё и вся по максимуму. Объясните неужели вы основываясь на собственном опыте утверждаете, что риск переломать пациенту конечности ниже при удержании руками, чем при фиксации с помощью тканевых вязок?

3. Что касается вопроса Вашего - а как Вы сами думаете?

???

Откуда я могу знать, что вы думаете.

5. Хотел бы я задать такой вопрос - а что, у Вас пациенты в коме бегают по квартире?

Я понять не могу о чём вы говорите. То ли действительно о психомоторном возбуждении (ФОРМАлин), то ли о тонико-клонических судорогах. Возбуждённые пациенты могут и побегать. В коме --- сомневаюсь, даже после пинка вряд ли побегут.

P.S. Удержание - единственно возможное решение, оно, как правило - короткосрочное механическое ограничение для осуществления пункции, катетеризации и иньекции. Фиксация же - такое же решение механического ограничения, только долгосрочное. Первое допустимо, так как решений других то и нет, второе не допустимо. Как и не допустима чрезмерная седация.

Краткосрочное как и судороги? Не проще ли подождать пару минут?

[migraineur]

Bembis, ау!

[555555]

констатировала бабушку. Через сутки повторный вызов,естественно, к живой бабушке....

Может быть, расскажите подробнее? Какова судьба обеих (бабушки и докторши)?

[Bembis]

Bembis, ау!

Тем не менее, например в условиях помощи - на улице или в общественном месте, и, при ясном диагнозе гипогликемии без всяких тестов, я бы не стал уяснять уровень сахара. Доводы Формалина уважительны, но, имхо, не стоит тратить время на поиски доказательств, которые между тем могут быть не точны в силу тех или иных причин и никак не повлияют на терапию. Вспомнил последнюю гипо, что видел. Там действительно кома была, после передоза, меня, по советскому стилю, вызвали в отделение к пациенту (хотя обычно у нас принято наоборот - пациент к врачу). Так вот - ну не стал я делать никаких тестов, а сразу вводили глюкозу. Много, в две вены. Процесс занял минут 5. С удерживанием. Отмечу, что ввели тоже 15 мг диазепама, что не помешало через 15 мин пациенту быть более менее контактным.

Раговор именно о клонически - тонических судорогах, и с постепенным появлением психомоторного возбуждения по мере отхода. На счёт утверждения подождать и полить глюкозу - мне не понятно, каким образом в этот промежуток времени Вы предлагаете:

1. Гарантировать невозможность удаления в/в канюли произвольными движениями пациента.

2. Ограничить возможности автотравмирования пациента.

 

На счёт вязок вообще - они не допустимы вот почему - надо адекватно лечить пациента, обеспечивать наблюдение и пр. а не заниматся устранением последствий. Далее - чтобы применить тканевые вязки ведь также требуется применение ручной силы. Также необходимо время для скручивания пациента - тоже обычно 3-5 минут. За это время пациента можно полечить так, что не надо никаких вязок.

[migraineur]

...на улице или в общественном месте... ...при ясном диагнозе гипогликемии без всяких тестов...

Улица и ясный диагноз гипогликемии вещи не совместимые. В конце концов не я, а, наверное, вы должны были первым заговорить о триаде Уиппла, не так ли? Именно она и только она считается обоснованием диагноза гипогликемии. Наверное, это придумано не с кондачка и помогает нам избежать гадания на кофейной гуще, если что-то происходит не так, после внутривенного вливания глюкозы.

1. Гарантировать невозможность удаления в/в канюли произвольными движениями пациента.

2. Ограничить возможности автотравмирования пациента.

1. Фиксировать надо, вообще-то. Надёжно.

2. Помочь упасть или уложить, не удерживать, бинт между зубами.

...надо адекватно лечить пациента...

То есть, к примеру, делирий мы будем наблюдать (в смысле запасёмся попкорном и посмотрим как он сиганёт в окно или отпинает кого-нибудь из колег) или всё-таки вязать?

[Граф]

Тем не менее, например в условиях помощи - на улице или в общественном месте, и, при ясном диагнозе гипогликемии без всяких тестов, я бы не стал уяснять уровень сахара.

 

Согласен. На это нет времени, если диагноз гипогликемии ясен. Кора в условиях дефицита глюкозы гибнет очень быстро, а 40 мл 40% глюкозы в/в никому существенно не повредит, даже если там имеет место кетоацидотическая кома.

[Bembis]

То есть, к примеру, делирий мы будем наблюдать (в смысле запасёмся попкорном и посмотрим как он сиганёт в окно или отпинает кого-нибудь из колег) или всё-таки вязать?

 

 

Это, коллега - мы ж не о психиатрии кабе, а ? Всё таки давайте будем разделять это. Да и по моему мы друг друга поняли - не допустима длительная фиксация, чем бы то небыло - с этим Вы согласны? А как зафиксируем на момент иньекции - вопрос техники, имхо применение вязок не практично, так как также требует сперва ручной фиксации и далее занимает дополнительное время.

Вязки же в отделениях - последствия не умелого лечения и плохого ухода.

[Граф]

Кстати, судороги при гипергликемической коме по идее должны быть, но считается, что для гипер судороги не характерны. Почему-то?

 

Обоснуйте, пожалуйста, свою точку зрения. Почему при высоком уровне гликемии должны быть судороги?

[migraineur]

...а 40 мл 40% глюкозы в/в никому существенно не повредит...

А вот я бы так однозначно судить не стал. Всё-таки 40 мл 40% раствора глюкозы --- это дополнение к концентрации глюкозы в крови (пусть и кратковременное) по 18 ммоль/л. Было, допустим, 20 ммоль/л, стало --- 38 ммоль/л. Наверное

у ж е не навредит. LOL:

Это, коллега - мы ж не о психиатрии кабе... ...длительная фиксация, чем бы то небыло - с этим Вы согласны?

Ну "соматическая психиатрия" --- повседневная практика ОРИТ. По части вязок: я в них, хоть длительно, хоть кратковременно особого вреда не вижу. История нас рассудит.

Почему при высоком уровне гликемии должны быть судороги?

А чего тут обосновывать? При отёке головного мозга судороги разве казуистика?

P.S. Офф-топ: "уровень гликемии" --- новояз и волапюк. Чем русскому человеку не нравится выражение "высокая концентрация глюкозы" лично мне не понятно.

Однако Bembis проигнорировал мой довод в пользу глюкометрии, а Граф тупо бахнул, что на это нет времени. Тем не менее я и один покойник утверждаем, что триада Уиппла обязательна и только на её основании диагноз гипогликемии достоверен.

[Граф]

А вот я бы так однозначно судить не стал. Всё-таки 40 мл 40% раствора глюкозы --- это дополнение к концентрации глюкозы в крови (пусть и кратковременное) по 18 ммоль/л. Было, допустим, 20 ммоль/л, стало --- 38 ммоль/л.

 

Интересно Вы так считаете...

 

А чего тут обосновывать? При отёке головного мозга судороги разве казуистика?

 

Давайте вместе вспомним механизм развития гипергликемических ком, и подумаем, развивается ли при этих комах отек мозга (я не имею ввиду ятрогенный отек, возникающий при неправильном лечении этих ком)? Вы что-то явно путаете, коллега. Основные патофизиологические звенья развития гипергликемических ком - гиперосмолярность и дегидратация. Возникновение отека мозга в таких условиях само по себе затруднительно. Я понимаю, что термин "гипергликемическая" очень условен, ибо объединяет в себе кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактатцидемическую кому, но ни при одном из этих состояний мы не наблюдаем отека мозга. Выраженная клеточная дегидратация (в том числе, и нейронов головного мозга), а также нарушения ВЭБ и КЩС - вот основная причина угнетения сознания при этих коматозных состояниях.

[migraineur]

Интересно Вы так считаете...

Я считаю тупо, по-школьному.

Молярная масса (Mr) глюкозы = 180 г/моль.

В 40 мл 40% раствора глюкозы содержится 16 г чистого вещества глюкозы.

v (количество вещества) = m/Mr = 16/180 = 0,09 моль = 90 ммоль.

Получается, что вводя 40 мл 40% раствора глюкозы мы вводим в организм 90 мммоль глюкозы. Is there mistake?

Далее условно делим на среднестатический ОЦК 5 л, получаем 18 ммоль/л.

P.S. Тут, конечно, может быть ошибка, Вы, естественно, этого не знаете, но я поделюсь с Вами такой информацией. В мед я поступил только со второго раза, первый раз я завалил химию. Так что экспертом меня считать сложно, да и расчёт грубый, но всё-таки...

Давайте вместе вспомним механизм развития гипергликемических ком...

Не мудрствуя лукаво, сошлюсь на более, чем моё, авторитетное мнение:

B. Cerebral Edema

This serious complication is fortunately quite rare.

и

Subclinical cerebral edema appears to be quite common in patients with diabetic ketoacidosis, as compression of the subarachnoid and ventricular spaces during treatment has been observed by CT scan without any obvious clinical manifestations.

Цитируется без разрешения из: CURRENT Critical Care Diagnosis & Treatment 2nd edition: by Frederic S. Bongard, Darryl Y. Sue Publisher: McGraw-Hill/Appleton & Lange(September 23, 2002)

И ещё: не надо вот так с плеча рубить --- "ятрогенный отёк". Лечение кетоацидоза дело архисложное, тем более, что по какой-такой причине при диабетическом кетоацидозе иногда развивается отёк головного мозга единого мнения нет.

[Граф]

CURRENT Critical Care Diagnosis & Treatment 2nd edition: by Frederic S. Bongard, Darryl Y. Sue Publisher: McGraw-Hill/Appleton & Lange(September 23, 2002)[/i]

 

Спасибо за ссылку! Говоря о ятрогенном отеке, я имел ввиду прежде всего стандартные ошибки в ведении таких пациентов. То, что выведение больного из кетоацидотической комы - задача непростая, я прекрасно знаю.

 

Что же касается подсчета, то Вы не учли утилизацию глюкозы, вес пациента и за основу берете ОЦК, что не совсем верно, так как глюкоза не распространяется в глобулярном объеме. Правильнее в таком случае за основу брать ОЦП, но и в этом случае не следует забывать, что объем внутрисосудистой жидкости при СД и, тем более, при его декомпенсации, подвержен значительным колебаниям.

[Bembis]

Однако Bembis проигнорировал мой довод в пользу глюкометрии, а Граф тупо бахнул, что на это нет времени. Тем не менее я и один покойник утверждаем, что триада Уиппла обязательна и только на её основании диагноз гипогликемии достоверен.

 

 

Хорошо, давайте разберёмся с Whipple'S Triad. Озвучите пожалуйста для присутсвующих составные триады . Я уже говорил, что в тех случаях, когда анамнез передозировки известен и понятен. Разговора о неясных гипогликемиях или просто при подозрении на них - небыло. Whipple'S Triad конечно важный инструмент доказания гипогликемии, тем не менее он важен главным образом при диагностике гипогликемических состояний с неясным генезисом и никак не связан с достоверной передозировкой. Имхо.

[migraineur]

...то Вы не учли утилизацию глюкозы...

Какая утилизация? Инсулина нет. Клетки плавают в сиропе.

В любом случае 90 ммоль глюкозы в жилу --- это мощно.

...глюкоза не распространяется в глобулярном объеме...

Можете объяснить, что это за шариковый объём? Я отказываюсь понимать волапюк.

Озвучите пожалуйста для присутсвующих составные триады.

Для кого? Думаю, что вы зря придерживаетесь такого плохого мнения о присутствующих. Все знают, что у триады три составляющих. Вы же меня поняли?

Разговора о неясных гипогликемиях или просто при подозрении на них - небыло.

А я и не говорю о неясных. Вот сейчас впомнил несколько "случаев передозировки известной и понятной", когда чудесного воскрешения после упомянутых Графом 90 ммоль глюкозы не происходило, хотя СД был, инсулин в огромном количестве был, пища длительное время не принималась, всё было ясно и понятно до глюкозы. После неё становилось совершенно непонятным. И что с этими случаями делать? Исходную концентрацию глюкозы мы узнать ведь не успели.

[Граф]

Какая утилизация? Инсулина нет. Клетки плавают в сиропе.

 

Не утрируйте. Она нарушена - да, но она имеет место.

 

Можете объяснить, что это за шариковый объём? Я отказываюсь понимать волапюк

 

Могу. В реаниматологии под глобулярным объемом понимают объем клеток крови, прежде всего - эритроцитов.

[Bembis]

А я и не говорю о неясных. ... И что с этими случаями делать? Исходную концентрацию глюкозы мы узнать ведь не успели.

 

 

А очень просто, если разговор о 40% глюкозе, то бывало не 40мл, а 100 и более давали. Гипогликемическую кому купировать считая изначальный уровень сахара не совсем оправдано. Оправдано скорее уточнить введённое количество и тип инсулина, если конечно это возможно. Ввиду понятных причин. Кстати - одна из составляющих триады - эффект на введение глюкозы, точнее на её приём, что фактически означает, что она ориентирована не на кому а на гипогликемический синдром. Но я согласен она применительна при комах неясного происхождения. При известной передозировке я предлагаю на ДГЭ вводить глюкозу до эффекта. Надо учесть более сложные ситуации с гипогликемическими комам впоследствии передозировки у пациентов с синдром рассвета и Сомоджи. Ну вообщем не Вам же мне обяснять про постгипогликемическую гипергликемию и хроническую передозировку инсулина. Также известно, что клинические проявления гипогликемии у таких пациентов часто проявляются при уровне глюкозы крови 5,0 - 7,0 ммоль/л и более. Что обусловлено нарушениями утилизации глюкозы. ... А гипогликемии на фоне кетоацидоза вообще интересная тема.

[ФОРМАлин]

Коллеги, ну что вы в самом деле. Определение уровня глюкозы - секундное дело. Это даже быстрее, чем измерение АД и, тем более, регистрация ЭКГ. Больной без сознания->катетер в вену->капля на тест-полоску->глюкоза в вену->далее - по ситуации. Чего тут сложного-то?

[Bembis]

Коллеги, ну что вы в самом деле. Определение уровня глюкозы - секундное дело. Это даже быстрее, чем измерение АД и, тем более, регистрация ЭКГ. Больной без сознания->катетер в вену->капля на тест-полоску->глюкоза в вену->далее - по ситуации. Чего тут сложного-то?

 

 

Ну и допустим пациент после заведомо известной передозировки (или например изменения плана инсулинотерапии) с явной и прогрессирующей клиникой гипогликемии, сделали сахар - там ну допустим 5 ммоль/л и что?

[ФОРМАлин]

См. алгоритм выше (описанный мной). А дальше в карте вызова пишем: анамнестически: привычная гликемия 7,5 ммоль/л, максимальная - 21,5. На момент осмотра - 5,0. Из этого становится понятно, что у больного гипогликемия, учитывая его "диабетический стаж"

[Bembis]

Ну хорошо, согласен .

Но если совсем честно, то следует ориентироватся не на уровень глюкозы в крови, а на динамику его снижения, что и является единственным обьективным критерием гипогликемического синдрома. Определение же скорости снижения гликемии на ДГЭ фактически не возможно. Про это можно судить лишь косвенно, зная адаптивные цифры. И вообще - имхо, мы пробуем заблудится в трёх соснах.

[ФОРМАлин]

Ну вот и славненько!

Ну, какие у нас есть на ДГЭ диагностические возможности, такими мы и пользуемся.

[Граф]

Уважаемый ФОРМАлин, я согласен с Вашими доводами. Просто мне приходилось встречаться с отсутствием глюкометров на СМП, особенно это касалось линейных бригад.

[ФОРМАлин]

Ну, отсутствие глюкометров - другой разговор. Естественно, что диагностика гипо-комы методом введения глюкозы (а ещё лучше - комбинации глюкоза+тиамин+налоксон) ex juvantibus в таком случае будет совершенно оправданной. К чести нашего главного врача надо сказать, что все бригады, включая фельдшерские, оснащены глюкометрами, а глюкометрия (даже и не только при коматозных состояниях) стала рутинным методом диагностики, как и ЭКГ.