Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

doc

Мудрец
  • Постов

    1 451
  • Зарегистрирован

  • Посещение

  • Победитель дней

    23

Весь контент doc

  1. Про Доплер ничего не сказано, но в данной ситуации это не имеет значения.
  2. 19-ти месячный малыш поступает в ER со рвотой, отказом от еды и весьма сонливый. При осмотре: ЧСС 191; ЧДД 30; сатурация при комнатном воздухе 100%; дегидрация, холодные конечности, удлинен капиллярный пульс. Т нет. Газы крови: рН - 7.43; PaCO2 29 mmHg; HCO3 18.7 mEq/L; Лактат и anion gap в норме; INR 1.52, трансаминазы в норме. Аммония 179 µmol/L. Из анамнеза В возрасте 12-ти месяцев впервые осмотрен в п/о-поводу рвоты и повторного О.среднего отита. Пролечен благополучно а/б. В возрасте 16-ти месяцев вновь поступает в п/о из-за сильной рвоты с кровью на фоне О.среднего отита, по-поводу которого получает а/б (цефалоспорины). Ребенку сделали gastric lavage и в/в регидрацию. Дали Ranitidine (Zantac). После всех этих мероприятий состояние малыша быстро улучшилось. В связи с гематемезисом был сделан коагуляционный профиль: INR 1.63 (норма 0.8 - 1.3.) По этому поводу попросили повторить анализ через н-ко дней. Через 6 дней INR был 2.66. Эмпирически был начат вит. К и прекращены а/б. На 10-й день INR снизился до 1.61. Уровень аммонии в плазме 39 µmol/L (норма до 55); АСТ -767 (норма до 58); АЛТ - 1108 (норма до 39) а также небольшое повышение алкалинфосфатазы и прямого билирубина. При этом малыш выглядит вполне здоровым. Несмотря на это, начато обследование... Уровень церулоплазмина - норма; уровень альфа-1- антитрипсина норма. Серология на ЭБВ, ЦМВ, гепатиты отрицательная; antinuclear, smooth muscle, antiliver, kidney microsome-1 антитела - отрицательнo; УЗИ живота - без находок. Печеночные пробы постепенно нормализовались в теч. н-ких недель. В общем, состояние расценили, как индивидуальную непереносимость цефалоспоринов, которые малыш получал по-поводу отита. ---- Есть идеи по диагнозу? И какие тесты нужно сделать, чтобы его подтвердить?
  3. Неужели она более ответственна и стрессогенна, чем, скажем, профессия летчика или инженера, проектирующего мосты (здания, аквапарки...) или машиниста в метро, или шофера... ИМХО ,любая профессия, связанная с обслуживанием людей, ответственна и стрессогенна в равной степени...Конечно, в каждой есть свои нюансы. Более того, и в ежедневной работе семейного врача, живущего в Москве в одном конце, а работающего в другом, есть существенные отличия по сравнению с тем же семейным врачом, живущим и работающем в маленьком городке или поселке. (Как врач, имеющий опыт жизни и работы в Москве, и теперь живущий и работающий в таком вот маленьком городке - 45 тыс населения - я это очень хорошо понимаю и ощущаю.) Людям же надо чем-то заниматься. Лечить не умеют (или уже устали и не хотят) мосты проектировать тоже не умеют... Зато можно заняться исследованием на тему "Профессия врача умирает"..... Только в медицине? А может быть это просто очередной этап в развитии общества? И совершенно не факт, что это плохо? М.б. это, как раз, очень хорошо? Но мы этого пока просто не знаем, потому что "большое видится на расстоянии" ©? А это Из Максима Осипова. Очень уважаемый мною человек и врач. Настоящий профессионал. ------- P.S. Я думаю, что эту часть дискуссии модераторам нужно перенести в соответствующий раздел, т.к. в этой теме она - оффтоп.
  4. Я, конечно, уже очень давно ( лет пять) не занимаюсь экстренной врачебной помощью детям...Но я, честно говоря, не очень могу себе представить, что монетка в теч. 15-ти минут ( время доезда) "сидит" в трахее ни туда - ни сюда, а ребенок, при этом, еще и дышит худо-бедно. Вы же сами говорите, что отек развивается...и все такое. Также не очень себе представляю, как можно "вытолкнуть" монетку из бронха наверх с помощью Heimlich maneuver.
  5. Совершенно верно, коллега! Именно это и должно насторожить - односторонний! Потому что гормональные всегда двусторонние и лечения не требуют. Т нет ...пока нет. Но поднимется через н-ко часов, а если оставить дома, то процесс за н-ко часов вполне может распространиться вплоть до системного. Младенцы очень плохо умеют ограничивать очаг инфекции, и любое местное воспаление может перейти в системное за н-ко часов. А плач связан с тем, что, когда ребенка берут на руки или переодевают, то невольно задевают больную грудь. И это тоже должно насторожить - боль, потому что гормональные маститы беспокоят не младенцев, а родителей. Основной возбудитель - Staphylococcus aureus. Лечение - цефалоспорины 3-его поколения или ванкомицин+аминогликозиды. Если повезет, то помощь хирургов не понадобится.
  6. С грудным молоком в организм малыша поступают некоторые антитела матери, защищающие малыша от некоторых инфекций.
  7. Вопрос в скобках. А Вы не поясните, от каких инфекций, по Вашему мнению, защищает грудное молоко? ( Кстати, эта защита, а она, действительно, существует, уменьшается, а не увеличивается с каждым прожитым днем. Примерно к полугоду грудное молоко уже ни от чего не защищает.)
  8. А зря. Кроме того, что это очень, с Вашей стороны, неправильно ( глупо рисковать жизнью без крайней на то необходимости) у нас за это очень серьезно штрафуют. А у вас? Я говорю о здравом смысле, а не об инструкциях. Кроме того, я не помню, чтобы в бытность мою врачом московской Скорой, мы надевали воротники на кого бы то ни было, кроме пострадавших в ДТП или в результате падения с высоты... У Суворова такой высокий профессиональный уровень, что мне до него, "как до Пекина раком" (с)
  9. Тут настолько широкие "вводные", что и расширять уже некуда. Осталось только ответ написать. Но я подожду, м.б. кто-нибудь включит клиническое мЫшление и объяснит ситуацию... Младенец на ГВ имеет право какать от "после каждого кормления " до "раз в неделю, в 10 дней". И то, и другое - норма. Больно ему...Вот и плачет...
  10. 1) На всякий случай напоминаю анатомию органов дыхания верхние дыхательные пути ( гортань) - трахея - бифуркация - два главных бронха - и т.д. 2) Before doing the maneuver on anyone, it is important to determine if the airway is completely blocked. If the person choking can talk or cry, Heimlich maneuver is not appropriate. If the airway is not completely blocked, the choking victim should be allowed to try to cough up the foreign object on his or her own. До того, как начинать Heimlich maneuver важно убедиться, что дыхательные пути полностью блокированы. Если пострадавший в состоянии говорить, плакать, кашлять, то выполнение Heimlich maneuver не показано - пострадавшему надо позволить самому выкашлять инородное тело ( сорри за нелитературный перевод ) 3) 15 минут - это среднее время доезда. Если ребенок до этого времени не умер, то до больницы на одном легком доедет, т.к. монетка уже в правом бронхе. Information about Heimlich maneuver http://www.faqs.org/health/topics/88/Heimlich-maneuver.html#ixzz1uwG4klfr Я не знаю подробностей этой ситуации, но синкопе - это всегда потеря сознания, следовательно, всегда возможна травма шейного отдела, следовательно, воротник показан. Б-ного в Скорой безусловно надо пристегивать ремнями безопасности, но специально защищать именно шейный отдел на предмет возможного ДТП????Я не знаю ваших инструкций, но, ведь, существует же здравый смысл...Вы же, когда сами едете в машине, не надеваете себе воротник Шанца "на всякий случай" на предмет возможного ДТП.....
  11. Ну, я бы приехала бы и сразу же госпитализировала бы . Почему? Не в этом случае. Почему?
  12. Мастит. Да. Я же сказала, что задачка простая. Вопрос в другом. Надо ли что-то делать? И что, если надо? И что вас должно насторожить, если должно?
  13. 10-тидневный младенец. Повод к вызову "приступы плача при взятии на руки и при попытках переодеть." При осмотре "по органам без патологии", за исключением небольшой припухлости и минимального покраснения вокруг левого соска. Анамнез "без затей": от первых нормальных родов, после первой, нормально протекавшей, беременности. Выписан из р/д в хорошем состоянии на 3 -и сутки. ГВ. Сосет активно. Мочится достаточно. Стул был два дня назад. Т нет. Ваши предположения? Ваша тактика? Пора ли начинать беспокоиться или можно подождать и посмотреть? ----- P.S. Почему-то не могу загрузить картинку. Попробую дома, если получится...
  14. На последнем курсе PALS (у нас раз в два года проводится курс PALS и выдается сертификат, без которого нельзя работать) нас учили, что пока ребенок сам кашляет, что означает сам дышит, Геймлих делать нельзя. Если прошло 15 минут (время доезда) а ребенок еще сам дышит , значит монета лежит в таком месте, где она затрудняет дыхание, но не перекрывает полностью доступ воздуха, следовательно, ребенка надо просто немедленно доставить в специализированное отделение для оказания экстренной специализированной помощи. Все попытки каким-то образом эту монету подвинуть могут привести к тому, что она "сядет" на бифуркацию и закроет доступ в оба бронха...
  15. Вы не могли бы аргументировать это утверждение (о пользе маневра Геймлихa через 15 минут после того , как пациент подавился)? Адреналин в принципе не ассоциируется с тем, что Вы называете обструктивным бронхитом, а в западной литературе чаще всего называется Weezing или Infantile Asthma. И, да, Вы правы, при этих состояниях затруднен выдох. А в каких еще случаях необходима охрана шейного отдела ??????
  16. Видно птицу по полету! Ну конечно! Конечно я послала на IgM к ЭБВ. Через сутки пришел положительный ответ. Ну а девочку через трое - четверо суток выписали с улучшением...Как только пить сама начала, так и выписали...( Хотя в стационаре обследовали "на все". Включая б-н Вильсона.)
  17. Конечно. И Вы сразу же увидите, что, кроме стридорозного дыхания, есть выраженное слюнотечение. Если, пока Вы доехали (время доезда минут 15??) ребенок еще дышит сам, то, я так думаю, могу и ошибаться, конечно, что Геймлих ему не нужен. Oн к этому моменту уже либо сам прокашлялся, либо инородное тело уже спустилось ниже, и тогда Геймлих вряд ли поможет, либо уже умер. Вообще-то, при всех ложных крупах, с которыми я встречалась, затяжной сип на вдохе. Собственно, это и характеризует ложный круп. Нет разбираться, конечно, надо. Просто у меня, как у педиатра, "плохо разбирающегося в общемедицинских вопросах", словосочетание "ребенок например, задыхался и требовал ингаляции адреналина" сразу же ассоциируется с ложным крупом.
  18. Это, конечно, все входит в ДД, но Вы не могли бы сузить поиск для этой конкретной девочки?
  19. Извините, но адреналин ингаляционно -> задыхающемуся малышу - это никаких особых вводных не требует. Ясен пень, что речь идет о крупе, который в русской традиции называется "ложным". Истинный круп - это дифтерия. Развивается постепенно, а не внезапно, и адреналин там не поможет. При отеке Квинке (ангиоэдема) нужен срочно! эпинефрин инъекционно, а не ингаляции с адреналином. Инородное тело в дыхательных путях (при условии, что ребенок, пусть и с затруднением дыхания, но, все-таки, дышит) не требует на ДГЭ никакого вмешательства, кроме быстрой доставки в соответствующее отделение для специализированной помощи. В итоге, задыхающийся ребенок (в смысле, ребенок с затрудненным дыханием) требующий адреналина ингаляционно - это круп на фоне вирусного ларингита. Это, на самом деле, спорный вопрос, и единого мнения на это счет не существует. Потому что, а зачем, собственно? Круп же "наверху", а эти препараты "работают внизу". И, кстати, а почему Вы не начали с ингаляционных стероидов? Я бы начала с них...
  20. Желтая. Видно, что желтая. Не лимонного цвета, конечно, нo наличие желтухи сомнений не вызывает. В общем, девочка с приема отправляется в п/о. И дальнейшее выяснение причин желтухи происходит там. А я пока жду результатов анализов, взятых в п-ке. После обеда пришли результаты: ОАК лейкоциты 19 тыс (без сдвига формулы.) Гемоглобин 12.5 ( 125) Тромбоцитов меньше 100000. СОЭ 50. АЛТ - 110 U/L; АСТ - 98 U/L Алкалиновая фосфатаза в норме, почечные пробы в норме, электролиты в норме. Билирубин общий 7.8 норма (до 1.2 mg/dL) В ОАМ небольшое кол-во кетонов. Я послала кровь еще на кое-какие анализы (какие?) но ответы пришли позже и подтвердили д-з. Да, я обратила внимание, что, при взятии крови, появились петехии под жгутом.
  21. Итак, девочка 12-ти лет с Т 40 со вчерашнего дня. Т снижается парацетамолом до 38.5, но улучшения самочувствия не наступает. Никаких катаральных явлений не отмечает. Аппетита нет, стул в норме, моча темнее и меньше обычного. При осмотре видно, что "ей плохо". Обращает на себя внимание желтоватый оттенок кожи и слизистых. При осмотре - "по органам без патологии". ---- Из анамнеза известно, что 2-й ребенок в социально-нормальной семье, росла и развивалась без особенностей, привики по возрасту, никуда не выезжала в последние пол-года, дома все здоровы. ---- Жду дополнительных вопросов, предварительного диагноза, плана обследования.
  22. Frapin! Ну чего Вы ко мне цепляетесь ? Хотите доказать мне, что я ничего не стою, как врач? Ну хорошо, не стою, вообще мало чего в медицине понимаю, в ЭКГ не разбираюсь, "вру", что на рабочем компе картинки не вижу, выложенные на радикал, да еще и использую "ненормативную лексику" в акадЭмической дискуссии....Со всеми замечаниями соглашусь, лишь бы Вам от этого легче стало.... ------ Кстати, про -опу. Мальчик 6-и лет в садике все время ругался подобным образом. Воспитательница ему говорит: "Вовочка! Как некрасиво! Нет такого слова!" "Странно, - отвечает ей Вовочка. -опа есть, а слова нету?" Не Вы одна. Судя по всему, вся бригада ER Массачусетской больницы за это зацепилась... А ведь они ребенка видели очно, не то, что мы - в пересказе Frapin....
×
×
  • Создать...