doc

В гостях не были, никуда не выезжали, кушает грудь, овощи, куриное мясо, фрукты. Прививки по возрасту. Жидкий стул (не "вода") до 4-х раз в сутки был в первый день болезни. Ротавирусная инфекция начинается со рвоты.

Повод к вызову: 9 мес. сыпь, понос, Т. Ребенок, со слов родителей, болеет 3-и сутки. Несколько раз была Скорая, давали жаропонижающие, но госпитализция не предлагалась. Родители отмечают также учащенный жидкий стул без примеси слизи и крови . При осмотре на кожных покровах макулопапулярная сыпь, которая началась, со слов родителей, на лице и постепенно спустилась вниз. Т 40.1 Ребенок очень беспокойный, но нет никаких признаков дистресса: нет диспноэ, тахипноэ; нет признаков ОРВИ. В целом физикальный осмотр, за исключением сыпи, весьма непримечателен. С диагнозом Вирусная инфекция ребенок остается дома. На следующий день Т продолжает держаться в районе 38 С, сыпь распространяется и принимает сливной характер. Вновь вызваный врач отмечает отечность стоп, ярко красные губы и воспаленные веки, но без всяких признаков отделяемого из глаз. На этом этапе родителям предлагается госпитализация для последующего наблюдения и обследования. Ваши предложения по обследованию? Возможно, у кого-то уже есть предположения по диагнозу?

За пост - двойка с минусом. И за языковую, и за профессиональную безграмотность. Я бы порекомендовала Вам прежде, чем браться за решение клинических задач и раздачу малограмотных советов про газоотводные трубки, закончить, хотя бы, общеобразовательную школу. В дальнейшем желательно получить среднее или высшее медицинское образование и только потом (только потом!) давать советы по лечению детей.

Не совсем мой, но и не совсем из сети . Тот, кто задавал эту задачку нам, сказал, что это был его пациент, но дело происходило в США.

На МРТ у ребенка обнаружились множественные абсцессы мозга. Абсцессы выросли из периферического абсцесса в right parietal area. Наиболее частые возбудители абсцессов мозга - стрептококки. В этом конкретном случае был высеян Streptococcus milleri, являющийся самым частым возбудителем абсцессов мозга и у детей, и у взрослых. По всей вероятности именно он и был возбудителем пневмонии чуть раньше. Видимо, во время Sepsis work up по поводу пневмонии произошло гематогенное распространение инфекции. Чаще всего это происходит при наличи у пациента врожденных либо приобретенных пороков сердца. Но бывает и без. ---- Ребенок получил IV ceftriaxone в теч. 130 дней и выздоровел.

Конкретно у этого ребенка рвота, Т, лейкоцитоз + очаговая неврологическая симптоматика + признаки отека мозга + недавний анамнез (судороги неясной этиологии, лобарная пневмония.) Т.е. понятно, что речь идет об инфекции. И, видимо, инфекция в голове...И это, видимо...

О причинах рвоты + неврологическая симптоматика вообще или у этого конкретного ребенка?

А что Вы будете искать на МРТ? Вы же должны написать в направлении предварительный диагноз. При наличии фокальной неврологической симптоматики нельзя делать LP, не убедившись... в чем?. (•Signs suspicious for space-occupying lesions (such as papilledema and focal neurologic signs) Все, что есть, уже описано. Доп. информации нет. Верно. Но ведь нет никакой информации о возможном заражении ботулизмом. Почему вдруг всплыл этот диагноз? При закрытом родничке ( ребенку год и восемь) - это абсолютно неинформативное обследование.

Ребенок 1г. 8 месяцев поступает в п/о по-поводу непрекращающейся рвоты, высокой Т и спутанности сознания. В связи с тяжестью состояния переведен в ОРИТ. В отделении развил судороги с потерей сознания. Судороги купировали, но в сознание ребенок не пришел. Из анамнеза: 2 недели назад был госпитализирован по-поводу долевой пневмонии и лишь пару дней назад закончил прием а/б. 5 месяцев назад у ребенка были судороги, но сделанное по этому поводу обследование не выявило никаких существенных проблем (не подтвердилась инфекционная, неврологическая либо метаболическая причина судорог. Их расценили как фебрильные.) В остальном анамнез без особенностей: не было повторных отитов, синуситов, пневмоний и т.п. Прививки в соответствии с национальным календарем. Живет с родителями, посещает ДДУ, никуда не выезжал. Укус клеща отрицают. При осмотре: бледный, загружен, Т 37.2 РR, АД 137/100, пульс 150, ЧДД 70. Тоны сердца звучные, шумов нет, ритм синусовый. Неврологически небольшая слабость слева и, возможно, опущение угла губ слева. В остальном физикальный осмотр норма. В ОАК - выраженный лейкоцитоз. Электролиты в норме. ОАМ - норма. Что подозреваем и как будем исключать?

Global etiology of travelers' diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Fifty-one published studies of travelers' diarrhea (TD) were examined to look for regional differences in pathogens identified. Enterotoxigenic E. coli was detected in 1,678/5,518 (30.4%) of TD cases overall, with rates in Latin America/Caribbean (L. America), Africa, south Asia, and Southeast Asia of 1,109/3,302 (33.6%), 389/1,217 (31.2%), 153/499 (30.6%), and 36/500 (7.2%), respectively (P < 0.001). Enteroaggregative E. coli was the second most common agent in L. America, found in 166/689 (24.1%), compared with 3/165 (1.8%) in Africa and 33/206 (16%) in south Asia (P < 0.001). (Начиная с 1973 года и по 2009 была проанализирована 51 работа чтобы выяснить распространенность возбудителей TD по странам и континентам.) Ротавирус - это зимние поносы у детей, поэтому у б-ва взрослых их просто не бывает. Кроме того, в б-ве западных стран существует прививка от Ротавируса, которую ребенок получает в первые полгода жизни. Т.о. Ротавирус, конечно же, может играть небольшую роль в TD, но посвящать этому симпозиумы... http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20683261 Travelers' diarrhea. Travelers' diarrhea affects 20-60% of travelers. И опять речь все больше об Escherichia coli. Кстати, интересно, что развитие TD в некотором роде генетически обусловлено.

Ну, если только кто-то питается чужими какашками . the virus is spread through fecal-###### оральный contact by the children themselves and by the daycare workers who are responsible for diapering. ----- Почему-то англ. эквивалент слова "оральный" комп. зачеркивает.

Давайте оставим эту тему, раз никто не помнит, о чем речь. Словосочетание "разный имунный фон" ( у "американского" и русского ребенка) сродни словосочетанию "ЭХО-признаки дизметаболической нефропатии". Звучит красиво, но не несет никакой смысловой нагрузки.

А можно по-подробней? О чем именно шла речь? Потому что, действительно, есть разные ситуации. Например, чувствительность к а/б в России и в США отличается по естественным причинам (и не только потому, что в России увы! много поддельных препаратов, но и потому, что в России применение а/б практически бесконтрольное.)Есть некоторые болезни, напрямую связанные с национальностью и расой пациентов, например, семейная средиземноморская лихорадка (FMF). Или некоторые врожденные нарушения имунитета, которые встречаются с разной частотой у разных народов. И еще. Eсть такая нация - русские. Но нации американцы нет. Поэтому мне не совсем понятно, что Вы имеете в виду, говоря о специфике имунокомпетентности у американцев.

Что значит "имунонепонятных"? Вы же, надеюсь, интересуетесь анамнезом ребенка. Если речь идет о ребенке с серьезным фоновым заболеванием (муковисцидоз, б-нь Крона, хр. почечная недостаточность, ВПС...и т.п.) или о ребенке, получающем химиотерапию, ребенке с врожденным или приобретенным синдромом имунодефицита или о ребенке в состоянии тяжелой дегидрации..., то а/б терапия нужна. Если же речь идет о ребенке, весь список болячек которого заключается в повторных банальных ОРВИ, то ему а/б рутинно не нужны. Что касается младенцев моложе 3-х месяцев, то там н-ко иная история. Дети моложе 3-х месяцев "не умеют", в силу физиологических особенностей, "организовывать" очаг инфекции. У них любая бактериальная инфекция с легкостью переходит в системную. Это и является причиной раннего начала а/б терапии у таких детей.

Совершенно с Вами согласна. А что касается лактАзной недостаточности ( или непереносимости лактОзы), то фермент, расщепляющий лактозу - молочный сахар - ( он называется лактАза) после года постепенно исчезает, и у 75% населения к 20 годам его практически нет. Поэтому, боли в животе от приема молока связаны, в основном, с возрастом, если мы говорим о детях старше года и взрослых.

In some foodborne infections, especially with nontyphoidal Salmonella, antibiotic therapy may prolong asymptomatic intestinal shedding of the bacteria. Therefore, it is prudent to defer administration of antibiotics. However, for immunocompromised individuals, those with underlying medical conditions, and those with severe infections, antibiotics may be indicated earlier.....(при инфицировании) nontyphoidal Salmonella а/б-терапия может удлинять бессимптомное носительство бактерии в кишечнике. Поэтому разумно не назначать рутинно антибиотики, а оставить их для имунокомпрометированных больных , отдельных групп больных ( младенцы, моложе 3-х месяцев ) и в случаях тяжелого проявления б-ни (выраженная дегидрация, бактеремия, менингит, миокардит - в некоторых случаях Salmonella может вызывать все эти осложнения ) (medscape.) antibiotic treatment of children with E coli O157:H7 gastroenteritis significantly increases the risk of developing HUS. (а/б-терапия E coli O157:H7 гастроэнтерита значительно повышает риск развития ГУС.).(The New England Journal of Medicine )

Совершенно не поняла, что Вы имеете в виду?

Вирус называется РотА - Rotavirus, передается фекально-оральным путем и не имеет никакого отношения к гастроэнтеритам, связаным с поеданием обсемененной пищи или выпиванием загрязненной воды. А если ему именно слив и хочется? Ведь, когда мы вспоминаем о диете при О.гастроэнтерите, то имеется в виду чай и сухарики. И все. А остальное - ни-ни. Низзззя. Так вот, на самом деле, можно. Но! Дети очень легко развивают на фоне поноса лактазную недостаточность. Поэтому, если речь идет о совсем маленьких, находящихся на ИВ, то имеет смысл заменить обычную формулу на безлактозную на несколько дней до прекращения поноса.

Своего рода офф-топ. Мне пришлось читать выписки больных, лечившихся в Италии и во Франции. Соответственно, одна на итальянском, одна на французском. Все, что касается диагнозов, обследования и лечения, абсолютно понятно и это при том, что я не знаю ни итальянского ( давно забытая латынь не в счет) ни французского. Видимо потому, что написано на одном и том же "медицинском" языке. В скобках возле диагноза стоит код по МКБ-10. Выписки на русском - в б-ве своем абсолютно непонятны: ни диагнозы ( что это за диагнозы "Сотрясение мозга 2-степени?" или "ВСД по гипертоническому типу"? или "ЭХО-признаки почечного дисметаболизма"? или "Угрожаем по ЧБД"? или "персестирующая ЭБВ-инфекция"? - что они означают?) ни лечение ( обычный среднестатистический имунокомпетентный ребенок с какой-нибудь пневмонией, не страдающий хр. заболеваниями получает от 8 до 10 "препаратов" одновременно...)

Да, наверное, некорректное определение . При пальпации не то, чтобы больно, но чувствительно по всему животу, однако нет какой-то конкретной точки, в которой больнее, чем в любой другой. Диффузия (лат. diffusio) — распространение, .....

Андрей, я Вами гордюсь! Совсем недавно обсуждалась похожая задачка про рвоту без поноса и Т. И пришли к выводу, что у детей надо искать в такой ситуации обструкцию ЖКТ. Ребенку сделали КТ живота и увидели расширенный желудок и сужение в области 12-типерстной кишки, что характерно для Superior mesenteric artery syndrome - http://emedicine.medscape.com/article/932220-overview - достаточно редкую, но легко диагностирующуюся патологию.

Верно. E coli. А теперь разбор. Почему E coli, а не стафилококк? Инкубационный период при заражении стаф. н-ко часов (4 - 6 часов.) Для E. coli больше характерна выраженная диаррея и, в зависимости от серотипа, возбудителя с кровью или без. Salmonella. Инкубационный период при заражении nontyphoidal Salmonella 36 часов. Campylobacter -инкубационный период 2 - 5 дней. Характерна диаррея с кровью, боли в животе, рвота Т. C. perfringens инкубационный период менее суток. Нет рвоты и Т. Теперь о лечении и, заодно, о необходимости дополнительных анализов или об отсутствии этой необходимости. Лечение заключается в адекватной регидрации и контроле электролитов. Никакие "закрепляющие", абсорбенты и ферменты не показаны, т.к. а) нет доказательств, что они эффективны б) есть доказательства, что они могут ухудшить состояние больного ребенка. А/б терапия. Дело в том, что ни при одном из этих возбудителей не показана а/б терапия. (Разумеется, я сейчас говорю об имунокомпетентных детях старше 3-х месяцев) т.к. б-нь в б-ве случаев самопроходящая, а в случае с сальмонеллой, шигеллой или E coli применение а/б терапии ухудшает состояние вплоть до развития ГУС и прочих неприятностей. Следовательно, и посев кала рутинно не нужен, т.к. его результат не влияет на тактику лечения. Когда - да - нужен посев? Когда речь идет о нетипичном течении, о младенцах моложе 3-х месяцев, об имунокомпрометированных пациентах. И последнее. Диета. Нет никаких доказательств, что у детей диета оказывает хоть какой-то эффект на течение заболевания. Т.о. если ребенка не рвет, и он в состоянии и хочет есть, он может есть все, что хочет. Важно одно - адекватный объем выпиваемой жидкости. --- Таким образом, нам неважно, по большому счету, кто возбудитель О.гастроэнтеритов инфекционной этиологии. Нам важно помнить, что лечение - регидрация и терпение. И все.

Или наоборот. ----- Подсказка. Рвота есть, причем каждые 15 - 30 минут. А поноса нет.

Дети моложе 10 лет все боли в животе локализуют вокруг пупка, независимо от источника боли. (Особенность нервной проводимости у детей. Подробнее - в учебниках). Регидрация через рот. Согласна. Опять согласна. При невозможности регидрации через рот ( т.е. при наличии выраженных электролитных нарушений) регидрация парентерально.. Нет. О том, как лечить О.гастроэнтериты инфекционной этиологии. Но я еще не рассказала продолжение истории. Возможно вечером. Или завтра, если сегодня не успею.

Пока что девочку отпоили в п/о раствором солей( даже капельницу не ставили). Состояние явно улучшилось. Объективно ЧСС 93, капиллярный возврат менее 2-секунд, цвет кожи и состояние слизистых вернулись к норме, она была выписана домой с рекомендациями пить и писать под наблюдение уч. педиатра. Ну какая же это олигурия? Рвота, понос...Конечно будет меньше писать. Но это не олигурия. Олигурия - это когда выделяется меньше, чем 1 mL/kg/час у младенцев; меньше, чем 0.5 mL/kg/час у детей и меньше, чем 500 mL в сутки у взрослых.