Teal

Уважаемые коллеги, уважаемый автор! Нижайше прошу прошения у всех, кто высказал много замечательных (пусть даже как у г-на Теорентума всего лишь заимствованных у Орлова) суждений о виде нарушения ритма в данном случае, за то, что воздержался от дискуссии по поводу интерпретации изменений на приведенной ЭГК. Предвижу, какое количество камней(минусов) сейчас полетит в мою голову, но ПЕРВОНАЧАЛЬНО задача была сформулирована как обсуждение ТАКТИКИ в конкретно приведенном случае. Позволю себе немного отвлечься - да, для того чтобы помочь и не навредить - необходимо ясно понимать, что происходит. До какого предела понять? И как быстро это произойдет? Перед вами пациент (без преувеличения - находящийся в критическом состоянии), которому должна быть экстренно оказана помощь и здесь возможны два принципиально различных варианта: - а) Вы ясно и недвусмысленно представляете себе, что происходит с пациентом, чем вызвано его критическое состояние, и сообразно со своими возможностями и освоенными умениями оказываете всю необходимую помощь(лечите, везете, вызываете в помощь - не важно). - б) причина вам не вполне ясна(здесь может быть масса причин, включая как субъективные, так и объективные), возможны разные толкования, предполагающие взаимоисключающие причины (соответственно и действия), и вам приходится действовать с оглядкой на принцип "Не навреди!" Еще при чтении первого поста мне показалось, что причиной появления данной темы стало несогласие кардиолога п/п с диагнозом или тактикой автора(прошу прощения, если это не так, но мне и вправду так показалось ) Так вот, возвращаясь к ВОПРОСАМ, заданным автором, я бы подвел итог под поступившими предложениями так: практически все возможные предложения по тактике (проводить - не проводить ЭИТ, показана/противопоказана ТЛТ, какие антиаритмики предпочтительнее в данном случае...) уже прозвучали и хочется попросить - автор, КАТАМНЕЗ на сцену! Ибо все равно, согласия мы не достигнем никогда... ибо, как говорится - медицина - не математика, сколько врачей, столько и мнений. Плз, расскажите нам, что в итоге! P.S. Перечитал перед отправкой, вижу свои мысли выразил довольно коряво, сорри, постоянно отвлекают, больше времени писать нет, пошел слушать "шум подводных лодок"

Даа, тема получилась веселая, правда от первого поста уже уехала в другое полушарие. может в "Байки" переедем? Но, пока идет: аналогично с ФАПа привозят пациента, диагноз - "Голова в инородном теле" (!?) Суть вот в чем: пьяный мужчина как-то и зачем-то (история умалчивает) напялил на голову чугунок да и заснул. Проснулся - "Аааа! Демоны замуровали!". Горшок реально не снять, под ним все сильно отекло... В приемнике вежливо посмеялись над диагнозом и сели писать свой... Вот тут то репу и зачесали, нет ну правда, как такое обозвать? Поневоле про ФГМ вспомнишь! Сорри, долго писал - отвлекали домашние, послал, а тут уже ругаются! Как удалить пост?

Ну раз уж все начали уклоняться от темы, внесу свои полкопейки, рассказал коллега реаниматолог: фельдшер ФАПа привозит в областную больницу агонирующего пациента, диагноз в направлении лаконичен - "Бык забодал". Тело везут в операционную, впрягаются нейрохирурги, травматологи, хирурги... Все усилия тщетны, полученные повреждения с жизнью несовместимы, дружный коллектив садится описывать все, что многострадальный организм приобрел от общения с крупнотоннажным живым объектом - ОЧМТ, мн. переломы костей лицевого черепа, травматическая экстракция глазного яблока, мн.переломы ребер с повреждением легкого, проникающие ранения бр.полости с повреждением... переломы конечностей... - -"Ушибы, ссадины детально описывать будем?" - говорит кто-то обреченно, подклеивая очередной лист. -"?" -"Ну я в смысле, может просто расширим диагноз направления - "Бык СИЛЬНО забодал!"

Присоединяюсь к уважаемому коллеге: Сильно настораживает НОВИЗНА ощущений у бабушки, перенесшей три ОИМ той же локализации, что и предполагаемая. Далее: АГ III, но принимает только кардиомагнил и при этом комфортное АД 110/70? А до каких цифр поднималось ранее? Подозрительно на расслаивающую аневризму аорты, несмотря на то, что в момент осмотра АД 100/60... Вопросы: те же, что задает коллега Bembis(особенно перкуссия, пульсация и состояние шейных вен)+ прием диуретиков накануне, коллаптоидные реакции на прием нитратов в анамнезе. Но возвращусь к вопросу о тактике действий в данном случае (с учетом отсутствия кордарона): 1. Сосудистый доступ - периферия 2. Морфин 3. при отсутствии клексана - только аспирин, от введения гепарина воздержусь. 4. Оксигенация (способ выбирается с учетом реакции на морфин) 5. Решить вопрос о ЦВ 6. Инфузия КМА (+ кристаллоиды при наличии контроля ЦВД - оценка реакции на "нагрузку объемом") 7. Промежуточная оценка ситуации и решение вопроса о транспортировке в стационар или продолжении терапии на месте. Само собой, дефибриллятор, труба и клинки - наготове. Транспортировка в максимально щадящем режиме. Сразу оговорюсь: Данная последовательность рассматривает не гипотетическую, а реально описанную ситуацию.

!!! Одинокий, беспомощный, никомушеньки на всем белом свете не нужный - когда такое встречаешь, жуть берет... Мне кажется, страшнее и унизительнее этого трудно что-либо придумать...

В августе случайно узнал, что уже давно мог бы оформить льготную пенсию (медицинский стаж 25 лет. из них 13 - в ОАР стационара. т.е. суммарно - 31,5). Не поверил, ну какой из меня пенсионЭр, ещё вся шерсть на голове цела! Позвонил в ПФ: - "Да, приходите, вот список документов..." Пришел, спрашиваю, повлияет на размер пенсии то, когда я ее оформлю - сейчас или через 15лет? Ответили, что ни на что не повлияет. Ну я и сдал документы, сказали - в январе будет заседать комиссия, как только примут решение, сообщат. По сумме - сказали в районе 4-5тыр ожидайте. Вот жду...

ИМХО: Среди тех, кто прилагает усилия для восхождения по служебной лестнице, можно четко выделить 2 категории. Первые – прекраснодушные романтики, которые желают изменить сложившийся порядок вещей в лучшую (как они это понимают) сторону. Их меньше и, как правило судьба их незавидна, лишь единицы из них ценою невероятных усилий в конечном итоге добиваются поставленной цели… Вторая же категория – откровенные карьеристы, люди, которые осознали свою непригодность к занятию лечебным делом, но в силу того, что они по большей части вообще ни к чему не пригодны, видят для себя единственную возможность устроиться в этой жизни – всеми правдами и неправдами попытаться пролезть в начальство или в так называемую «науку» (сразу оговорюсь: исключения есть, по большей части они относятся к Ученым, ставшим на стезю преподавания). Но ведь поговорка: -«Учиться нужно у профессоров, а лечиться – у докторов» не на пустом месте возникла. Вы сами, будучи вынужденным обратиться к врачу, кого выберете – кандидата наук или врача, имеющего репутацию, не подтвержденную «ученым» званием? В итоге мы имеем то, что сейчас происходит, и НИЧЕГО не изменится, пока медициной будут управлять не профессиональные менеджеры, специально обученные науке УПРАВЛЕНИЯ, а недоучки, не сумевшие себя реализовать на профессиональном поприще. Неприятно звучит? А много ли вы, уважаемые коллеги, видели успешных, ВОСТРЕБОВАННЫХ клиницистов, пользующихся заслуженным уважением, получающих от своего труда законное моральное удовлетворение, которые спешат сменить СВОЕ место ВРАЧА на кресло руководителя? Не беря в расчет те ситуации, когда их к этому вынуждают интересы дела или какие-то весьма серьезные обстоятельства? Хороший врач самодостаточен в своей ипостаси врача и не настолько слеп, чтобы не видеть: организация здравоохранения – это совсем другая специальность! Поневоле предвижу, какой шквал негодования сейчас прозвучит в мой адрес, сколько будет гневных упреков типа: - «Вы оскорбили меня, я не такой/оскорбляете Иван Иваныча, а он не такой!». Отвечаю заранее, всем: лично знаю достойнейших людей, к которым все вышесказанное не относится и описывает лишь ОБЩУЮ ТЕНЛЕНЦИЮ, как я ее понимаю и я искренне верю в то, что изложил выше. Что же касается «нападок» на «науку» - думаю все знают кто и как у нас пишет диссертации, и о чем эти диссертации… А как скажешь иначе, если содержимое большинства диссертаций отражает не реальную НАУЧНУЮ работу, а лишь стремление человека подняться по карьерной лестнице?

+100! Полностью согласен! В 80тые, будучи студентом, год работал акушеркой на СП (тогда такое было возможно!). За это время ни разу не принимал роды в машине, вообще не понимал, как это можно - принимать роды в РАФике (на СП в то время были только РАФы)! Осмотрел - повторные роды, потужной период? Головка опустилась в м/т? - успокоились, дорогая, сейчас будем рожать, - Где - здесь? - Ну не в машине же! Таким образом принял "на дому" трое родов, тьфу-тьфу все было в порядке. Меня всегда поражало, что линейная и уличная панически боятся родов, если попали на роды и нет в помощь свободной акушерки - тактика - лишь бы довезти до роддома. А сейчас, когда читал посты в этой ветке поразило другое - неужели правда. что акушеркам СМП в Москве директивно запрещено проводить влагалищное исследование на вызове при наличии явной необходимости этой манипуляции? А зачем тогда нужна акушерка, если ей не позволяют отправлять естественные надобности совершать манипуляции, присущие ее професии?

Вам с фамилией и №карты вызова?

Все сказанное - в яблочко! Один раз на заре туманной юности попробовал на практике осуществить ЗМС ногой, т.к. наивно подумал, что при этом останутся свободными руки, которые я займу чем-нибудь еще полезным. Щазз! Я ими за воздух хватался, чтобы не упасть! Да и дозировать усилие при этом способе крайне сложно. Сразу перешел на традиционный способ, в итоге все закончилось благополучно. Больше не пытался и когда приходится проводить занятия по СЛР, на вопрос от аудитории о ЗМС ногой (кстати, спрашивают регулярно) обычно отвечаю что-то вроде: -"А Вы подкожное введение камфары тоже считаете методом реанимации? Ведь если порыться в старинных изданиях, там такую рекомендацию тоже можно найти!" Если не вижу шейных вен, толщиной в палец, то однозначно - да!

Воистину, опыт - критерий истины! Вот только теоретическую базу под конкретный опыт подводить гораздо легче, когда накоплен значительный статистический материал, либо если "предмет исследования" может быть абсолютно достоверно и неограниченно воспроизведен в лабораторных условиях... Что же касается редких, "казуистических", ситуаций - вот тут то обычно и ломаются копья, а также появляется плодородное поле для написания массы диссертаций, зачастую противоречащих друг другу, и при этом опирающиеся на статистически недостоверное количество клинических данных либо на аппроксимацию похожих случаев... Прошу простить, уважаемый коллега, но мне кажется, что фраза о необходимости осторожности в том контексте, как Вы ее приводите, вообще не прозвучала, или я что-то просмотрел? Возможно Вы имели в виду, что те люди, которые невнимательно читают, или плохо понимают написанное могут обсуждаемую "казуистику" принять как руководство к действию во всех случаях жизни? Еще раз извините, но тогда на форуме стоит обсуждать лишь стандарты! А насчет постоянной готовности - безоговорочно поддерживаю!

Прочитал, вспомнил старый анекдот: В лифте застряли русский(Р) и англичанин(А). Тут у «Р», как на зло – живот прихватило, он мялся, мялся, чует – все, край. Объясняет ситуацию «А». Тот говорит:-«Что ж, понимаю…», и вежливо отворачивается. «Р» садится в углу на корточки, спускает штаны… По лифту плывет тяжелый смрад, «А» не выдерживает, закуривает. Из угла, натуженным голосом, раздается реплика: - «А вот в России – приличные люди в лифте не курят!» Это так, к слову пришлось. А свой ответ Вам я размещу в теме про трудоустройство на СМП.

Я поинтересовался у парамедика - есть ли в их инструкциях указание, что в случае проведения оксигенотерапии тяжелому дыхательному хронику нужно быть готовым к переходу на ИВЛ. Возможно не вполне ясно эту мысль выразил, пардон. Но Ваша эскапада в адрес моего поста мне не совсем понятна

Скажите коллега, как в ваших алгоритмах оговаривается оксигенотерапия через лицевую маску при астматическом статусе? Спрашиваю вот почему: у пациентов с ХОБЛ, давно и тяжело болеющих, способность дыхательного центра реагировать на гиперкапнию существенно снижается. Поэтому, используя оксигенотерапию, можно получить крайне опасную ситуацию, когда на фоне повышения рО2 одышка уменьшается, но параллельно нарастает и гиперкапния, поскольку газообмен в легких еще ничуть не улучшился. В итоге пациент начинает быстро загружаться и перестает дышать совсем… Поэтому, если начинать проводить оксигенотерапию тяжелому дыхательному хронику, не имея возможности полноценно контролировать газовый состав крови, необходимо быть готовым быстро перейти к ИВЛ… которая в подобных случаях является достаточно нетривиальной процедурой…

+1 Браво, коллега! Жаль, что господа из Госнаркоконтроля это не понимают, но мне почему-то кажется, что одна из немаловажных причин их непонимания состоит в том, что наши высшие медицинские чиновники, которые ДОЛЖНЫ им это объяснить, либо сами не понимают ни черта в ургентной медицине, либо просто плевали на всех нас P.S. Насчет фентанила -все же не вполне с Вами согласен, считаю, что в укладках у "спецов" он должен присутствовать.

+1 (а хотелось бы 100!) Вера, Вы чудо! Так выразить в тексте то, что просится наружу, но перегружено эмоциями, при этом не переходя на площадную брань - крайне сложно! Подписываюсь под каждым Вашим словом!

Прочитал и вспомнил достаточно одиозный случай, имевший место в Питере в конце 80ых и вызвавший тогда широкий резонанс в медицинском сообществе – машина ЛКС, выруливавшая с Малой Садовой на Невский, стала очевидцем наезда на пешехода, была остановлена бдительными гражданами, требовавшими оказания помощи. Сотрудник ЛКС помощь оказывать отказался, с часами в руках стоял и засекал время прибытия СМП. Подробностей на помню, коллеги, напомните детали, кто не забыл этот случай?

Полностью поддерживаю! ИМХО: У диспетчера(по приему вызовов) и так самая тяжкая в смысле моральной нагрузки работа – если кто-то не задумывался, то прикиньте – бригада за сутки пообщается максимум с 30 пациентами, а диспетчер за сутки со 150-200! Причем не менее половины звонящих заранее настроены довольно агрессивно, многие разговаривают откровенно по-хамски, угрожают всевозможными карами, на совершенно невинные и правомочные вопросы диспетчера типа: - «Что с Вами случилось?», - «Назовите этаж и номер подъезда» отвечают: - «Не твое дело, дура!», - «Если врач не приедет сейчас же – звоню в горздрав (прокуратуру, трибунал, чистАкАнкретным пацанам…). Это с одной стороны баррикад. А с другой стороны стоим мы, суровые и умные, иронично небрежные от осознания своей крутизны: - «Ну и нафига мы поедем к этому идиоту?», - «Подождет ТВОЯ температура, мы еще чай не допили!»и т.д. или стервенеющие от лютой ненависти к тупому диспетчеру на вызове, где милые интеллигентные пациенты, смущенно и застенчиво говорят нам: -«Ой как неудобно получилось, что вас прислали, мы же только хотели проконсультироваться какую таблеточку нам скушать!», и не подозревающими, что прослушивая запись разговора в «Незабудке» не узнаешь этот же голос, вдруг обретший стальной оттенок: - «Мужу очень плохо, он недавно перенес инфаркт, пишите адрес…» Если Вы, Тиарка, считаете диспетчера, доложившего утром начальству, что «бригадаNN вышла на вызов только после троекратного объявления по селектору» или «Врач ПуПу и водитель ТуТу пили кальвадос из граненых стаканов, а затем неистово любили друг друга в сумочной » стукачом, то скажу Вам – не надо навешивать ярлыки! Практика показывает, что если диспетчер гарантированно всех покрывает, закончится все тем, что бригады попросту «сядут ему на шею». Увы, те золотые времена, когда от диспетчера многое зависело, канули в Лету… Подавляющее большинство тех «зубров», отдавших Скорой 20-25 лет, были уволены в последние годы по жалобам профессиональных жалобщиков из числа стремительно повышающего свою юридическую грамотность населения за «необоснованный отказ в вызове». Оставшимся пришлось перестроиться, «брать все» и тихо недоумевать про себя: - «Зачем же ты, мое родное сверхбогатое государство, заставляешь профессионала работать простым писарчуком?». Возможно, кто-то из них уже сломался от всего этого дурдома последних лет и просто дорабатывает до пенсии с мыслью, только бы меня не ругали, другие остались людьми. Те, кто пришел им на смену уже другие, но они тоже разные и все они наши коллеги. Давайте же не будем всех огульно считать редисками! Фуу… Перечитал написанное, ща буду сам плакать от умиления и пойду любить всех диспетчеров… (маленький щютка, да?). Нет, всех конечно любить не пойду, к сожалению есть такие, что при всем моем уважении к их тяжкому труду они мне все же лично неприятны просто по-человечески.

Мои соболезнования... А еще очень сочувствую анестезиологам, персоналу ОРИТ и их пациентам в украинских больницах, не имеющих на сегодняшний день централизованной подводки кислорода и "запитывающим" свою аппаратуру от баллонов, стоящих в отделениях. Насколько я представляю себе совковую систему, все баллоны в таких больницах уже вытащены куда-нибудь во двор силами вышеозначенных отделений по грозному окрику с самого верха, и никого из этого самого верха не колыбабахает, как людям работать...

Полностью согласен, по крайней мере не могу вспомнить ни одного случая, когда бригаду, привезшую пациента ко мне в ОР посчитал бы врагами. Тут кто-то писал, не помню в какой теме - хорошо было бы если врачи стационара работали по графику 10мес в стационаре, месяц - СМП. Наверное тогда взаимопонимания было бы больше Хотя больше все же от самого человека зависит, ну любят некоторые поорать, особенно "старшие помощники младших дворников".

Жаль в разных городах живем, а то под шашлычок посидели бы как-нибудь, поприкалывались - кто кого круче под..ээ..кузьмит?

Обратно согласен! К смерти пациента и не только. Хотел бы немного вернуться ближе к началу темы - там прозвучали слова уважения к людям, работающим в отделениях реанимации стационаров, что затем вызвало ерничество со стороны отдельных товарищей и в итоге переросло в данную дискуссию. У меня сложилось впечатление, что некоторые из коллег, принявших в ней участие - имеют личный опыт работы и в ОР стационара и на СМП. Сам такой же (13лет ОАР, затем СП), потому и берусь сравнивать: Во-первых, врач линии может "сдать" пациента спецам, спецы (если вопрос не решаем на месте) - "скинуть" в ОРИТ стационара... Врач отделения реанимации - последняя инстанция. Некому дальше передавать пациента... Во-вторых, ну собственно, это есть следствие из пункта первого - только работая на СМП можешь себе позволить роскошь полностью отрешиться от прошедшего: Выходя со станции после смены знаешь, что душа твоя чиста и невинна. Кого надо - отвез в стационар, кого не надо - оставил дома (ессно предполагается, что в обоих вариантах ты все сделал как надо и ничего не накосячил). Ну разве только изредка, нарвавшись на действительно сложный в плане диагностики случай, чисто из профессионального интереса звякнешь иной раз в стационар - что там в итоге? А уходя после суток в ОРИТ - придешь домой, позавтракаешь, примешь душ... и начинаешь названивать на работу: Ну как там рентген у Сидорова? А газы у Петрова? А Иванову родственники кровь сдали? и т.д. и т.п. И не потому что я такой "хороший", а потому что завтра я туда опять приду и как раз Петрова можно будет попробовать снять с ИВЛ, а Иванова завтра все же придется еще разок на гемодиализ попытаться пристроить, т.к. как раз завтра там корешок из отпуска выходит и не будет гнуть пальцы, что твоему Иванову уже все равно не светит, нефиг на него чистую систему тратить... Полностью от этого отрываешься только в отпуске. ИМХО: на СМП работать легче в смысле МОРАЛЬНОЙ нагрузки. Я уже не говорю о разнице в зарплате. Если кто вдруг не понял: на СМП платят СУЩЕСТВЕННО больше.

Sonnenlicht, Граф, полностью присоединяюсь к сказанному вами в октябрьских постах по этой теме. Хочу только добавить еще один штришок: Помимо того, что потерял пациента, в которого вкладывал душу, (а пациент - маленький ребенок) идешь и говоришь его маме, которая сидит под дверями отделения... Такую миссию нельзя перепоручить никому, это нечестно... Проходят десятилетия, стираются в памяти лица, какие-то мелкие подробности уже не восстановить, но тот ужас отчаяния, который ты принес человеку, надеявшемуся на тебя, никогда не сотрется полностью. Может прозвучало несколько патетично, будет повод позубоскалить господам типа Geka. Что ж! У любого медика, работающего в ургентной медицине, будь то стационар или СМП, должен присутствовать здоровый цинизм - пускающий слюни романтик тут неуместен и ничего кроме бед от него ждать не приходится. Но: на этот форум я наткнулся несколько дней назад, до сих пор не перечитал еще и малой части, мой респект многим форумчанам, моим коллегам, но от некоторых постов несет не просто цинизмом, а я бы сказал - вселенской злобой. Одному - спецы - сволочи, дармоеды, другому - фельдшера на линии не люди Поневоле вспомнишь старую пословицу на новый лад:-"Человек человеку - волк, а врач врачу - волчище!"

Полностью с Вами согласен, уважаемый коллега. Несмотря на огромное количество совершенно бессмысленных вызовов, вполне обыденной является ситуация, когда банальный повод к вызову на деле оборачивается серьезным клиническим случаем. Как бы ни хотелось всем нам заниматься действительно СВОЕЙ работой, но пока не будет законодательно налажен механизм "наказания рублем" халявщиков, которым проще набрать "03", чем убить полдня на посещение поликлиники, они будут продолжать нас терроризировать. Возвращаясь к опросу, которым собственно открыта тема, хочу недоуменно спросить: А почему на выбор предлагается только один вариант ответа? Сотрудник СП - робот, действующий по единственно возможной заложенной в него программе? Тактика поведения на вызове определяется в каждом конкретном случае исходя из множества самых разнообразных факторов, считаю допустимыми все предложенные варианты.

Интересная мысль. Пользуясь терминологией автора - экзотически-эротическая. Миокард правого желудочка поврежден некрозом, сократительная функция правого желудочка падает, давление в ЛА падает, ДЗЛК падает, а легкие отекают? Скажите коллега, положа руку на миокард, Вам доводилось лично видеть пациента с ИМ правого желудочка, осложненным отеком легкого?