Доктор_Бандюк

Вот что пишет в карточки наша новоиспеченная фельдшер: 1.) Со слов тети больной, внезапно, встав, у больной упало АД, побелела. В момент осмотра - АД 110/70, ноги подняты, выпит экстр. боярышника. Постоянно принимает Метизол. Из анамнеза - частые эпизоды слабости, головокружение. Имеет направление на имплантацию ЭКС. Диагноз: Синдром Дауна. И все. Ни ЧСС, ни ЭКГ, ни какой либо помощи. Видимо, больная с синдр. Дауна была... Но об этом в анамнезе тоже ни слова... 2.) Описывает ДТП. Пострадавший - ребенок 5 лет. На дороге пункт А - пункт Б, на повороте в пункт В, выезжая со второстепенной дороги, мужчина не пропустил проезжающий грузовик. Управлял в нетрезвом состоянии. У ребенка сломалось правое бедро. (болезненно, наблюдается дислокация). Живот спокойный, ран нету. Нужна консультация травматолога. Д-з: перелом средней трети бедра. Оказанная момощь - Дольсин 1,0 мл. в/м. Все. АД, ЧСС и пр. остается загадкой. 3.) Вызов М 21, болит спина. Жалобы на боли в спине. Боль обострилась вечером. Скорую вызвал сам. АД - 120/70. Диагноз: Люмбалгия. Помощь: Диклак, Анальгин, Диазепам в/м. А теперь - описание смерти до прибытия фельдшером с 30-летним стажем: Найден труп мужчины. На момент прибытия - агонеальные вздохи, обмочился. На ЭКГ - изолиния... и прочая, и прочая...

Каждый человек имеет право умереть достойно и с максимальным облегчением страданий. На дому не во всех случаях это возможно. Поэтому если в стационаре хоть чем-нибудь, да помогут, а родственники не отказываются от госпитализации, нужно госпитализировать. Если оставляешь - брать подпись об отказе. Хотя, иногда родные стены снимают боль лучше наркотиков, а нехватку воздуха лучше кислорода... Можно философствовать до бесконечности... И по основной теме. На последнем дежурстве. Бабку в больницу собирают. По идее, скорую вообще могли не вызывать, а все уладить через участкового. Но на носу выходные, а к понедельнику бабка явно "дозреет" до стационара, поэтому решаю госпитализировать. Мало того, в процессе сборов дочка заявляет: "А вы не могли бы за нами чуть позже заехать, минут так через 45 - мы собраться хотим, да и муж на машине к тому времени подъедет, а то мне назад не на чем вернуться будет." Я аж позеленел...

А вызов куда? На улицу или в квартиру? А то вы и прохожих, и соседей упоминали... Сколько длились судороги, как выглядели? Реакция зрачков на свет? Травма головы за последнюю неделю в анамнезе? Менингеальные? Неврологический статус подробнее? В каком состоянии был до приступа? Что такое "лесенки"?

Раненный без пульса и дыхания - на мой взгляд, не является противопоказанием к проведению реанимации. Или у вас какие-то нормативные документы есть? Сердце может остановиться и от удара грудной клетки об руль, например... Другое дело, если у пациента помимо отсутствующего дыхания и сердцебиения, оторвана нога/рука/голова (без остановленного кровотечения), либо грудная клетка превращена в холодец. Гиповолемия - нарушение, которое можно коррегировать. И завести. Мы ведь не знаем, когда произошла остановка кровообращения - может, за 10 сек. до нашего приезда. Тяжело принять решение, когда ты один, а пострадавших много. В такой ситуации, я думаю, логичнее брать более перспективного больного, чем качать асистолию и в результате, возможно, потерять двоих. А почему реанимируете по дороге в больницу? На ходу это и не проведешь максимально эффективно, да и сам можешь на повороте все, что угодно переломать... В Вильнюсе тоже используется такой термин. И даже в карточку разрешают писать в том случае, когда труп явный, а качать приходится из-за окружающих. В Ds. пишут Cadaver, а в оказанную помощь - "ситуационная реанимация". Оформляют, как смерть до прибытия. Самому, правда, окоченевших не приходилось качать (думаю, не стал бы этим заниматься). А свежих проще, как клиническую смерть описать. Какая разница - все равно ведь качаешь, а так - серьезнее смотрится. Мало ли, какие претензии возникнут.

Тромбы - это возможное последствие более, чем 48-часового мерцания/трепетания предсердий.

В медицине "посадка по приборам" - это наоборот. В операционной пропадает свет и сердечную деятельность проверяем по пульсу, дышим амбушкой, а сатурацию определяем по цвету кожных покровов С приборами у нас - это комфортабельный полет.

Состыковал.

Скорее всего, клинической смерти не было. Бронхит тут явно не при чем. Имел место обморок. А пульс медики, видимо, не прощупали. Учитывать надо еще то, что медиками, при этом стуча кулаком в грудь,как правило, именуют себя, санитарки, либо в лучшем случае м/с кабинета функциональной диагностики... И что за термин - "беттолепсия"?

При субэндокардиальном отмечается депрессия ST. Инверсия Т - при интрамуральном.

А как определить эту травму, не совместимую с жизнью? Я не говорю о тех случаях, когда мозги на асфальте. Разрыв аорты, например... Визуально больной может быть вполне "совместимым". Поэтому когда не уверен - качаю. Не качаю только при явных признаках биологической смерти. Приходилось и онко пару раз качать (родственники требовали). Ну и ладно, им потом будет легче, что было сделано "все".

По последним рекомендациям АНА (2005) препаратом выбора при ЖТ является кордарон.

Читал об этом. Однако пароксизмы МА у меня зачастую купировались верапамилом Совпадение?..

Что означает снижен? Инвертирован? Бифазен? Снижена амплитуда (по сравнению с чем?)? Т.е., ЭКГ без динамики?

А я в Литве живу и работаю. И это - такая же постсоветская страна... И нарушения ритма, и компликации от введения антиаритмиков в обеих странах одни и те же.

Конечно, никаких. Можно только асистолтию получить. Но это ж мелочи... АТФ - хороший препарат. ВСЕ препараты хороши и нужны, когда применяются со знанием дела и при наличии адекватных условий. Я - против введения АТФ "с фонендоскопом на сердце".

Прочитайте внимательно все, что было многими форумчанами выше. Никто (в том числе и я) не призывает хватать и везти, либо вызывать в помощь на ЖИЗНЕОПАСНЫЕ нарушения ритма, к коим не относится пароксизм МА при наличии стабильной гемодинамики. При пароксизмальной тахикардии НАДО вводить антиаритмики, а если надо - ЭИТ. Однако, когда в бригаде нету дефа, лучше вызвать в помощь. Если некого будет прислать - будете справляться в одиночку, однако ответственность с себя частично скинете, т.к. была сделана попытка вызвать в помощь и это будет документально зафиксировано. Конечно, приятнее одолеть пароксизм в одиночку, но надо думать в первую очередь о безопасности больного. Урежать постоянную форму, на мой взгляд, предпочтительнее дигоксином, либо пероральными формами БАБ либо блокаторов Са каналов. При в/в введении верапамила ритм может и восстановиться, тогда получите тромбоэмболические осложнения. А дефибриллировать, если надо будет, вы фонендоскопом будете? АВ-блокаду тоже фонендоскопом диагностируете? Такое "мониторирование" пациента при медикаментозной кардиоверсии, на мой взгляд, криминал. ... больного выносят вперед ногами после удачной дефибрилляции фонендоскопом

Kosta неожиданно пропал из дискуссии, а зря...

А у нас кардиологические бригады (которые не так давно расформировали и сделали линейными), делали это хоть и в две руки (не всегда), без катетера (шприцом с иглой) и зачастую с неработающим дефом в машине. Они у нас по иерархии стояли ниже БИТов (к примеру, сами осложненные ИМ не возили, если нарывались на что-то сурьезное - звали в помощь БИТ), поэтому и был такой балаган. Я - категорически против такого лечения. Видимо, нужно еще и местные особенности учитывать. У нас, например, с ухудшением ГБ и т.п. только через участкового и очереди ждать придется недели две. Резко сократили число койко-мест, считают, что со многими болячками должны семейные врачи справляться (в принципе, правильно). Вот только никто не учитывает, что талона к участковому приходится ждать неделю, а к кардиологу - месяц-два. Поэтому и рвутся при любом удобном случае в больницу. А кроме того там чудодейственные капельницы ставят. Неделю полежишь под капельницами, а потом пол года никакие хвори не клеятся (попробуй в этом бабку переубеди). Кстати, а почему начальству скорой должна болеть голова о необоснованных госпитализациях? От этого стационару хуже, а скорой что? У нас к этому не цепляются. Наоборот, говорят: "не уверен - вези!" Когда бабки сами хотят лечиться на дому - это другое дело. Тут даже в случае неудачи родственники будут на стороне бригады (чаще всего) - доктор как лучше хотел, мы просили и т.п. В том случае, когда они хотят (а у нас они хотят почти всегда), а ты не повез и полечил неудачно, они тебя потом с смешают. Вот мы и пришли к консенсусу

Ужас какой! Отчасти согласен... Но уважаемый Др. Гевара немного гиперболизировал мою точку зрения. Я не агитирую всех везти в стационар. Я лишь осторожно отношусь к восстановлению мерцалки на дому. Большинство прочих аритмий НАДО купировать на дому. Раньше лечили всё на дому и не боялись, но таковы сегодняшние реалии. С другой стороны вероятность развития анафилактического шока все-таки меньше, чем компликаций при восстановлении мерцалки. Опять таки представляю родственника на месте больного. Мысль о том, что ему на дому введут но-шпу у меня опасений не вызывает. А вот с МА - не очень приятно. С критериями Др. Гевары согласен. Сам всегда придерживался подобной тактики. Добавлю только, что по моему мнению это должна делать бригада из минимум двух человек, с надежным венозным доступом и дефом под рукой. Но, к сожалению, мне встречается очень мало больных, попадающих под вышеперечисленные критерии. Со свежими ЭКГ - это вообще огромная редкость. Чаще - двухгодичной давности... О том, чем восстанавливался ритм - тоже, как правило, остается загадкой. Хотя, с увлечением таких госпитализировать в последнее время - как правило, говорят, что "капельницами в больнице". Т.е., скорее всего, кордароном. А дома с ним сидеть придется очень уж долго. (за исключением тех, кто его принимает постоянно). И еще - в последнее время бабки с МА сами частенько в больницу просятся (у нас показания к госпитализации сужены, да и с местами проблемы, а им ведь надо "раз в год полежать под капельницей"). А раз хочет - баба с возу...

Верно. Но есть ситуации, когда ты ОБЯЗАН оказывать помощь у постели больного, немедля (ИМ, жизнеопасные нарушения ритма) и другой альтернативы у тебя нет. А в ситуации, когда у тебя есть альтернатива свезти в больницу, а ты ей не воспользовался и благодаря игре во всемогущего доктора нарвался на компликации - дело совершенно другое. Родственникам этого не объяснишь. Не надо забывать, что и медицина на месте не стоит. Лет 20 тому назад был куда меньший разрыв между возможностями стационара и "скорой". Тогда и томографов не было. Так что, теперь, как и 20 лет назад, продолжать дифференцировать только по клинике геморрагический инсульт от ишемического у постели больного и по пути в больницу соответствующе пролечивать? Надо думать только о благе больного. И представить своего родственника на его месте. Я бы не хотел, чтобы моей матери пароксизм мерцательной аритмии восстанавливал на дому фельдшер или врач с одним набором рук. Кроме того, те, кто делают это на дому как правило не удосуживаются притащить к постели больного деф, реанимационную укладку, установить в/в катетер, а также подключить больного к монитору. Оно и понятно - с двумя руками на 5 этаж всего не утащишь. Kosta, а как вы проводите медикаментозную кардиоверсию на дому?

Наверно, вы немного перепутали. Через асистолию идет восстановление ритма аденозином. Раньше и мы так рассуждали. Но после принятия закона о возмещении ущерба (материального и морального), нанесенного пациенту и волне миллионных исков от "благодарных пациентов", стали думать не об их благе, а о своем спокойствии. Когда думаешь, ЧТО ставишь на карту (потеря лицензии - аналог сертификата в России, материальные компенсации и т.д.) восстанавливая мерцалку на дому, сразу отпадает желание этим заниматься. Теперь у нас этого даже спецбригады практически не делают.

На последнем дежурстве. Вызов Ж 75, теряет сознание, выбил пот. История такова. В гости пришла подружка, больная СД со всеми своими игрушками. Хозяйка (которая ничем не болеет и кроме аллохола ничего не принимает) попросила померить сахар. "Доктор" померила, нашла 8,1 ммоль/л и диагностировала сахарный диабет. Полечила хозяйку квартиры 30 ед. инсулина длинного действия и ушла к себе домой.. Долечивали уже мы...

Похвально! Единственное к чему в последнее время стал скептически относиться - это купирование пароксизма МА на дому. Это мы делать не обязаны. Можно уредить и госпитализировать. Это нарушение ритма (при стабильной гемодинамике) не является столь жизнеугрожающим, чтобы была необходимость немедленно его купировать. Будут осложнения (асистолия, например - а такие случаи бывали), кикнет больной, а потом родственники предъявят претензии. И будут правы, т.к. в ОРИТ делать это безопаснее. Рук хотя бы больше. А в одиночку реанимировать - можно, но несерьезно. Раньше и в одиночку, без помощников этим баловался, а сейчас перестал, даже работая в БИТ. Ни один больной не оценил стараний на дому, а также того, что в результате ему не надо в больницу ехать. (я не про деньги) Интересно, а тем, кто боится вводить антиаритмики, обязательно в помощь вызывать? Неужто нельзя уредить мерцалку сублингвальными БАБ или верапамилом и свезти в больничку? А вот с пароксизмальными тахикардиями - другое дело. Тут уж надо немедленно купировать. А то пока помощь приедет - давление (если оно было) потеряешь и останется только кардиоверсия.

Я имел в виду транскутанную ЭКС

Не распространены, видимо, из-за дороговизны электродов. У нас один комплект (а они одноразовые) стоит около 1000 руб. В этом и вся причина. Насамом деле, куда удобнее, чем чрезпищеводная ЭКС. Последняя у нас не используется, уже давно от нее отказались. Электроды клеятся очень прочно (по моему опыту). Вероятность отклеивания очень мала. У меня такого не происходило...