Dr.Guevara

А у Вас, коллега, так не бывало, что болевой синдром не купируется ничем - ни повторным введением наркотиков, ни добавлением реланиума, дроперидола, закиси - а купируется именно на фоне тромболитической терапии, за счёт наступления реперфузии? Вы что же, не станете начинать ТЛТ, если у пациента продолжается болевой синдром? Да и кардиогенный шок - абсолютное показание к проведению ТЛТ, вы не слыхали?

Да что вы воду в ступе толчёте? Доказано многими исследованиями (уровень доказательности А), что тромболитическая терапия повышает выживаемость больных с Q-образующим инфарктом миокарда. Метаанализ 7 исследований с догоспитальным тромболизисом показал его эффективность. Какого рожна вам ещё надо? Нарушений ритма боитесь? Чтобы возникли реперфузионные аритмии, надо сначала, чтобы произошла реперфузия, а она наступает через определённое время от начала тромболитической терапии - когда больной, скорее всего, уже будет в стационаре. А нарушений ритма, связанных как раз с наличием лавинообразно разрастающейся зоны трансмурального некроза миокарда, не боитесь? А если не делать тромболизис, так и будет! Просто его делать надо по показаниям, если сильно удлинён QT и/или много желудочковых экстрасистол, добавлять препараты калия/магния, обязательно проводить мониторирование ритмограммы, иметь наготове исправный заряженный дефибриллятор - и всё будет супер!

Это и не от отчаяния: пока не появились ампулированные нитраты специально для парентерального введения, во многих стационарах, да и на Скоряге, так только и делали. А АД и сейчас регулируем, изменяя скорость инфузии колёсиком от капельницы: инфузоматов-инъектоматов в Москве нет даже на спецбригадах.

Профессор со студентами в морге. - Смотрите, молодые люди: вот матка, поражённая раком! - Профессор, это же пирожок! - Да, действительно, пирожок... А что же я тогда съел на завтрак? Студенты-первокурсники впервые в морге. Профессор им объясняет: "Для будущего врача крайне важны три качества: наблюдательность, внимательность и отсутствие брезгливости. Смотрите сюда: вот я свой палец ввожу трупу в задний проход. А теперь я свой палец засовываю себе в рот. Может кто-нибудь повторить?" Один из студентов суёт свой палец трупу в анус, оттуда к себе в рот, его тут же начинает выворачивать наизнанку. "Что ж, молодец! - говорит профессор - отсутствием брезгливости вы явно не страдаете. А вот с наблюдательностью и внимательностью у вас намного хуже. Я же вас просил ПОВТОРИТЬ МОИ ДЕЙСТВИЯ, а вы вместо этого стали совать себе в рот палец, побывавший в анальном отверстии трупа, не посмотрев: какой палец я сую трупу в жопу, а какой - к себе в рот!" Работают в морге два студента. - Эх, что-то жрать захотелось... - А вот там в углу в миске каша, поешь холодной! Тот съел. - Ну и как тебе кашка? - спрашивает первый. - Да ничего вроде, съедобная... Слушай, интересно, а откуда вообще в морге каша? - А я её из желудка вон у того трупа вынул! Тот, кто съел кашу, немедленно выблёвывает её обратно. Первый студент собирает блевотину с полу, кладёт обратно в миску: - Спасибо, дорогой, подогрел мне завтрак! - Что такое велоэргометрия? - Проверка способности больного доехать на велосипеде до реанимационного отделения. - Что такое двойной слепой метод исследования? - Это два хирурга пытаются расшифровать ЭКГ.

Своими глазами видел в стационарной истории болезни запись реаниматолога: "Тяжесть состояния обусловлена состоянием клинической смерти". Ещё на вызовах видел выписки из стационаров: в одной написано "Произведена резекция желудка по Пу", в другой - "Рекомендована контрацепция контрасексом".

Заливать в трубу концентрированный спирт - получите, ИМХО, химический ожог и острый стеноз трахеи. Что же до спиртовых растворов нитратов в вену - Вы ж их будете капать, медленно и на большом разведении, спирт как таковой в этой концентрации лечебного действия не окажет. Кстати, по современным литературным источникам, внутривенное введение спирта при отёке лёгких малоэффективно. Сам делаю это крайне редко, скорее от отчаяния, когда ничто другое не помогает, особого "волшебного" эффекта что-то не замечал - разве только если в плане потенцирования седации.

Почему же? В инструкциях ко всем ИАПФ написано: в случае коллапса необходима в/в капельная инфузия физраствора, в большинстве случаев этого достаточно для нормализации АД. Кстати, коллапс при применении ИАПФ встречается в основном у непривычных к нему пациентов - в качестве "эффекта первой дозы", у людей, ранее принимавших этот препарат, вероятность развития тяжёлой гипотензии невысока. Разве только это декомпенсированный больной с НК, получающий диуретики в больших дозах - но у них АД обычно невысокое и в экстренной гипотензивной терапии они не нуждаются. Кашель развивается, как правило, при систематическом применении ИАПФ, а не при однократном.

ПЕРЕНЕСЕНО ИЗ ТЕМЫ "БЕТА-БЛОКАТОРЫ В ПРАКТИКЕ СМП" Тоже вполне неплохо действует, между прочим. А вот это уже страшно. И непонятно.

Габровский анекдот: Габровец встречает на улице своего соседа-доктора и, рассчитывая на бесплатную консультацию, заводит разговор: "Слушай, сосед, ты что делаешь, когда простынешь?". "Чихаю!" - отвечает габровский доктор.

С темы о придурках разговор плавно перешёл к теме инородных тел головы. Думаю, объединит их следующая история. Сразу говорю: я этого не видел, но рассказал мне это опытный нейрохирург, не верить которому у меня оснований нет. Итак. Вечер. В некоей больнице дежурит травматолог-ординатор из шибко блатных - профессорский сынок или кто-то вроде. Поступает пациент с переломом шейного отдела позвоночника. Дежурный ординатор накладывает, как и полагается в таком случае, скелетное вытяжение - скобой за височные кости. Только вместо специальных штуковинок, которыми скобу фиксируют к слегка надсверленной височной кости (не знаю, как они называются, пусть подскажет Влад Корн. или ещё кто-нибудь из травматологов) проводит настоящую спицу - насквозь, через череп! Утром докладывает об этом на пятиминутке: поступил такой-то пациент с таким-то диагнозом, голова иммобилизована, проведена спица... Весь синклит в ужасе бежит смотреть. Точно, лежит мужик, голова прошита спицей, при этом в сознании, адекватен, очаговой неврологической симптоматики нет. В палате делают рентген черепа - на снимке, точно, вот она - спица! Вызывается на консультацию нейрохирург из другой больницы (тот, что мне поведал эту историю), пациента берут в операционную, спицу извлекают - без последствий. О дальнейшей судьбе и карьере ординатора-травматолога история умалчивает. Вот вам и "инородное тело головы" и "во дурааааааак!" в одном, как говорится, флаконе!

Ну, это классика - ещё Великин в "Санитаре" озвучил 25 лет назад! А я слышал такой вариант: "Спасибо, доктор!" - "Это Вам спасибо огромное!" - "Нам-то за что?" - "Спасибо, хоть не ударили!". Но, на мой взгляд, более простой и верный способ спровоцировать конфликтную ситуацию на вызове трудно придумать. Другой мой товарищ, медицину, к сожалению, давно бросивший, на вопрос бабок у подъезда "Доктор, а вы в какую квартиру?" обычно отвечал: "Из некролога узнаете!" Ещё одна коллега, некоторое время ездившая со мной фельдшером, любит такую прибаутку: "Два поворота диска - два идиота близко!"

Не помню, давно было, может и по судебке... И всё-таки мне помнится, что по общей хирургии. Потому что это был не покойник.

Всё правильно. Я же написал: было лет 15 назад, т.е. как раз в 1990 г. Или, может, в 1991. Диагноз так и написали: "Голова в инородном теле". Нет, думаю, диагноз "инородное тело головы" подразумевает внедрение инородного тела в ткани. Помню какой-то учебник (кажется, по общей хирургии), там был изображён человек с застрявшим в черепной кости тесаком типа мачете, подпись под рисунком как раз и гласила: "Инородное тело головы". А если голова, практически не травмированная (не считая мелких ссадин) где-то застряла - это называется именно "Голова в инородном теле".

Лет 15 назад было. Дают вызов, повод: "инородное тело головы". Думали - топор в бошку вогнали или ещё что. Приезжаем. В квартире гулянка. Мужику надели на голову чугунный горшок и не могут снять. Ушные раковины завернулись и отекли. Лили мы туда масло и простое, и вазелиновое - без толку. Думаю: как же диагноз сформулировать? Написал: "Голова в инородном теле". Дали место в Склиф на нейрохирургию. Как матерился нейрохирург - надо было слышать. Как уж там снимали - не знаю, я потом встретил этого доктора, на мой вопрос он угрюмо буркнул:"Сняли в конце концов..." Через несколько дней после этого случая у меня начинается отпуск. Приезжаю к родным в Киев, еду в скоростном трамвае по Борщагівке, на соседнем сиденье - тётка лет 60-ти с внуком. У этого внука голова, как при самой жуткой гидроцефалии, однако пацан вполне адекватный. Несмотря на жару, замотана голова платком. И тётка мальчишку ругает, дёргает, тычет. В конце концов люди в вагоне уже не выдерживают, начинают на тётку наезжать: дескать, у ребёнка голова вся больная, а вы его мучите. А она в ответ: "У него не голова больная, это он на голову больной! Всё играет, надевает себе на голову разное. То аквариум стеклянный одел, еле сняли, а теперь вот горшок чугунный - и снять не можем никак. Вот едем в Институт электросварки им. академика Патона, обещали лазером там разрезать".

Уважаемые коллеги! Спасибо всем, кто поддержал! Рад, что большинство остаётся всё же врачами, а не палачами. Кстати, в продолжение темы: была в своё время такая книжка М.Веллера "Приключения майора Звягина" (недавно, кстати, вышло переиздание), так вот, там в первой главе отставной военврач, ныне работающий на "Скоряге", отловил ушедшего когда-то от правосудия и теперь давно одряхлевшего убийцу, затащил старика в какой-то подвал и там хладнокровнейшим образом замочил. Случай этот описывается, как подвиг, дальше у этого Звягина было ещё много подвигов, подчас настоящих, но у меня герой до конца книжки вызывал уже только омерзение. Правда, дед не был его пациентом. Если уж вести разговор вообще о совместимости врачебной профессии и убийства - об этом размышляет ещё Булгаков в рассказе "Я убил", написанном лет 90 назад.

А наш - из футляров для зубных щёток.

А за что их любить-то?

20.07 был вызов: "Плохо пьяному. 10 дней в запое". То есть, действительно ТЕПЕРЬ ЛЮБОЙ АЛКОГОЛИК В ПОХМЕЛЬЕ ИМЕЕТ ПРАВО В ОТКРЫТУЮ ВЫЗЫВАТЬ СЕБЕ СМП, не маскируясь, как раньше, под п/с, АД или ещё что нибудь. Может, действительно новый приказ какой-нибудь появился? Может, согласно этому приказу мы их капать должны на квартире за бесплатно? Никто не в курсе?

Верапамил при мерцании вполне даже нравится - например, если у пациента ещё и бронхиальная астма. Просто в топике шла речь именно о бета-блокаторах. А в принципе, уредить ЧСС при постоянной мерцалке с тахисистолией верапамилом, даже врепамилом с дигоксином - очень даже вариант. И всё же в Ваших словах прослеживается необоснованный страх перед БАБ, преодолеть который и было целью этого топика.

Не удивите. Есть п/ст, где нет ампульных нитратов. И вообще, я давно заметил, что на СМП поступает очень много всяких препаратов и расходных материалов, только ленивые дефектары их не выписывают.

Безусловно! Полностью С Вами согласен. Когда я работал в стационаре, там только так и делали. Жаль только, что у нас на "Скоряге" официально нету таблеттированных БАБ, приходится клянчить их на вызовах или покупать - хорошо хоть, анаприлин стоит копейки...

Стал бы. Во первых - я врач, моё дело лечить, а не вершить правосудие. Это раз. Во-вторых, мент - подонок по определению, ни одному его поганому слову не верю ни на копейку, мало ли что он там напи...дит, чтобы оправдать свой выстрел на поражение. Это два. В-третьих, будь он хоть Чикатило, он ДОЛЖЕН ПРЕДСТАТЬ ПЕРЕД СУДОМ И ПОНЕСТИ ЗАКОННОЕ НАКАЗАНИЕ, если только мы хотим когда-нибудь начать жить по законам, а не по понятиям. Это три. По всему по этому помощь такому человеку буду оказывать в полном объёме.

Никто и не предлагает вводить обзидан пациенту декомпенсированным больным (хотя, кстати, малые дозы бета-блокаторов входят в число препаратов, рекомендованных для лечения пациентов с НК (см. напр, "Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности" (можно прочитать на www.OSSN.ru). Но к этим больным тем более не надо лезть с новокаинамидом, не выяснив даже толком, постоянное это мерцание (что намного вероятнее при НК2Б) или пароксизм - а сплошь и рядом, к сожалению, именно так и делают!

Работая на кардиобригаде, заметил, что большинство сотрудников линейных бригад самых разных п/ст, к сожалению, панически боятся применять бета-блокаторы (обзидан, бревиблок) даже там, где есть к этому абсолютные показания. Зато лезут с новокаинамидом где надо и где не надо, зачастую даже не представляя себе его побочных действий и противопоказаний. Хотелось бы внести несколько разъясняющих моментов: А) Применение бета-блокаторов (далее по тексту - БАБ) оправданно (т.е. эффективно и безопасно) при целом ряде состояний: гиперкризе гиперкинетического типа (с тахикардией, у молодых), в т.ч. при гипертензии на фоне абстинентного синдрома; при инфаркте миокарда передней локализации с нормальной гемодинамикой и тахикардией; (вполне допустимо и при нижнем ИМ без вовлечения правого желудочка в случае синусовой тахикардии); при нестабильной стенокардии с тахикардией и нормальным/высоким АД; при постоянной форме мерцания предсердий с тахисистолией и в отсутствие гипотензии и недостаточности кровообращения; при наджелудочковых тахикардиях без ВПВ, а иногда и при желудочковой тахикардии (естественно, в обоих случаях с нормальным АД); при тахиаритмиях у больных с имплантированным ЭКС (в этом случае установится артифициальный ритм). Разумеется, нужно выяснить, нет ли у пациента бронхообструктивных заболеваний и синдрома слабости синусового узла (о последнем пациенты могут не знать, его можно подозревать у всех пожилых людей, и особенно у тех, у кого ЧСС на анамнестических ЭКГ с синусовым ритмом не более 60 в минуту). При соблюдении этих условий побочных явлений вы не получите никогда, а эффект будет потрясающим! Если больного не собираетесь оставлять дома, а везёте, при возможности используйте бревиблок, т.к. его действие кратковременно и в пути вы сможете его контролировать (см. соответствующий топик). Обзидан лучше вводить следующим образом: ампулу (5 мл=5 мг) разводите в 15 мл физраствора и вводите равными порциями за 5 приёмов (т.е. по 1 мг) с интервалом в 5 мин., прекращаете при достижении желаемых параметров гемодинамики (АД, ЧСС). Можно и капать. Зачастую введение БАБ помогает купировать болевой синдром при ОИМ/нестабилке, отказавшись от повторного применения НЛС. 2)Тут писали о смерти на фоне введения новокаинамида. Здесь возможны 2 варианта: а)латентный СССУ, о к-ром не узнали при сборе анамнеза, наступила асистолия. б)Более вероятно: введение новокаинамида на фоне "гипертахисистолического" пароксизма мерцания предсердий с ЧСС 160 - 180 в минуту. Необходимо помнить, что антиаритмики 1-го класса, в т.ч. новокаинамид, обладают так называемым "эффектом прямой частотной зависимости", т.е. чем выше ЧСС, тем сильнее, "ярче" проявляется их действие - в т.ч. расширение комплекса QRS, вплоть до запуска пароксизма тахикардии с широкими комплексами, гемодинамически неэффективной, ведущей к коллапсу и фибрилляции желудочков. кроме того, новокаинамид (особенно в смеси с мезатоном) обладает и ваголитическим эффектом, за счёт чего способен парадоксально ускорять АВ-проводимость. При мерцательной аритмии это может вести к возрастанию ЧСС, вплоть до развития фибрилляции желудочков (особенно на фоне ИБС, ПИКС). №)Что делать? Предвижу возражения коллег, что действующие "Стандарты" не предусматривают введение пациенту двух антиаритмиков одновременно. и тем не менее, приняв решение о медикаментозно купировании пароксизма мерцания предсердий с гипертахисистолией и убедившись в отсутствии СССУ (ЧСС более 60 на анамнестических ЭКГ с синусовым ритмом, отсутствие указпний на имевшие место в прошлом обмороки при восстановлении синусового ритма) - можно и нужно ввести пациенту небольшую дозу БАБ (лучше бревиблока), а при ЧСС меньше 120 в минуту начинать вводить новокаинамид. Кроме того, несмотря на весь опыт "дедов", НЕ НАДО ВВОДИТЬ НОВОКАИНАМИД ОДНОВРЕМЕННО С МЕЗАТОНОМ - почему, см. выше. Выраженная артериальная гипотензия на фоне его введения - явление не столь уж частое, просто положите ампулу с мезатоном, чтоб была под рукой, при первых признаков гипотензии его можно набрать и ввести. Литература: Бунин Ю.А., "Лечение тахиаритмий сердца" (М., 2003), "Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний" под ред. Е.И.Чазова (М., 2000), Кушаковский М.С. "Фибрилляция предсердий", СПб, 1999, Руксин В.В. "Неотложная кардиология", СПБ, 2000, Фогорос Р.М "Антиаритмические средства" СПБ, 1999, Мандел В.Дж "Аритмии сердца", М. 1996. Удачи всем - при лечении аритмий и не только!!!

То же самое сказать хотел. Устроите потасовку в приёмнике - их там много, вы один (ну, иногда двое) - все будут свидетельствовать против вас. А начальству скоропомощному, сами знаете, толькои надо, чтобы на кого-то из сотрудников указали: "Ату его!". Сожрут с потрохами. А если сотрудники п/о ещё на вас в ментовку заявят, будет вообще полный паратрупер!