[Наркомания, абстиненция.]

На такие жалобы, как в задачке, обычно даю анаприлин (20-40мг) или метопролол (25-50) разгрызть и магнезию в/в, иногда добавляю глюкозу; если они дома, то можно просто сладкий чай дать. Диазепам стараюсь не давать, к сожалению, не все коллеги такую точку зрения разделяют, а народу только покажи дорогу...Опиатную абстиненцию они сами снимают трамадолом, у нас он по особым рецептам, и на представления, которые устраиваются в поликлинике для получения заветного листочка, любо-дорого посмотреть.

 

Цитата:"Вегетостабилизации достигают путем назначения альфа-адреноблокаторов"

 

Вы указываете довольно низкое исходное давление, а после альфа-блокаторов оно не падает еще ниже? И какие препараты вы используете и в каких дозах?

[Классика]

Я как бы в курсе, но вы не поняли. Я спросил о "неполной" блокаде передней ветви ЛНПГ, как отличают её от "полной" БПВ ЛНПГ ?

 

Только по углу отклонения эл. оси сердца: классика (по Орлову) - если угол -60 гр. и больше, то это полная блокада передней ветви ЛНПГ, от -30 до -60 гр. - неполная. Но в последнее время (Мурашко 2006г. и наши местные корифеи со ссылками на Европу) говорят просто о блокаде ПВЛНПГ, если угол -30 и меньше.

[Классика]

А в горизонтальном положении состояние улучшалось, АД повышалось? И мог ли он вообще лежать? Действительно, первая мысль о внутреннем кровотечении, а то, что при пальпации живота ничего не нашли, так при ЖКК там ничего и не будет, да и при разрыве селезенки не всегда, тем более здесь такое телосложение.

Если на ЭКГ признаков ишемии нет, то ,наверно, про сердечые дела пока думать не приходится; блокада передней левой ветви не настолько деформирует пленку, чтобы на ее фоне нельзя было судить о трофике.

 

 

Цитата:"Нет, а правда, НПБПВЛНПГ при ГЛЖ када ось и так влево - это как ?"

 

Блокада передней левой считается при отклонении эл. оси влево на -30 градусов и больше, а изолированная ГЛЖ такого резкого отклонения оси не дает.

[Кто нибудь слышал будет в укладке "Скорой" налоксон]

А у нас налоксон был и есть.Работаем спокойно,в спец.бригадах 2 ампулы,в линейных по одной.С клофелином и сибазоном тоже нет проблем.Тьфу-тьфу...

 

 

Одной ампулы налоксона не всегда хватает и бывает, когда на вызове сразу два наркомана с передозировкой. У нас раньше налоксон был только у реаниматологов и, надо сказать, таких вызовов было не так много, но в конце 90-х народ как с цепи сорвался и передозировки пошли "косяками"- за одно дежурство у одной бригады могло быть 3-4 случая. Посчитали, что дешевле обеспечить все бригады налоксоном, чем гонять взад-вперед реанимацию. А последнее время передозировки тоже идут волнообразно.

[Контроль чсс при постоянной форме трепетания предсердий]

Я так думаю, что вопрос касался комбинации БАБ и АК из группы верапамила. Много лет вела больного на алтиаземе (дилтиазем) 180 и сначала бисопрололе 1,25-2.5, а потом небивололе 2.5. Правда, там речь шла о стаб. стенокардии и ХСН, на фоне синусового ритма, зато с а-в блокадой 1 степени (PQ-0,24). Просто, когда что-то добавляла или меняла дозы, через 1-2 дня обязательно делала ЭКГ (благо, больной был родственник и с контролем проблем не было). Зато на простом коротком дилтиаземе 60 без БАБ блокада была 0.30.

Кстати дилтиазем Вашей больной не пробовали?

[Ваше мнение по ЭКГ]

Желудочковая тахикардия, исходящая из левого желудочка. Про диф.диагноз с ФП сказано выше, а для трепетания 2:1 частота высоковата, кроме того, в отведении V2 и V5 на каждый комплекс QRS приходится 1 предполагаемая волна F , т.е. можно было бы думать о проведении1:1, а для этого опять таки частота не годится.

Так купировали тахикардию на вызове или нет?

[вводим новокаинамид]

зачем открывать сразу 2 ампулы по 5мл иногда хватает одной : НА-5мл+строфант 1мл + рибоксин 10мл - в одном шприце потом можно добавить ещё 5мл НА с теми же компанентами в тех же кол-вах и всё не спеша и гипотонии нет и мезатон не нужен (сколько раз держал на готове - не понадобился ни разу) если нет эффекта можно выполнить тактику выжидания с помощью 10мл панангина если нет и тогда эффекта (что бывает очень редко) - везу в стац-р и всегда интересуюсь исходом : вариант1- спонтанное купирование в стац-ре или вариант2- делали ЭИТ, кстати не заметил никакой разницы с ферейном кроме как последний мягче в плане гипотонии

 

При пароксизме МА нет показаний ни для панангина, ни для рибоксина; часто делаем еще дигоксин, хотя на нашем этапе эффект сомнительный: все-таки насыщающая доза достигается за несколько часов. В стационарах используют кордарон или пропафенон, если нет эффекта- ЭИТ.

 

А у Вас действительно купируются почти все мерцалки сразу, и не бывает повторных вызовов через 4 часа?

[вводим новокаинамид]

Обычно 10 мл новокаинамида на 10 мл физ.р-ра ввожу очень медленно ( по алгоритмам 20-30 мг/мин, это 30 минут, но у меня в среднем получается минут 20), периодически контролируя ЭКГ и давление. Мезатон добавляю в этот же шприц в зависимости от исходного давления. Если ввожу перфузором, тогда без мезатона. Верапамилом на пароксизмы не пользуемся, вводим при постоянной форме МА, если надо снизить ЧЖС. Что касается времени, проводимого на вызове, то заранее это никогда нельзя прогнозировать, тем более, что часто мотив, указанный в карточке, не соответствует реальности.

["Сотряс"]

Уважаемые доктора! Прошу прояснить:

1. Можно ли с высокой долей вероятности (а лучше на все 100%) исключить на догоспитальном этапе диагноз ЗЧМТ, в случае, если через двое суток после травмы головы появилась рвота, головная боль, вялость, субфебрилитет...

2. Насколько глупо и непрофессионально в вышеописанном случае указать в направительном документе в стационар после, допустим, подозрения на кишечную инфекцию, "ЗЧМТ от такого-то числа". Или, если прошли сутки после травмы, дальше в плане сотряса можно не беспокоиться?

 

 

Опять те же дополнения, которые указывались выше: какой механизм травмы, какие следы на голове, была ли потеря сознания, есть ли какие-то неврол.симптомы во время осмотра. За инфекцию: что ел-пил, заболел ли кто-то еще, что в животе, какой стул.

В направлении в стационар можем указать 2 конкурирующих диагноза под вопросом.

Думаю, что за сутки исключить сотрясение нельзя, кроме того есть еще и гематомы, а у них "светлый период" может быть до нескольких дней (правда, это больше для взрослых).

[Качать или не качать?]

Если больной терминальный ( последняя стадия онкологии с кахексией и интоксикацией, тяжелые необратимые мозговые проблемы и т.п.) и исход был прогнозируем, то с проблемами с родственниками я не сталкивалась: приезжаем и констатируем. Что касается того, имеем ли мы право определять терминальность или вопрос жизни или смерти больного, то такое понятие, как "инкурабельный больной" существует, а решение принимают задолго до нас, когда считают, что радикально помочь нельзя и оставляют человека на паллиатив. В остальных случаях независимо от возраста и букета ХЗ, начинаю качать, особенно если на мониторе есть хоть какой-то ритм; если уже асистолия, то смотрю по времени доезда и по ситуации. А при травмах, когда сразу не сказать, совместима с жизнью или нет, нас учат начинать с АВС, параллельно останавливая наружное кровотечение и корригируя гиповолемию, оценка ЦНС и дальше смотрим, есть эффект или нет. Сразу оговорюсь, на практике не всегда получается так складно, у меня по крайней мере, но хоть алгоритм действий есть.