Холецистит?

[AN]

Больная, 87 лет, ветеран ВОВ, повариха. Поступила в приемное отделение хирургии с диагнозом "Острый холецистит" Жалобы на боли в эпигастрии, правом и левом подреберье, тошноту, сухость во рту. Анамнез: Заболела остро около 3 часов назад, появились боли в эпигастрии, правом и левом подреберье, тошнота, сухость во рту, была однократная рвота съеденным и выпитым. Своё заболевание связывает с погрешностями в диете.

Анамнез жизни: ИБС, стенокардия напряжения, ФК3. ХСН2Б, ФК3. Гипертоническая болезнь стадия 3, степень 3, риск 4. Регулярно- гипертонические кризы до 250/100 м рт. ст. Приступы стенокардии купируются нитроглицерином за 2 мин.

Объективно:

АД 200/100 мм рт. ст. ЧСС 89 в мин Пульс 89 в мин Т 36,7 ЧДД 18 в мин

Рост 168, вес 90 кг.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных тонов, шумов нет.

Status localis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в дыхании участвует. Брюшная стенка мягкая, при пальпации умеренно болезненная в правом подреберье. Симптомов раздражение брюшины, "шума плеска" нет. Печень из-под реберной дуги не выстоит, желчный пузырь не пальпируется. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах брюшной полости нет. Поколачивание поясничной области безболезненное, стул и диурез в норме.

 

По УЗИ - признаки калькулезного холецистита.

По Р-грамме ОБП признаков непроходимости и свободного газа нет.

 

ОАК умеренный лейкоцитоз.

ОАМ - без патологии.

 

Во время осмотра у больной появились резкие загрудинные боли, которые полностью не купировались приемом нитроглицерина под язык. Немедленно записана ЭКГ - без патологии. Консультация кардиолога: данных за острый коронарный синдром нет. Взята кровь на КФК.

Больная госпитализирована в хирургическое отделение с предварительным диагнозом "Острый калькулезный холецистит". Проведено консервативное лечение: гипотензивное, блокада круглой связки печени, спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия, боли в правом подреберье прекратились. На протяжении следующих 2-х дней госпитализации боли за грудиной усиливались, ЭКГ без динамики, КФК не повышалась, на 2-й день болезни - смертельный исход.

 

Почему умерла больная?

[pozharsky]

Аневризма грудного отдела аорты расслаивающая, потом разрыв.

[olg2370]

я тоже думаю на аневризму

[andrey]

А что тошнота и рвота тоже при аневризме присутствует?

В описаной истории как то не клеится что то.

Что то не описано , или не так описано.

А у больной в 87 лет может быть все что угодно.

[pozharsky]

А что тошнота и рвота тоже при аневризме присутствует?

Ну для этого достаточно вызвать раздражение чревного сплетения -- а ишемия чем не раздражение?

[QRST]

Тоже считаю, что аневризма, вообще то у больных с таким анамнезом и не очень ясным диагнозом, было бы не плохо делать обзорный снимок грудной клетки и возможно УЗИ сердца. Ну а теперь только ждать результатов вскрытия...

[basilica]

Я мож глупость спрошу, но... У неё ЩФ и Альфа-амилазу смотрели... Я про панкреатит намекаю. Хотя вы сказали, что в моче и в крови все нормально

[andrey]

Кроме гипертензии при обьективном, придраться не к чему. Но должна же быть по крайней мере тахикардия, при панкреатите начнет падать АД. У меня был аналогичный случай в 1901 году, тогда у бабуси случилась тромбоэмболия.

[pozharsky]

Кроме гипертензии при обьективном, придраться не к чему. У меня был аналогичный случай в 1901 году, тогда у бабуси случилась тромбоэмболия.

Ну ещё расширение границ сердца. Но это уже дилятация при ХСН всё ж таки.

Но должна же быть по крайней мере тахикардия, при панкреатите начнет падать АД.

Если в контексте панкреатита, то необязательно. Первоначально может быть и бради. А АД -- так отёчную форму панкреатита никто не отменял, но эфимерная она, конечно. Гипотония это признак панкреонекроза, то есть лишь формы панкреатита.

У меня был аналогичный случай в 1901 году, тогда у бабуси случилась тромбоэмболия.

Андрей, вы ещё из земских врачей?

Вполне возможно, что у больной окромя хрони ничего и не было. Полежала чутка и тромбанула.

[Штирлиц]

А статус после начала болей можно?

В полне возможно после вскрытия будет диагноз старость.

Я тоже грешу на аневризму.

[резеда]

был такой же вот недавно, 96 лет, ветеран всего чего ток можно. вызвали- бж, на адресе- 4 дня назад выписан из х\о где лечил свой любимый холецистит, сегодня боли возобновились, рвота, мериим АД- 200/125, пленку сняли абзательно- всё пучком, при осмотре(не буду описывать подробности)- типичный холецистит.на стульчике, ласково до машины донесли, и поехали. минут через 7 дедушка вдруг резко взмокрел, ой грит, живоооот...

давление перемеряю- а нэту его уже практически. до приемника довезли. через 5 мин смерть.

на сэм- аневризма гр отд аорты подвела дедушку...

87- возраст солидный, изобилие хр болячек порой отвлекает.

а пару лет назад вот также умерла наша диспетчер, причем далеко не старая.В больнице, где холецистит лечила. вдруг. тромбанула.

[pozharsky]

Догадываюсь почему автор нас озадачил. И совершенно правильно -- у пожилых (об это правда забывают творцы многостраничных руководств) одной частых причин боли в животе и грудной клетке вполне может быть аневризма. Но если при расслаивающей аневризме ещё что-то можно сделать, то при разрыве шансы стремятся к нулю. Слушайте и щупайте пузо у стариков почаще.

[andrey]

Ага если есть ишемия чревного сплетения , то наверное всеж появятся симп непрохода- газ там всякий, вздутия. То есть через два то дня появятся.Ну расширения границ у старуши ничего не говорит, тем более у нее гипертония, тучная она.

Аневризменная тахикардия должна быть.Ну или не точно описано.

[manchur]

Атеросклероз аорты + артериальная гипертензия. Наверное действительно расслоение аорты с последующим разрывом.

[pozharsky]

Ага если есть ишемия чревного сплетения , то наверное всеж появятся симп непрохода- газ там всякий, вздутия. То есть через два то дня появятся.

Логично. Крыть нечем.

Ну или не точно описано.

Ключевые слова

[Лис]

"Аневризма грудного отдела аорты расслаивающая, потом разрыв."

 

Оно бы и так, только смущает все-же полное отсутствие изменений на ЭКГ....

Теоретически, может быть и возможно, но тогда имеем право думать и об инфаркте миокарда, игнорируя, опять же, низкий уровень КФК (все же - не самый специфичный фермент...).

 

ЭГДС бы не помешала - для исключения возможной перфоративной (?) язвы желудка... Отсутствие свободного газа в брюшной полости возможно при прикрытии дефекта большим сальником....?

[andrey]

Так кишечник остановленый будет. Ух" гробовая" тишина и вздутие.

[pozharsky]

Оно бы и так, только смущает все-же полное отсутствие изменений на ЭКГ....

Теоретически, может быть и возможно, но тогда имеем право думать и об инфаркте миокарда, игнорируя, опять же, низкий уровень КФК (все же - не самый специфичный фермент...).

В отсутсвие изменений ЭКГ на фоне интенсивного болевого синдрома настоятельно рекомендую подумать о расслаивающей аневризме грудного отдела аорты (боль в грудной клетке) или брюшного (боль в животе), прежде чем об инфаркте.

ЭГДС бы не помешала - для исключения возможной перфоративной (?) язвы желудка... Отсутствие свободного газа в брюшной полости возможно при прикрытии дефекта большим сальником....?

Тогда уж УЗИ. Во-вторых газ будет даже, если перфорация прикроется сальником, другой вопрос, что его может быть мало. В любом случае клиническая картина не тянет на пободняк никак.

И ещё про УЗИ -- если узиста вовремя ткнуть носом, то можно и аневризму заценить.

[MYG]

Я тоже думаю, что аневризма. Для ТЭЛА одышка характерна и падение АД, а тут этого не описывают.

[AN]

По данным ФГДС с последующим рентген-контролем на прикрытую перфорацию при поступлении - поверхностный гастрит.

Амилаза в пределах нормы.

 

У больной действительно была расслаивающая аневризма грудной аорты с последующим разрывом. Холецистит, кстати, тоже был. Хронический калькулезный. Диагноз разрыва аневризмы был установлен только на вскрытии.

[резеда]

Диагноз разрыва аневризмы был установлен только на вскрытии.

что не редкость, увы.

[MYG]

К сожалению, даже если бы этот диагноз был бы поставлен прижизненно, шансов у нее все равно было очень мало...

[AN]

Ответ дан. Тема раскрыта. Все точки над i расставлены. Предлагаю тему закрыть.

[pozharsky]

Ответ дан. Тема раскрыта. Все точки над i расставлены. Предлагаю тему закрыть.

А зачем обязательно закрывать? Вы ещё слить скажите? Не надо, тем более что в такой теме, как аневризма аорты ещё очень долго всё точки не будут раставлены над и "i".

Пока что эта болезнь регулярно собирает свой скорбный урожай.

[andrey]

Болезнь редко встречается,