Neuron

И да и нет. У нас этот препарат идет как Carbamazepine и мы его старичкам стараемся не назначать из-за некоторых его сильных побочных эффектов именно у стариков. Например вызывает зрительные галлюцинации и имеет тенденцию к усилению депрессии и суицидальных мыслей. Также у стариков он может вызывать AV блокаду и может также декомпенсировать хроническую сердечную недостаточность. Может усугублять течение ГБ. Мы старикам предпочитаем назначать Трилептал (Oxcarbazepine) как один из препаратов комплексного лечения и профилактики обострения (я уже боюсь сдесь писать слово экзацербация, а то скажут что я ругаюсь). Oxcarbazepine работает на больных НТН также как и Carbamazepine но не обладает таким большим количеством побочий и действует мягче. Моя пациентка, елси вы обратили внимание на мой исходный пост, именно его и получала. Но ни Carbamazepine и ни Oxcarbazepine не могут быть средстави скорой мощи при обострении и при затянувшихся пароксизмах нейропатической боли. В случаи с моей приведенной выше как пример пациенткой обычные дозы, на котоых она сидела долгое время и которые её удерживали от обострения, уже больше не работают. Допустим я планнируют поднять дозу Oxcarbazepine до 300мг, убрать Габапептин заменив его на Прегабалин(Lyrica) по 75мг. Возможнио сейчас, пока идет обострение, я также подниму дозу Баклофена (он у нас идет как Lioresal). Но меня сейчас, в большей степени, интересует Ваш тамошний опыт снятия пароксизмов НТН по СМП.

Хммм ... интересно .. однако. Вы, коллега, в каком году медицинский институт/университет закончили? Это слово такое страшное означает - обострение (exacerbatio). Обострение течения хронической болезни.

Уважаемые Российские / Украинские коллеги! Поделитесь пожалуста вашим опытом как вы купируете пароксизмы тригеминальной невролгии у страриков в период экзацербации хронического течения болезни? Меня интересует фамакотерапевтический выбор/тактика по СМП. Например вот такой кейс: Женщина 82 года. Дебют НТН в 70 лет. Перенесла 2 эпизода обострения которые длились по 3 месяца. Потом была длительная ремиссия между обострениями. После второго обострения получала Габапептин, Трилептал, Витамим B12, и Баклофен (как PRN). Органического порожения или объёмных процессов в ЦНС нет. Рассеянного Склероза нет. Каких-либо авто-имунных заболеваний нет. Страдает только ГБ и ИБС. Вас уже вызывают к ней 3й раз за сутки (ну предположим уже 3й раз!). Приступы продолажаются и ничем (пока!) не удается снять болевые пароксизмы которые возникают каждые 3-4 минуты и длятся по 30-45 секунд. Приступы мучительные для больной и больная их описывает как "удары высоковольтным электрическим разрядом". Не может дотронуться до левой половины лица. Не может закрыть рот и не может ничего есть/пить. Диагноз НТН уже давно подтвердили и картина вам вполне ясна в плане диагноза. Эту часть можно обойти. Ваша терапевтичекская тактика? Спасибо заранее!

Всё ясно. Спасибо.

Скажите пожалсуста, а какой уровень они дают? Бакалавр или что-то выше? И с этим уровнем какие перспективы / зарплаты? А для фелдшеров что-то такоe подобное тоже есть? Просто интересно. В моё время "высшего сестринского образования" небыло. Спасибо! PS: в Штатах можно иметь просто диплом медицинкой сестры (работа без особых перспектив) или можно закончить медсестринскую школу в университете и получить Бакалавра и даже Магистра в медсестринком деле (Магистр еще 2 года после Бакалавра). Зарплаты такого уровня очень хорошие и как правело такие мед. сестры занимают административные позиции или работают мед.сестрой-специалитом. Можно тдаже получтиь докторскую степень в медсестринком деле. Но такие медсерсты больше занимаются наукой и преподавательской деятельностью. Зарпалты не толичаются от зарплаты медсестры с диполмом Магистра. В некоторых случаях даже меньше так-как зарплаты в академии меньше чем в медсестринкой практике. Что касается Фельдшеров, то есть такая профессия PA-C (Physician Assistant Certified). Это, можно сказать, "Aмеринаксий Фельдшер", но уровень этоj образовательной программы только Магистр медицины. И поступить на такую программу можно только при наличии диплома Бкалавра в пре-медицинских / биологических науках. Требования поступления почти такие как и требования для поступления на медициснкую врачебную программу M.D. или D.O. С Парамедиками скоpой помощи другая история, но я не считаю что они такого уровня как наш Фельдшер и конечно-же не уровня амереканского фельдшера PA-C. Всётаки уровень знаий у них намного меньше и они только обучены проводить технику неотложной до-госпитальной помощи.

Атропином не пользуемся. Остасываем cлюни/слизь отсосом, потом впрыскиваeм небулайзерoм 4% Lidocaine и вводим Suxamethonium и Midazolam или Propofol. Ставим больного на кардио-мониторинг, палсиметрию / капнографию и если что, то проводим коррекцию каких-либо осложней интубации елси таковы возникли. Атропин еще можно встретить в некоторых протоколах для педиатрии как профилактика ваго-вазальных реакций. Многие службы Pre-Hospital EMS даже и не утруждают себя какой-либо прeмедикацией интубации. Пользуются только отсосом и лярингоскопом сразу и конкретно. Это мы в ER и ICU нежно любим наший больных.

Вставлю свои ржавые 2 цента. ;) Вы точно уверенны что всё хорошо для себя обдумали и решили? Вы, в ваши 20х, не боитесь на передовую? Если Вам нравится медицина или около-медицинские специальности/профессии, то уже лучше попробуйте в медицинский университет поступить или на медико-биологические специальности биологического факультета университета. Работа на скорой это всё хорошо и интересно пока Вы молоды, здровы и полны сил. Когда Вам будет уже за 35 (и выше) и вас начнут потихоньку докучать проблемы здоровья естественного биологического стараения, то я не думаю что в вас будет столько же рвения и энтузиазма "спасать людей" на скорой как сейчас в Ваши 23. Смотрите всегда вперёд. Вы должны понимать, что медицинская сетра и/или фельдшер всётаки в Вашей стране свё еще, к большому сожелению, остаются медиснскими профессиями среднего звена без особых перспектив. По-этому роста нет (В Штатах, к примеру, медицнскя сестра и фельдшер могут даже иметь степени магистра или доктора наук и занимать позиции мэнэджеров или директоров отделений). Вы хотите до вашей пенсии подмывать стариков? Или поднимать покрытых блевотиной пьянь и наркоманов? Подумайте еще раз.

Возможно у Вас в России тоже есть такие карточки. В США парамедики службы EMS и фельдшера/врачи отделений неотложной скорой помощи пользуются карточками (опорными сигналами) как на картинке (см. ниже). Если знаете Английский, то я очень рекомендую посетить образовательный вэбсайт доктора Пола Ларсена (см. линк). Он в своих видео очень чтко излогает методики и все нюансы неврологического осмотра. Он даёт анатомо-физиологическое определение каждому рефлексу и их патологические особенности и при какой патологии ЦНС, ПНС, или ВНС они имеют важную диагностическую значимость. NEUROLOGIC EXAM VIDEOS AND DESCRIPTIONS: AN ANATOMICAL APPROACH

Скорей всего уже не актуально и вопрос уже давно снят. Поделюсь только своим опытом. Я предпочитаю и пользуюсь молоточком Бабинского-Бака вот такой на на картинке. Америкотские неврологи предпочитают, почему-то, тип Тэйлор или простой круглый Бабинский. Но мне они не очень нравятся в функциональном плане. Не очень удобно ими пользоваться. Ну это моё мнение. Типы неврологических молоточков можно посмотреть сдесь: Cсылка

Эта пациентка у меня была именно на Украине В Штатах Тиопентал Натрия уже давно заменили на Пропофол. Что касается где/как к этому пришел, то всё очень просто. В старых добрых Советских медицинских учебниках много чего было интересного. Уже точно не помню, но по-моиму в Руководстве по Заболеваниям Вегетативной Нервной Системы под редакцией профессора Вейна. Или в учебнике Неотложная Помощь в Клинике Нервных Болезней под редакцией профессора Волошина. Кто-то из них описывал применение Тиопентала для купирования диэнцефальных кризов. Например в Штатах сейчас экспериментируют метод использования больших доз Кетамина для лечения больных с синдромом Complex Regional Pain Syndrome или еще называется это Reflex Sympathetic Dystrophy.Больного вводят в кому большой дозой Кетамина (Кetamine) на 5-7 дней. Вводят мозг в состoяние так называемой "виртуальной смерти". Таким образом пытаютя "reset" головной мозг. Это тоже, в какой-то степени, "нестандартное решение".

У меня былы одина молодая пациентка с голoвными болями мигрено-подобного типа которой, как назло, ничего не помогало кроме Тиопентала Натрия (сейчас его заменили на Propofol). Но у неё еще накладывалсь то, что у неё был диэнцефальный синдром из-за болезни Кушинга.

За время моей работы в отделении нэйро-интенсивной терапии при TJU Hospital в Филадельфии у нас было несколько случав затянувшейся мигренозной аттаки которaя не купировалась средствами стандартного протокола оказания неотложной помощи таким больным в ER. Больные переводились из оделения неотложной помощи (у нас это называется ER - Emergency Room или ED - Emergency Department) в отделение неврологической интенсивной терапии (Neuro-ICU) полсе повторного поступления в ER за последнии 48-72 часа и усиление симптоматики. В отделении Neuro-ICU таким больным вводили sumatriptan, depakote, verapamil, furosemide, стероиды, антагонисты кальция + повторно подконртольно давали DHE, антагонисты допамина, нэйролептаналгезия. Перечисленные мной средства не давались все разом и всем подряд. Алгаритм фарамкотепаии подбирался индивидулаьно согласно рад. + лаб. + токс. диагностики. Плюс больным проводили коррекцию водно-солевого / электролитного дисбаланса и гормональной стабилизации. Есть мого разных предложенных проротолов ведения больных с затянувшейся мигренозной аттакой. Но это толко общии рекомендации. Нужно всегда учитывать и коморбидные состояния / сопутствующие хронические заболевания, злоупотребелия аналгетиками, злоупотребление или нарушение режима приёма препаратов профилактики мигрени, и.т.д. Если это Вы мне, то я нигде сдесь Аминазин не ругал.

И это правда. Полностью с Вами согласен. Многие просто не дооценивают жалобы на голвуную боль. Тем более что сдесь, в даннон конкретном топике, речь идет о старушке с жалобами на острую головную боль.

Немогу понять с чего вы взяли что у меня, как вы выразились, "наставнический тон"? Расскажите мне пожалуста чем я вас так обидел? Возможно я приму к севденью и даже зивенюсь. Я сдесь не для того, что бы кого-то учить как нужно правельно жить. Живите себе пожалуста так, как вы для себя считаете пpавельным. Я могу только нейтрально поделиться своим мнением и/или опытом.

Др. Алекс, Сам гипотиреоз не может быть (лучше сказать - не должен быть) самостоятельной причиной экстрасистолии. Это даже не характерно для патофизиологических особенностей гипотирeоза. Как правело стойкая брадикардия из-за пониженного симпатическго тонуса яvлятся основным нюансом со стороны сердца. Скорей всего у больного экрасистолия (если действительно у больного регистрируются PVCs) вызвана сопутствующими коморбидными проблемами. Возмоно у больного низский уровень магния или калия что и может давать электомеханические сбои по-типу спонтанной деполяризации. Возможно больной принемает препараты которые усиливают концентацию ионов кальция. Возможно у больго миокардит или перикардит, или другое сопутствующее системное восполение которое постоянно бомбардирует больного активными цитокинами которые также могут влиять на электомеханическую физиологию миокарда. В любом случаи нужна лабораторная диагностика по-мимо ЭКГ.

Ну ... Всё в Ваших руках коллега. Люди везде люди и можете даже не сомневаться что все одинаковы что в России что в США. Стремитесь пытайтесь стать лучше. Относитесь к Вашей работе и к вашим больным так, чтобы люди в Вас поверили и уважали. Кстати у парамедиков скорой помощи в Штатах не такая уже и болшая зарплата и "чаявые" редко кто им даёт. Они тоже могли бы положить на свою работу и на своих больных толстое полено, но почему-то этого не произошло и свою хотошую репутацию они всётаки заработали.

Нет. Не стоит никого кусать. Острая внезапно начавшаяся головная боль у старика может под собой скрывать большие проблемы. Не можете разобраться что с больной/больным - везити в стационар. Стационар далеко - значит вызывайте на себя бригаду где есть неотложный невролог который сможет оценить статус больного и принять правельное решение. Это, по-ктайней мере, чесно по-отношению к больному и к самому себе. А "запломбировать" гоовную боль Трамодолом, как поступил авторой данной темы, это обманусть самого себя и еще хуже сдеалть больной так как картина её реальной проблемы будет уже размыта для тех, кто будет с ней разбираться позже. Ну это всё конечно моё личное мнение. Кому-то эта ситуация будет видеться иначе. В Штатах/Канаде в любом случаи вeзут в стационар даже если помощь оказана бригадой EMS и больной, возможно, уже и не нуждается в госпитализации. И никто не плачет что вызов поступил в 3 часа ночи. Всё как и должно быть. По-этому работа фельдшера-неотложника и врача отделения неотложной помощи там почётна и всеми уважаема. Работают с желанием помочь больному. А Bы кусаетесь ...

Даже если бы у бабушки действительно была мигрень и даже елси бы эти препараты и были совместимы, то предложенная схема Московским докторoм для купирования приступа мигрени (не затянувшегося мигренозного статуса) выглядит, как говорят америнакские медики, "overkill". Нет никакого смысла в назначении Аминазина одновременно с Реланиумом да плюс еще и Пипольфен. Да и вообще нет смысла сразу "стрелять из пушки по воробьям". Мы в Штатах обычные приступы мигрени (не мигренозный статус) купируем назначая Treximet. Это комбинация Sumatriptan + Naproxen. Более силные мигренозные приступы с ярко выраженными вегето-сосудистыми проявлениями купируем используя DHE-45 (это дигидроэрготамин) c Phenergan внутривенно. Ели приступ не проходит и преходит в стабильный мигренозный статус, то больной подлежит переходу в Нэйро-ICU. Там уже более "агрессивный" протокол.

Если Вас в 3 часа ночи вызвали к "бабулe" которая жалутся на острую головную боль (даже пусть она её описывает как одностороннюю), то у неё точно не мигрень. Начните с обычного осмотра. АД/Пyльс/Аускультация сердца/лjoгких и всё остальное стандартное. Проведите быстрый неврологический осмотр включая офтальмоскопию глазного дна (если есть в наличии офтальмоскоп и вас в медицинском научили на что нужно смотреть). Определите наличие или отсутствие неврологических знаков. Обратите внимание на зрачки, симетрию лица, речь и.т.д.. . Наличие / отсутсвие менингеальной симптоматики. Остро возникшая резкая головная боль у пожилых людей может указывать на развивающуюся внутричерепную гематому (эпидуральную, субдуральную, внутримозговыю - это уже нюансы корые должны быть определены в стационаре). Не обязательно что бабуля сразу должна быть оглушена или впасть в сопор или кому. Менингеальная симтоматика будет хорошим диагностическим показателем. Если неврологически больной "чист", то что Вам говорит АД? Гипертония / гипотония? Как насчёт гипертонической болезни? Как у бабули обстоят дела с сахарным диабетом? Как у неё с печенью и почkами? Соберите хороший анамнэз. Разузнайте как можно больше о том, чем "бабуля" болела и болеет. Как у бабули с сердечком? Есть аритмия? Сердечные аритмии в ночное время у пожилых людей могут субективно проявлятся головными болями. Сомневаетесь в диагнозе? Не знаете какую правельную терапевтичсекую тактику выбрать? Лучше ничего не делайте и визите больного в стационар. Или вызывайте на себя специализированную бригаду.

А Вы точно знаете, что больной в коме? Вот например с синдромом "запертого человека" встречались / слышали о таком? Ну а если тот Ваш больной действительно в коме, то поностью открытые глаза могут указывать на стволовое повреждение.

А "бабуля" это сколько той женщине лет? Вообще-то после 55-60 лет мигрень как самостоятельное заболевание не всречается (правельней сказать - не рассматрвается). В моей практике были пару-тройки кейсов мигренозных приступов с типичным аура-подобным продромом, скотомой, тошнотой, вегето-сосудистыми нарушениями и.т.д. у больных за 65 лет, но это не характерно для общей популяции больных которые страдали мигренью в юношеском и молодом возрасте. С годами приступы мигрени имеют тенденцию возникать всё меньше и к 50-60 годам исчезать вообще. Я Вам могу привести (так сразу глубоко не задумываясь) штук 15 патологических состояний при которых лидирующим симптомом может быть гемикрания подобная мигрени. То, что у "бабули"! появилась внезапно односторонняя головная боль и "блики" / "туман" в глазах еще совершенно не указывает на "мигрень". Очень важна дифдиагностика головных болей особенно у пожилых людей. А Трамадолом вы смазали картину. Этого не стоило делать. Но это моё мнение и возможно я не прав.

На вопрос "kак лучше ..." ответить просто и однозначно очень сложно. Каждый случай судожного синдрома (включая также и SE) имеет свои причины и патофизиологические особенности. В североамериканской системе лечения неотложных неврологичских сосотяний есть стандартные алгоритмы / протоколы по-которым парамедики, а также неотложники отделения неотложной медицины при госпиталях проводят медикаментозный мэнэджмент для купирования острых и затянувшихся судожных синдромов. Вот сдесь я прикрепил примеры таких протоколов. Но! как я уже упомянул выше, каждый случай имеет свои причины, особенности клинического течения, патофизиологических + пато-биохимических особенностей. Очень часто в стандартный алгоритм лечения судоржного синдрома вводят параленьно терапию неправленную на устранение причины судорог (это не в с случаях эпилептического статуса при хронической эпилепсии), а также коррекцию / устранения патофизиологических проявлений. Cсылка 1 Cсылка 2 Cсылка 3

И да и нет. Как самостоятельной нозологической единицы такого заболевания нет. Но есть ряд синдромов при которых такое явление может быть одим из лидирующих симптомов. Например cиндром Клэйнe-Левина.