[аритмии]

Еще один факт ,может он пригодится...когда, забирал мужчину с этой картиной, поставили ему капалку 250 мл. физии с 1 мл. атропина. Довезли до больничке, затем он полежал еще в приемнике, и как позже узнал у врача, кот. его принимала, после атропина пульс не изменился. Дома я в среднем насчитал 32-34 в минуту.

Ранее мужчина ничем не болел, кроме прободной язвы в 1998 г. По сердцу никаких проблем, нормальное АД 110/70 мм.рт.ст. Никогда не повышалось, сердце не болело. А тут такой "сюрприз".

 

Атропин вводится быстро, без разведения, минимальная доза 0,5 мг взрослому. При маленьких дозах можно полу4ить противоположный эфект - замедление ритма.

 

Я бы ввел атропин 0,6-1 мг. И далее в зависимости от АД - Допамин или Изопреналин (Изопротеренол). Резервный препарат Аминофилин.

При выраженной брадикардии кардиостимуляция.

[аритмии]

А как давно у него ритм нарушился он не говорит?"

Пароксизмальная желудочковая Тахикардия!! Ледокаина 4-6 мл на Натрий хлор и больница!!) можно так же подколотькоргликона или Строфантина частоту уменьшить да бы!!!

 

По моему гликозиды нельзя ни в коем случае вводить при желудочковой тахикардии.

 

ЖТ лечить надо Амиодароном, Лидокаином, резервный препарат Магнезий.

[Нужно ли обезболивать пациентов?]

Фентанил конечно хорош, но при коме легко потерять дыхательные пути - как бы не пришлось не запланированно обеспечивать проходимость дых. путей инвазивным методом?

Почему пациент в коме? - травма мозга? Тогда показан наркоз с фентанилом и интубация.

 

Внутривенный парацетамол тоже хорошо обезболивает.

[Эпиприступ и его повтор.]

У нас по новым стандартам на4инаем с бензодиазепинов нп. Диазепам 10 мг в.в. или же пер ректум. Далее можно попробовать Мидазолам. Ну и Фенитоин. Если статус не купируется - общая анестезия Пропофолом или Тиопенталом, коне4но с интубацией трахеи.

 

Какой у вас опыт с Фенитоином? Купировал ли он при вас судороги?

[странный сок]

Поднеся зажжённую спичку ко рту?

 

Если запах водки из лёгких - надо выдохнуть (на пылающую спичку) , если из желудка - рыгнуть . Моя мысля правильна?

По идее можно так проверять пил ли 5 часов назад (спирт в крови и лёгких) или только что (спирт в желудке).

 

 

[Трубить, ор нот трубить?]

Пару недель назад интубировал пациента в тесном подвале, ввел ларингоскоп, двигаю гортань, надгортанник промелькнул, но щели не видно. Тогда я нашёл рядом какую-то книгу, положил её под голову пациента, ларингоскопируя - картинка 4то надо, ввел трубку под визуальным контролем.

Вот, положив пoдушку под голову интубируемого можно улу4шить визуализацию - выравнивается "путь рот-трахея".

[Преэклампсия при нормальном АД]

...Сразу по приезде бригады у больной - генерализованный судорожный припадок, кратковременный, разрешился самостоятельно. Устновлен кубитальный катетер, введен реланиум 2,0 мл,

.....

Речевому контакту не доступна, зрачки узкие, фотореакция вялая. Рефлексы равномерно оживлены, мышечная гипотония, менингеальные симптомы отсутствуют. На кожных покровах следов инъекций, видимых повреждений нет. Сахар крови - 5,6 ммоль/л, ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 120 в мин. Сатурация - 86%. ...

 

 

Т.е. судороги прекратились сами, и тут вводят 2 мл диазепама = 10 мг? После этого наверняка и ---> Речевому контакту не доступна, зрачки узкие, фотореакция вялая, мышечная гипотония. Диазепам ввели до осмотра наверное? Вот пациентка наверное и спит. Кома коне4но не исклю4ена. Но Диазепама можно было ввести 5 мг медленно или по титрируя по 2 мг. Судорог же нет больше.

 

Я не понимаю нужды такого сверхтщательного осмотра. Ситуация явно быстрая - возможна гипоксия плода итд... за4ем надо на скорой выслушывать сердце плода, пальпировать, выстукивать 4уть ли не все органы - это занимает время, а плоду (и пациентке) от этого не лег4е. Ну 4то если не услышишь тоны сердца плода? Можно будет поставить окон4ательный диагноз?

Тут ясно 4то ситуация может разрешиться только в больнице - кесарево итд....

 

Быстро посмотрели жNзненые параметры - АД, сахар, пульс, сатурация, тонус матки. Вена, - диазепам, Магнезий, в машину и в больницу. Карто4ку пишешь во время транспорта. Спасать надо плод, а не писать для когото "полный от4ет"

 

 

Кстати, насколько я знаю введение магнезии вместе с нифедипином (блокатором Кальц.каналов) могут вызвать серьёзную гипотензию.

Как вы с4итаете?

[ЗЧМТ+алкогольное опьянение]

Здравствуйте!Меня очень интересует тактика фельдшера при оказании помощи пациентам с ЗЧМТ,находящихся в алкогольном опьянении!Вчера была на вызове.Мужчина 20л,лежит на земле без сознания.При осмотре ушибленная рана лев.надбровной дуги.АД120/70,ЧСС68.Резкий запах алкоголя.Моя тактика:нашатырь под нос,АСповязка,Анальгин.Погрузили мы его на носилки.Началась рвота.+церукал.Мексидол в/в.И повезла его в травматологию.Вопрос верна ли моя тактика.Нужно ли при сочетании алког.опьянения и ЗЧМТ вводить кофеин,кордиамин?

 

Скорее ваш пациент был просто пьян. Если на нашатырь проснулся то скорее всего не так всё страшно. Инфузия физилоги4еским, пациент бYдет трезветь на глазах. Никакого Морфина, Анальгина не надо, если больной сам не жалуется на боль - алкоголь его обезбаливает. На нашатырь проснулся - проснулся бы и на "свою" боль наверняка.

 

Если он у вас в деиствительно в коме, по шкале Гл. ниже 8, дыхательная недостато4ность,... то можно подумать о интубации. Перед погрузкой в машыну - воротник, грузить "одним куском" (вдруг перелом шейных позвоно4нков).

 

Для интубации можно морфин, лу4ше фентанил (опиат обязателен при интубации ЧМТ) + седативный препарат.

[ну не знаю....]

На ТЭЛА похоже. Но ортопное не совсем как ТЭЛА.

 

Аускультация - лёгкиe дышат, зна4ит пневмоторакс врятле.

 

Шок - гемоторакс? --> аускультативная находка былабы выраженей наверно.

 

Я скланяюсь к ТЭЛА, не исклию4аем и ИМ и гемоторакс.

Шейные вены?? - пустые? --> гиповолемия, наполнены? --> кардиогенный шок?

 

 

Итак, кислород, инфузия массивная гелофузином (если подозреваем гиповолемию) 500, 0 --> и следим за реакцией гемодинамики. , нет реакции? Тахикардия - вазопрессор - норадреналин или мезатон,... продолжаем инфузию осторожно.

[Анальгин при инфаркте в первые минуты.]

1. Конечно морфин мало кому повредит, разве только больному с ОИМ осложненного ОПЖН, но это большая редкость. Но главное мы быстро потеряем контакт с больным, и о сборе жалоб и анамнеза не может быть и речи.

 

Анальгин и др. НСАЙДы инфарктную боль на снимут и их введение безсмысленно, и неследует вводить их сразу как мы видим больного в холодном поту с болью за грудиной.

 

 

Если морфином потеряем контакт с больным то наверняка потеряем и давление и дыхание. Следовалобы знать 4то морфин ввидится медленно, начиная с 2-4 мг! Не 10 мг за секунду. Такие лекарства вводятся осторожно!

 

Нас в бригаде 3 (Врач и сестра или 2 сестры и техник экстренной медицины-водитель.

пока я опрашиваю измеряем давление (обы4но 2 член бригады), пульс, сатурацию.

если АД норм или гипер - Нитроглицерин спрей под язык 1-2 дозы.

Рисуем ЭКГ.

Если пациент выглядит о4ень "плохо" - о4ень бледен, пот, гипервентиляция, или гипотензия... то венозный доступ ставим как можно быстрее, перед ЭКГ.

Если видим ОИМ: Аспирин --> кислород, кардиомонитор, Морфин 2 мг + 2 мг, Метопролол если АД и ЧС ок. Обычно уже в машине Нитро перфузором в/в.

При тахиаритмиях, Метопролол или Амиодарон в/в.

[Нейропротекторы при инсульте (обзор)]

На ДГЭ при инсульте поддержание витальных функций. АД снижать Нитроглицерином нельзя. Быстро в больницу если инсульт "свежий".

 

Нейропротективное действие имеется у анестети4еских препаратов. Если пациент в коме нп. или ЧМТ или послереанимационный период - седатация/наркоз снижают потребление кислорода в мозге (наверное как Метопролол при ИМ?). Анестетики снижают и внутричерепное давление нп. Тиопентал, в больших дозах и Мидазолам.

[Коллапс неясной этиологии: нитроглицерин или что-то другое?]

Дааа..., в Полонечке я бывал....

 

У меня был похожий случай 2 недели назад.

Тоже давления нету, болей нету...

 

Норадреналин.

Больной у вас немного тахикардичный. Вены шеи были пустые? Если полные, пульсируют то гиповолемии нет?

После достаточной инфузии стоило вам сразу на4инать с Норадреналина (или Мезатона) при АД 50.

 

Нитроглицерин коне4но мог повлиять на АД, но прессорными препаратами действие Нитро бы неиграло роли.

 

Кто-то упомянул Адреналин - не стоит, т.к. пациент тахикарди4ный.

Преднисолон - его вы используете похоже всегда и везде. Если анафилаксию не подозреваете то не надо его вводить.

 

Итак - массивная инфузия --> Норадреналин (увели4ивать дозу до достижения эфекта) и быстро в больницу.

 

А какой ритм был когда его на4али БИТы ка4ать?

[Медикаментозная поддержка перевода на ивл]

Да, с таким пере4нем лекарств трудно....

 

 

Мозговые катастрофы (травма, САК) - интубация должна быть мягкой.

 

При ЧМТ использование опиойдов обязательно! Фентанил или Морфин (при шоке/гипотензии с Морфином осторожно!!)

А так:

1. Фентанил/ Морфин (медленно по 2 мг)

2. Пропофол (или Мидазолам)

3. Миорелаксант

4. Можно Лидокаин спрей или в/в

 

Вообще хорошая комбинация опиойд+бензодиазепины. Но диазепам и морфин снижают давление - при шоковом состоянии их нестоит использовать. Лучше Мидазолам+Фентанил.

 

Оттёки лёгких - если пациент еще в сознании и принято решение интубировать то надо быть то4но уверенным 4то

1. сможеш достигнуть достато4ных условий для интубации - лекарства (достата4ная седатация, анестезия)

2. сможеш заинтубировать

 

Усыпишь такого пациента (нп. диазепамом) - захрапит, а рефлексы сохранились!! --> незаинтубировать --> пациент будет тонуть --> брадикардия --> асистолия. Морфин в большой дозе - гиповентиляция, увели4ится гипоксия -- интубация обязательна.

[Дяденька ослаб]

Вот так ЭКГ, наверное, лучше будет видна:

 

Преагональная кардиограмма... У меня один старик 90 летний был с такой ЭКГ. "Сильная слабость, воздуха нехватает, АД сна4ала 80 потом 100 (прыгает), говорит нигде не болит. Свезли в местную больни4ку (в центр не повезли -50км - возраст слижком большой), там его сразу в интенсив, где он 4ерез пол4аса скон4ался.

[поднимать руки]

Почему беременным нельзя поднимать руки?

 

Кто в курсе раз-ясните

 

Спасибо

[Преэклампсия при нормальном АД]

Расскажу случай из практики.......

 

Санация ротовой полости. При попытке введения клинка ларингоскопа и интубационной трубки - двигательное возбуждение, тризм жевательной мускулатуры. От дальнейших попыток интубации было решено воздержаться.

 

О4ень интересно. Появились вопросы - Кома 1 это сколько по шкале Глазго?

 

ПОпытка интубации без лекарств?

[отек легких у беременной]

Гестоз как правило сопровождается гиповолемией.

 

 

Это грубая ошибка. Беременных необходимо всегда интубировать - высокая опасность аспирации.

 

Это ясное дело, но т. к. я не врач, то это большая ответственность и интубируем так сказать на свою совесть... Хотя я сторонник интубаций на ДГЭ, беременные и дети - это группа людей которых я предпо4итаю передать в руки (реанимобиля) врача экстренной медицины или анестезиолога.

[отек легких у беременной]

А отек легких всетаки предпочтительней лечить морфином. Да и по поводу кортикостеройдов, меня кардиолог с интервалом в неделю ругала: сначала за то, что сделала на отеке легких, потом, что не сделала! Оба раза аргументы не внятны. Типа: "Книжки надо читать, девушка!" ( видимо книжки были разные)

При инфаркте кортикостеройды вводить нельзя.

 

На ДГЭ в данной ситуации определить оптимальный состав инфузионной терапии очень сложно. Необходимо определить степень гиповолемии, гемоконцентрации и точную причину отека. Если нет признаков выраженной гиповолемии, проводите медленную инфузию физиологического раствора. При наличии дефицита внутрисосудистого объема и в том случае, когда причиной отека будет являться повышенная капиллярная проницаемость, припаратами выбора будут являться ГЭКи, но, опять-таки, под строжайшим контролем состояния пациентки.

 

Гиповолемия.... - поидее ввЁВ Нитроглицерин и Морфин (вазодилатация) оттёк должен разрешиться, вода должна пойти в сосуды.

 

Меня особливо интересует финский подход...Всё равно ведь небось повезут...

 

 

При судорогах магнезий 2,5 г до 20 мл шприцом. Диазепам или Мидазолам в/в. Если оттёк не разрешён. Вызвал бы реанимобиль для ИВЛ. И летел бы навстре4у помогая амбушкой с маской. Сам интубировать нестал бы - 2 молодые жизни нас4ету (старуху бы заинтубировал)))

 

Так бы я поступил у нас в Эстонии

[Ножевое,тампонада.]

При травмах выжывание зависит от времени до операционного стола. Такие травмы не стоит пытатся лечить на месте.

Вена большой канюлей, умеренная инфузия, закрыть рану. Остальное на ходу, анальгезия, кислород.

 

Пепикардиоцентез (пункцию) сделал бы только при остановке кровообращения. Игла от канюли Г16 нормальная по длине?

[мужчина\22года\без сознания.]

 

бледный. холодный пот. АД 40\0, ЧСС 160 ритм, ЧД 8 поверхн.

 

мои действия:

 

-тиопентал натрия 1г в\в

-интубация\ингаляция о2

-проверка ректума на чёрный кал (отсутствует)

-ЭКГ

 

-морфин 1.0 в\в

-гепарин 10000 ед в\в

-ацелизин 20.0 в\в

-дофамин 2.0 + глюкоза 500.0 в\в

-нитроглицерин 2.0 + изотоника 250.0 в\в

-атропин 1.0 п\к

-госпитализация в кардиореанимацию.

 

Пациент в шоке - какой Тиопентал? Если делать наркоз при нестабильной гемодинамике то Этомидат, Гомк или Мидазолам+Фентанил.

Морфин тоже вазодилататор! морфин 1.0 в\в = это сколько мг?

 

 

 

атропином мож сушилось ТБД при интубации?

 

действия:

1) 02, подробный анамнез и осмотр, ЭКГ, пульсоксиметрия, деф приготовить.

2) осмотр живота отдельно - жалобы то были! пока он не обезболен...

3) установка вены, а лучше 2х (ТЛТ и все такое), начало инфузионной терапии с калием.

4) Если интубация и обезболивание - то на ГОМКе. Тиопентал, как известно, усугубляет резко выраженные нарушения кровообращения

5) Бета-блокаторы в/в

6) Дезагреганты

7) Гепарин ~4000 ЕД

8) если есть показания - ТЛТ

9) при поднятии АД до цифр 80/40 - инфузия нитратов параллельно с инотропной поддержкой.

 

 

Бета-блокаторы??????? Пациент в ШОКЕ и брадикарди4ный!!!!

В каких отведениях был инфаркт??? Задней стенке? Правый V4? На4ать с инфузии Желатинами (Gelofusin)

 

Гепарин?? --> а если Диссекация аорты?

 

 

Прибытие. Действия:

Сознание, ...

ЧД 8х? --> Помогать амбу и маской,

АД,

Монитор

Вена - инфузия, кислород

Аускультация легких, живот (мягкий?..)

Инотроп - Допамин или Норадреналин

ЭКГ

 

Если бы ты на4ал с вазоактивного и инотропного ле4ения + инфузия то наверняка больной ненуждался бы в наркозе и интубации.

[Об адреналине и кордароне в ходе СЛР]

Большие дозы адреналина не увели4ивают выжываемости. По евро стандартам 1 мг каждые 3-5 мин. Я ввожу по 1, иногда по 2 мг.

Амиодарон вводится при рефрактарной ФЖ - 3 раза дефибрилировали --> адр 1мг --> Деф. -->ФЖ? --> Амиодарон 300 мг болюсом.

 

За последнюю мою реаним. больной полу4ил всего 12 мг вроде.

Асистолия --> адреналин по 1 мг, --> низкая ФЖ -> Адр по 1 мг --> ФЖ -> дефибр. неск. раз --> ФП с пульсом, АД 70 --> Допамин + Мезатон 0,1 мг--> АД 80-90 --> ФЖ (наверное от Допамина, тахикарди4ный был)--> Деф --> Амиодарон 150 мг, Адреналин .... Деф.,.... завёлся АД 80 --> Норадреналин --> АД макс. 90 ....транспорт.

[Есть ли в России курс ALS ?]

Польшу я тоже советую, там хорошый уровень ALS и цены ок. Экстренная медицина там развита. В сентябре у4аствовали на соревнованиях по экстр. (спасательной) медицине в Ольштыне (Olsztyn) - польские парамедики работают хорошо

 

Вышеупомянутый Краков за такую цену, это о4ень хорошо - и город сам 1 из красивейшых в Европе.

[Кто-нить так качал?]

Есть 2 типа реаним. меропрятий:

 

BLS (Basic Life Support) - базовая реанимация (2:30/30:2, 2:15 ...) т.е. массж (и вдохи)

ALS/ACLS (Advanced (Cardiac) Life Support - професиональная реанм. - +спользование, лекарств, аппаратуры итд.

 

Если вы делаете BLS (АВС) и вы 1, то лу4ше не прекращать массаж на эти 2 вдоха. Массаж - циркуляция это приоритет. За 30 секунд непрерывного массажа мы достигаем/добиваемся кокого-то арт. давления. При прерывании массажа это идёт всё на ноль 0.

"Свежий" пациент бывает сам еще поддыхивает, но и при массаже какое-то движение воздуха в дыхательных путях есть. Делать вдохи особо не имеет смысла.

 

При ALS (бригада с оборудованием), если пациент еще агонирует, то 1 массирует, 2-ой интубирует. Быстрой интубацией добьёмся адекватного "дыхания" с одновременной "циркуляцией" (массажем).

 

Зацыкливаться на вентиляции маской+амбу (30:2 итд) не стоит. 1-2 цыкла достато4но для того 4тобы ввести немного кислорода (не просто воздуха!) в лёгкие. И быстренько интубировать.

При этом ларингоскопия без прерывания массажа.

 

В ситуации СП с4итаю вентиляцию легких всё таки важной. Если будем вводить адреналин то и сердце надо сна4ала немного кислородом насытить.

[Инфаркты]

Хочу просто поделиться клиническими случаями.Я врач линейной бригады,частенько бывает,что я один,все остальные фельдшера,кардиологии нет,педиатрии тоже(это предистория)

Вызов-боли в животе,ж,72 года,я злой,почему фельдшера не едут-ответ -едь ты.На вызове -опоясывающая боль,тошнота,горечь во рту,вчера заболела ,перед этим ела жаренную картошку.Мацаю живот-вообще интактен,говорит болит где-то внутри.Ну ,думаю ,едем к хирам 100%,Снимаю ЭКГ-передний Q-инфаркт...

Вызов-рвота,боль желудке,м,56 лет.Заболел 2 часа назад,ел грибы с картошкой,пил коньяк.Боли как таковой нет-вызвали родственники.(больной не алкаш).Живот мягкий,горечь во рту..ЭКГ-передне-перегородочный.

Вызов-немеет рука,ж,83 г,бабулька сохранная.Жалобы на онемении руки,левой,не болит.По цвету левая немного бледнее,цианозик пальцев,пульс только под мышкой,АД слева измерить не могу,справа всё замечательно-и пульс и АД.Пока собираются ехать к ангиохирургам снимаем ЭКГ-передний..

Вызов- головокружение,рвота,ж,87 лет.Угадайте-ела жаренную картошку,а через 2 часа желудок заболел,рвота раз 5 ,горечь.Живот мягкий.ЭКГ-передне-перегородочный,частые желудочковые экстраситолы...

Все больные были гемодинамически стабильны-повышение АД на 20 единиц максимум,ЧСС в пределах ...до 80,и ВСЕ ели картошку!!!(шучу)

Все случаи за прошлые 2 месяца.

 

 

Это может с аппаратом 4то? У нас новый Деф-кардиомонитор тоже ложные инфаркты рисовал, и у меня элевации были. Дело было в настройках аппарата

 

Симптоматика - немение руки встре4ал, но горе4 во рту как-то не типи4но при инфаркте.

 

на каком жире картошку жарили? На свином (животном)? - холестерин --> атеросклероз -->ишемия .

/ на консультацию к доктору Малахову (настойку надобы выписать)

[аритмии]

1. слу4ай - синусовый ритм, СВ-екстрасистол. Может сиксинус?

Какие были жалобы, давление? 4астота сердцебиения?

 

2. слу4ай - с широким комплексом тахикардия - ле4ить как вентрикулярную, если не доказано 4то дело с другим ритмом.

Если гемодинамика стабильная можно попробовать Амиодарон - суперантиаритмик, худа не сделает, если ето даже не ЖТ. НовокаинАм. в Европейских рекомендациях не присутствует.

 

Непредставляю ле4ение аритмии без кардиомониторинга. Везите лу4ше в больницу таких пациентов.

"Судороги" - скорее от гипоксии мозга (эпизод брадикардии, гипотензии). Доброка4ественные (ортостати4еские) обмороки тоже могут сопровождаться дёрганием.