Граф

Михаил, Вы проводили инфузию норадреналина в периферическую вену?!!

Дорогой коллега papaR, примите мои самые теплые поздравления! С юбилеем!

Не соглашусь. Современные подходы в лечении острой кровопотери сейчас совершенно другие, а именно: как можно более раннее возмещение переносчика и факторов свертывания. Времена увлечения коллоидами и кристаллоидами для лечения острой массивной кровопотери давно прошли. http://rusanesth.com/novosti/red/gemorragicheskij-shok-i-koagulopatiya,-po-materialam-seminara-aagbi,-london,-noyabr-2008.html

Коллеги, не впадайте в крайности - вы никогда не сделаете качественного УЗИ портативным аппаратом для СМП. Плюс ко всему работник СМП не имеет права заниматься УЗ-диагностикой и подобные самопальные заключения никому не нужны. Разве что, возможно, некоторые не слишком добросовестные товарищи будут разводить больных на деньги этой штуковиной.

Саш, да там похоже эхо будет соответствующего качества. Да и не сделает его рядовой сотрудник скорой. Разве что работу некоторых клапанов и наличие жидкости в полости перикарда оценить визуально. Максимум подобного аппарата - FAST-протокол (ургентная сонография при травме) и помощь при катетеризации сосудов. Насчет последнего, коллеги, сильно не обольщайтесь - частота осложнений не сильно ниже, особенно в неопытных руках, а вот навыки пункции по анатомическим ориентирам растерять можно быстро.

Разумеется, всегда есть возможность отклонения от рекомендаций. Если взять, к примеру, Великобританию, то консультант там - совершенно самостоятельное в клиническом плане лицо. Правда, такое право нужно заслужить, пройдя семь лет обучения (это уже после ризедентуры) и сдав сложнейшие экзамены.

Леш, большинство подходов и методик в современной медицине имеют под собой четкую научную основу. Есть исключения, но они только подтверждают правила. Фразами о том, что медицина - искусство, часто пытаются оправдать собственную некомпетентность и нежелание делать так, как уже много времени делает весь мир. Это сказано не о тебе - ты знаешь, что я тебя очень уважаю - а о тех медработниках, которые свое обучение закончили ровно в день получения диплома. Ты по поводу рекомендаций по реанимации? Они приняты и являются обязательными к исполнению в странах Евросоюза, Северной и Южной Америки, Австралии и Китае. Плюс еще много мелких государств вроде Ливии. Там не стоят вопросы типа "качать или не качать", "вводить кальций или не вводить", "можно ли адреналин при феохромоцитоме или нельзя" - есть хорошее базовое образование плюс современные постоянно обновляющиеся рекомендации, когда все делают одинаково и результат очень мало зависит от конкретного работника. А вот у нас результат оказания помощи будет очень сильно зависеть от того, кто приедет к пациенту (которым может оказаться твой или мой родственник) - такой врач как ты (коих меньшинство) или спившийся Вася, который не отличит катетер Фолея от интубационной трубки. И это очень страшно на самом деле.

Российские рекомендации по проведению реанимации составлялись на основе международных, в частности, на основе рекомендаций ERC 2000 года. Просто в последнее время по неведомым причинам произошел сбой в этом направлении и обновление запаздывает. Что, впрочем, не отменяет обязательства врача руководствоваться в своей работе мнением авторитетных экспертов, а не собственными представлениями, полученными в результате весьма неполного (а медицинское образование в России, к сожалению, на сегодняшний день таковым и является) обучения. А вопрос с препаратами кальция при реанимации, как и с адреналином при феохромоцитоме, и с массажем сердца при ранении груди, уже давно решен. Просто псевдонаучная медицина на постсоветском пространстве развлекает себя тем, что решает вопросы, которые в странах с развитым здравоохранением давно уже решены и оформлены в виде доступных рекомендаций. Леш, чем быстрее ты поймешь, что это - очень опасное заблуждение, тем лучше

Ситуация достаточно типичная. У нас будут начаты реанимационные мероприятия, в которых примут участие все свободные врачи и сестры. Разбираться будем по ходу реанимации. В случае неблагоприятного исхода вопрос о том, за кем идет труп, может быть решен по-разному (с участием ответственного дежурного по больнице и старшего врача СМП), но чаще берем на себя мы.

На основании анамнеза (если причиной остановки сердца явилась декомпенсированная хроническая патология, то период клинической смерти, как таковой, отсутствует), давности наступления остановки сердца, факта отсутствия проведения полноценных реанимационных мероприятий. Я поддерживаю коллегу papaR в том, что при наличии потенциально обратимой причины смерти, грамотного проведения реанимации бригадой СМП и задокументированного времени остановки сердца, причин для отказа в приеме такого пациента нет (если, конечно мы не имеем в виду продолжающуюся более 30 минут безуспешную реанимацию). Кроме того, могут быть различные "политические" соображения в пользу приема такого пациента (скандальные родственники, криминал или ятрогения, другие особые случаи).

Леш, да мне-то нет никаких проблем принять и оформить труп, если уже на то пошло. Тем более, что труп в машине - проблема для бригады. Тут идет административная борьба за статистику. Конечно нет. Все признаки биологической смерти в той или иной мере являются отсроченными, поэтому формально-юридически пациентов на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий принимать должны.

Я в курсе, коллега. Имелся в виду неэффективный серечный ритм. Вы все-таки проигнорировали мой вопрос. Госпитализируете ли Вы такого пациента (с асистолией или ЭМД) к себе в отделение? Есть далеко не везде и, опять-таки, реанимационные мероприятия прерываются.

Я тоже придерживаюсь такого мнения в этом вопросе. Никакой истерики нет, реанимационная бригада разбирается в том, что произошло. Конечно, если бригада говорит правду, что бывает далеко не всегда. Хорошо Показана ли госпитализация пациенту с изолинией (ЭМД) на ЭКГ ? В момент перекладывания и доставки пациента в ОАРИТ теряется время. Целесобразнее проводить СЛР в машине. У меня большие сомнения относительно эффективности массажа сердца на бегу, особенно, если бежать далеко. Речь не об умирающих, а о мертвых пациентах. Как Вы поступали, если Вам привозили пациента с широкими зрачками и изолинией (поступали не в смысле проведения СЛР, а в смысле госпитализации)?

Так и происходит. Но должен ли такой пациент госпитализироваться?

Росомаха, можете скачать здесь ATLS. Не совсем свежее, но что есть.

В сомнительных случаях вопрос, конечно, решается в пользу реанимации. Разумеется, никто не откажет в госпитализации, когда бригада честно продолжает реанимационные мероприятия. Наряду с этим, нередки случаи, когда привозят декомпенсированного хронического пациента без оказания помощи, с широкими зрачками и изолинией на ЭКГ и уверяют, что "только что дышал". Продолжительность клинической смерти у подобных пациентов Вы, коллега, сами хорошо представляете. Я уже не говорю о том, что выгрузка пациента в состоянии клинической смерти из машины и его транспортировка может расцениваться как как серьезный дефект в оказании помощи, так как эффективно проводить СЛР на ходу невозможно (Autopulse в расчет не берем, так как бригады у нас им не оснащены). У нас с этим немного проще - нормативными документами разрешается госпитализация пациентов только с эффективным сердечным ритмом (синус, мерцалка или ускоренный ИВР). В остальных случаях (я об этом писал выше) мы совместно с бригадой честно проводим СЛР в машине и при ее отрицательном результате труп идет за СМП.

Без обид, но я думаю, что с подобными рецептами вы немного ошиблись адресом.

Рад за вас, если так и есть на самом деле. В наших краях повсеместно превалирует желание скинуть в стационар любыми путями. Запущенную хроническую патологию - в том числе.

Константин, то дискуссии уже давно вышел за пределы, принятые в профессиональных обсуждениях. Спорить по этому поводу с вами я не вижу смысла, как и совершенно не против продолжения вашего диалога, но в нормальном ключе.

SazMed и pozharsky, смените тон дискуссии. Мы не в песочнице, а на профессиональном форуме. Больше предупреждений не будет.

Согласитесь, что попытки закинуть в стационар пациента, умершего в машине (имеются в виду случаи, когда привозят тело в состоянии биологической смерти), встречаются не так уж и редко. Одно дело - остановка, наступившая перед приемником у пациента с инфарктом, и совсем другое - попытка выдать биологическую смерть за клиническую у декомпенсированного хроника с ХСН 3-й степени. В последнем случае моя позиция, как врача стационара, будет весьма жесткой.

Интересно бы узнать, насколько многочисленна группа патологоанатомов, совмещающих на скорой и на основании чего вы делаете подобные обобщения? При оценке профпригодности совместителей было бы целесообразным выделить еще одну группу - врачей, начинавших свой путь с СМП (и отсюда хорошо знакомых с тактическими и диагностическими подходами), которые потом ушли в стационар, но остались совмещать на Скорой. Эффективность их работы, по моим наблюдениям, не отличается от "чистых" скоропомощников.

Это серьезное заблуждение. Сейчас хватает кризов, инфарктов и даже ОНМК в двадцать лет.

Kratos, на нашем форуме не принято обращаться к пользователям (к тому же малознакомым) в подобном тоне. Никто в здравом уме этого делать не станет, не вводите людей в заблуждение.

Задача, несомненно, вызывает интерес и спасибо автору за ее размещение. Наш форум уже давно перестал быть местом концентрации исключительно работников СМП и обсуждения исключительно скоропомощных вопросов. Претензии и обиды по этому поводу мне кажутся несколько неуместными - мы имеем то, что имеем. И, как мне кажется, это совсем не плохо. Пожарски, Вы немного отстали от жизни - Тайного города уже давно не существует.