Шмель

Наконец-то, радость за Питер. Не так уж давно Marik сетовала, что тромболизисом на ДГЭ в Питере и не пахнет... Два вопроса : какие тромболитики и у какого типа бригад есть на Питерской скорой? Есть ли передатчики ЭКГ с кардиографом в нужном количестве у бригад и если да, то какой они марки?

В Москве на 03 принято получать письменное информированное согласие на тромболизис. Я также получаю его на проведение кардиоверсии под наркозом, если ситуация позволяет, конечно. ИМХО, согласие на аускультацию и ЭКГ при работе от встроенного аккумулятора - это перебор

В Бобруйске сломался ЭКГ. Грин Таун далеко. Ехать без мазы. Повертим на месте, в машине Олега Врайтова. Рассуждаем логически. При всём уважении, ИМХО ЧумNick 100% патогномоничного ничего не сказал. Надо разбирацца. Аччевидно, диффдиагноз между стенокардией и иже с ними формами острой ИБС, "зажатием" корешков типа дорсопатии, спондилёза, короче говоря, неким туннельным синдромом и казуистикой типа аневризмы аорты, патологии пищевода, панкреатита и (о, Олег, мы с тобой) сенестопатии. Болит при ходьбе, так. А если попробовать (ЭКГ-то позволяет, передали на кардиопульт в Бобруйск, пришёл ответ аффтара) трендмилл на месте. Фишка в том, что стенокардия будет болеть при физической нагрузке ЛЮБОЙ и неспецифичной, а дорсопатия (туннельный синдром) будет болеть от какой-то стереотипной нагрузки, например, при ходьбе с опорой на левую ногу. То бишь практически придумать иезуитское физическое упражнение, с нагрузкой на миокард, но без нагрузки на позвоночник. Например, секс "с наездницей", ну допустим, симпатичная фельшерица с бригады Ол... (тсс... молчу). Спросить больного, раз у него болит так несколько дней. Можно придумать и другие варианты физнагрузки. Далее, наоборот, упражнения на месте. Физнагрузка минимальная, мотор на холостых, а позвоночник на бекрень, ну какие-нибудь пробы из йоги. И ещё версия, кто помнит Пьера Ришара. Разные ботинки с разной высотой каблуков. Короче, приезжай, выпьем всё пройдёт.

Практика передачи ЭКГ на некий кардиопульт (Кардиоскан раньше, ККП сегодня) существовала всегда, с появлением первых "тетрисов" в 90-х годах. И при наличии оборудования фельдшерские бригады должны были передавать всегда еще давно. Сейчас это не приказ, а распоряжение просто опять о том же. Видимо, в связи с участившимися случаями "самосуда" ЭКГ. Ничего нового там нет. Есть ЭКП - передавай. Прав коллега Papar на все 100% - кто запрещает читать и смотреть-то ?!. И что такого что эту плёнку ВМЕСТЕ с тобой посмотрит ещё и кардиолог, кому от этого хуже будет? Ну потешь ты свое самолюбие, передай и убедись, что заключение полностью совпадает с твоим собственным. Речь идёт, естественно, только о бригадах московской городской 03. И прав Муравей, коллеги, без обид, посмотрите дискуссии в топиках по ЭКГ, представленных коллегой Advanced, например, сложнейшие ведь плёнки бывают. Компетентные реплики фельдшеров там бывают не всегда. А где гарантия, что тебе такое на вызове не попадётся, и что на "старых" ЭКГ раньше патологию не пропустили то же... Врачи не гнушаются после вызова друг другу плёнки показывать, перетереть, даже БИТы и "девятки" друг с другом. А фельдшерам, получается, "западло". Тут ведь как на вызове себя поставишь. Поведение типа, "сам я санитар из морга, я передам, мне скажут чем лечить" - от больного низачот. А перевернуть похитрее - мы сейчас Вашу ЭКГ ещё и кардиологу покажем- хотите ? "Кэш, хочу". Ну тада давай телефон. Будет наоборот, респект и уважуха. А потом "Кардиолог со мной полностью согласился, у Вас на ЭКГ всё хорошо". Приз в студию И никто никогда не запрещал при трудностях дозвона ещё до передачи ЭКП поставить доступ в вену, дать кислород и вызвать БИТ по показаниям, если ситуация явно тяжёлая. Здесь действует здравый смысл.

Концепция правильного ответа не объясняет отсутствие Р-зубцов в начале ритмограммы, а надо бы. По-видимому, "сидят" в QRS, а потом разошлись... Комплексы уширенны до 0,11" и деформированы - не первые, а все желудочковые примерно одинаково. ИМХО, по данной кардиограмме нельзя однозначно трактовать ритм, необходима более длинная ритмограмма. А может здесь "миграция" вверху+АВ-блок ? Казуистика, но теоретически возможно.

Про картонные шины : никто не спорит, что диафиз бедра они не иммобилизуют. А "луч" в типичном месте и т.п. мелкие переломы - очень даже ничего. Главное их достоинство - одноразовость, т.е. бригаде не надо ждать их из рентгена, забирать потом из больницы и переживать что пропадут. Просто надо знать их спектр применения. Про "Drager" : если далеко не все знают как работает А-ИВЛ/ВВЛ-"ТМТ" и "Вега-2" (постоянно слышно даже от спецбригад : научите нас, хотя возьми паспорт в руки и посиди с аппаратом полчасика - там всё элементарно), я представляю что будет если действительно дадут "Оксилог-3000" с дисплеем и кривыми. Может быть только "девяткам"... 2 года работы с "ТМТ" и "Аксион" на спецбригаде - при бережном отношении всё нормально работает. Пользуем каждый день. Кто бы спорил, что "Zoll" круче (и я бы полакомился), но и это нормальное. Вполне. Да и сервис рядом, если что. Special to Sanitar-8rhb-Student : попробовали недавно китайский пульсоксиметр купленный на выставке. Протестировали в лаборатории. С виду - сказка, цветной, плетизмограмма, 24ч. без подзарядки, все тревоги. А врёт реальные параметры безбожно, пульс давно 80, а он 120 показывает. Да он рядом не стоял с нашим, например, "Окситестом-1", наш дизайном дубоват, зато видно за километр, параметры реальные, тряски не боится и у детей недоношенных даже не врет, с датчиком детским. Так что китайцев не ставьте в пример, я умоляю. А вообще, зажрались мы, ребята. Скажи лет десять назад, что на "линии" будет деф-монитор, SpO2, небулайзер и глюкометр - да с радостью оторвали бы любой и рады бы были, беречь и пользоваться. Всё ИМХО, никому ничего не навязываю. Попадаются конечно, отдельные "перлы" типа АИНп-01/10 (наркозник дизайном а-ля "Пневмокомп" (не ТМТ - не путать), который чистый кислород не даёт), и бывает ещё аццтой, но это не все подряд, а единицы.

Аз есмь вечный студент. А то не сидел бы на сайте. В правильности своего ответа кстати я не уверен. Над ребятишками издеваетесь, половина же потом плюнут, в патологоанатомы и психиатры пойдут (при всём уважении ) Но ладно, молчу как рыба об лёд. Колитесь уже !

АВ-блок-3 с трепетанием воспет Фредериком. Маловероятна при этом нормосистолия. Ну допустим при этом ускоренный ритм из АВ-узла. Но фишка в том, что в начале ритмограмм Р-шек или F-волн-то нет. А полного наслоения Р на QRS здесь всё-таки нет, и Р на ST тоже. Р перед QRS похожий на дельта-волну - это вписывается в картину миграции. Будь я на месте врача ЭКГ, я бы ритмограмму записал по длиннее и на 50... З.Ы. Закономерности и ритмичности между Р-Р или F-F там нет, если присмотреться.

Изощрённое издевательство а-ля Вацлав Пожарский. У него научился, коллега Advanced? Ну, во-первых, скорость тут 25, просто увеличен масштаб миллиметровой сетки. Соответственно, тахисистолия превращается в нормо. Током уже не нужно. Хотя как сказать. Если присмотреться на конец ритмограммы внизу на "длинной" записи II отведения много интересного можно увидеть в ритме. Первое, о чём подумал - АВ-III с ускоренным из "узла". (И это Вы называете "для студентов", изверг Вы наш ?! Может ещё СРРЖ от элевации заставите их отличать на следующей ЭКГ ?) Ан нет, не АВ-III. ИМХО, миграция там. Но опять же, продолжить ритмограмму подлиннее и записать по жирнее (То ECG-machine : не умирай, брат !). А Иван Михалыча там и в помине нет. Нарушение ВЖП просто. Неспецифические изменения ST-T. На фоне блокады депрессию ST в II, aVF трактовать как острую ишемию без клиники нельзя. Но разве аффтар даст клинику...

To Esmarch (+ 1000 000 !!!) )) и п.6) Не вводили атропин, потому что на собственной шкуре знают что такое сушняк То Andrey : Возьми новеньку хрустящу бумажку 100S и приложи к экрану в отведениях I, aVL. Там продаются реципроки

Можно было конечно продолжить, уважаемые египтологи, расшифровывать сии письмена, но : плёнка с такой нестабильностью ритма, записанная без ритмограммы, да её с короткой записью каждого отведения, надо уважать себя, чтобы не работать с такой. Я понимаю, что в жизни приходится, но зачем добровольно ? Я мог бы дальше предположить, что в aVR там "RSR" и поэтому ось в отведении не трактуется, и так далее. Но по такой плёнке искать топику экстрасистол - увольте. Я пас. (Я даже толком не пойму - трёхканальная это запись, или 12-ти канальная...) Мораль : запешы нормально, а потом отдавай в "тёрку".

Это не клиника. Это издевательство неопределенностью . Прав ЧумНик : если ты не рядом с больным, ЭКГ неспецифична.

Ребят, а я не согласен, что здесь 100% ТЭЛА и острая перегрузка правых отделов сердца. Возможно, но не более. И вот почему : 1) Нет P-pulmonale (а трикуспидальный клапан железный, что ли ?), следовательно можем говорить о нагрузке только на ПЖ 2) Ось всё-таки вертикальная, а не вправо, хотя S в "стандартных" мешает говорить про ось - но R в I, aVL внятный ведь. 3) ТЭЛА, которая даёт такой S1-Q3 и блокаду ПНПГ, должна протекать с крутым задыхом и гипоксемией, а значит и с сильной тахикардией. А здесь ЧСС всего лишь около 100 - странно... 4) Маловаты по высоте зубцы S в V5-V6 Правограмма может и есть, но её ещё надо доказать и обосновать. При ТЭЛА признаки неспецифичные ведь. Клинику в студию ! А вот что там есть ещё и НЖЭС - согласен, и ритмограмма нужна до зарезу, а то ещё PQ кажутся нестабильными.

"Угнетает гемодинамику" засчёт "угнетения работы сердца" меньше, а засчёт вазодилятации - больше. Если упираться, "11 клеточек" - это ЧСС=140 (15 клеточек - это 100, 10 клеточек - это 150, одна клеточка - разница на 10). Сути впрочем не меняет

Вот только диттиазем вызывает у меня сомнение. Это вроде как "золотая середина" между нифедипином ("только сосуды") и верапамилом ("только сердце", ну, почти ). Т.е. по идее дилтиазем более сильный вазодилятатор, и более слабый урежатель. (Правда это ИМХО, статистики и исследований я не знаю.) Ну и зачем ещё АД просто так "валить" ?... Тогда бы уж использовали верапамил. Или вообще бревиблок. И ещё, я внимательно читал ссылку. Новокаинамидом восстановилось через сутки. Т.е. ещё сутки мотор трепетал 150 в минуту. Как говорил Алексей Булдаков, ну Вы блин даёте.... Сердце могло и не выдержать, ишемизироваться...

Только не убеждайте меня в том, что при ЧСС=300 был запас АД и времени, чтобы вводить какие-нибудь антиаритмики. Конечно, если рядом не было дефибриллятора... Но тогда это вопрос не "как лечить будем", а "как лечить пришлось". А правда, чем лечили, если не током ?

Альтернатива всё же есть - внутрикостный доступ.

Права коллега, ни добавить, ни прибавить. Теперь стрелять. Но первый раз слышу, чтобы лидокаин был на такое способен. Какаянафик ЖТ, QRS посчитайте - это я к врачам сюжета. Плёнка достойная топика" Ой, дурааак" Дельта-волны там не я чётко не вижу, QRS остаётся узким, т.е. проведение не по Кенту, но оно по ДПП, ибо АВ-узел неспособен 300 вниз проводить. CLC + ТП вверху получается ?

Из простых ориентиров : формула Дарбиняна - минутный объём вентиляции (МОВ)=Мт:10+1, где Мт - масса тела, можно округлённо до десятков кг. Ещё ориентир - ДО (Vt) у тучных 10-12 мл./кг., если умножить на частоту вентиляции... Вы больного недодыхивали, получается. Ну это так, придираюсь

А вот тут соглашусь полностью, препарат не синтетический (как фентанил и его производные), может от него "колбасить" из-за того, что технология устарела, очистка плохая и просто препарат "палёный".

А я вот поддержу Вертера, и есть примечания к гайдлайнам по СЛР насчёт электролитов (вот только сцылку быстро не найду). Но я Вам напомню, коллеги (как же быстро мы это забыли...). Не так уж давно в протоколах был хлористый кальций, помните?. А сейчас он есть, но по спецпоказаниям : остановка сердца на фоне гиперкалиемии (например, ХПН, декомпенсация, краш-синдром и т.п.), передозировка магния (помните случай-смерть с грудным ребёнком, показывали по телику, получил магнезию малыш по вене по ошибке), отравление антагонистами кальция (по русски говоря, суицид верапамилом). Ну и совсем банальное, кардиологи, ау !!! "Пируэт" с переходом в ФЖ "и обратно" (СЛР неизбежна), мы что, без магния лечить будем ? Если мы знаем про удлинённый QT, то не будем магния делать, ссылаясь на то, что у нас аппарата мерять электролиты нету ? Есть ремарки в протоколах по СЛР насчёт электролитов. В классику СЛР не входит, но это не значит, что нам не до электролитов вообще.

Морфина гидрохлорид 1%-1 мл., т.е. 10 мг. в ампуле. Согласны, да ? Действительно, омнопон содержит 48-50% морфина. (последний Машковский, например, стр. 147) Омнопон 2%-1 мл., т.е. 20 мг. в ампуле. Из них 50% - морфин. Те же 10 мг. Т.е. 10 мг. морфина в морфине обладают анальгетической акивностью, а 10 мг. морфина в омнопоне не обладают, так получается ? Омнопон отличается от морфина наличием спазмолитических алкалоидов типа папаверина. Это \"папаверин\" вызывает рвоту ? А я думаю, что опиатный компонент, т.е. сам морфин. Спазмолитик скорее устраняет спастику, т.е. уменьшает рвоту. Алкалоиды-спазмолитики иногда полезны - когда спастическая боль (сильная почечная колика, например, тот же принцип анальгин-спазмалгон). ИМХО, переносимость морфина и омнопона одинаковая, ибо это переносимость опиатов одного поколения. Церукал под рукой Итак, там и там морфина 10 мг. Исходя из этой математики морфин у педиатров есть, господа.

Кратность выпадения и одинаковость RR - это характерно для Мобитц-2 ! При Мобитц-1 пауза тоже короче удвоенного последнего RR из-за восстановления проводимости. А здесь экстрасистола "разряжает" очаг нижнепредсердного автоматизма, поэтому пауза "некратная", но довольно длинная. Зубец Р на Т может быть и при Мобитц-1. Судить о том, экстрасистола это Р' или нормальный Р на Т при запоздалом предыдущем QRST можно промерив интервалы РР.

Да всё он ответил. PR увеличивается по законам периодики Венкебаха при АВ-блокаде 2 ст. типа Мобитц-1. Дальше вместо нормального комплекса QRS по периодике Венкебаха выпадает комплекс после экстрасистолы P' (нереализованная периодика Венкебаха). "При Мобитц-1 одинаковы RR" - ой ли? Дифференциация должна проводиться не по R-R, а по Р-Р

Позвольте ! Основной компонент омнопона по составу - морфин. Как это у омнопона отсутствует анальгетическая активность?!... Как это там пишется, "ржунимагу", да ?!