Cholera

Деревня Ново… - …Кукуево на подступах к рубежам МКАДа… Укомплектованными бригадами меня уже обеспечили: бригада – это я – женообразное существо до 50 кг живого (пока ещё) веса. Нацпроектовскими Газэльками повышенной комфортности и безопасности ( с постоянной подачей кислорода по системе приточной вентиляции из окна и полуавтоматически закрывающимися и открывающимися (водителем с помощью лома) дверями в салоне) – тоже. Страшно представить(с) , как стремительно возрастет обороноспособность страны, когда мне выдадут ещё и оружие…

В этом и был "мешок изюма": Панкост с эктопической секрецией гормонально активных веществ? Рак легкого обладает способностью продуцировать следующие гормоны: адренокортикотропный (АКТГ), антидиуретический (АДГ), тиреотропный (ТТГ), меланостимулирующий (МСГ), паратиреоидный (ПТГ), соматотропин, инсулин, глюкатон, пролактин, окситоцин. Чем ниже степень гистологической дифференцировки опухоли, тем больше ее потенциальная возможность продуцировать гормоны. Для клинических проявлений эктопической секреции АКТГ характерны выраженная мышечная слабость, повышение артериального давления, отеки. Ожирение, лунообразное лицо, пигментированные полосы, гирсутизм, остеопороз, гипертония, диабет развиваются не у всех больных. Характерным признаком синдрома секреции АКТГ при раке легкого является тяжелый гипокалиемический алкалоз с развитием судорог и комы. Наличие синдрома Иценко-Кушинга является неблагоприятным прогностическим признаком.

К слову пришлось (с)... Как раз поводом к вызову первой бригады были боли в руке. P.s./Taravan, считаете, что фото следует убрать?

Не выпрямилась ли ЭКГ?... Аntal, несмотря на исчерпывающий ответ Рozharsky (пост №7), дискуссия продолжается. Вопрос о наличии пульсации лучевых и подмышечных артерий (пост №2) возможно задан с целью диагностики острой артериальной непроходимости (эмболия /тромбоз подключичной, плечевой артерий и ветвей). Чаще первым симптомом является сильная постоянная боль в конечности (правда, в дистальном её отделе, но может распространяться и проксимально). Онемение , бледность и похолодание конечности , а затем снижение мышечной силы и утрата активных движений появляются несколько позднее. Поскольку на фоне лечения боли сохраняются – повторно смотрим пульсацию левой лучевой артерии, а то следующая бригада скорой может «успеть» только на гангрену всей бабушки верхней конечности:

Ай красиво сказал! не оставляя шансов ни бабушке , ни последующим бригадам скорой Боли в проекции I - II рёбер? Лимфоузлы в левой надключичной области ( и заодно шейные, подмышечные)? Ну и для а поговорить поддержания полемики: 1. Пока ЭКГ снимали и давление опускали не остыла ли рука не исчезла ли пульсация на левой лучевой артерии? 2. В подмышечную область заглянули ?( не отрастила ли бабушка сучье вымя подмышечный гидраденит?) 3. Не определялось ли визуально/ пальпаторно опухолей грудной стенки, надплечья?

Поддержу оратора: доставка в больницу Боткина напрочь исключает возможность отравления (например, плохо похмелился антифризом ) с экзотоксическим шоком? А как болящий ходил (по большой и малой нужде), и не задалось ли всевидящим перстом осуществить ректальное исследование? Хотя, учитывая, что ему с трудом удалось засунуть градусник…

Похоже на срединную кисту шеи. (Представляю овации в приёмном, если «преставлю» болящего с диагнозом: «Киста щито-язычного протока»… )

Уважаемый Taravan, не хотела тревожить Вашу ранимую душу всей МКБ10, но верхом неприличия было оглашать весь список того , что по результатам СМЭ не удивило бы ни одну собаку(с), в отдельных сообщениях. Уже на третьем сообщении меня наверняка выперли попросили бы с форума за спам флуд. А сучье вымя , медвежий понос , чумку собак в данной теме можно было рассмотреть как казуистику. Во времена безмятежной молодости «удачно» наблюдала пострадавшего в ДТП с ушибом грудной клетки. Он не был джигитом, но тоже «слегка ударился о руль» грудной клеткой. И зачем-то его положили в травму, наверно для количества. Дело происходило в «дорентгеновские» времена вечером. На ЭКГ ничего военного не увидели. Мужик возлежал на койке до утра с хорошим настроением в удовлетворительном состоянии, со стабильными показателями гемодинамики. Хотел домой пойти. Изредка его беспокоили невыраженные боли в области грудины. Ничто не предвещало... Писец Рентген-лаборант подошёл утром. Я к тому времени давно самоликвидировалась. А больного призвали на рентген. Он поднялся с койки и неожиданно ушел… к праотцам… Результаты вскрытия поведал зав.травматологией . По данным областной СМЭ у больного произошел травматический отрыв аорты… Вот тогда я сильно и долго удивлялась… Спасибо большое за задачу!

В итоге причиной исхода окажется травматический шок, вызванный ранением мошонки бутылкой Армянского пятизвездочного, покоящейся до аварии в кармане брюк и завернутой в кепку «Аэропорт» …

Кепку завещал потомкам? Или он её грыз от досады? Кепка и слетела при резком движении головы вперед, а затем назад...

Вы сами спровоцировали: Сказали бы, что гибель гражданина М – Заде вызвала одновременно смятение и фурор в Ваших рядах , я бы искала причину в учебнике тропических болезней. Уже оглашалось неоднократно: разрывы сочленения первого шейного позвонка с черепом и связок шейных позвонков (механизм "хлыста" или "подбородочного крючка")… Особенно красиво сказал Dr.Suvorowww. Или Вы "об чём" ?

Ох и подвел Махмуд-Заде фельдшера, … и завещания не оставил… Да и причин такой бестактности – тьма… 1.Повреждение шейного отдела позвоночника с компрессией или разрывом спинного мозга, или вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. 2.Внутричерепная гематома. 3.Перелом грудины/ ребер с повреждением сердца и крупных сосудов (аорта, легочный ствол), или травматический разрыв сердца и крупных сосудов. 4.Травматический разрыв селезня селезенки/печени с массивным внутрибрюшным кровотечением 5. Хотя, наиболее подходящая версия, что кто-то из участников ДТП свернул ему шею или "поправил" основание черепа и выбросил в канаву… Поэтому и не удивились зрители участники ЛКК.

Dr.Suvorowww , Вы правы на 250 процентов. Меня снова подвел «русский со словарём». 1. Я хотела сказать, что любой больной, «затяжелевший» во время «отпуска» из стационара, нуждается в более детальном обследовании (которое невозможно в условиях скорой), хотя бы потому, что течение болезни пошло не в «ожидаемом» направлении. (Тяжелых больных из стационара никто на выходные не выпускает. Речь не идет о больных с терминальными стадиями заболеваний, которых отпустили «сходить до священника».) К «затяжелевшему» больному направляют специально обученную бригаду, которая с учётом случившегося и конкретных местных условий (с!) определяется, что делать с больным дальше. (А просто вернуть больного на койко-место могут и родственники, без участия скорой.) В худшем случае, если бригада совсем не в состоянии отдифференцировать , куда «преставить» больного, она десантирует его в приёмник стационара, где лежит больной (конечно, никто не «возрадуется»!), и там совместно с дежурным врачом определяется, куда «катиться» дальше. Понятно, что при этом затягивается профильная госпитализация и задерживается начало лечения. 2. По второму пункту – даже если топик-стартер не успел провести научные исследования , подтверждающие влияние асплении на развитие менингококцемии у данного ребенка, два приведенных сочетания ( автором задачи и Резедой): «ребенок с аспленией> менингококцемия> Уотерхауса-Фридериксена> известный исход» , заставят (меня точно…) призадуматься, куда побыстрее определить подобного ребенка с догоспитального этапа (чтобы он там навечно не остался)…

Вечная память...

Много сказано… Обратила внимание на несколько «ключевых» моментов: 1. Напоминание о существовании молниеносного течения менингококковой инфекции приобретает особую «сезонную» актуальность в период эпидемии ОРВИ (и призывает к "неусыпной бдительности" на всех этапах нашей деятельности). 2. Больные, находящиеся на стац.лечении , внезапно затяжелевшие во время викэнда и вызвавшие скорую, должны подвергнуться обязательному «самовывозу» бригадой, хотя бы к месту первичной дислокации (где обеспечат «достойное» наблюдение в динамике, дообследование и лечение). 3. Больные со спленэктомией в анамнезе по различным наблюдениям подвержены более высокому риску развития определенных инфекций (список оглашён автором задачи) , ввиду нарушенной иммунологической реактивности организма. После ознакомления с задачей вряд ли останутся равнодушные (в подобной ситуации) к рубцу после спленэктомии; скорее всего больному будет предложено пристальное наблюдение в стационаре. 4. И самый существенный момент - не каждому автору удается вызвать такой полемический задор с активным вовлечением в обсуждение Форумных Авторитетов ... Столь оживленная (с перевалом за дюжину страниц печатного текста) беседа – свидетельство правильного выбора актуальной для работников экстренной медицины темы. Задача удалась. Разрешите поблагодарить автора, поздравить его с очередным феерическим «выходом» и пожелать дальнейших творческих успехов!

Спасибо! Дай Бог, чтобы лечение «полегче» переносилось (чтоб побочных эффектов было как можно меньше), и чтоб ресурсов организма хватало на своевременное и «полное» восстановление между курсами ПХТ. И , насколько это только возможно, скорейшего выздоровления!

Выздоровления девушке! Саша, если Вас не затруднит, скажите пожалуйста: 1. Выполнялось ли генетическое исследование (есть хромосомные транслокации?) ? 2. Какое лечение проводится девушке? ( Вы не спрашивали, какие химиопрепараты использовались, что вводилось для нормализации клеточного состава крови , какое консолидационное лечение и сколько ориентировочно обещают курсов ХТ?) (Интересно очень, чем это лечится в нормальных учреждениях в 21м веке.)

Вечная память...

Женская радость Как-то в ПИТ была доставлена дама с ангионевротическим отеком языка и гортани (на укус насекомого). Из анамнеза – неоднократно попадала в реанимационное отделение с подобной клиникой. Далее пояснила, что укус мошек в язык во время сна с открытым ртом являлся доброй традицией. Традиционно, проснувшись , больная ждала несколько часов, пока язык вываливался из полости рта и нарушалось дыхание, после этого набирала заветное «03». Выписывали её с рекомендациями приобрести "москитную сетку"…

Сколько времени ребенок находился на лечении в стационаре? Вполне «обострением хронического гастродуоденита» мог быть симптом Кохера, а перемещения болей в правую подвздошную область не наблюдали из-за фиксирования отростка спайками и атипичной его локализации , либо от проводимого в стационаре лечения. А СМП могла «нарваться» на аппендикулярный абсцесс или межпетельные абсцессы с непроходом и перитонитом. Возможно, что на момент осмотра СМП абсцесс был ограничен спайками, поэтому перитонеальных симптомов не отмечалось.

Многократная рвота и послеоперационный рубец на передней брюшной стенке наводят на мысль о высокой тонкокишечной спаечной непроходимости. Только не совсем сочетается выраженность интоксикации с неинтенсивной болью и отсутствием перитонеальных симптомов.

Б-г с Вами, Тараван, где Вы видели эмоциональных медиков?! В том, что Вы знаете лучше меня, я не сомневаюсь. Не думаю также , что у Docenta основной целью задачи было предупредить именно Вас об онконастороженности. Теперь по теме немного. ДВС в данном случае не плоды фантазии, ДВС на подходе уже. Да и проявления острого промиелоцитарного лейкоза предполагают ДВС (включите воображение , и Вы живо представите, что будет с больной, когда она начнет кровить)... А в целом, можно только порадоваться Вашей «святой простАте» (с) и детской непосредственности: переливаем тромбомассу (ведёрками), стимулируем лейкопоэз колониестимулирующими факторами (благо , филграстиму на каждом углу по три рубля пучок(с)), добавляем коктейль из цитарабина, антракциклинов и этопозида и не забываем про обязательное использование полного транс-изомера трансретиноевой кислоты (Весаноид), потом лечим осложнения полихимиотерапии, потом неоднократные кусы ПХТ – и больная здорова... Хорошо у Вас, Тараван… А может бросить все к матери... и махнуть в Челябинск?... Спасибо, Саша!!! Тараван не по злобе... Просто это добрая традиция ведения дискуссии.

Уважаемый Taravan , даже учитывая Ваш «непревзойденный» форумный авторитет и делая поправку на разгар Новогодних праздников, позволю себе сказать, что здесь Вы перегнули (палку, или какой-то другой орган)... Еще раз ленивым взглядом окиньте анализы, обратите внимание на лейкопению, тромбоцитопению и гипофибриногенемию (дабы Вы не напрягались с трактатом о восьми страницах, напомню: Гемоглобин 96 г/л, Лейкоциты 1,1 тыс, Тромбоциты 44 тыс (через сутки 20 тыс), фибриноген 0,44 г/л). По-Вашему, состояние больной не критическое? Пациентке «повезло» только тем, что она в Москве, и Дай Бог, чтоб ей помогли в Боткине! За остальные уголки нашей необъятной не уверена, что девушка не осталась бы на этапе неоказания СМП, с советами «пойти к тэрапэвту ососля праздников и полоскать горло солькой», а потом не погибла бы от ДВС или септического шока (просто не дождавшись результатов анализов, т.к. даже тромбоциты (а что такое фибриноген?!) в некоторых ЛУ ближайшего ЗаМКАДья можно увидеть только после праздников...) . А чем бы ей помогали в городе-герое Челябинске, особенно при уверенности что «кровь-то почти нормальная»? А молодым докторам эта задача - напоминание об онконастороженности у пациентов всех возрастов; естественно, здесь никто не призывает к морфологической верификации опухоли на ДГЭ. С надеждой ( и без тени сомнения !) на Ваше должное понимание…

Ага… Я, конечно, пыталась собрать воедино все лимфо-миело-пролиферативные заболевания (вспомнила даже миелому, которая и по возрасту не катит ), но не знаю , как скоро меня бы озарило откровение об остром промиелоцитарном лейкозе… Саша, ещё раз спасибо!

Красиво как!!! Один из цитоморфологических вариантов острого миелоидного лейкоза: М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (при М3 обнаруживается специфическая транслокация t(15;17), характерно низкое количество лейкоцитов, а также развитие ДВС-синдрома). А не проводилось в дальнейшем генетическое исследование, не обнаружено специфической транслокации t(15;17)? Сашенька, спасибо большое за великолепные Новогодние праздники! отличную познавательную задачу и за напоминание об онконастороженности на всех этапах нашей деятельности!