Перейти к содержанию
GrayCar

Найти черную кошку в темной комнате

Рекомендуемые сообщения

GrayCar    0

Исходные условия:

- небольшой город на окраине страны;

- фельдшерская психиатрическая бригада;

- диагностика - на уровне пальцев (ЭКГ нет - см. профиль бригады, глюкометр, пульсоксиметр - отсутствуют по умолчанию).

 

Непосредственные уcловия:

Зимний вечер. Вызов в спорткомплекс, секция самбо. Городская общепрофильная больница - через дорогу от комплекса. Детская больница - в пригороде ~ 15-20 минут.

 

История происходила в 2 этапа, поэтому и задача "двухсерийная".

 

Повод к вызову: м/11 лет, "теряет сознание".

 

На месте:

Пациент - невысокого роста мальчик, "полупрозрачного телосложения"; отец; тренер.

 

Жалобы:

головокружение, общая слабость, "темно в глазах".

 

Анамнез:

Со слов тренера - мальчик занимается самбо в течение нескольких месяцев. Сегодня, в начале тренировки обратил внимание на вялость, неактивность мальчика. Узнав, что беспокоит слабость, головокружение - отстранил от тренировки, но домой не отправил. Всю тренировку мальчик просидел на лавке. К концу тренировки за ним приехал отец. Идя в раздевалку, мальчик потерял сознание, в связи с чем вызвали СМП. Судороги отец и тренер отрицают. В сознание пришел без оказания помощи, до приезда СМП. Травмы во время тренировок в течение последнего месяца тренер отрицает.

Родовую патологию, хронические заболевания, наличие подобных состояний в прошлом - отец отрицает. При этом выглядит смущенным, сомневающимся в своих словах. Перезванивает жене, уточняет. Беру трубку, разговариваю с матерью сам: все вышеперечисленное отрицает. Но сообщает, что сегодня после школы мальчик выглядел вялым, плохо ел, жаловался на головную боль. Дала парацетамол, но на тренировку отправила.

 

Объективно:

На момент осмотра сидит в фойе комплекса на лавке. Контакту доступен, на вопросы отвечает по существу. Подтверждает сказанное тренером, отцом, матерью. Падения на улице, удары по голове во время тренировок, в школе - отрицает.

КП - бледный, сухой, высыпаний нет.

АД 90/60 (ранее не измеряли), ЧСС - 100 в мин, тоны громкие, ритм правильный. ЧД - 16 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Зрачки: Д=С = 3 мм, патологической симптоматики нет.

Менингеальные симптомы - отрицательные.

Очаговые - лицо симметричное, язык по средней линии, следов прикуса нет, речь внятная, тактильная, болевая чувствительность сохранена, тонус в норме, парезов, плегий, экстрапирамидных нарушений - нет, походка шаткая.

Живот, стул, мочеиспускание - без особенностей.

 

Пытки пациента, отца, тренера продолжались минут 30. Коллегиально с напарницей решаем везти ребенка в детскую неврологию. Ребенок непонятный, соответственно, диагноз "дежурный": "состояние после обморока".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
pozharsky    60

ЖКК

Пальцевое исследование прямой кишки?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
GrayCar    0
ЖКК

Пальцевое исследование прямой кишки?

Не проводилось.

Ответ на вопрос "ПОЧЕМУ?" будет похож на отмазку, слишком уж он неубедителен: фойе спорткомплекса. Залезть в попу пальцем - для меня проблем не составляет, но таскать полуобморочного ребенка по всему комплексу для этой цели, сочли нецелесообразным.

 

Да, совсем забыл - каких-либо повреждений на теле найти не удалось...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ViKaLu    0

11 лет, начало пубертата...Может быть многое. Предположение: Малый эпиприпадок (по-моему такие состояния называются Джексоновскими припадками, но не уверена)Госпитализация в неврологию с большими вопросами в конце предполагаемого диагноза... *129

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
pozharsky    60
Не проводилось.

Логично, в такой обстановке.

Но всё равно ЖКК!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость wera772   
Гость wera772
Но всё равно ЖКК!

Почему ? Ведь автор задачи утверждает , что :

Живот, стул - без особенностей.

А температура какая , кашель , насморк ? С какой целью мамочка давала ребёнку парацетамол ? Может всё - таки была ? Тошнота , рвота были ? Ребёнок " полупрозрачный " , бледный ... Если развить дальше мысль уважаемого Пожарского о кровотечении , то может быть анемия какая - нибудь . Ну может быть паренёк частыми носовыми кровотечениями страдает , вследствии чего она и развилась *90 . А вообще самбо вид спорта весьма травматичный . Ну не придал паренёк в пылу борьбы незначительному удару по голове . Может внутричерепная гематома какая - нибудь зреет .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
GrayCar    0
А температура какая , кашель , насморк ? С какой целью мамочка давала ребёнку парацетамол ? Может всё - таки была ? Тошнота , рвота были ? Ребёнок " полупрозрачный " , бледный ... Если развить дальше мысль уважаемого Пожарского о кровотечении , то может быть анемия какая - нибудь . Ну может быть паренёк частыми носовыми кровотечениями страдает , вследствии чего она и развилась *90 . А вообще самбо вид спорта весьма травматичный . Ну не придал паренёк в пылу борьбы незначительному удару по голове . Может внутричерепная гематома какая - нибудь зреет .

 

Никаких катаральных явлений. Температура нормальная. Парацетамол - болела голова после школы до тренировки.

"Полупрозрачный" - без жировых накоплений.

Носовые кровотечения, как и вообще что-либо, родители отрицают.

Гематома - первая мысль, которая возникла. НО - пытали всех, неоднократно и очень долго. Все ОТРИЦАЮТ всё.

 

Бледный - прошу прощения, упустил. Папа сам отмечает, что бледность для ребенка не характерна.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ronin    0
11 лет, начало пубертата...Может быть многое. Предположение: Малый эпиприпадок (по-моему такие состояния называются Джексоновскими припадками, но не уверена)Госпитализация в неврологию с большими вопросами в конце предполагаемого диагноза... *129

 

уважаемая ViKaLu, джексоновский припадок - суть фокальные судороги коркового происхождения. происходят на одной половине тела.

сопровождаются утратой сознания в случае генерализации судорог, включения в приступ другой половины тела.

тут клиника не совсем похожа, однако всё возможно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
pozharsky    60
Почему ?

Потому что испытывает головокружение, терял сознание и бледный. Опять же стул со слов, пальцевое исследование (кстати, а трусы стирать он не рвался?) прямой кишки не проводили. А при ЖКК боли быть не должно в принципе, а иногда она даже и проходит вслед за началом кровотечения (симптом Бергмана). Внутрибрюшное кровотечение другое дело, но опять же кровь не так раздражает брюшину, как кишечное содержимое, а уж даже при нём в брюшной полости всю боль может устранить даже 1 таблетка парацетамола.

А от чего ещё может потерять сознание подросток?

 

 

Гематома - первая мысль, которая возникла. НО - пытали всех, неоднократно и очень долго. Все ОТРИЦАЮТ всё.

Вот это как раз та самая чёрная кошка, которой нет в тёмной комнате.

Разве обморок -- симптом внутричерепной гематомы? При этом будет апродуктивное нарушение сознания, ес-но, вплоть до комы. Во-вторых очаговая симптоматика: зрачки! парезы! Конечно, нагляднее эпидуральная гематома, а при субдуральной клиническая картина менее выраженная и выше частота диагностических ошибок. Но тут не стоит забывать о фоне, подросток -- не алкоголик и не пожилой. Так что если бы это была внутричерепная гематома -- указание на травму в анамнезе было бы обязательно и значилось ещё в поводе к вызову -- "травма дорожная".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
GrayCar    0
ЖКК исключить нельзя, поэтому госпитализация.

 

Насчет госпитализации - ежу понятно.

Во-первых: в больницу доставляем ВСЕХ из общественных мест. Даже, если пятка чешется... *112

Во-вторых: а) ребенок б) абсолютно непонятный. *90

 

Диагноз: Состояние после обморока. С одной стороны - кто против того, что обморок был? С другой стороны - сам себе не верю. Обосновать не могу, но... Ну, не нравится мне ребенок. *81

 

Вопрос даже не в том ВЕЗТИ или НЕ ВЕЗТИ. Вопрос больше КУДА ВЕЗТИ. Город небольшой, я об этом писал. Имеются: общепрофильная больница (кардиология, терапия, травма, хирургия, неврология, гинекология), детская больница (неврология, соматика, отд. новорожденных, реанимация), инфекция, госпиталь. Нейрохирургии - нет по умолчанию. Все травмо-черепные дела смотрят травматологи с консультацией неврологов (ну, и диагностов разных, соответственно). Детская неврология с соматикой и реанимацией - на окраине города. Травма - через дорогу. Но за травму - нет анамнеза.

 

А при ЖКК боли быть не должно в принципе, а иногда она даже и проходит вслед за началом кровотечения (симптом Бергмана).

Это мы в курсе, сами проходили. *135

 

Ну, а если серьезно... Выше я писал, что история двухсерийная. Во второй серии все так прекрасно, что голову не ломали.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
GrayCar    0
Вот это как раз та самая чёрная кошка, которой нет в тёмной комнате.

Разве обморок -- симптом внутричерепной гематомы? При этом будет апродуктивное нарушение сознания, ес-но, вплоть до комы. Во-вторых очаговая симптоматика: зрачки! парезы! Конечно, нагляднее эпидуральная гематома, а при субдуральной клиническая картина менее выраженная и выше частота диагностических ошибок. Но тут не стоит забывать о фоне, подросток -- не алкоголик и не пожилой. Так что если бы это была внутричерепная гематома -- указание на травму в анамнезе было бы обязательно и значилось ещё в поводе к вызову -- "травма дорожная".

 

Очень ёмко. Но согласитесь - с уверенностью сказать, есть в комнате кошка или нет, можно лишь включив в комнате свет. Но в комнате темно, этот гр###### выключатель нужно сначала найти... *90

 

Может развивающаяся гипогликемическая кома?

 

Сомнительно. 16 лет работаю на СМП - ни разу не видел самовыхода из гипогликемии.

К слову, глюкометры - вешь хорошая. Нужная. Вызов был давно, но запомнился надолго. На тот момент глюкометров на нашей станции не было.

 

Прошу прощения за некоторую сумбурность в ответах - не могу разобраться с принципом написания ответов...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
резеда    149

ну пока что в ожидании второй серии госпитализация в НЕВРОЛОГИЮ.Состояние позволяет прокатиться.Тем более что по содержанию первой серии окончательный диагноз не поставить.Что называется- подожди и оно проявится.Данных за инфекцию нет, за травму нет, за хир патологию тож оч сомнительно.

Тем паче наск я поняла в больнице кроме неврологии есть и соматика, и реанимация.

ну а то что ребенок головокружение, терял сознание и бледный- это слишком размытые симптомы чтобы однозначно ставить ЖКК.кто то справедливо уже заметил- пубертат.а он паразит оч загадочен и многолик...неговоря уже о том что активные занятия спортом тоже на растущем организме могут отразиться не с лучшей стороны.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
andrey    87

Вообще настораживает поведение отца. Что то скрывает.Отсюда нужно предположить не очень удобное заболевание, например наркоманию, занимались самолечением какими нибудь препаратами.Кстати, продолжение названия- особенно если ее там нет, симуляции не может быть?

По клинике без анамнеза конечно нужно исключить, жкк, диабет, неврологию, токсикологию.

Поэтому я думаю что отца нужно распросить с пристрастием.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
feldsher177    0
А от чего ещё может потерять сознание подросток?

Пароксизм аритмии, например при ПМК.

 

Интересно, во второй серии будет ЭКГ (на предмет удлиненного QT) и Эхо-КГ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ViKaLu    0
уважаемая ViKaLu, джексоновский припадок - суть фокальные судороги коркового происхождения. происходят на одной половине тела.

сопровождаются утратой сознания в случае генерализации судорог, включения в приступ другой половины тела.

тут клиника не совсем похожа, однако всё возможно.

Спасибо за разъяснение, Ronin. Таки ведь есть какие-то эпиприступы без судорог, но с потерей сознания... У меня нет специальной литературы и по автору я их не могу назвать,к сожалению... *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
QRST    4

Все же мне кажется, что тут отравление неизвестным веществом.

Возможно в спортивных целях использовались какие-то стимуляторы.

Наркоту тоже исключит нельзя.

Возможно наличие какого-то заболевания, которое скрывали, чтобы ребенка пускали в спортзал.

АВ блокада какая-нибудь или СД (правда сомнительно - на гипо- гипер- гликемию не похоже).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
pozharsky    60
ну а то что ребенок головокружение, терял сознание и бледный- это слишком размытые симптомы чтобы однозначно ставить ЖКК.

Уважаемая Резеда, не возражаете, если я зацеплюсь за эти ваши слова?

Для диагноза нет. Достаточно для того, чтобы зацепиться. Но поскольку это задача, а автор на самом деле просто хочет, чтобы мы прочувствовали диагностическую красоту происходящего (ну что красивого может быть в смерти и болезнях? Однако такие вот мы извращенцы) поэтому не работают, например, мои принципы диагностики. Скажем так методы диагностического поиска и ход мысли у каждого свой. Поэтому я бы зацепился прежде всего за эти три ключевых на мой взгляд момента и пошёл дальше: пальцевое исследование прямой кишки, ортостатическая проба, допрос с пристрастием (выяснение анамнеза). Возможно я бы и ошибся, но "когда слышишь стук копыт, скорее всего это лошадь, а не зебра".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
oly    0

Все же мне кажется, что тут отравление неизвестным веществом.

Возможно в спортивных целях использовались какие-то стимуляторы.

Наркоту тоже исключит нельзя.

 

 

согласна. я тоже подумала бы о каком либо отравлении, а учитывая возраст можно включить сюда и суицид и наркотики(хотя и не очень вписывается в картину)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
резеда    149

2pozharsky

цепляйтесь на здоровье!!!

Сужу с колокольни педиатра.ЖКК у ребенка не столь частое явление как у взрослого и на пустом месте оно не возникнет- анамнез хоть какой то да должен прозвучать.Поэтому в первую очередь я бы рассматривала именно неврологию как одно из наиболее часто встречающихся направлений с вышеуказанными симптомами, затем токсикологию(а не ел ли ты дружок мухоморы на обед, а не попробовал ли ты покурить?кстати недавно вывозила 12летнего из оч приличной семьи да и сам он был просто прелесть-пожалуйста, спасибо, конечно доктор, как скажите доктор....после пива, димедрола и пары косячков....).Затем все остальное(из остального на первом месте все же будет инфекция).Если достоверно собрать анамнез не представляется возможным(папа темнит???), а достоверной клиники за какое либо хир или трав заболевание отсутствуют- то в неврологию плииизззз.

Кстати, автор, не пора ли вторую серию начинать?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость wera772   
Гость wera772

Кстати , да ! Давайте же уже скорее вторую часть марлезонского балета 6a7e6845a3dd9e65ef8b3aa5d3b79036.gif*103

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
andrey    87

*113

"когда слышишь стук копыт, скорее всего это лошадь, а не зебра".

Ага, только чаще именно зебра в задачках появляется.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ronin    0
Спасибо за разъяснение, Ronin. Таки ведь есть какие-то эпиприступы без судорог, но с потерей сознания... У меня нет специальной литературы и по автору я их не могу назвать,к сожалению... *90

 

сорри за оффтоп.

ViKaLu, Вы говорите об абсансах, так? это череда коротких (<1 сек.) припадков. судорог нет. есть "отключение" отсюда название.

но здесь и возраст и анамнез не те. папик темнит, может скрывает эпи анамнез? зачем ему это. парень пубертатного возраста, нужно отмазать от армии, эпилепсия - отличный вариант.

непонятно, спилберг. :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
mtd0427112@dlp    319

Ещё надо психолога из штатовского фильма, и он выяснит, что мальчика не кормят и вообще...

А так , ну судя по акцентам в задаче, может покопаться в папиной наследственности.

А вообще, не надо продавать детям коктейли, и желательно лекарства дома от детей подальше держать, конечно ещё нельзя детям клеи всякие нюхать.

P.S. а папа не наркоман? А гипогликемию не нашли в стационаре?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×