Перейти к содержанию
doc

Ангина и сыпь.

Рекомендуемые сообщения

doc    104

Мальчик 7-ми лет. Заболел 10 дней назад: поднялась Т и заболело горло. Небольшой насморк. Обратились к участковому врачу. Врач сделал Rapid test ( быстрый тест - не посев ) на стрептококк, который оказался положительным и назначил амоксициллин. Однако, и на следующий день Т не снизилась, а, наоборот, состояние не улучшилось: появились жалобы на боли в ногах и сыпь. Решив, что возбудитель нечувствителен к амоксициллину, антибиотик поменяли на цефалоспорин. Ребенок продолжал жаловаться на боли в коленях, в правом лучезапястном суставе и в локтях со снижением функции этих суставов.

Ваш предположительный диагноз? Какие нужны обследования для его подтверждения? Нужна ли госпитализация? Почему да? Почему нет? Лечение?

post-913-1203928167.jpg

post-913-1203928186.jpg

post-913-1203928198.jpg

post-913-1203928214.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww    595

Первым делом подозреваем Юру (ювенильный ревматоидный артрит) - острое начало, внесуставная крупная сыпь, артрит.

Смотрим печенку и лимфоузлы, берем клиническую кровцу (должен быть лейкоцитоз) и ревмо-пробы (скорее всего "по нулям"), делаем ЭКГ на предмет кардита. Думаю, при гепатомегалии и лимфоаденопатии + лейкоцитозе можно назначить ацетилсалициловую кислоту. Вопрос с госпитализацией надо решать в зависимости от тяжести состояния ребенка и адекватности родителей.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
pozharsky    60

Что-то мне здесь мерещиться Шенляйн-Генох.

P.S. Оффтоп, если честно сыпь плохо видно. Хорошо было бы пару элементов крупным планом.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
резеда    149
Первым делом подозреваем Юру (ювенильный ревматоидный артрит) - острое начало, внесуставная крупная сыпь, артрит.

а как же пилообразная картина подъемов и спадов температуры которая является одним из основных критериев постановки ювенильного ревм артрита у детей?

Геморагический васкулит?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

По поводу смены антибиотика, в принципе тактика неверная, ибо судить об эффективности антибиотика можно только по прошествии 36-48 часов от начала терапии. В данной ситуации смена антибиотика диктуется не его неэффективностью, а необходимостью более агрессивной терапии.

Хотелось бы поподробнее о сыпи - исчезает-не исчезает при надавливании, пальпируется-непальпируется, локализация ( преимущественно вокруг суставов, например)...также о пораженных суставах - конфигурация, кожа над ними, горячие на ощупь?

По картинкам, сыпь, похоже, носит геморрагический характер. Любую геморрагическую сыпь сопровождающуюся лихорадкой, интоксикацией я бы в первую очередь подозревал на предмет менингококковой инфекции...

Следовательно, менингиальные знаки, выявление менингококка в биологических жидкостях - кровь, цереброспинальная жидкость....теоретически - с элементов сыпи, внутрисуставной жидкости, при наличии ее ( посев, ПЦР, цитология )

Общая кровь, СРП - естественно...

При малейшем подозрении на менингококковую инфекцию, немедленно антибиотики, гормоны в/в. Контроль жизненно важных показателей...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
andrey    87

Да простите меня за то что влезаю.Мне показалось что высыпание с черными точками в середине, некроз капиляра? Заболевание паражающее стенку капиляров?

Васкулит?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
doc    104

О.К. Давайте ДД. Прозвучал ЮРА, прозвучала менингококкцемия. Какие еще варианты могут предполагаться?

 

ОАК в норме, СРБ чуть повышен, ЭКГ соответствует возрасту.

Во всем остальном, кроме наличия сыпи и изменения функции суставов, физикальный осмотр ( включая горло ) без особенностей.

Заинтересованные суставы выглядят так.

post-913-1203958633.jpg

post-913-1203958643.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
andrey    87

Суставы увеличены.Всеж артрит *17

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
pozharsky    60
По картинкам, сыпь, похоже, носит геморрагический характер. Любую геморрагическую сыпь сопровождающуюся лихорадкой, интоксикацией я бы в первую очередь подозревал на предмет менингококковой инфекции...

Игорь Анатольевич, а как Вы выставив диагноз менингококковой инфекции объясните боль в суставах? Ведь указанный Вами диагноз не объясняет все симптомы имеющиеся у больного.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Игорь Анатольевич, а как Вы выставив диагноз менингококковой инфекции объясните боль в суставах? Ведь указанный Вами диагноз не объясняет все симптомы имеющиеся у больного.

 

Ну я не выставил диагноза менингококковой инфекции, я только определил возможный подход к таким пациентам...Артрит, теоретически может быть, вызванные той же нейссерией...правда если и будет, то скорее моноартрит...

 

Здесь же конечно имеет место полиартрит с вовлечением средних суставов, сыпь васкулитного характера....так что я бы еще думал, например о Шенлейн-Генохе....Специфических тестов нет...Но наиболее опасными осложнениями является гломерулонефрит ( тот же васкулит) со всеми вытекающими....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
pozharsky    60
Ну я не выставил диагноза менингококковой инфекции, я только определил возможный подход к таким пациентам...Артрит, теоретически может быть, вызванные той же нейссерией...правда если и будет, то скорее моноартрит...

Спасибо, что без модных нынче обид в духе: да ты кто такой? Извините, маленькая ремарка.

Так вот, Игорь Анатольевич, предположили, да? Действовать то надо? Исключать будем? Будем. Я бы исключил только на основании того, что не всякая сыпь является симптомом менингококковой инфекции (менингококцемии). К тому же клиническая картина у данного больного полностью не может объяснятся данным диагнозом. А вы, как исключите? Ведь Ваши доводы весьма аргументированны. И по-большому счёту мои доводы противопоставить Вашим трудно. А вдруг?

P.S. Помните, что дискутирую только с одной целью: чтобы дидактическая цель ради которой doc опубликовала этот case report была достигнута.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
JakeS    0

геморрагический васкулит? кожносуставной синдром, сыпь появилась на 11день заболевания после назначения антибиотика. каков ОАМ? страшно говорить, закидают, а может геморрагическая лихорадка, никуда не выезжал ребенок?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Эта как?

 

Да это я так...бес попутал с конгруэнтно)))

Ну а как можно исключить менингококцемию, только на основании того, что не всякая геморрагическая сыпь - обязательно менингококк? Маловато доводов...

В любом случае, любая геморрагическая сыпь требует внимательного подхода, наблюдения...

Менингококцемия - пожалуй самое страшное, когда можно в течении минут потерять ребенка... Поэтому помнить об этом следует... Никто не кинет камнем, если на ДГЭ Вы поставите ребенку вену, закатаете антибиотиков, гормонов и прикатите его в инфекцию...ну поворчат...ну постебаются возможно...но, скоропомощникам не привыкать... Хуже, когда наоборот...

Просто были случаи, когда менингококцемия ставилась на основании одного геморрагического элемента, благодаря внимательности доктора...

Ну и естественно, мы ставим диагнозы не только увидев несколько геморрагий...конечно все оценивается вкупе...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
doc    104

Итак, прозвучали следующие варианты ДД:

1) ЮРА

2) Менингококкцемия

3) Васкулит

4) СКВ

Давайте разбираться, что "за", что "против".

-----

 

Итак ЮРА. Хотя, при ЮРА сыпь, действительно бывает весьма различной по характеру и имеется вовлечение суставов, одним из критериев диагноза является наличие симптоматики, как минимум, в теч. 6-ти недель при отсутствии другого объяснения этой симптоматики. Так что и в ДД ЮРА будет не на первом месте.

------

Менингококкцемия. Это, пожалуй, основное с чем надо дифференцировать любую геморрагическую сыпь. Больной с менингококкцемией - это всегда ОЧЕНЬ тяжелый больной. Против менингококкцемии говорит, в данном случае, и нормальный ОАК, и общее нормальное самочувствие ребенка, и полиартрит средних суставов, появившийся одномоментно на 11-й день болезни.

-------

Данных за СКВ нет вообще, не говоря уж, о том, что у 7-милетнего ребенка без отягощенного анамнеза выставить такой диагноз на 11-й день болезни просто невозможно. (Одним из критериев диагноза СКВ также является длительность симптомов без наличия другого объяснения).

--------

Возможность ревматического артрита не рассматривается? И правильно. Хотя, он тоже стреп.ассоциированный, но, помните критерии Jones? Боли в суставах и повышение СРП - это малые критерии ( и их всего два здесь). А сыпь выглядит по другому ( erythema marginatum).

-------

Остается васкулит. (Д-р Пожарски! Откройте свое сообщение, пожалуйста).

 

Впервые, как синдром, был описан в 18-м веке англичанином William Heberden , типичную сыпь чуть позже, но тоже в 18 веке описал немец Johann Schönlein, а еще позже, в 19-м веке немецкий педиатр Edouard Heinrich Henoch описал гастроинтестинальные и почечные нарушения при Schönlein-Henoch пурпуре.

Henoch-Schönlein purpura ( так это заболевание звучит в англоязычной литературе) - это аутоимунный immunoglobulin A зависимый васкулит мелких сосудов, встречающийся у детей в возрасте от 2-х до 8-ми лет, чаще у мальчиков. Триггеры: стрептококк гр.А, микоплазма, вирусы, вызывающие инфекции ВДП. Однако, часто триггер неизвестен.

Сыпь, представленная здесь, типична и по внешнему виду, и по месторасположению.

Артрит встречается в 75% случаев, боли в животе в 50%, вовлечение почек - в 30-40%, причем, вплоть до развития почечной недостаточности. Наиболее тяжелым, хотя, и весьма редким, является поражение ЦНС при этом заболевании.

Специфического лечения нет. Назначаются препараты из группы НСПВ. Иногда ( при вовлечении почек и ЦНС ) назначают гормоны.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
pozharsky    60
Да это я так...бес попутал с конгруэнтно)))

Ну а как можно исключить менингококцемию, только на основании того, что не всякая геморрагическая сыпь - обязательно менингококк? Маловато доводов...

Маловато, если учитывать фактор "а вдруг" (он же "а вот был случай"). Почему их нельзя брать в расчёт? Потому что мы не можем быть уверены, что рассказанный (иногда даже "проанализированный" на ЛКК) случай рассмотрен всесторонне и учтены все факторы. Логично? То есть свои размышления мы должны основывать на фактах, а не на мифах и медицинских фобиях. Согласны?

В любом случае, любая геморрагическая сыпь требует внимательного подхода, наблюдения...

Согласен, что внимательного подхода. Наблюдения нет. Потому что:

Менингококцемия - пожалуй самое страшное, когда можно в течении минут потерять ребенка... Поэтому помнить об этом следует...

Помнить обязательно и включать в дифференциальную диагностику тоже. Но, согласитесь, что в данном случае доводы приведённый мной и doc вполне обоснованны, чтобы исключить диагноз менингококковой инфекции.

Никто не кинет камнем, если на ДГЭ Вы поставите ребенку вену, закатаете антибиотиков, гормонов и прикатите его в инфекцию...ну поворчат...ну постебаются возможно...но, скоропомощникам не привыкать... Хуже, когда наоборот...

Камнем не кинут, но всегда существует вероятность анафилактического шока на антибиотик. Так? О чём я подумаю в первую очередь, если у больного, у которого я подозреваю менингококцемию вдруг ухнулось давление. С перепугу начну лечить синдром Уотерхауза-Фридериксена. Поверьте мне, я совершал глупые ошибки с перепугу. Вот и получается, что изначальный не достаточно обоснованный вывод может привести к печальным последствиям. А если бы его не было?

Просто были случаи, когда менингококцемия ставилась на основании одного геморрагического элемента, благодаря внимательности доктора...

Ой, лукавите! Скорее всего внимательность доктора как раз и состояла в том, что он оценивалось всю полноту картины и обнаружив у ребёнка с жалобами на слабость и спленэктомию в анамнезе искал эту самую геморрагическую сыпь, чтобы подтвердить свою диагностическую догадку.

Ну и естественно, мы ставим диагнозы не только увидев несколько геморрагий...конечно все оценивается вкупе...

Разными словами, но об одном и том же. Мир, дружба, май?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×