doc

На самом деле, это, своего рода, проблема. У нас, как вы, возможно, знаете полно т.н. "беженцев" из Эритреи и Судана. Англ. они не знают, иврита не знают, а их языка мы не знаем... Совсем не просто. Пришла молодая пара с младенцем. Спрашиваю на иврите, что беспокоит? Они кивают. Спрашиваю то же самое на англ. Они кивают.

Про Вашу ссылку написано "Несуществующая страница". А поиск по словам endotracheal drug administration выдает достаточное кол-во информации и о технике этого метода, и о вводимых препаратах. Поэтому, совершенно непонятно, кто запретил интратрахеальное введение лек-в в принципе и при СЛР в частности?

Вот спасибо! Теперь видно. Да, я бы тоже подумала о врожденной диафрагмальной грыже. Картинка просто, как из учебника. (P.S. Попробовала вставить картинку, но не знаю, получилось ли. Я на рабочем компе вижу только ее адрес.) MRI. Разрешающая способность выше, риски меньше. В последнее время появилось довольно много работ на тему о том, что КТ существенно повышает риск развития онкологических заболеваний у детей.

Я увы! не вижу ни одной картинки, поэтому исключительно теория. Врожденная диафрагмальная грыжа имеет 2 формы: ранняя (neonatal onset) т.е. в первые сутки жизни и поздняя (childhood or adult onset).

Итак, посев жидкости из пустул на вирусы, грибки и бактерии вернулся отрицательный. Кровь на TORCH - отрицательно. Ребенку также был сделан мазок везикулярной жидкости по Wright, и в мазке было обнаружено некоторое кол-во атипичных миелобластов , нейтрофилы и эозинофилы. Биопсия кожи и костного мозга подтвердили д-з миелопролиферативного заболевания - Juvenile Myelomonocytic Leukemia. Поскольку такого рода заболевания у младенцев обычно связаны с генетическими нарушениями, то ребенку был сделан и генетический анализ. Внешний вид ребенка, стигмы, ВПС и соответствующие мутации подтвердили д-з Noonan’s Syndrome. ----- ДД везикулопустулезной сыпи у новорожденных: erythema toxicum neonatorum; pustular miliaria; neonatal cephalic pustulosis; transient neonatal pustular melanosis; acropustulosis of infancy; Langerhans cell histiocytosis; neonatal eosinophilic pustulosis; инфекция, а также, transient myeloproliferative disorder (TMD) которая у новорожденных встречается редко и обычно сочетается с с-м Дауна. TMD у таких детей обычно проходят самостоятельно без всякого агрессивного лечения, но иногда могут переродиться в Juvenile Myelomonocytic Leukemia.

Прошу прощения за некорректность формулировки. Респираторный дистресс - это не РДС, а одышка и тахипноэ.

Ну, во-первых, лейкоцитоз не очень высокий (норма до 30, а у ребенка 35. )Тромбоцитопения, действительно, выраженная. Во-вторых, сепсис (в данном случае ранний неонатальный сепсис, потому что бывает еще и поздний) должен иметь какие-то предпосылки, напр. Maternal group B Streptococcus (GBS) status, преждевременный разрыв плодного пузыря, недоношенность, Chorioamnionitis,а у нас речь идет о молодой, здоровой женщине, нормально протекавшей беременности и нормальных срочных родах. Кроме того, ранний неонатальный сепсис часто характеризуется гипотермией. А у ребенка нормальная Т. Тем не менее, посевы крови, мочи, СМЖ взяты и роста не дали. Что еще можно посеять и проверить? Тем более и "кожник" пришел. Ну так сделали же. Результат Вам известен. Я его описала..

Нет. Это не Марфан, но проблема, действительно, генетическая. Какие данные за сепсис, за эндокардит? Как Вы будете подтверждать д-з?

2-хдневный младенец переведен в ОРИТ из-за респираторного дистресса, лейкоцитоза, тромбоцитопении и высокого гематокрита. Рожден от 23-хлетней здоровой матери на 38 неделе беременности спонтанными родами. Беременность и роды без особеностей и без осложнений. При осмотре младенца Т нет, отмечается некоторый дисморфизм лица (низко-посаженые уши, гипертелоризм) и спленомегалия. УЗИ живота - пиелоэктазия слева. Снимок кисти - трезубец. УЗИ головы - подозрение на гипоплазию corpus collosum. ЭКГ - ASD, бикуспидальный аортальный клапан, гипертрофия septum. Рентген гр.клетки - норма. OAK WBC (лейкоциты) - 35.8 (норма 9 - 30 ); Hb 20 (норма 10 - 18 ); гематокрит 60 (норма 31% - 55%); тромбоциты 24 (норма 150 - 500 ). На 5-й день жизни у младенца появляется эритематозная везикулопустулезная сыпь на щечках, которая к 7-му дню распространяется по дорзальным поверхностям рук и ног, на волосистую часть головы, но не затрагивает стопы и ладошки. ...Вызван дерматолог для консультации, а я пока предлагаю подождать его и подумать, что бы это могло быть? Есть предложения по ДД? Какие бы вы назначили дополнительные обследования?

Ну, в таком случае есть опция - другие антиаггреганты. Об этом я тоже писала. Могут. Но для диагноза требуются определенные критерии, поскольку нет какого-то однозначного анализа, позволяющего установить диагноз..О чем, собственно, Вы сами и говорите. Один из главных - артрит не менее 6-ти недель. Поэтому, Вы не можете раньше этого срока ни подтвердить, ни исключить JIA. А это слишком долго, если Вы включаете в ДД Кавасаки.. Могут. Но во-первых, кортикостероиды - не препарат выбора при Кавасаки, во-вторых, если речь идет о JIA, то он, увы! никуда не денется. Поставим д-з на неделю позже, условно говоря, но это не смертельно. А поставив на неделю позже д-з Кавасаки, рискуем потерять больного. . Если бы я была Хаусом, я бы, конечно обратила внимание на кол-во тромбоцитов, которое, хотя и не очень большое, но, все же, чуть выше 500. И хотя у детей тромбоцитов м.б. и 800 в качестве случайной находки, и это никого особо не волнует, если ребенок здоров, а анализ делался рутинно, но при наличии подозрительной клиники это кол-во томбоцитов воспринимается по-другому.. На первое место точно не поставлю в ДД.. Вполне. Я рассуждаю н-ко иначе. 3-й день высокой Т, сыпь, конъюнктивит, выраженные индексы воспаления. Ищу инфекцию, посевы взяты, начинаю а/б-терапию и жду результатов посевов. Но! Ребенок никак не реагирует на а/б-терапию, а уже сутки прошли. 5-е сутки, посевы вернулись стерильные, а/б капаем без эффекта...Значит, не инфекция. И тогда, учитывая клиническую картину + 5-е сутки Т не реагирующей на а/б широкого спектра - исключать Кавасаки и срочно. Если ЭХО в норме, ищем дальше, тем более, что к этому времени появится еще что-нибудь, что позволит приблизиться к диагнозу. Что будем искать дальше, зависит от того, что именно появится. И только так: шаг за шагом. А если мы начнем искать все сразу и без всякой системы, то просто потеряемся в результатах и потеряем больного. . Обязательно. Это само собой. Как только посевы взяты, сразу начинаем капать а/б широкого спектра до получения результатов. По результатам корректируем лечение.

Аспириновая астма встречается у детей крайне редко и проявляется совсем не кровотечениями из носа и десен. Лена, у меня такое впечатление, что Вы не очень хорошо себе представляете, что такое JIA - а именно так он называется по современной классификации - ювенильный идеопатический артрит. Для постановки этого диагноза нужно не менее 6-ти недель , т.к. одним из основных критериев является сам артрит, длящийся не менее 6-ти недель. Б-ной с Кавасаки умрет за это время, пока Вы будете проводить подобную ДД. Тем более!!! Ну давайте еще раз! Перед Вами ребенок 9-ти месяцев с Т и сыпью. О чем Вы подумаете вначале? Об инфекции, не правда ли? Мысль о системном заболевании приходит в голову, когда выясняется, что клиника и результаты анализов не подходят ни под одну известную инфекцию. Потому что "частые болезни (инфекции) бывают часто, а редкие - редко." ©

У детей бывает крайне редко. Ну и, кроме того, лучше уж астма, пусть и аспириновая, чем смерть от разрыва аневризмы или от инфаркта в раннем детском возрасте. На самом деле, я не знаю, что делать, если действительно развивается реакция на НСПВ. Но думаю, что ревматологи знают. Ну почему же только Кавасаки? Этому ребенку, если Вы помните, исключали менингит, сепсис, бактеремию, ИМВП...Это же из жизни задачка. Представьте сами, как Вы будете рассуждать, видя 9-тимесячного ребенка с Т 3-ьи сутки ( ну, хорошо, 6-е сутки) с сыпью и конъюнктивитом? Неужели сразу подумаете о ювенильном артрите? Ведь для него, кстати, тоже есть критерии. И, кстати, один из главных - наличие самого артрита.

Лена, мне остается еще раз повторить Контрольное ЭХО обязательно проводят по результатам лечения. Но делать одни и те же обследования каждый день только потому, что у вас нет никаких соображений по диагнозу а) бессмысленно; б) нерационально. Нельзя лечить "методом тыка" ( хотя, увы! лечат) - это очень опасно для б-ного. Кавасаки не только с ювенильным артритом надо дифференцировать, но еще и с лептоспирозом, болезнью Лайма, отравлением ртутью, Лихорадкой Скалистых гор, RF и др . Во-всяком случае, так написано в гайдах . Но для того и существует у врача голова, чтобы не только читать, что написано в гайдах, но и понимать, что там написано и как это использовать в лечении каждого конкретного больнго. Вы невнимательно читали условие задачи. Там черным по белому написано: "В остальном без патологии",- что означает "все в норме". Если бы была патология, ее бы описали бы. Я не поняла, что Вы имеете в виду? И сейчас не очень понимаю.

Ну, во-первых, "за что купил, за то и продаю" . Во-вторых, у этого ребенка нет достаточных критериев ( включая возраст) для того, чтобы задумываться о JRA. А зачем же мне проводить ДД с тем, чего не может быть? Этот конкретный ребенок получил IVIG 2 g/kg/сутки, а вообще дозировка зависит от цели и диагноза. Вспомнилось... "Такому маленькому - и аминогликозиды!!!" Более подробно здесь http://emedicine.medscape.com/article/965367-overview Т.е. Вы предлагаете всем детям с Т и сыпью делать ЭХО? Ну-ну...Поймите, Лена, для каждого обследования и анализа существуют показания. И посылая на то или иное обследование, Вы должны себе четко представлять, что Вы будете делать с результатами. Представьте, что Вы отправляете на ЭХО ребенка, у которого Вы лично подозреваете Кавасаки, но критериев, в том числе и Т 5 дней, недостаточно, потому что Вы его отправили на ЭХО на 3-й - 4-й день болезни. ЭХО вполне вероятно будет без патологии. И Вы, вернее ребенок, остаетесь а) без диагноза; б) с риском пропустить серьезну патологию. Оно нам нужно?

Цель лечения - убрать воспаление (IVIG - имуноглобулин) и предотвратить аггрегацию тромбоцитов, которая может развиться у таких больных, т.к. у детей с Кавасаки развивается тромбоцитоз, который может приводить к тромбозу коронаров. Доза аспирина в фебрильной стадии 80-100 mg/kg/day PO каждые 6 часов. В последующем доза снижается. Как справедливо замечено, this is ( KD) not a routine pediatric illness. (KD - это не банальная детская болезнь.)

А какие показания для ЭХО были у этого ребенка на 4-й день болезни? Один из главных критериев KD - Т не менее 5-ти дней. Это обязательный критерий. Все остальные диагностические критерии могут быть (complete KD) и могут не быть (incomplete KD )Вспомнился мой недавний пациент 10-ти месяцев, которого я отправила в п/о для исключения/подтверждения Кавасаки. У него была Т 5-е сутки, сыпь и конъюнктивит. Однако, поскольку ему в 5-тимесячном возрасте по настоянию слишком продвинутых родителей не в меру активным молодым офтальмологом была сделана операция - дренаж слезного канала - то конъюнктивиты у него были с завидной регулярностью. Короче, в п/о ему сделали рутинные анализы, потом сделали ЭХО, которое оказалось без патологии. На все это ушло часов восемь. Но к концу своего пребывания в п/о Т упала самостоятельно и сыпь побледнела настолько, что ее стало практически не видно...В общем, выписали его с д-зом "Вирусная инфекция, конъюнктивит". Сегодня ему уже 3 года. Был еще один с Т 5 дней ...и все. Больше ни одного критерия. Если бы не определенная настороженность на Кавасаки, то у него бы Кавасаки пропустили бы. ------- Я, в своей врачебной практике, видела Кавасаки 3 раза. Один раз complete KD и два раза incomplete KD. Complete KD внешне похожа на тяжелую скарлатину. Incomplete KD, особенно в самом начале, похожа на все: на менингит, на сепсис, на Hand-Mouth-Foot disease ...

Молодец! Именно так! Т более 5-ти суток, сливная сыпь, конъюнктивит без отделяемого, воспаленные слизистые рта, отеки стоп и кистей рук + очень высокие индексы воспаления + стерильная лейкоцитурия - все это - критерии б-ни Квасаки. Подтверждает диагноз ЭХО сердца. Этому ребенку было сделано ЭХО на 6-е сутки и найдена эктазия левой коронарной артерии. Ребенку сразу же было начато лечение ( имуноглобулин и высокие дозы аспирина ) и через 8 недель ЭХО было без патологии. Аневризма не успела сформироваться. ---- Б-нь Кавасаки - это ночной кошмар любого педиатра, потому что у маленьких она чаще всего неполная (incomplete KD). Т.е. нет всех пяти ( Т более 5-ти суток, сливная сыпь, конъюнктивит без отделяемого, воспаленные слизистые рта, аденопатия) признаков-критериев. Поэтому, любой ребенок с Т более 5-ти суток и сыпью должен быть подозрителен на б-нь Квасаки. Мне довелось видеть полугодовалого ребенка у которого, кроме Т и общего плохого самочувствия, не было ни одного критерия, а на ЭХО начинала формироваться аневризма.

Т повышается каждые 4 часа, т.е. как только кончается действие парацетамола. Нет, не зудит. Именно. Поэтому надо срочно исключать...что? Да. Если мы, конечно, понимаем одно и то же под словaми "системная б-нь".

75 в п/з в ОАМ Сыпь не геморрагическая , следовательно это не может быть Шенлейна-Генох по определению.

Тогда и про сыпь ничего пока сказать не могу. У ребенка Т держится в районе 40 С; сыпь немного побледнела, поноса никакого нет. Общее состояние можно описать, как средней тяжести, т.к Т хоть и снижается при даче жаропонижающих, но через положеное время вновь повышается. При этом надо отметить, что даже в те промежутки времени, когда у ребенка Т сравнительно невысокая (в районе 38 - 38.5) состояние ребенка не улучшается. Я бы даже сказала, ухудшается. Беспокойный, все время плачет или вялый, отказывается от еды. ----- Есть обследование, которое может сразу подтвердить диагноз. Какое?

У меня нет возможности увидеть картинку. На рабочем комп. нет доступа на радикал. Я об этом уже говорила. Если можно, дайте прямую ссылку.

ОАК - небольшая анемия, в остальном ничего интересного. СРБ -13.6 mg/L (норма до 2-х); СОЭ 89 mm/час. В ОАM 75 лейкоцитов в поле зрения. ПЦР на энтеровирус и herpes simplex вирус отрицательные. Из-за выраженного беспокойства и продолжающейся высокой Т была сделана LP на 5-е сутки болезни. Тем временем вернулись посевы мочи, крови и спиномозговой жидкости. Роста нет. А Т есть.

Нет. Нет. Нет. Я намекаю на отсутствие гнойного конъюнктивита. ----- У вас же есть возможность сделать анализы. Что бы вы хотели посмотреть?

Сыпь появилась на фоне Т. Родители заметили сыпь на 3-й день. Для снижения Т давали парацетамол в возрастной дозировке.

Это не она. При том, что розеола, действительно, сопровождается высокой Т, общее состояние ребенка при ней не страдает. Сыпь высыпает после нормализации Т. Ну какой может быть гиповитаминоз РР в наше время в цивилизованной стране у ребенка, получающего мясо, фрукты и овощи? Есть возможность сделать анализы и обследования и оценить результаты. Предлагайте!