Шмель
-
Постов
361 -
Зарегистрирован
-
Посещение
Сообщения, опубликованные Шмель
-
-
Кстати, бабкам по старым советским традициям просто необходимы гликозиды при любом раскладе, интересно, были они?
Ну и зачем они на синусовом ритме ? Я не думаю что там такой декомпенсированный стеноз с дилятацией
-
Ребят, вы же кислород в салоне возите и даёте ! Какие могут быть вопросы ?
-
Депрессия ST I, aVL, V4 скорее горизонтальная - "острая"?, в III и aVF думается а нет ли там повторного ИМ в стенку с рубцом.
При наличии клиники ОКС - наш вызов, коллега vasal15
, не отвертимся. Доказывать ИМ по ферментам и эхо будем в стационаре. Ну а если стабильный, а ТЛТ тут не нужна, врачам придётся везти самим. -
МКАДовские бригады созданы "в плюс", т.е. не из числа линейных городской 03, и если они возьмут на себя хотя бы авто на МКАДе, нам будет от этого только легче. Создавать нужно на базе скорой, потому что единое диспетчерское управление в городе - другой альтернативы нет.
Муравей, +1!
Про вертолёты в Москве : и сейчас летают, но есть проблемы : технологии пока не позволяют летать ночтью в снегопад (и т.п.), и второе и самое главное - у больниц (и домов) негде сесть, кроме ГКБ №15 и Склифа, ну может быть ещё пару-тройку больниц можно назвать.
Несколько лет назад вызывали вертолёт на массовый "детский" пожар - 5 детей. Реплика врача с вертолёта по рации : "...ребята, "качайте" и везите на подстанцию - я сесть не могу, негде..."
-
Я не старший врач, но я считаю, что некупированный по 03 пароксизм МА всегда нужно увезти, потому что МА без систолы предсердий - это сердечная недостаточность, в той или иной степени, и риск тромботических осложнений (ИМ, ОНМК, мезентериальный тромбоз). Объяснив всё это пациенту, если он отказывается, не дружа с головой, - его право, я с чистой совестью уеду домой. Промежуточные варианты типа кордарон или пропафенон внутрь по схеме с активом 03 возможны при отказе, но... Я считаю, что не работа это для скорой - кардиоблок на дому. И так вызово много, это не наши функции.
-
Тромболитики при ишемических инсультах (в отличие от STEMI) применяются только после визуализации - компьютерной томографии, поэтому на скорой это не делается. Данные стационаров Москвы можно найти в поиске - работы были, сам слышал доклад. Ссылку пока дать не могу.
-
К сожалению, в фильме отражены конструктивные дефекты поставляемого оборудования, т.е. заводской брак.
Так, чтобы аппарат ТМТ ИВЛ/ВВЛ мог работать в режиме ВВЛ, нужно снять с аппарата ТМТ 2/20 съемный клапан, регулирующий давление на выдохе, и поставить его на редуктор аппарата ТМТ ИВЛ/ВВЛ, т.к. заводской клапан может "западать" (пропускать).
Часто так бывает, что при эксплуатации нового типа аппарата проявляются скрытые недостатки, которые не были видны разработчиками. Даже самые именитые автопроизводители, например, "Тойота", бывало, отзывали свои проданные машины на доработку. Такова жизнь. Обнаружен такой скрытый недостаток и у аппарата А-ИВЛ/ВВЛ, фирма допоставила клапаны ПДКВ для них. И может ещё, кому (с московской 03) нужно, пишите в личку. Спецбригадам (в том числе и автору реплики) эти клапаны розданы. То, что недостатки аппарата отражены в фильме, это не недостаток фильма, а его достоинство, т.к. знакомит потребителя с реальным положением дел и как сделать работу лучше. Клапан ПДКВ со значением "0" ставится НЕ НА РЕДУКТОР (уважаемому доктору кардиореанимационной бригады всё-таки стыдно путать редуктор и клапан контура
), а на отверстие выдоха прозрачной клапанной коробки контура. У наркозника, согласен, поплавки не отличаются особой точностью, шалят при изменении потока, но практического значения это не имеет, ну подкрутите ручку долю секунды и всё. А уж как поставили, так и будет дуть. В паспорте аппарата, кстати, указана допустимая погрешность дозиметров при установке и изменении потока. Несколько аппаратов АНпСП-01 на 17 п/ст действительно были сломаны и чинились питерцами-заводчанами (знаю, приезжали), но у многих, и в частности, на нашей бригаде (27/9) наркозник "ТМТ" работает хорошо, жалоб нет, и закись коллеги давали без проблем. Только, как и любой аппарат, требует к себе бережного профессионального отношения. Аппараты выбраны основными для Нацпроекта для всей России комиссией Минздрава, если что. Из отечественных аналогов 03-шного наркозника : АН-8 не подключается к большим баллонам и неудобен при работе в салоне машины (удобен только на вызове), "Авроровский" "01/10" дизайном а-ля "Пневмокомп" не имеет режима дачи чистого кислорода с регулируемым потоком, поэтому просто эксплуатироваться не может. -
Мое мнение - на 03 нужна универсальная бригада реанимации (консультанты, психи, инфекция - я не беру), т.е. 3,6,8 и 9 в одном флаконе. С соответствующим обучением и подготовкой. Чтобы и БИТы знали про ВЧ ИВЛ, и АиРы про синдром Бругада. Вот только специальности единой такой нет в Расее, потому и не достижимо. у 8 сертификат СМП, у 9 - АиР, у 67 - кардио. Пока мы тут после суток "беседуем", там все восьмерки и девятки делают одно и то же (кроме 1-9, конечно
). В жизни в интенсивном мегаполисе с пробками добиться, чтобы 6 и 8 ездили только на ТЛТ и аритмии без давления, а 9-ки - только на шоки, авто и перевозки на ИВЛ- это, ребят, утопия. Ибо ехать девятке до авто 30 мин., а рядом 6-ка - и привет кардиологам. Если честно, я давно успокоился на что ездить из спецовых поводов. ИМ так ИМ, ИВЛ так ИВЛ. Так даже интереснее. -
Трубу запихать и релаксанты запендюрить каждый может
Ой ли ?
-
Так Вы же за больным смотрите и видите, как он дышит. Гипервентилляция просто так не возникает. Либо у пациента гиперкапния нарастает и он начинает самостоятельную дыхательную жизнь, либо дислокация ГМ, либо что-то еще. Вот этим реаниматолог и должен заниматься.
Я имею в виду, что "нейро"вентиляция должна быть строго нормой, и не гипер, и не гипо. Гипервентиляция не в смысле "крутое" тахипноэ, а просто лишние движения и нестабильность рСО2. Вот то дышит, то нет - это бывает (Чейн-Стокс). Зачем такие качели ? Не люблю я таким ВВЛ настраивать, всё время приходится "ручки" крутить. А релаксанты, ИВЛ - иногда предпочтительнее.
-
От всех "горячих финских парней" с 9-х бригад и АиР "запаса"
начиная с меня самоё прошу прощения у модераторов сайта за оффтопищще, ибо ОКС-1 это одно, а ВЧД и РЕЕР это другое. Пытаюсь остановиться, но перенести тему в новый топик - без вас-то как А тема уж больно интересная.А я бы ещё тему про ОКС и спецбригады наоборот перевернул. А так уж ли нужны "девятки" на авто ? Ещё реже, чем ИМ-ТЛТ на ОКС, попадаются на авто действительно тяжёлые травмы, ибо просто кровопотеря/шок - это тоже "линии" по силам, да и везти ближе. Вот и получается, где нужнее "девятка" - на авто с простым сотрясом или на ОКС, а вдруг там ТЛТ. Бабка надвое сказала. Вот пока на авто простой сотряс отвозишь, там больному ТЛТ задерживается...
Было тут у меня одно дежурство. По поводам - всё по теме. Авто, ножевое, передоз, кома неясной и т.п. - и такая же скукотищща, как бы на всех ОКС гипертоники простые и попадались.
-
Коллега, режим-то подбирается индивидуально. Поставьте Вы тот же ассистный режим, выведите давление поддержки и посмотрите немного на пациента. Ну нет пока аппаратуры - но пульс-оксиметр-то есть. ЧСС и АД посмотреть можно, цвет губ, конъюнктиву, в конце концов.
Вы не поняли, я боюсь ГИПЕРвентиляции при ассистном режиме. Аппарат минимум дает, а вдруг больному при этом в паузах дышать самому захотелось. Как мы без капнометрии и газов крови гипер-то разлядим ? Как влияет серьезная гипокапния на мозговой кровоток и дыхательный алкалоз вообще - мы же понимаем.
Насчёт ВЧД при РЕЕР не согласен - только это не Царенко, а Молчанов. Дело не в дислокации, а в нарушении ликворооттока и снижении перфузионного давления мозга.
-
В том то и дело, что Papar возит таких, на ИВЛ, КАЖДЫЙ день. Реально. Единственная "девятка" во всей Москве, кто этим реально занимается.
А за 2 часа можно так с ИВЛ накосячить, что потом долго последствия разгр###### будешь.
А вот у меня вопрос про ИВЛ, в поддержку Gek'и : ИМХО, при сложных режимах с поддержкой самостоятельного дыхания (ВВЛ, SIMV и прочта там), у пациента есть риск сорваться в гипервентиляцию с последующей ишемией мозга. При отсутствии возможности капнометрии и анализа газов крови надёжнее релаксанты+ИВЛ, чем "качели". Ибо гиповентиляцию (гипоксию) мы увидим, а гипервентиляцию скрытую - как ? Или неправ ?
-
Надо учитывать, что ПДКВ (РЕЕР) повышает внутричерепное давление.
Отвечу коллеге Papar'у : Вы передергиваете со страшной силой. Не надо давить на авторитет. Да, я молодой, всего лишь 10 лет на СМП, но я продолжаю быть несогласным с Вашей репликой (см. ее сами), что врач 9-ки знает ЭКГ "ХУЖЕ ЛИНЕЙНОГО ФЕЛЬДШЕРА". Не писали такого ?
Несколько реплик с одним текстом : неосложнённый ИМ по "Стандартам" подлежит госпитализации силами линейной врачебной бригады. Это неправда, и причем принципиальная. В "Стандартах" сказано, что самостоятельная госпитализация "линией" ИМ с элевацией ST - но только давностью более 6 ч. ! Вот эту существенную деталь вы забываете. Т.е. самостоятельной госпитализации подлежат ИМ не неосложненные, а не подлежащие тромболизису.
И смысл прибытия спецбригады - не только наличие осложнений, но и ТЛТ.
А теперь получается, что если большинство ОКС оказывается неосложненным ИМ, то вот где и вотчина для ТЛТ и смысл спецам ехать сразу. Ибо отсрочка ТЛТ - очевидно ухудшает прогноз.
По поводу ТЛТ на "линии". К сожалению, метализе пока не по карману. В Европе, я думаю, даже если есть метализе у парамедиков, решение о ТЛТ принимает все равно врач по данным телеметрии. К сожалению, возможности телеметрии от врачебных бригад пока у нас нет, кардиопульт едва справляется с фельдшерами. К тому же для ТЛТ нужно реанимационное оборудование и умение грамотно им пользоваться. Пока рано.
-
Почему передне-боковой-то ? В V5 ST уже на изолинии. Передне-перегородочный и верхушечный, реципроки в II, III, aVF. Стало быть вострый. Он же наверно и причина СЛР.
-
Уважаемый Шмель!Может быть идея в общем и неплохая ...
Как правильно написали выше, никто не мешает диспетчеру п/ст знать своих ежедневщиков.
А диспетчеров 03 дрючат, я вас уверяю, ниппадеццки. И результат уже есть.
Не ошибается тот кто ничего не делает.
-
"то же Овасопян"
Неплохо бы из уважения к истории московской 03 знать, хотя бы, как правильно пишется фамилия человека, отдавшего всю жизнь нашей службе.
Юрий Арменакович Овасапян, человек, проработавший не один десяток лет на спецбригаде, один из первых в мире начавший в свое время внедрять ЭКС, ТЛТ на догоспитальном этапе, достоин того, чтобы к его идеям относились по крайней мере с уважением, а его фамилию писали правильно.
Средний врач "девятки" разбирается в ЭКГ чуть хуже нормального линейного фельдшера.
Возмутительная ложь !!! Если врач "девятки" не знает ЭКГ на подобающем уровне для врача спебригады - ему нечего делать на этой бригаде. (А как вы тогда прошли тестирование ?) Я уверен, что многие уважаемые коллеги-АиРовцы со спецбригад согласятся со мной, не надо нас такими считать ! Я с большим удовольствием поеду на ОКС-1 и на аритмию, чем на пьяного куражащегося психа с демонстративным отравлением 10 т. феназепама.
Надо не возмущаься, что 9-ка ездит на ОКС, а книжки про ЭКГ читать
Теперь по поводу ОКС-1, 2. Только не надо утрировать и передёргивать, будто наши начальники не знают, что нет такой классификации в МКБ-10.
Это внутренняя тактическая классификация 03 для выбора бригад "кто поедет", в диагнозе в карте мы её не пишем. И вы все это понимаете.
Самые рьяные из оппонентов, будете вы возражать против такой идеи : чтобы по взмаху волшебной палочки ко всем больным ОИМ с элевацией ST сразу минуя фельдшерскую и линейную врачебную бригаду приезжала специализированная бригада и сразу проводила тромболизис ? Ведь чем раньше, тем успешнее. Очевидно, согласны (ТЛТ линейными бригадами - пока что это будущеее, согласитесь). Ещё один резон - уменьшая двойную езду по вызовам "на себя", сберегаются бригады для других больных и уменьшается нагрузка на бригады. Чем плохо ? В условиях крайне интенсивной работы бригад в Москве нельзя так сделать, чтобы завтра проснулись, и эта система работает идеально. Она развивается, диспетчера "косячат", но учатся.
По личному впечатлению замечу, что из последних 5 шт. ОКС-1 за последние несколько дежурств у меня попались 2 ИМ, 2 НС и один инсульт.
Очень даже достойно. Вначале было много "костных болей", но щас намного меньше.
По поводу "на ОКС-1 сплошные остеохондрозы, гиперкризы" - чтобы так утверждать, надо иметь на руках статистику. Циферки из Мактора. Разве у вас она есть ? А вот у Ю.А.Овасапяна она есть, и поступает регулярно. И диагнозов 193, 194, 195 и 198 там очень прилично.
В работе нельзя, чтобы ничего не менялось, это тупик. Надо развиваться и делать. Время покажет.
Я не начальство, всё это - только мое личное мнение.
Geka, Адвокат, я +1 !
-
Непонятен смысл назначения гормонов, флаксипарина и кордиамина. И то, и другое и третье провоцируют кровотечение, особенно в ходе транспортировки.
Тактика должна основвываться на следующих принципах:
1. Согреть
2. Отлить (поднять АД) до приемлемых цифр
3. Обезболить.
4. Эвакуировать.
В основном жизнь парню спасла грамотная транспортировка, а не препараты. Вводимые вами препараты могли только ухудшить его состояние.
"Отлить" - хорошо сказано.
Гормоны и антикоагулянты входят в основную терапию холодовой травмы/отморожений, это и был смысл. Но особенно антикоагулянты противопоказаны при кровопотере и ЧМТ. Больше вреда чем пользы в данном случае, поэтому считаю, что можно делать было только гормоны, но и то в комбинации с инфузией и разумно.А вообще хочется добавить : если нужных препаратов нет, нельзя вводить абы что, по принципу "надо что-то делать". Принцип "не навреди" действует и здесь.
Денис, а почему кордиамин провоцирует кровотечение ? Мне кажется он просто не в кассу...
-
Сложная ситуация...
Если обвинять всю службу под названием "МЫ", то претензия по сути только одна : какого хрена за 3 дня не прилетела вертушка ??!! Хочется верить, что только из-за погоды... Если даже нельзя забрать тело, то подвезти спасательное оборудование-то можно. По вашим действиям поговорим как профессионалы. Чтобы оказывать помощь не первую подручную, а профессиональную, надо быть к ней готовым заранее. В практике 03 это означает, например, что выезжая на аритмию, бригада должна иметь дефибриллятор, выезжая на кровопотерю, должна иметь растворы, средства их введения и подогрева. В том что у вас оказалось недостаточно профессиональных средств для спасения из такой ситуации, каждого спасателя винить глупо - вы самые настоящие герои, спасли мужика, тащили его на себе, терпя все тяготы и лишения. Винить надо организаторов службы за непредусмотрительность. Ибо не так уж трудно спрогнозировать, что псих, который пошел в горы так, невменяем, и будет идти неграмотно, напролом, и травмы - закономерность. И что такие "турысты" периодически бывают, и на оснащении службы должно быть всё необходимое и для таких ситуаций тоже.
Пациенту нужна была инфузия растворов, может быть даже по принципу "налили в тепле, потом понесли" - вот ключевой недостаток помощи, но повторюсь, не по вашей лично вине. Варианты были такие : вертушка забирает больного, вертушка спускает палатку и оборудование для подогрева (а заодно и сменные аккумуляторы для раций), портативные средства для инфузии в экстремальных ситуациях (не готов рекомендовать марки, но уверен - на Западе такие есть), или... обильное тёплое питье как вариант замещения потерь жидкости и лечения шока. Была ли у вас возможность делать это - знаете лучше вы сами.
Есть отдельные замечания по терапии : в такой ситуации обычно кордиамин противопоказан (ибо "аспирин - обезболивающее, но нельзя же при боли от язвы"). Кордиамин - стимулятор дыхательного и сосудодвигательного центра, применяется для устранения угнетения ЦНС от различных наркотических средств - снотворных, алкоголя и т.п. При этом при кровопотере и шоке с ЧМТ кордиамин увеличивает потребности мозга и сердца в питательных веществах, которых ему всё равно не дают, т.е. "стегает уставшую лошадь", провоцирует например, сердечную аритмию и фибрилляцию. Однако, если вам нужно было, чтобы пациент не спал и боролся, может вы были и правы. Если вы делали антикоагулянт фраксипарин - понятно почему, для терапии отморожений, но он проитвопоказан при ЧМТ и кровотечении, особенно при внутреннем, которое вы не можете остановить мерами прижатия. Надеюсь, кровотечение было наружным и состоявшимся.
И наконец главное : чудо что мужик выжил, и это чудо - ЭТО ВЫ !!! Я думаю, на ампутацию он был и так обречен, ибо получил отморожения ДО ВАС, а вы его несли в спальнике. Ну получил бы он отморожения чуть меньшей площади (не 5 пальцев "отняли", а 4), если бы вы "выпрыгнули из штанов", сильно бы легче было ?
Наверно, в этой истории не виноват никто. Просто после каждого случая надо делать выводы, обобщать опыт, учиться и корректировать работу на будущее. Российские спасатели хорошо работали в Китае, но этот опыт - это годы, а сначала всё было не так гладко (в Ленинакане например).
Всё что написал - лично моё мнение, сидя в тепле за чашкой чая у компьютера, а ВАМ ребята - респект и уважуха !
-
Знаю про 2 случая в Москве : спёрли навигатор (КПК, понятно почему). Наркоманы спёрли реанимационный ящик (передоз лечить видимо
). Я так мыслю, из салона 03 кое-что пропить всё же можно. -
Покажите мне тахиаритмию на фоне гиперкалиемии ! Хотя может и правда, бывает...
-
"В большинстве случаев АВ-блокада 2 степени типа 2:1 обусловлена тяжелым органическим заболеванием сердца
В большинстве случаев АВ-блокада 2 степени типа 2:1 обусловлена дикостью приема дигоксина и очередью на плановую ЭКГ в поликлинику
ИМХО. -
Буду говорить что низзя. Хотя я плохого от неё еще не видел, и надеюсь не увижу.
Лактат венозной крови посмотрите. До и после глюкозы. От одной ампулы, конечно, не изменится, а вот после флакона 10% глюкозы - милости прошу. Но без фанатизма. Кормить больного надо. Глюкозу вводить можно - если доказана гипогликемия. Но не как антигипоксант.
-
Получается, удел дицинона - скальпированные раны и носовые кровотечения. Будем учитывать.
Тромболитики при ишемических инсультах.
в Неврология
Опубликовано
Принцип "сохранения повышенного АД" исходит из необходимости поддержания церебрального перфузионного давления (ЦПД). Которое равно
ЦПД=АДср.-ВЧД. Если в черепе повышается ВЧД (отёк мозга, гиперкапния с расширением сосудов из-а неадекватного дыхания, гематома от ЧМТ или разрыва сосуда и т.п.), то организм сам пытается поднять АД (см. формулу) для сохранения ЦПД. Т.е. бороться надо за снижение ВЧД, тогда АД снизится само. При ОНМК вообще рекомендуют умеренную артериальную гипертензию, вроде бы для того, чтобы улучшить перфузию мозга и "продавить" кровь в поражённые участки. Уровень такой гипернтензии в разных источниках разный, видел сист.: 160,170,180,200 и др. Главное, понимать суть, и решишь сам. Если много лет адаптированное 180, можно и 200 не снижать. С другой стороны, есть противопоказания, типа : НК - сердце то не виновато в проблемах мозга, чего ему бедному страдать против такого ОПСС, может и в ЛЖН сорваться. Вот и выбирай
Вообще, рекомендую книги и мастер-классы (лекции) Царенко С.В. Он там хорошо про всё это говорит.