Инфаркты без ЭКГ-изменений

[Palmovod]

Прочитал топик и решил поделиться «наработанным» для себя материалом, поскольку в своё время я тоже задавался вопросом о диагностической значимости догоспитальной ЭКГ (в том числе и о распространённости нормальной, неизменённой ЭКГ при ОИМ) и проводил соответсвующий поиск по литературе.

Во-первых, конечно же, стоит определиться с дефинициями. Итак:

Нормальная ЭКГ - ЭКГ, на которой отсутствуют неспецифические изменения сегмента ST и зубца T (см. ниже), АВ-блокада, признаки задержки внутрижелудочкового проведения, реполяризационные изменения и нарушения ритма (включая синусовую тахикардию и брадикардию).

Недиагностическая (неспецифическая) ЭКГ – ЭКГ, на которой присутствуют неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, включающие в себя: депрессию и элевацию сегмента ST менее 1 мм. с или без изменений зубца Т; зубец Т может быть притуплённым (blunted), сплющенным (flattened) или двухфазным без очевидной инверсии или заострённости (William J. Brady, MD, David Roberts, Frances Morris, MRCP, FRCP, стр. 395).

Ну а во-вторых, стоит вспомнить самые известные исследования посвящённые данной проблемы:

1)Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al., 1984:

Объект исследования: Ретроспективное исследование 596 больных с болью в груди, из которых 114 имели нормальную ЭКГ. Среди этих 114 у одного был диагностирован острый инфаркт миокарда (или ОИМ) (<1%) и у 5 нестабильная стенокардия (или НС) (4%).

Цель исследования: Выявить группы низкого риска в отношении ОИМ и НС среди пациентов с жалобами на боль в груди, поступающих в отделение неотложной помощи.

2)Gregory W. Rouan et al., 1989:

Дата исследования: с января 1984 по июнь 1985 года, с 13 августа 1985 по 28 ноября 1986 (второй этап).

Объект исследования: были проанализированы данные 7115 последовательно поступивших пациентов с жалобами на боль в груди, из которых 2062 имели нормальную ЭКГ (из них у 35 (1,5%) был диагностирован ОИМ) и 1433 неспецифическую ЭКГ (из них у 72 (5%) - ОИМ). Позднее по результатам исследования была создана таблица, позволяющая приблизительно оценить вероятность наличия ОИМ у того или иного пациента с нормальной или недиагностической ЭКГ, которая была дополнительно протестирована на 1993 пациентах (второй этап исследования).

Цель исследования: Определить распространённость и характеристики ОИМ среди пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи и имеющих при первом обследовании нормальную или недиагностическую ЭКГ.

3)Fesmire FM, Percy RF, Wears RL, et al., 1989:

Дата исследования: с 1 июля 1986 по 1 сентября 1987 года.

Объект исследования: ретроспективный анализ начальных ЭКГ 440 пациентов, доставленных в отделение неотложной помощи с подозрением на ОИМ (в 75% случаев причиной госпитализации являлась боль в груди), у 23% (100) из которых был диагностирован ОИМ. Из 440 у 65 человек была нормальная начальная ЭКГ (из них у 2 (3%) был диагностирован ОИМ) и у 62 - недиагностическая (из них у 5 (8%) - ОИМ).

Цель исследования: Определить прогностическое значение ЭКГ для диагностики ОИМ и различия ИМ с зубцом Q и без зубца Q на начальной ЭКГ.

Вышеприведённые исследования, посвящены в основном больным с болью в груди, доставленным в отделения неотложной помощи для обследования. Таким образом, можно говорить, что 1-3% больных с нормальной начальной ЭКГ и 5-8% с недиагностической ЭКГ, поступающих в отделения неотложной помощи (emergency department) с жалобами на боль в груди, имеют ОИМ. И 4% пациентов с нормальной ЭКГ имеют НС.

[Palmovod]

Естественно, что данные цифры будут значительно кол######ся в зависимости от клинического статуса больного, что и продемонстрировало исследование Multicenter Chest Pain Study (Gregory W. Rouan MD, Thomas H. Lee, MD, E. Francis Cook, ScD, Donald A. Brand, PhD, Monica C. Weisberg, RN, and Lee Goldman, MD, стр.1091), благодаря которому было веделено четыре характеристики (на основе которых и была представлена нижеприведённая бальная система), помогающих отграничить пациентов, имеющих при презентации нормальную и недиагностическую начальную ЭКГ, высокого риска в отношении ОИМ:

-Возраст старше 60 лет; 1 – очко.

-Мужской пол; 1 – очко.

-“Сжимающие” боли; 1 – очко.

-Иррадиация боли в руку (от кисти до плеча), плечо, шею, челюсть; 1- очко.

При подсчёте количества факторов риска ОИМ можно получить приблизительное представление о его вероятности у того или иного конкретного пациента. Данные характеристики были проспективно протестированы у дополнительной группы пациентов (в количестве 1993 человек, из которых 1062 имели нормальную ЭКГ и 931 - недиагностическую, неспецифическую ЭКГ) (см. проверочная группа).

 

СУММА БАЛЛОВ 0:

Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 0 человек из 374 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 0 из 177 имели ОИМ.

Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 1 (0,6%) человек из 177 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 0 человек из 114 имели ОИМ.

 

СУММА БАЛЛОВ 1:

Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 5 (0,6%) человек из 794 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 4 (1,1%) из 374 имели ОИМ.

Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 17 (3,4%) человек из 497 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 8 (2,6%) человек из 309 имели ОИМ.

 

СУММА БАЛЛОВ 2:

Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 17 (2,6%) человек из 645 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 9 (2,5%) из 354 имели ОИМ.

Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 23 (4,4%) человек из 519 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 16 (4,8%) человек из 333 имели ОИМ.

 

СУММА БАЛЛОВ 3:

Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 10 (4,4%) человек из 226 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 13 (9%) из 137 имели ОИМ.

Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 26 (12%) человек из 221 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 16 (11%) человек из 149 имели ОИМ.

 

СУММА БАЛЛОВ 4:

Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 3 (13%) человек из 23 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 5 (26%) из 19 имели ОИМ.

Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 5 (20%) человек из 25 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 6 (23%) человек из 26 имели ОИМ.

 

Т.е., например, мужчина старше 50 лет с болью в груди (сжимающего характера) без иррадиации (ВСЕГО – 3 БАЛЛА), имеющий при презентации нормальную ЭКГ будет иметь 4,4-9% вероятность ОИМ.

 

Можно ли результаты вышеприведённых исследований нам, «скоропомощникам», применять на практике, я точно не знаю. Дело в том, что когортой для них служили пациенты, ДОСТАВЛЕННЫЕ в приёмный покой с болью в груди. Если выяснится, что американская скорая помощь доставляет всех больных (на которых поступил вызов из центра катастроф) с болью в груди в приёмные покои больниц, то вполне можно пользоваться, поскольку в данном случае выборки будут сравнимы.

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Fesmire FM, Percy RF, Wears RL, et al. “Initial ECG in Q wave and non-Q wave myocardial infarction”. Annals of Emergency Medicine, Volume 18, Number 7, July 1989, Pages 741-746.

 

Gregory W. Rouan, MD, Thomas H. Lee, MD, E. Francis Cook, ScD, Donald A. Brand, PhD, Monica C. Weisberg, RN, and Lee Goldman, MD. “Clinical Characteristics and Outcome of Acute Myocardial Infarction in Patients with Initially Normal or Nonspecific Electrocardiograms (A Report from the Multicenter Chest Pain Study)”. The American Journal of Cardiology, Volume 64, Number 18, November 15, 1989, Pages 1087-1092.

 

Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al. “Acute chest pain in the emergency room: Identification and examination of low-risk Patients”. Arch Intern Med, 145:65-69, Jan 1984.

 

William J. Brady, MD, David Roberts, Frances Morris,MRCP, FRCP. “The Nondiagnostic EGG in the Chest Pain Patient: Normal and Nonspecific Initial ECG Presentations of Acute MI”. American Journal of Emergency Medicine, Volume 17, Number 4, July 1999, Pages 394-397.

[MYG]

Определение тропонина Т и I - прекрасный метод диагностики, но на "скорой" абсолютно не нужный. Начну с того, что уровень тропонина начинает повышаться через 6 часов после начала ИМ. И для скорой лучше уж иметь тест на миоглобин, повышающийся через 3 часа. Даже в больнице, положительный результат тропонинового теста мало что меняет, если нет возможностей для ангиопластики, ибо консервативное лечение ИМ без Q и нестабилки не различается. Отрицательный же тест на тропонин при наличии клиники все равно не позволит оставить больного дома.

[Geka]

Вот случакй с позапрошлего дежурства: вызов Ж.45. паталогический климакс, боли за грудиной в течении 3-х дней плохо купирующиеся нитратами, возникающими в покое. Муж - психотерапевт, приобрел интересную штуку - ноутбук, снимает столько стандарты, но выдает компьютерное описание патологиии. Так вот у этой Ж. в течении полусуток изменялось кровообращение в худшую сторону по нижней стенке. Приехав и опросив - изокет спрэй 2 д.п/я. Боли не прошли, тогда трамал 2,0, дроперидол 2,0, клексан по весу и аспирин. На Моем ЭКГ - все зашибись! Госпитализирую с нестабильной стенокардией. В Больнице тесты на тропонин - отр. отпущена домой. Что ЭТО? Больна каким-то коллагенозом..гормональные нарушения?????

[Palmovod]

Прошу прошения за плохои русскии - пишу с работи, а поддерзки русского на рабошем компе

нет - пришлос восползовался услугои саита, конвертируюшего с транслита на русскии.

 

По биочимишескои диагностике инфаркта по-русски мозно прошитат здес:

http://athero.ru/rca_markers1.htm

http://athero.ru/rca_markers2.htm

,многиэ вопроси и идеи отпадут сами собои.

 

Што касается слушая, ну што тут мозно сказат? Ноутбук-экг, муз-психотерапевт, ухудшениэ кровообрашения в худшую сторону (ЕТО КАК???). Одним словом Ужас.

А если серэзно, пришин для боли в груди миллион, например, GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease) или депрессия (хронишескии недоебит?, простите

позалуиста, дами)

с или без панишескои атаки (откуда кстати возникла екстравагантная идея о коллагенозах?).

Не факт, што в каздом конкретном слушае нузно устанавливат пришину - ето слишком наивно, шасто невозмозно и в некоторои степени противорешит философии неотлознои медитсини. Да и вообше, тошнии нозоологишескии диагноз на догоспиталном етапе в болшинстве слушаэв сладкая сказка из советских ушебников, где такие слова, как спетсифишност, шуствителност, прогностишескоэ знатшениэ полозителного и отритсателного резултата не встрешалис совсем - всэ било 100% и никто ни в шем не сомневался).

А вообше ЗЕНШИНА 45 ЛЕТ с нормалнои ЕЦГ

и тропониновим тестом имеет минималниишии риск инфаркта миокарда и нестабилнои стенокардии.

[Geka]

А вообше ЗЕНШИНА 45 ЛЕТ с нормалнои ЕЦГ

и тропониновим тестом имеет минималниишии риск инфаркта миокарда и нестабилнои стенокардии.

 

 

Это все понятно, но клиника и ЭКГ? Коллагеноз у нее есть, смотрел выписки. И в больничке ее долго держали, пока всю с ног до головы не осмотрели - слишком правильно жалуется - боли за грудиной, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, лопатку, плохо купирующиеся нитратами 1-3 пшика спрэя, в течении 30-40 минут. Может это ее муж научил? Зачем ей муж купил такую херовину (кстати, моей собаке такой-же ЭКГ делали).И патологический климакс, не забывайте! При таком наборе хр. болячек ОИМ может случиться у женщины и в 40 лет!

[Palmovod]

При таком наборе хр. болячек ОИМ может случиться у женщины и в 40 лет!

 

Конечно может. По всей видимости некоторые системные заболевания соединительной ткани являются фактором риска коронарных катастроф.

 

Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, Conte CG, Medsger TA Jr, Jansen-McWilliams L, D'Agostino RB, Kuller LH. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1997 Mar 1;145(5):408-15.

Авторы определили частоту ОИМ и НС среди женщин, страдающих красной волчанкой и наблюдавшихся в University of Pittsburgh Medical Center с 1980 по 1993 год, и сравнивали её с частотой в обычной популяции, используя данные Framingham Offspring Study. Вывод: Women with lupus in the 35- to 44-year age group were OVER 50 TIMES more likely to have a myocardial infarction than were women of similar age in the Framingham Offspring Study (rate ratio = 52.43, 95% confidence interval 21.6-98.5). Older age at lupus diagnosis, longer lupus disease duration, longer duration of corticosteroid use, hypercholesterolemia, and postmenopausal status were more common in the women with lupus who had a cardiovascular event than in those who did not have an event. Premature cardiovascular disease is much more common in young premenopausal women with lupus than in a population sample.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.f...4&dopt=Abstract

В учебнике Braunwald-а “A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE” красная волчанка также названа одной из возможных причин ИМ в отсутствии коронарного атеросклероза. Похоже что и другие заболевания соединительной ткани (не только системные) ассоциируются с повышенным риском кардиоваскулярных катастроф, независимо от других, “традиционных” факторов риска:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.f...l=pubmed_DocSum

 

 

Можно ли исключить ИМ при отрицательном тропониновом тесте?

 

Очевидно, что нет, хотя и грамотно применённый он сводит его вероятность к минимуму. Для начала на всякий случай напомню терминологию:

ИПР - истинно-положительный результат

ЛОР - ложно-отрицательный результат

ИОР – истинно-отрицательный результат

ЛПР – ложно-положительный результат

Чувствительность (Sensitivity) – показатель получения ИПР у лиц, страдающих искомым заболеванием. Высчитывается по формуле: ИПР/(ИПР+ЛОР) * 100%. Таким образом, по отрицательному результату диагностического теста, обладающего высокой чувствительностью, мы можем надёжно исключить искомое заболевание.

Специфичность (Specificity) – показатель получения ИОР у лиц, не страдающих искомым заболеванием. Высчитывается по формуле: ИОР/(ИОР+ЛПР) * 100%. Таким образом, по положительному результату диагностического теста, обладающего высокой специфичностью, мы можем включать искомое заболевание в дальнейшую дифференциальную диагностику, так как положительный результат теста практически никогда не встречается улюдей не имеющих искомого заболевания.

Прогностическая ценность положительного результата (positive predictive value) – определяется как количество всех ИПР диагностического теста от общего количества положительных результатов теста (в виде %). Высчитывается по формуле: ИПР/(ИПР+ЛПР) * 100%.

Прогностическая ценность отрицательного результата (negative predictive value) – определяется как количество всех ИОР диагностического теста от общего количества отрицательных результатов (в виде %). Высчитывается по формуле: ИОР/(ИОР+ЛОР) * 100%.

 

SURAJ A. ACHAR, M.D., SURITI KUNDU, M.D., WILLIAM A. NORCROSS, M.D. “Diagnosis of Acute Coronary Syndrome”. “American Family Physician”, July 1, 2005.

http://www.aafp.org/afp/20050701/119.html (здесь полный текст статьи в свободном доступе)

Диагностическая значимость Troponin I and T для постановки диагноза ОИМ:

1)Измерение через 4 часа после появления боли в груди:

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ – 35%

СПЕЦИФИЧНОСТЬ – 96%

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА – 56%

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА – 91%

2)Измерение через 10 часов после появления боли в груди:

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ – 89%

СПЕЦИФИЧНОСТЬ – 95%

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА – 72%

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА – 98%

 

Хотя необходимо помнить, что та же склеродерма может давать ложно-положительные результаты тропонинового теста:

Luciano Babuin and Allan S. Jaffe. “Troponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury”. “CMAJ”, November 8, 2005; 173 (10).

http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/173/10/1191

Но у вашей пациентки, как вы сами сказали, тест был негативным. Следовательно, вероятность инфаркта у неё менее 1%. Хотя, конечно, у неё нельзя исключить нестабильную стенокардию. Но-полюбому, риск летального исхода, учитывая отрицательный тропониновый тест, у неё минимальный. Если конечно у неё нет, например, ТЭЛА (хотя для ТЭЛА иррадиация не свойственна). В целом, иррадиация в левую руку не обладает 100% специфичностью для миокардиальной ишемии. Что делать с таким больным дальше (послать на коронарографию? или куда-то ещё) – я не знаю.

[Palmovod]

Отдельно бы хотелось пройти по вопросу использования нитратов с целью дифференциальной диагностики при болях в груди.

боли за грудиной, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, лопатку, плохо купирующиеся нитратами 1-3 пшика спрэя, в течении 30-40 минут

По-всей видимости данный подход неправомочен:

Deborah B. Diercks MD, Elizabeth Boghos BS, Hector Guzman BS, Ezra A. Amsterdam MD and J. Douglas Kirk MD. “Changes in the Numeric Descriptive Scale for Pain After Sublingual Nitroglycerin Do Not Predict Cardiac Etiology of Chest Pain”. “Annals of Emergency Medicine”, Volume 45, Issue 6 , June 2005, Pages 581-585

 

Цель исследования: определить, какие изменения (при приёме сублингвального нитроглицерина) визуальной, цифровой шкалы боли могут прогнозировать сердечную этиологию боли в груди.

Методы: проспективное исследование подходящих пациентов (convenience sample) с болью в груди, поступивших в отделение неотложной помощи (emergency department) с мая 2001 по апрель 2002. При обследовании данной когорты пациентов была использована 11-бальная, визуальная, цифровая шкала (данные с которой записывались до приёма сублингвального нитроглицерина и после). “Боль сердечной этиологии” (cardiac-related pain) была определена, как боль в груди у пациента, выписанного с диагнозом ОИМ или коронарной болезни сердца, основанных на положительном результате диагностических исследований (cardiac catheterization or noninvasive stress imaging). Изменения в оценке боли при помощи указанной выше шкалы были классифицированы следующим образом:

1)значительное/полное уменьшение боли;

2)умеренное уменьшение боли;

3)минимальное уменьшение боли;

4)нет изменений;

Результаты: в исследовании приняло участие 664 пациента: 345 женщин (52%) и 319 (48%) мужчин, средний возраст которых составлял 52 года (+-12,4 года). “Боль сердечной этиологии” была идентифицирована у 122 пациентов (18%). Результаты распредилились следующим образом:

1) значительное/полное уменьшение боли 188 пациентов (или 28% от всех пациентов):

боль сердечной этиологии: 37 (31%) (95% доверительный интервал: 22-39)

боль, обусловленная другими причинами: 151 (27%) (95% доверительный интервал: 24-32)

2) умеренное уменьшение боли 145 пациентов (или 22% от всех пациентов):

боль сердечной этиологии: 25 (20%) (95% доверительный интервал: 14-29)

боль, обусловленная другими причинами: 120 (22%) (95% доверительный интервал: 19-26)

3) минимальное уменьшение боли 206 пациентов (или 13% от всех пациентов):

боль сердечной этиологии: 35 (29%) (95% доверительный интервал: 21-38 )

боль, обусловленная другими причинами: 171 (32%) (95% доверительный интервал: 28-36)

4) нет изменений 125 пациентов (или 19% от всех пациентов):

боль сердечной этиологии: 25 (20%) (95% доверительный интервал: 12-29)

боль, обусловленная другими причинами: 100 (19%) (95% доверительный интервал: 15-22)

Выводы: в данном исследовании было продемонстрировано, что нитроглицерин не должен использоваться для подтверждения или исключения сердечной этиологии боли.

 

Те же самые выводы и в других исследованиях:

 

Eric A. Shry MD, Jennifer Dacus MD, Eric Van De Graaff MD, Michael Hjelkrem MD, Karl C. Stajduhar MD and Steven R. Steinhubl MD. “Usefulness of the response to sublingual nitroglycerin as a predictor of ischemic chest pain in the emergency department”. “The American Journal of Cardiology”, Volume 90, Issue 11 , 1 December 2002, Pages 1264-1266

Sublingual nitroglycerin is an effective medication often used in the emergency department for treating chest pain. Improvement in chest pain after nitrate administration has previously been used as a diagnostic tool to diagnose myocardial ischemia. The present study found that 90% of patients with chest pain obtain partial relief and 72% obtain complete relief with nitroglycerin, and that such a response was not related to underlying cardiac pathology as determined by conventional testing. The practice of supporting or excluding the diagnosis of myocardial ischemia should not be based on a patient’s response to nitroglycerin.

 

Charles A. Henrikson, MD, MPH; Eric E. Howell, MD; David E. Bush, MD; J. Shawn Miles, MD; Glenn R. Meininger, MD; Tracy Friedlander; Andrew C. Bushnell, MD; and Nisha Chandra-Strobos, MD. “Chest Pain Relief by Nitroglycerin Does Not Predict Active Coronary Artery Disease”. “Annals of Internal Medicine”, Volume 139? Number 12, 16 December 2003.

Results: Nitroglycerin relieved chest pain in 39% of patients

(181 of 459). In patients with active coronary artery disease as the likely cause of their chest pain, 35% (49 of 141) had chest pain relief with nitroglycerin. In contrast, in patients without active coronary artery disease, 41% (113 of 275) had chest pain relief(P > 0.2). Four-month clinical outcomes were similar in patients with or without chest pain relief with nitroglycerin (P > 0.2). Conclusions: These data suggest that, in a general population admitted for chest pain, relief of pain after nitroglycerin treatment does not predict active coronary artery disease and should not be used to guide diagnosis.

[krs2006]

Осмелюсь также возразить.

Субэндокардиальная ишемия - это высокий заостренный симметричеый положительный Т.

Депрессия ST - это уже субэндокардиальное повреждение, причем наиболее диагностически значима косовосходящая депрессия.

 

Насчет ЭКГ на догоспитальном этапе - то не надо, кажется мне, слишком углубляться, тем более что ЭКГ-изменения могут значительно отставать по времени от развития самого инфаркта. Главным диагностическим критерием должна быть клиника, а именно "ангинозная боль или ее эквиваленты, длящиеся... некупирующиеся.." и т.д.

 

А в больничке есть УЗИ, с помощью которого найдут те самые зоны акинезии, гипокинезии, дискинезии...

Субэндокардиальный инфаркт миокарда-это именно СУБЭНДОКАРДИАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ,и выражается чаще в виде горизонтальгой депресии ST,КОТОРАЯ ПОРОЙ БЫВАЕТ ДО 1.5-2мм по ЭКГ.Такие ОИМ кроме аритмий нередко выдают и кардиогенный шок или отек легких, раннюю постинфарктную стенокардию,а летальность ничуть не ниже,чем при Q-инфарктах!

[krs2006]

Д-р Бандюк, спасибо!

 

А тропониновый тест на ДГЭ прям снится... Эх...

Если он в Питере только сниться,то мы о нем и не мечтаем,хотя на последней "спецухе" в 2002г.нам его обещали через год,прошло уже 4,а как тропонин -теста не было,так и нет!

[krs2006]

А госпитализация с диагнозом "Клинический инфаркт миокарда" уже не катит?

И давно не катит!Есть диагноз ОКС.

[krs2006]

Да действительно тест на тропонин очень даже  информативен, и в некоторых ситуациях «выручает», это показывает опыт работы с ним (не один год).

Согласен с Вами полностю!Говорил со своими коллегами-кардиологами стационара,они очень удивлены,почему у нас в кардиобригадах нет тропонин-теста,да и тромболитиков тоже...

[clest]

К вопросу о коллагеноза.

На цикле по терапии имел честь вести женщину 50 лет с ночными периодическими умеренными слабо иррадиирующими в левую лопатку болями в груди (с обострением коих она и поступила). На ЭКГ были неотчетливые ишемические изменения. Попутно у неё оказалось ещё много других заболеваний: синдром Рейно и ещё что-то (за давностью не помню). Давление у неё было 100/60 с периодическими подъемами случайно регистрируемые по утрам на обходе, вся слабая, иногда случались головокружения, температура в норме. Коорекция гипотензивной терапии (назначенная в поликлинике) не давала абсолютно никакого эффекта: сердце продолжало болеть. После биопсии участка кожи, ПЖК и мышцы был поставлен диагноз. ЭТО был ВАСКУЛИТ. Больной был назначен преднизолон. Боли уменьшились,пациентка стала активней и вскоре выписалась домой.

[др.Эвтаназова]

Диагноз - о. инфаркт миокарда, ЭКГ прилагается - и в стационар. Нормальная ЭКГ при клинике инфаркта не исключает. Некоторые локализации инфаркта ваще с трудом распознаются на ЭКГ при стандартной съемке. Всегда ли народ записывает грудные отведения на 2 ребра выше, если в aVL есть ма-а-аленький Q и слегка отрицательный Т? К сожалению, не всегда, а за этим ма-а-аленьким Q может прятаться ба-а-льшой ИМ.

 

Вот у моего больного такое сегодня было. Сняла высокие грудные-а там патологические Q во всех высоких грудных, там же подъемы ST на 1.5 мм, но вогнутые вниз как при синдроме ранней реполяризации, и еще отр. Т в 1, 2, AVL,V5,V6, болевой приступ был в течение 4-х часов, после него прошло еще часов 8, впервые наблюдались боли в грудной клетке. Госпитализировала с инфарктом передним высоким, еле больного уговорила. В блоке -да нет тут ничего, это похмельный синдром(мужик трезвый, вчера выпил 400 г). Ну разве такие изменения бывают при похмельном синдроме. Стыдно было перед родственниками за доктора кардиореанимации.

Не нашла подходящего топика, так что сюда-все таки про инфаркты