drkris

Цитата из одноименного форума на Сольвее: В клинические рекомендациях, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации по лечению острых сердечных приступов на догоспитальном этапе, проведение ТЛТ рекомендуется в случае существования локальных программ по догоспитальному тромболизису, наличия квалифицированного персонала на этапе догоспитального лечения, в иной ситуации - в случае задержки с транспортировкой более чем на 30 мин или задержки проведения реперфузионной терапии в стационаре более чем на 60 мин. Американской коллегией кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца рекомендации по догоспитальному применению тромболитиков отнесены к уровню рекомендаций с недостаточной доказательной базой и предусматривают применение тромболитических средств в ситуациях с ожидаемой потерей времени на транспортировку больного более 90 мин. Источник: http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tables...=7&tid=2409&p=4

На одном из кардиологических форумов (http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tables...=7&tid=2409&p=4) сегодня прочитал следующий пассаж: "По правилам работы "Скорой" в Москве больной с острым инфарктом не может быть транспортирован обычной линейной бригадой. Диагностировав или заподозрив инфаркт, врач линейной бригады обязан вызвать на себя кардиологическую бригаду". Судя по посту главного кардиолога Станции, размещенного на том же форуме, правило действует до сих пор, и вызывает у Овасапяна Ю.А. только позитивную реакцию. Вопрос: а вы тоже считаете, что существует необходимость КАЖДЫЙ ОИМ возить в стационар ТОЛЬКО 06 и 67-бригадами?

Дискуссия о необходимости тромболизиса на ДГЭ активно проводится не только у нас, но и здесь: http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tables...tmid=7&tid=2409

Уважаемый Михаил, поделитесь, плиз, ссылочкой на источник, согласно которому используется приведенная Вами схема назначения клексана. Дело в том, что в инструкции к перпарату приведена несоклько иная информация: При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q в острой фазе эноксапарин натрий вводят п/к в дозе 100 aнти-Ха МЕ/кг каждые 12 ч (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 100–325 мг 1 раз в сутки внутрь). Продолжительность лечения составляет 2–8 сут — до клинической стабилизации состояния пациента.

Согласен, насчет этиологии и патогенеза разрухи Небольшой оффтоп: Большинство пациентов с ХСН (вследствие ИБС и АГ) лечится преимущественно амбулаторно, в обычных районных ГП, реже ДЦ, только несколько (2-4) раз в год закладываясь в стационары. Кстати, причинами этих госпитализаций, как плановых, так и экстренных являются следующие: нарастание отечного синдрома (декомпенсация ХСН, точнее ХНК), утяжеление класса стенокардии, резистентная к проводимой терапии СДАГ (госпитализации для подбора терапии не рассматриваем), тяжелые/субъективно плохо переносимые нарушения ритма, и, наконец, ОКС. Покажите мне, pls, Михаил хотя бы 5 врачей в каждой полУклиничке или среднем городском стационаре, которые читают (и правильно применяют на практике!) рекомендации ACC/AHA и т.д. Поэтому 100 мг атенолола при ХСН, верапамил при WPW - дело, увы, обычное.

В блоке еще и E - electrolytes (хотя уже в нескольких американских статьях встречал сленгизм "lytes")

Небольшой оффтоп: лет пять-шесть назад в ОТР и кардиологии ГКБ 33 не было инфузионных нитратов почти ДВЕ НЕДЕЛИ. Так что мы г-ну Сельцовскому (впрочем, как и он нам ) до...одного места.

Некоторое время Выбегалло пусто смотрел на него, затем сказал: - Эту реплику из зала мы, товарищи, сейчас отметем с негодованием. Как неорганизованную. Не будем отвлекаться от главного - от практики.(с) Бр. Стругацкие, "Понедельник начинается в субботу" Вы правы, Михаил: не все фармфирмы заинтересованы в фальсификации результатов многоцентровых исследований своих препаратов, так же как верно и то, что бета-блокеры помогают больным, страдающим ХСН (собственно, помогают они при АГ и/или ИБС, приведших к развитию ХСН, но это уже "совсем другая история"). Речь идет о том, что доказательная медицина, ИМХО, как и коммунизм являются полезными и красивыми в теориии, а вот что касается реализации этих идей на практике, особенно в Россиии, то она оставляет желать много лучшего.

Для объективности выложу и эту ссылку тоже: Safety and feasibility of prehospital thrombolysis carried out by paramedics (http://www.pubmedcentral.nih.gov/botrender...bmedid=12842952) По поводу критериев включения/исключения в группу тромболизиса при ОИМ можно прочитать здесь: http://www.emergency-medicine.info/article...a-acute-mi.html

2 MYG: Сорри, Михаил, вы правы, действительно забыл указать источник на который ссылался: Mamagement of MI by thrombolysis, Clinical Practice Guidelines/Protocols, Ventura County Medical Center.

Коллега, для начала смените тон.Это первое. И не забывайте обособлять вводные слова, например, "так", стоящие в начале предложений в повелительном наклонении запятыми. Это второе. Апеллирование к мировым авторитетам, чаще всего, свойственно людям, не располагающим аналогичным своим. Из этого правила есть одно исключение - если апеллирующий имеет при этом собственный немалый опыт. Именно поэтому я вспомнил про того студента. Если вы отнесли это на свой счет, возможно, у вас имеются аналогичные проблемы. Не согласен. Хотите узнать почему - читайте мои старые посты на эту тему - доказательная медицина etc. "Швондер:Профессор, вы не любите пролетариат! Преображенский:Да, не люблю!" (с) д-р Булгаков, "Собачье сердце" Не люблю, когда они приезжают в Москву. Я, например, не еду работать в Тамбов. Не согласны - читайте топик "Гастарбайтеры от медицины" Можете себя не утруждать, коллега, ответом на этот пост - он последний в этом топике: дискуссия перешла на личности и превратилась во флуд.

Не согласен,знакомец учится в МУ в Новогиреево, у него высшее юридическое и учится он бесплатно

2 Geka: Вам тоже коллега, гранд респект за ваши посты: убедительно, профессионально,с юмором,и без капли лишней воды.

2 MYG: ОК, давайте цитировать перечни противопоказаний. Их, как вы справедливо заметили, два вида - абсолютные и относительные. Итак: A. ABSOLUTE 1 Previous hemorrhagic stroke at anytime 2 Ischemic or embolic stroke within 1 year 3 Known intracranial neoplasm 4 Active internal bleeding (does not include menses) 5 Suspected aortic dissection B. RELATIVE 1. Uncontrolle dHTN>180/110mmHg . 2 Use of anticoagulants in therapeutic doses(INR>2) 3 Coagulopathy 4 Recent trauma(within 24weeks),including head trauma,major surgery (<3 weeks)or prolonged CPR>10minutes. 5 Noncompressible vascular puncture. 6 Recent(within24weeks)interna lbleeding 7 Pregnancy 8 Active peptic ulcer 9 Chronic severe hypertension Пункт 3 - Коагулопатии (как и следовало ожидать - отдельно от приема ОА) Идем далее: STAT LAB A. EKG,CXR B. CBC, lytes, creatinine, glucose, serial cardiac enzymes, INR, aPTT, and stool guaiac Здесь нет никакого указания на то, что INR и aPTT делается только у пациентов, получавших ОА

Фельдшерское отделение любого училища, например, МУ№17. Для девушки нагрузка может быть и не маленькая, зато результат налицо - диплом о среднем медицинском образовании продвинутого уровня в кармане, плюс неплохой опыт, опять же полезные связи в больницах и на Скорой. Четыре с половиной года пота, крови и грязи того стоят. Однако сразу хочу предупредить - с фильмом "ER" у работы фельдшера СМП нет ничего общего .

2 MYG: Я с уважением отношусь к озвученной цифре (около 600 тромболизисов) (в отличие от ссылок на западные рекомендации ), однако имеется вот какое логическое противоречие: 1. Я думаю, вы не будете спорить, что ЛЮБОЕ лечебное/диагностическое вмешательство имеет показания и противопоказания к проведению 2. В случае наличия противопоказаний оно не выполняется 3. Противопоказанием к проведению ТЛТ при ОИМ является уровень МНО>2 Но для того, чтобы понять, что МНО больше 2 его надо предварительно определить!!! Следовательно, определение МНО должно производиться в любом случае перед ТЛТ, т.к. входит в программу для включения/исключения в группу пациентов для данного вида вмешательства. Аналогично дело обстоит и с аPTT, входящим в рекомендованный диагностичсекий минимум... Ссылок на перечни противопоказаний у тех же буржуев - море, например, http://www.vchca.org/mc/medstaff/CPG/MI%20...20Thrombolysis'

2 MYG: 1.Постановка вопроса о редкости встречаемости того или иного синдрома в популяции не вполне корректна. Представим себе, что вы привозите в блок отца вашей жены (подруги), о коагулостатусе которого доктор блока не имеет ни малейшего понятия, но руководствуясь вашим тезисом о редкости перечисленных коагулопатий, радостно проводит ТЛТ. А там приобретенная гипофибриногенемия (мужик оказался ликвидатором аварии на ЧАЭС или техником из Плесецка). Фатальное кровотечение. Смерть. И как потом вы объясните это своей половине? Редкостью синдрома или алгоритмизированным мышлением этого чудо-доктора? В медицине, особенно ургентной ИМХО лучше перебдеть, чем недо. Гипердиагностика редко приводит к R-III на КИЛИ, а вот гипо - сплошь и рядом. 2.Там где я работал в стационаре МНО определяли редко даже днем, в основном -протромбин по Квику и протромбиновый индекс. Но выводить какие-то рекомендации из отдельной плохо работающей лаборатории, ИМХО, не корректно. Если следовать вашей логике, то не надо снимать ЭКГ и делать УЗИ органов брюшной полости при остром животе (а вдруг у кого-то где-то этого нет в сельской больнице)

Ну да, а что означает тогда "красноярский доктор"? ...Когда я преподавал госпитальную терапию в третьем меде, у меня был студент-вечерник, из фельдшеров, так он все свои ответы на семинаре по ОИМ начинал с фразы "В руководстве Евгения Ивановича Чазова написано, что..." Не стыдно. Я уже писал: география - не аргумент для дискуссии. Дискуссию, в отличии от вас, коллега, я веду достаточно корректно, ИМХО, стараюсь это делать, а по поводу грамотных спецов - может быть это "дети регионов", потянувшиеся не от хорошей жизни на заработки в столицу?

2 MYG и Кожанов: Коллеги, а что вы смотрите МНО только у тех, кто получает варфарин? Лично я стану делать его перед проведением ТЛТ чтобы не проворонить у пациента следующие бяки, наличие которых способно серьезно повлиять на исход моих действий, причем повлиять, ессно, негативно: Понижение уровня МНО: 1.Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов; 2.Идиопатическая семейная гипопротромбинемия; 3.Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия И не надо думать, что даже правильно собранный анамнез может 100% исключить эти состояния. А так я солидарен с Жекой: Богу - боговово, кесарю - кесарево, поэтому оставим ТЛТ для стационаров или, в крайнем случае, для СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ бригад (хотя это опасный компромисс).

Я бы не был так категоричен. Да, согласен, что потенциальная польза от корректной ТЛТ выше, чем риск от массивного кровотечения вследствие некорректной ТЛТ, однако МНО и тромбоциты я все-таки посмотрел бы. По поводу рекомендаций - очень уважаю АСС/AHA, однако поищу европейские рекомендации по ТЛТ, там, ИМХО, есть фраза о необходимости лаб.диагностики.

2 Dr.Guevara: Сорри, насчет КТ - согласен, я в основном имел ввиду лабораторную диагностику, просто не удержался и запостил вторую часть статьи.

2 Geka: Абсолютно согласен, даже в тех блоках, где проводят ТЛТ далеко не всегда обследуют пациента по вышеприведенной схеме, истинная правда!

Сорри за английский язык оригинала (он достаточно понятен), тем не менее, решил перевести ключевые слова: Platelet count=Количество тромбоцитов INR=Международное нормализованное отношение PT=Протромбиновое время CBC=Клинический анализ крови BUN=Азот мочевины крови

Коллеги - сторонники ТЛТ, а как вы собираетесь прводить лабораторную оценку гемостаза на ДГЭ? Буржуи, например, справедливо считают следующие лабораторные показатели противопоказанием к проведению ТЛТ: 1. Platelet count < 100,000 2. PT > 15 sec 3. INR > 1.7 4.Abnormal blood glucose (< 50 or > 400 mg/ dL) Кстати, вот какой мимнимум (диагностический) по мнению тех же нерусских товарищей необходим перед проведением ТЛТ (речь идет об отделении неотложки стационанара, ессно): · Order STAT non-contrast head Ct. CT Scan will be read by a neurologist or radiologist. · Obtain blood samples for STAT CBC, electrolytes, BUN, creatinine, glucose, PT, PTT, INR, fibrinogen, type + hold. Hand write "STROKE STAT" on lab slips to expedite handling and processing for faster turn around time of lab results. · Obtain urine for b-HCG in all women of child-bearing age. · Obtain ECG and CXR. Речь идет правда о ТЛТ при инфаркте головного мозга, но механизм-то развития ишемических некрозов достаточно сходен для сердца и головного мозга... Источник обеих цитат: http://www.angelfire.com/retro/michaelpoon...is_protocol.htm ИМХО, все эти требования НЕРЕАЛЬНО выполнить на ДГЭ, следовательно, от проведения ТЛТ на ДГЭ лучше воздержаться...

2 БИТник: Фи, коллега, аргументировать свою точку зрения географическим положением оппонента...ИМХО, и неэтично, и не логично... Я, например, москвич в пятом поколении и работаю в столице, но не считаю возможным ТАК вести дискуссии. Полагаю, что в Красноярске достаточно много грамотных специалистов, так же как в Москве - масса неучей с врачебным дипломом...