Штирлиц

По поводу , "класть на все". Умение скоропомощьной молодежи, я себя к ним отношу, класть на все, по-моему, нормальная реакция неокрепшего разума на реалии современной медицины . Во время, когда разрушают моральные устои советской медицины, пытаются посадить на коммерческие отношения лечение, тотального неуважения государства и населения к нашей профессии в крупных городах, способность положить на больного = действовать по стандартам выражает имеенно новую психологию - любой каприз за ваши деньги. Требовать противоположных действий бессмысленно. Вопрос почему они кладут на все возникает лишь у старших коллег воспитанных в другой системе. Поверте, такого недоумения не будет через 10 лет. Плохо это или хорошо не нам судить. Требовать хорошего отношения к наркоту может только двуличный мезантроп. А цена человеческой жизни сейчас к сожалению несоизмерима ниже чем была раньше. В декамероне (15 век) было написано, что умерший человеку вызывал не больше сострадания чем издохшая коза. Но это была пандемия чумы. Сегодня примерно такое же отношение, хотя пандемии нет и в помине. Класть на все - зашитная реакция, позволяющая экономить энергию, не копить в себе. Косвенно она виновата и в негативе к нам. Но почему я должен быть крайним? почему я должен разгр###### дерьмо оставленное участковыми терапевтами? Почему меня обвиняют в том, что 98 летняя бабка не принимающая таблетки умирает от старости, или 40 алканавта разбили судороги? Когда я давно работал в аптеке, часто наблюдал ситуации: приходит человек с назначениями от врача и покупает только то, что дешевле 30 рублей. Какое уважение к больным вы хотите? Хотя я не отрицаю, что бывают адекватные люди, которым приятно помогать, только потому что они не являются павианами. А ВЫ давали Гиппократу? По поводу работы на публике: Не всегда можно быть уверенным в фельдшере ( никого не хочу обидеть ). Пока шинируешь услышиь десятка два идиотских коментариев, каждый из которых приводит в бешенство. Попытка приылечь их к работе наталкивается на, мягко говоря, нежелание и непонимание. Приходиться прибегать к разнообразным приемам, что бы человек понял, как он неправ. Вам не знакома ситуация: Д: Вы берете за эту ручку О (оглядывается назад): Кто, я? Д: Да, да, именно вы О (осматривает непонимающим, полуоскорбленным взглядом тех, кому не досталась данной чести ) Или когда осаживать наиболее рьяного очевидца, он обижается, на то что кто-то не верит в его познания в медицине основанные на телепередачах, и начинает рассказывать истории про врачей убийц. Даже если устроить реанимацию по всем правилам, сарафанное радио передаст не то, как мы мужественно боролись со смертью, а то что врачи были идиотами и не смогли его спасти. Сарафанное радио формируем не мы, а отношение к нам вбитое по ТВ. Извините за оффтоп

Дорогой коллега, как часто вы сажали бабку при переломе бедренной кости на центральный катетер? Может вам записаться на курсы тестирования систем спецоповещения для птиц : )

ЖТ А чем реаниматологи в п/о занимались, почему не скукнули?

Мое мнение: Во-первых, смертность от политравмы во многом зависит от субъективных факторов (машины, менталитет, дураки и дороги) Во-вторых, до ужаса часто встречаю докторов!!! кои делают на вкусный шок 2-3-4 промедол подкожно!!! таких-то и нужно долбить стандартами и алгоритмами поскольку они их не знают, не знают о их существовании и не желают знать. Не открою америку, сказав, что 25% дохтуров нашей СМП хуже фельдшера сразу после мед училища. Доктор Либов А.С. говаривал: " половина врачей не читает вообще после получения диплома" В-третьих, алгоритмы нужны и думающим, грамотным докторам, в особенности фельдшерам, ответственным и адекватным людям. Алгоритмы составная часть ургентной медицины (как любая медицинская литература), позволяющая ничего не упустить, не бить самому свою голову до шишек. Люди трудились, производили исследования, лопатили горы историй болезней, это нельзя просто выбросить. Опыт + профессиональные навыки + знания + алгоритмы и многое другое, это составные части профессионолизма, "легкой руки". Конечно же нельзя превышать их значение, воспринимать на уровне инстинкта (хотя для многих это необходимо). И еще, алгоритмами можно прекрасно пикрывать свой з.д, гораздо лучше чем фиговым листком.

Согласен, применение новокаина в капсулу сустава отнюдь не отрицает применение НЛС или седацию. Еще один важный момент в\суставного применения новокаина, это его объем в капсуле, 40-50 мл значительно облегчает тракцию. Лично вправил достаточно вывихов головки плечевой кости и на скорой, и в стационаре при вкачивании новокаина в сустав вправление значительно легче происходит. А пунктировать плечевой сустав сплошное удовольствие

Просмотрел еще раз всю дискусию и решил подвести промежуточный итог (перелом бедра и голени) 1.Оценка показателей гемодинамики и тяжести состояния: а.Клинически (слизистые, кожа, дыхания и т.п.) б.АД, PS, (оксиметрия если есть), в идеале монитор. 2. Обезболевание: а.Наркотики в\в. Фентанил или промедол предпочтительней, соблюдая скорость введения (возможности остановки дыхания, рвоты преувеличены). Трамал я бы не рекомендовал (блюют, низкое обезболивание). На безрыбье морфий можно. б.Кетамин в\в (мне препарат не нравиться, много pro и contra, но многие предпочитают его). в.Транквилизаторы в\в, при применении кетамина обязательно, можно добавить к наркотикам. г.Дроперидол в\в, если АД позволяет, в сочетании с наркотиками. д.Некоторые рекомендуют НПВП. 3.Инфузионная терапия (исходя из показателей больного): а. Как минимум 500 физиологии лучше больше 4.Иммобилизация: а.Дитрихс (мне больше импонирует см.выше) б.Крамер (сложно, но можно) в.Вакуумные и каштан (пневмо хуже) г.Пластиковые складные низя 5.Госпитализация. Можно обсудить по пунктам Что делать при повреждении сосудов?

К суетливым докторам меня точно отнести не получится, наверно, корни моей нелюбви к работе на публике кроются, во-первых, в школе, т.е. меня так учили. во-вторых, являясь хирургом, я привык к тиши операционных и зеваки собравшиеся посмотреть бесплатный спектакль меня приводят в бешенство. Кстати, как часто бывает перелом бедра с повреждением крупных сосудов? Как часто у вас бывала остановка дыхания после в\в НЛС? Как часто у вас блевали с НЛС? Как часто вы встречали вкусный шок при изолированном переломе бедра? Да, при в\в введении магнезии возможно все, даже оперировать ( правда реветь будет как медведь

Согласен с вами, это не всегда хорошо, в таких ситуациях необходимо действительно работать на улице, все по ситуации. Я ненавижу посторонних и советы. А так, нет ничего приятней, чем заинтубировать на свежем воздухе летом наркота, когда вокруг нет прохожих и наблюдать как он начинает раздыхиваться.

Вопрос, кстати, принципиальный: вводить аналгетики на улице до погрузки, или погрузить, а потом обезболить. Я никогда не делаю что-либо на улице. Во-первых, у нас страна советов, во-вторых, я не люблю устраивать цирк со спасением на улице.

И снова про системы. Из них можно приготовить хороший змеевик. Из оксигенатора тоже можно сделать теплообменник (змеевик). Интубац. трубку можно засунуть в бутылку, раздуть манжетку, удобно наливать. Из 2.0 литровой бутылки подставку под капельницу

Мрак, Кошмар, Конец Света. Есть вещи, которые должен делать любой медик. Попасть в вену так сложно!? Медсестра, тем более врач не делающий в\в профессионально не состоятелен, если говорить про скорую. Данные манипуляции есть подпись и характеристика медика. Почему хирурги до сих пор вяжут со скоростью 60 узлов в минуту, хотя скорость такая уже не нужна? А какое-то , говорит я не умею? смешно до слез.

Фонендоскоп на шее. Моя жилетка похожа на кольчугу ( особенно по весу ), потому что когда ее наденешь, понимаешь, там есть и три ампулы налоксона, пузырек с обзиданом, дроперидолом, набор кубитальных катетеров и трубок всех размеров и форм, пол упаковки релахи, запас кордарона и новокаинамида, набор для централи, запасной жгут, фонарик, молоток и много всего, что позволяет несмотря на плохое обеспечение чувствовать себя во все оружии. Правильно подмечено, на станции очень мало различий между фельдшерами и врачами. Нечто подобное есть только между хирургами и операционными мед сестрами, между АиР и анестезистками, т.е. в местах где от среднего мед персонала многое зависит. Скорая по определению противопоставлена стационару ( как-то в ГМПБ 2 видел плокат в приемнике, на котором машина СМП изображена с немецкими крестами прорывающаяся к приемнику с подписью NO PASARAN ) поэтому есть некое братство, которое пытаются разрушить. Так же у нас процветает сленг, так что некоторые нас не понимают. Возможность спать в кабине когда едешь на вызов падение с высоты. И многое другое. Самое главное, что только у нас на форме есть кресты :-)

Однажды при операции на внутренней сонной видел рассыпчатый тип ветвления наружной сонной, мне этого хватило. а. facialis отделялась от общего ствола в яремной вырезке и шла в 0,3 см от средней линии шеи. можно повредить гортанные или нижнюю щитовидную, все осложнения связанные со слепой манипуляцией.

Уважаемая Волна, если вы смотрели изначальную тему, там было сказано об изолированном переломе бедра и берца. Если уж брать политравму, то ваши утверждения немного не верны. Сколько времени длиться кетаминовый наркоз? Как вы относитесь к ЧМТ с признаками вклинения? почему нет интубации как наиболее прочной возможности осуществлять ИВЛ? Боясь массивно лить на ДГЭ и сохронять АД на низком уровне, боясь вылета тромбов вы сохраняете мозги в гипоксии. Как быть с сочетанной травмой конечностей, живота и, позвоночника? и т.д. и т.п. можно привести много доводов. На мой взгляд, ни одна пневмошина не сможет дать адекватной иммобилизации в тазобедренном суставе. То, что Дитрихса не пользуют, это к сожалению только минус. А быстрее в больницу? так мы скатимся до парамедиков. Оснащение в моей машине не уступает ОРИТ, разве что нет лаборатории. Многое зависит от человеческого фактора. Однажды я умудрился довезти ОЧМТ, по виду походило на разбитую гнилую тыкву с мозговым детритом, не считая живота, скелетной и пневмоторакса. Выжил, сейчас стойкое вегетативное состояние. Все идет от печки, т.е. как вы справедливо заметили от АД, если АД 90\60 то да, без дропа, но перелом бедра редко ведет к шоку (скорее к болевому коллапсу), при котором обезболевание первейшее дело. притом если у вас есть зачетный доступ к вене, в который можно лить, гипотензивнвй эффект дрошки сводиться к минимуму, есть плюс не допускается первая фаза шока, централизация не допускается, ОЦК восстанавливается инфузионной терапией. Соблюдение жесткого алгоритма уже привело к тому, что пожилые люди в Голландии бояться ложиться в больницу, т.к. при назначении транквилизаторов в стационаре, кого угодно можно подписать под эвтаназию. Если у человека рванула печень с селезенкой, всем наплевать что тромбы вылетели, из бюха кровь можно переливать. Как раз по-моему, ЭТО не скорая, по крайне мере не скорая медицинская помощь. Это как в 19 веке, "пожарным повеливаю собирать пьяных по сугробам". С чего начали к тому и пришли, целый век развития впустую. Как раз без вытяжения, т.е. без фиксации по оси, создается возможность при транспортировке повредить сосудистый пучек. Да сосуды прилегают непосредственно к кости в н\3 голени, но как вы их повредите при вытяжении?! Если бы была такая возможность, то она сохронялась бы и в стационаре.

Каюсь, каюсь. Все именно так. Побочки кетаминовые, не уточнил.

Обезболевающий эффект промедола не идет ни в какое сравнение с фетанилом. Не забывайте, что акромя повышения АД, тахикардии, он снижает порог возбудимость рвотного центра, усиливает саливацию, вкупе с тем, что человек, по сути дела уходит в наркоз, сохроняя адекватную вентиляцию, сохраняя глоточный и т.п. рефлексы, самим понимаете, чем это может кончится. К сожалению, с каштаном дела не имел, не знаю. На бедро и голень я просто не вижу смысла делать кетамин.

Не поймите меня не правильно. В классических схемах Калипсол и Дроперидол конкурируют. Да, и у дрошки есть свои минусы, снижает АД, 0,1% случаев злокачественные судороги и т.п. Но нам же надо заблокировать протопатическую и эпикритическую болевую импульсация на уровне таламуса, а желательно ниже ( но это уже новакаин ). Что бы не усугублять травматический шок, или не получить болевой колапс. Если ситуация швах, то лучше использовать наркоту ( или комбинацию Фентанил, катапсол, диазепам ), но никак не отдельно, тем более без сибазона. А если, с позволения, сказать ...., то зачем долбить бедягу кетамином, ему и так плохо.

Уважаемый коллега! Кетамин средство отнюдь не для обезболевания скелетной травмы. Вы знаете, что буржуи от большого количества денег провели исследование, которое показало, что у людей получавших в детстве кетамин статистически выше уровень заболевания шизофренией в последствии? Если вы так часто пользуете кетамин, наверно, натыкались на галлюцинации. Согласитесь, впечатление не из приятных.

Бедро сломать достаточно сложно (она все же крепкая, если не считать шейки у бабок), ситуация обычно улица, ДТП, ката, ЖД и т.д. Скорее всего поэтому, на своей памяти, я помню лищь один случай, когда при переломе бедра не нашлось негритосов (мужик упал в пьяном безобразии в котлован, выспался, а потом вызвал СМП сам), а случаев было достаточно. Пять человек в идеале!!! Голова+плечи, Поясница, Здоровое копыто, Два человека на перелом - медики. Перенос на носилки сам по себе достаточно болезненен ( если, конечно, не устраивать цирк с введением наркоты на асфальте). Поэтому 5 лучше всего. Если с даннным ресурсом проблемы, то исходя из ситуации ( можно и за шкирку, если клиент пьян Разумеется, кроме бригады в карете, в коей происходит шинирование, нет никого. Без негров и вы, и я давно бы уже ходили с грыжами. Приятно слышать такую оценку, особенно от вас ( если, конечно, это не тонкий стеб ) Бедро - шокогенный индекс 2 Голень - шокогенный индекс 1,5 Комбинировать препараты можно в любом соотношеннии, главное правильно отписать. Можно ведь и Хрентанил+Трамал+Дрошка (если АД позволяет) Можно Хрентанил+сибазон (если итероид), или 3 феназепама+промедол (хорошо у пожилых). Все зависит от ситуации, как-то брал обе лодыжки с подвывихом 24 года, катетер в кисть, промедол. Истирит, как подорванный на ядерной мине, сибазон, тоже самое. Подумал, что фельдшер промазал, полез на кубитальную ямку, а там дороги !?! Тут-то и произошло вправление подвывиха в машине, т.к. фельдшер перепачкался в крови.

Я не раз пользовался шинами Дитрихса, не глупым он был человеком. На мой взгляд, альтернативы при переломах бедра ей нет. Сложности с наложением субъективны: неумение и нежелание. 4-6 минут вдвоем с фельдшером, с подложкой из Крамера, не больше, зато фиксируется полностью любая возможность движения в тазобедренном суставе. В моей машине по нацпроекту имеются пневмошины, лично мне, не очень понравились, хотя однажды провозились часов 7 разбираясь с каждым переломом и способах наложения отдельно. Также есть нечто непонятное из пластика, складное. Как ими шинировать бедро я так и не понял. Как я накладываю: Обычно перелом бедра виден с 10 метров. Подготовка примерно такая, обезболевание. Сразу на носилки кладется Крамер, под ним пропускаются стропы от латеральной панели. После этого больной перемещается на носилки силой 5-6 человек (если позваляет ситуация ), поврежденной ногой на шину Крамера с пропущенными под нее стропами (обычно их 2-3), у меня своя (7 строп). Затем регулируется по длине палки, подтягиваются стропы. В принципе, перелом уже фиксирован. Можно добавить бинта. Вытянуть, что само по себе так же является обезболеванием. Дети, без вариантов, фиксируются Крамером, у них не надо комбинировать и собирать лего. При переломе с повреждением сосудов разговор отдельный. Я накладываю именно так, хочу услышать здоровую критику и по возможности ответить.

А статус после начала болей можно? В полне возможно после вскрытия будет диагноз старость. Я тоже грешу на аневризму.

В Ленобласти до этого слава богу не додумались, это уничтожит экстренную медицину как вид. На редких отделениях и станциях есть 3-4 машины, в подавляющем большенстве 1-2. Например пос. им. Морозова: Одна машина (старая таблетка), фельдшер, он же диспетчер, водитель, принял и поехал. Повесил амбарный замок и все. Разделение на неотлогу и СМП в данных условиях невозможно, хотя до сих пор обсуждается.

Помню случай: вызов в помощь молодому фельдшеру, дело святое, долетели минут за 15. Захожу в квартиру со всеми прибамбасами, наблюдаю: пара родственников с зелеными лицами, мужик лет 60 ООоочень большой, и совсем мертвый, фельдшер качает. Не видя меня срывается жмет на кнопку альтона получает практически нормальную ЭКГ (за исключением переднего Q инфаркта). И тут я понимаю, что он, в смысле фельдшер, жмет на кнопку с надписью копия. Ситуация примерно такова, мужик в последний раз хрюкнул минут 40 назад. После чего фельдшер снял несколько раз копию, ничего не понял, стормазил: ЭКГ комплексы есть, а тонов нету. Вызвал помощь, понял чем пахнет решил покачать, чем и занимался по нашему приезду. Я узрел у него на руках 8! копий одной и той же пленки в хронологическом порядке с помеченным временем. Остается сетовать на отсутствие монитора и проклятые кнопки.

Труп в машине доставляется своими силами в моржик (слава богу не приходилось) Труп дома констатируем, вызываем 02, уезжаем оставив справку. Чехол в присутствии, так же констатируем, вызываем 02, уезжаем. Труп на улице констатируем, если можно, дожидаемся ментов, если нет, запихиваем справку за пазуху, уезжаем. Года два назад, вызов на констатацию был весьма популярен и доставлял приличную часть левых, т.к. можно бвло вывести за благодарность. Сейчас это делать запретили. Как-то раз сталкивался с нашими местными труповозами, забавные личности: два молодых парня в длинных кожанных плащах, все в черном, как картинка к боевикам про вампиров. Действительно, "в последний путь" Еще несколько раз приходилось констатировать части тела.

Я полностью согласен, после 2-3 пробных удачных интубаций на трупах перешел на наркотов. Забавнвя картина знаете ли, он минут через пять раздыхивается и пытается уйти вместе с трубой. Технически впихнуть трубку не так сложно как представляется вначале (бывают разумеется и сложные случаи), Важно понимать, куда ты ее впихнул, а этому возможно научиться только на живых. После наркоманов я начал интубировать всех по показаниям, наинтубировался, теперь занимаюсь крайне редко. На счет коникотомии и т.п., ни разу не делал, ни разу не видел, ни разу не слышал, даже от старших коллег. Очень боюсь, так как являясь хирургом представляю чем может кончится коникотомия. Смешно, когда пишут о коникотомии осколком разбитой бутылки