ЭКГ от Advanced

[advanced]

Разогрева как раз особого не видно. Экстрасистола, затем более длинный RR, чем последующие, далее - одинаково. Но вот Р видны и в aVL и в V2. Для реципрокной RP очень большой.

Согласен, разогрев неубедительный. Но RP действительно очень большой (если я не ошибаюсь RP>PR). Можно конечно заподозрить АВ - узл. реципрокную тахикардию "необычного" типа (fast-slow), но такая тахикардия индуцируется ЖЭС с критическим ИС, заблокировавщей быстрый ретроградный канал и распространяющейся вверх по медленному. Поскольку ЖЭС мы здесь не наблюдали, вариант fast-slow отпадает.

[чУмNick]

Для "завода" реципрокной тахи нужна экстрасистола, причем в принципе может сойти любая. Длинный RP' конечно нехарактерен, однако если тут и впрямь виден P, а не извращенный Т.

(увеличивал-увеличивал, сомнения не исчезли).

Сойдемся на наджелудочковой тахикардии?

[advanced]

Разве НЖЭС может запустить АВ-узл. рец. тахик. типа fast-slow?

[чУмNick]

Не очень характерно, но в принципе why not?

А ведь еще бывают варианты... "Slow-slow" например

[advanced]

А ведь еще бывают варианты... "Slow-slow" например

С этим согласен.

P.S. Объясните, как НЖЭС может вызвать fast-slow.

[чУмNick]

...как НЖЭС может вызвать fast-slow.

Точно так же как и программировапнная ЧПЭКС предсердий. В редких случаях, когда быстрый канал имеет меньший ЭРП, чем медленный канал. SVExtr проведенная вниз по быстрому пучку, вернется вверх по меделенному, замыкая круг ре-ентри...

См. ЗДЕСЬ (в районе рисунка 11Б).

 

Но сдается мне, что все это не тема для СП... ?

[advanced]

В редких случаях, когда быстрый канал имеет меньший ЭРП, чем медленный канал.

И часто такие редкие случаи бывают?

[Шмель]

То Myg : не вижу Р в aVL и V2, хоть стреляйте, при сопоставлении по вертикали с V1 и V3 - это Т такие.

То Еlle : Один раз видел как урежается "автоматная" тахикардия от лечения, может это и есть критерий отличия от "re-entry" ? Та ведь только купируется. Или не купируется

[elle]

...Один раз видел как урежается "автоматная" тахикардия от лечения, может это и есть критерий отличия от "re-entry" ? Та ведь только купируется. Или не купируется

 

Вопрос в другом: чем отличается на ЭКГ триггер от автоматического мех-ма. Пишут, что только воспроизводимостью при ЭФИ.

[Шмель]

Вопрос в другом: чем отличается на ЭКГ триггер от автоматического мех-ма. Пишут, что только воспроизводимостью при ЭФИ.

Плавающей частотой. Sometimes

[Bembis]

Точно так же как и программировапнная ЧПЭКС предсердий. В редких случаях, когда быстрый канал имеет меньший ЭРП, чем медленный канал. SVExtr проведенная вниз по быстрому пучку, вернется вверх по меделенному, замыкая круг ре-ентри...

См. ЗДЕСЬ (в районе рисунка 11Б).

 

Но сдается мне, что все это не тема для СП... ?

 

Верно подмечено, более точные методы диагностики нарушений проводяших путей с уточнениями механизмов аритмий оставим для Carto или тому подобным методам - всеж 21 век никак ...

[MYG]

Карто в диагностике помогает мало. Она больше для другого...

[Bembis]

Миг - это Вы мне про carto? В принципе в некотором смысле Вы правы. Самое важное преимушество Carto безусловно в аблационном лечении. Но перед этим всегда!!! следует трехдименсионная диагностика на магнитной навигации Carto. По крайней мере так делают у нас и так же делает dr. P. Raatikainen из Финдляндии. Никто и никогда у нас не делал лечение Carto xp в слепую с диагностикой по экг. По экг достаточно скажем заключения аритмолога, что это сложная аритмия, естественно он ставит предварительный диагноз в котором не домысел (это остаётся толко на описании), а по данному случаю - скорее всего было бы надж. тахи с узкими комплексами. А дальше при индикациях уже carto диагностика и возможно лечение...

...главное преимушество сиго малоинвазивного комплекса в большом выигрывании по времени на обследования и возможной одномоментной абеляции. Т.е. ефективность у нас примерно, судя по количеству (не говоря о качестве) возросла примерно в 2,5 раз. А преимущества качества как раз в точности диагностики и точной локализации оптимальной абеляционной зоны. Операции на открытом сердце с применением криодеструкций скоро останутся в прошлом. Как и кропотливая и трудоёмкая подготовка к ним. Тем более не говоря об разгрузке кардиореанимации после этих операций, что лично меня радует. И ещё подскажу - возможности Carto не по наслышке уже начинает несколько менять представление об электрофизиологии аритмий. Правда я не сижу глубоко в этой теме аритмологий и знаю только по клиническим семинарам dr. P. Raatikainen у нас в центре - за более подробным ответом к электрофизиологам занимающимся сим комплексом.

Безусловно это метод будушего и у Вас. .

P.s. У нас тут как раз с Advanced была дискуссия про диагностику миокардита/ендокардита, т.е. его подтверждения методом биопсии. Я понимаю что не всё и везде доступно. Не говоря уже про скорую. Но, чтобы выбрать оптимальную стратегию направления, да и ради собственного развития, всё - таки хотябы чисто теоретически очень внимательно следует следить за прогрессом и не всегда, кровь из носу, надо совершать чудо диагностики по Экг. Типа Тэла и.т.д. Порой вообще кажется что часто забываем про главное - клинику. Я не хочу приунизить значение экг диагностики, тем более на скорой. Но всеж всему ёсть своя целесообразность ввиду информативности метода. Ведь информативность - это и достоверность.

[чУмNick]

...По экг достаточно скажем заключения аритмолога, что это сложная аритмия...

Да-да! Я уже говорил, что мне очень нравится устанавливаемый иногда коллегами (правда не аритмологами) диагноз: "Сложные нарушения ритма".

...Carto... это метод будушего и у Вас....

Ну почему ж только будущего. Кое-где уже и настоящего.

[advanced]

...Дискуссия плавно перешла на обсуждение Carto XP

Тем не менее, хотелось бы подвести резюме: в данном случае, на мой взгляд, наиболее вероятен диагноз очаговой левопредсердной тахикардии.

Всем неповерившим в то, что в avL и V2 действительно P, а не T - привожу два аргумента в пользу P:

1) Небольшая продолжительность зубца - у T она обычно длиннее

2) Высокая симметрия зубца - T обычно выраженно не симметричен

Хотя сомнения безусловно остаются... Ни в чем нельзя быть уверенным на 100%... Поэтому и пишу, что диагноз наиболее вероятный... Нельзя же уподобляться коллегам, которые пишут сложное нарушение ритма.

[Bembis]

...

Высокая симметрия зубца - T обычно выраженно не симметричен

Хотя сомнения безусловно остаются... Ни в чем нельзя быть уверенным на 100%... Поэтому и пишу, что диагноз наиболее вероятный... Нельзя же уподобляться коллегам, которые пишут сложное нарушение ритма.

Да, это хорошое наблюдение...

Про остальное не так поняли - по канонам хорошей практики, я думал, что такие термины как "наиболее вероятно и сложность" остаются в уме. А на бумаге в место дг кладём то, что видим и 100% имеем убеждение. По сути ето вопрос формулировки. А домыслы в коментариях. И поверте - даже при таком разкладе случаются разногласия дг с предварительным. Извините, если не так высказался. Я не предлагал писать глупостей - вроде сложные нарушения ритма. Клинический диагноз типа "Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами" уже сама по идее требует уточнений. Так вот - хотел только сказать, что уточнения делать по экг можно конечно (даже для последующих выводов и сопоставления информативности разных дг методов - нужно), но достоверность по экг будет не велика для постановки в диагнозе уточнений в таких примерах, как приведённый и у нас не практикуется такое.

[advanced]

но достоверность по экг будет не велика для постановки в диагнозе уточнений в таких примерах, как приведённый и у нас не практикуется такое.

Да я согласен. Просто написал наиболее вероятный диагноз. Ведь вы согласны, что предсердная тахикардия в данном случае более вероятна, чем АВУРТ.

[MYG]

Безусловно это метод будушего и у Вас. .

У нас - настоящего

[Bembis]

Да я согласен. Просто написал наиболее вероятный диагноз. Ведь вы согласны, что предсердная тахикардия в данном случае более вероятна, чем АВУРТ.

Безусловно Вашы наблюдения говорят в пользу етого.

 

 

У нас - настоящего

Я имел ввиду не отдельные центры, а общую доступность. Россия всегда следила за современными методами а в некоторых была и создателем таковых, только мне думается что 5 центров работающих с этим комплексом - ето мало даже для неотложной кардиологии, не говоря об плановой, для такой большой страны. Ведь пропускная способность одного комплекса около 500 - 800 в год. Кстате и у нас ресурс недостаточен, но не на столько чтоб пренебреч великолепными диагностическими свойствами.

Хотя может быть у Вас ето поменялось и Carto доступен по полной программе без очередей. Что, конечно, весьма хорошо.

[MYG]

Я как-то слабо представляю экстренную необходимость применения Карто. Чай не Xience и не Endavor. Конечно, аритмологических центров по стране меньше, чем хотелось бы, но кое-какой прогресс имеется. У нас вот даже NOGA есть...

[Bembis]

Я как-то слабо представляю экстренную необходимость применения Карто. Чай не Xience и не Endavor. Конечно, аритмологических центров по стране меньше, чем хотелось бы, но кое-какой прогресс имеется. У нас вот даже NOGA есть...

Да, миопластика это очень интересная тема, но увы далеко не панацея. Вообще Will Webster хорошо ухватил идею зондов и пошёл по правильному пути. ... все управляемые катетры достойны внимания. Про Carto в неотложной кардиологии - что в этом не понятное? Показания к любому лечению могут быть и плановые и неотложные. Самое главное, что не очень то успешные (на мой взгляд) направления кардиохирургии заметно вытесняются малоинвазивной и более успешной кардиологией.

[advanced]

Про остальное не так поняли - по канонам хорошей практики, я думал, что такие термины как "наиболее вероятно и сложность" остаются в уме. А на бумаге в место дг кладём то, что видим и 100% имеем убеждение. По сути ето вопрос формулировки.

Да, это вопрос формулировки. В свое время в Орлове прочел следующее правило для инфаркта миокарда: уверен в диагнозе на 30% - нельзя исключить ИМ; на 30%-90% - возможно, ИМ; более 90% - ИМ. Это я к тому, что не в чем нельзя быть уверенным на 100%. Эсли же применить данное правило в этом случае, то диагноз: левожелудочковая очаговая тахикардия. Вероятность же, скажев, атипичной АВУРТ при такой пленке явно меньше 10%.

[Bembis]

Эсли же применить данное правило в этом случае, то диагноз: левожелудочковая очаговая тахикардия. Вероятность же, скажев, атипичной АВУРТ при такой пленке явно меньше 10%.

Предсердное наверное думали .

[advanced]

Ха, и тут успели раньше меня

предсердное наверное думал...

18 число - это видимо не мой день

прошу прощения, что внес путаницу

[чУмNick]

...18 число - это видимо не мой день...

Потому как 18 мая кое-кому надо не ЭКГ обсуждать, а торт печь, "поляну" с закусками готовить, ну и выставлять то, что собственно и превращает еду в закуску.