Перейти к содержанию
Nutik_Aniutik

Был такой случай...

Рекомендуемые сообщения

достаточно простая задачка (реальный случай) *90

 

Повод: головная боль, м 47 лет. 9-00

Жалобы: на головную боль в затылочной области, рвотные позывы, незначительную слабость

Анамнез морби: приблизительно в 17-00 предшествующего обращению дня пациент, находясь на работе, после нахождения 40 мин в горизонтальном положении (чинил машину), резко встал, после чего появилось головокружение, он упал, ударился головой (затылком). Сам утверждает, что сознание не терял. Находившийся рядом сын (работают вместе) говорит про потерю сознания в течение 5-10 мин, при этом пациент резко побледнел, но судорог не было. Вызвали СП на рабочее место- по приезду в сознании, адекватен, жалуется на боль в затылке, связывает с падением. ГОспитализироваться по СП отказался. После работы (около 19-00) самостоятельно обратился в травмотделение- травматическое повреждение ГМ исключено, рекомендовано обращение в неврологическое отделение. В неврологии выставлен ДЗ синдром позвоночной артерии, остеохондроз ШОП; рекомендованы фезам, диклофенак, лечение амбулаторно.

В течение ночи у пациента продолжалась головная боль, частые рвотные позывы, рвота до 6 раз за ночь. Принял 5-6 таблеток фезама- без эффекта. Ночь не спал из-за головной боли. Вызвали СП утром, когда родственники отметили, что пациент с трудом отвечает на вопросы, заторможен.

 

Анамнез витэ: аппендэктомия (2006). Травмы, хронические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Работает водителем. Эпиданамнез не отягощен.

 

Объективно: сознание- оглушение. Пациент лежит на кровати с закрытыми глазами. При окрике и тормошении приходит в себя, открывает глаза, членораздельно отвечает на вопросы, самостоятельно жалуется, встает, но быстро ложится и "засыпает". При проведении термометрии навязчиво сам убирает градусник. Кожные покровы и видимые слизистые физилогические, теплые, нормальной влажности, без высыпаний. Т 36,4. Язык розовый, влажный, по средней линии, без следов прикуса. Зев спокоен, миндалины не увеличены, налетов нет.

Фотореакция живая, содружественная ОС=ОД. Мышечный тонус, рефлексы обычные Д=С. Ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца. С-мы Брудзинского отрицательные. Патологических рефлексов не выявлено. В позе Ромберга падает вперед. Болезненность по паравертебральным точкам ШОП умереннная.

Дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. ЧДД 15-16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. По ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 62 в мин. АД 150/100 мм.рт.ст

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон.

Стул, мочеиспускание (со слов) обычные.

В присутсвие СП 3-ды рвотные позывы, без рвоты.

Видимых травматических повреждений нет.

 

На введение эуфиллина 2,4 % 10,0- абсолютно никаких изменений (ни в состоянии, ни по показателям). Пока подкалывались- разговаривал, при введении "уснул" на игле. "Проснулся" на окрик.

 

Ваш диагноз, тактика.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость wera772   
Гость wera772

Предпололжила бы САК . Из терапии : при головных болях-анальгетики , аминнокапроннка , диуретики с контролем АД , вывоз в НХО. *26

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
doctor-4ert    10

а размер зрачков можно *17 возможно уишб головного мозга как следствие отек Гм

В позе Ромберга падает вперед.
возможно поражение мозжечка...

из л/с терапии делать ничего не буду,т.к в Ds сомневаюсь. вызову неврологическую бригаду.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Бриллианс! САК, подтвержденный копьютерно-томографически.

 

doctor-4ert Указано: фотореакция живая, содружественная ОС=ОД. :) Зрачки и есть.

 

 

С чем дифференциально диагностируем? ваша тактика?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
doctor-4ert    10
doctor-4ert Указано: фотореакция живая, содружественная ОС=ОД. Зрачки и есть.

ну понятное дело,что это оно и есть *04. но они могут быть узкими, нормальными, широкими и вести себя точно также...

а механизм развития САК при данном случае не расскажите для особо одаренных *39

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

с вашего позволения о механизмах позже.

господа! дифдиагностика с чем? лечение? :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Mila    1
с вашего позволения о механизмах позже.

господа! дифдиагностика с чем? лечение? :)

Дифференцируем в данном случае с сотрясением и ушибом головного мозга. Лечение: на д/г этапе возможно Эуфиллин, Дексаметазон, Дицинон, Анальгин в/в. Обеспечить венозный доступ, инфузию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
skorpion    0

мне кажется в диагностический ряд можно добавить:

1. Эпидуральную гематому (кровоизлияние) - наличие светлого промежутка

2. Внутримозговую гематому (разрыв вр. аневризмы)..

В любом случае необходимо КТ (МРТ), к тактике ведения - ГК, мочегонные, гипервентиляцию - для уменьшение ОМ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
docent    1 319
Дексаметазон

Опять дексаметазон... Зачем?!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
MYG    170
Опять дексаметазон... Зачем?!

Затем же, что и эуфиллин с дициноном.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И опять эуфиллин.... *90

Интересный пациент. "Стационировать" надо и обследовать. На ДГЭ предположу магнезию и мексидол в капельнице и в здравницу на носилках с приподнятым головным концом.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
DISSIDENT    0

САК, явственный светлый промежуток, вот только АД и Ps немного не характерен, как мне кажется...

из терапии: доступ к вене, и MgSO4 в седалещное место и в банку немного, транспортировка в неврологию лежа на носилках с приподнятым головным концом( как красиво звучит), и все, в сумке из лекарств больше них..... *69 нету!!!!!

дифдиагностика..... сотрясение, сдавление гол. мозга той же гемотомой, но другой локализацией... перелом основания черепа? (чем чёрт не шутит), отравление СО...

ну я бы еще глюкозу крови измерил, хотя это у нас на грани фантастики....

аминокапронка, нас на последней учебе учили, что в вену её лить воооще ни-ни, не вкоем разе!!! что вы можете сказать по этому поводу, я вот даже и теряюсь что сейчас делать...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
sidzlobа03    0

Внутри черепная гематома.Однозначно.Дифференцировал бы с Сотрясением ГМ,другими травмами,Эпилепсие(чем чёрт не шутит).Из лечения:катетер переферический,система с физ.р-ром не для вливания,а для поддержания доступа в вену,этамзилат 4 мл.в/в,гормоны в высоких дозах,госпитализация на носилках в стационар.Обьясните мне пожалуйста зачем вводить эуфиллин,ведь если мы говорим о внутри черепной гематоме,то он расширяя сосуды и усиливая микроциркуляцию может усилить кровотечение.Для снятия отёка подойдет фуросемид.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Тьфу ты чёрт!!!

*05

 

Опять гормоны, да ещё и в высоких дозах, и фуросемид, который ни разу отёк мозга не снимает....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
PapaDoc    5

Несколько нехарактерно для САК отсутствие температурной реакции, должен бы быть субфебрилитет и менингеальные знаки. Глюкометрия стандартно, все остальное решается в нейрохирургии.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
esik    1

Для лечения САК давайте рассмотрим патогенез - так, как говорят на пальцах. Есть у нас полость черепа в котором живет мозг. При этом череп не живот у беременной - растягиваться не может. Грубо говоря это 1300 мл объёма, из которого 5-7% занимает кровь, столько же ликвор, а остальное мозг. И эти компаненты живут очень дружно, т.е. уравновешенны. Есть такое понятие как внутричерепное давление, которое, как мне кажется, многие хотят лечить магнезией (чудо-препарат) и лазиксом (!). ВЧД это сумма всех давлений этих компонентов. При этом эта величина должна быть постоянной - 0-13 мм рт.ст. Допустим в силу каких либо обстоятельств повышается объём одного из этих компонентов. Мозг - опухоль, кровь -САК (объём излившейся крови в субарах. пр-во), нарушение оттока ливора. Естественно природа не дура и придумала компенсаторный механизм. Постоянность ВЧД поддерживается другими компанентами. Если мозг никуда не денется, то кровь и ликвор из полости черепа могут переместиться. Для чего это надо - не допустить дальнейший рост ВЧД и падение центрального перфузионого давления, падение которого ведет к уменьшению мозгового кровотока и здравствуй вторичная ишемия головного мозга. ЦПД это разница среднего АД и ВЧД. Ну что магнезия и лазикс в ж.. и крест на кладбище. А есть ещё и такое состояние как дислокация, к которой при САК приводят обьемное образование ( обьём крови ), рост ВЧД, отек мозга ( который тоже тоже при САК будет иметь место), а есть ещё градиент давления. Вот здесь можно остановиться - свято место пусто не бывает: снижаем повышенное АД системное, следуя выше изложенному механизму компенсации, кровь из полости черепа устремляется на выход и миндалики мозжечка устремляются в большое затылочное отверстие. Все смерть - вклинение.

при САК поднимаем АД на 15-20% от раннего. Вот и смысл в гормонах. Максимальное АД систолическое 200-240 ( по разным источникам ), АД дисталическое 150. Если АД выше можно снизить но очень осторожно. А так гиперволемия в/в альбумин, плазма, рео, поли. Гемоделюция -Na Cl 0,9%. Лечение ишемии - нимодипин. Симптоматическая терапия. ХИрургическое лечение. Смысл вводить эуфиллин не вижу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
skorpion    0

Так что же получается: повышаем АД (за счет увеличения ОЦК), вводим Са-блокаторы, которые расширяют сосуды и при этом, увеличивая перфузию г.м., вызываем усиления отека мозга, увеличения объема гематомы (да еще и гемодилюция) - ????. Не согласен.. АД вообще "трогать не надо", если оно не больше 220/120 мм рт ст (в этом случае снижают на 10-15% тем же нимотопом). В любом случае на ДГЭ необходимо проводить недифференцированную терапию, направленную на лечение о.м. (маннитол, мочевина), нейропротекцию, поддержание функции ЖВО. А вопросы гемодилюции (кстати, поинтересуйтесь у хирургов на рео и поли - очень хорошо открываются недавние кровотечения) и т.д должны решаться после установки клинического диагноза...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
esik    1

Ну это не мои фантазии. Я консультировалась у нейрохирургов в склифе. Если давление позволяет можно не проводить 3-Н терапию ( это так называется ). А нимодипин на сегодняшний день препарат выбора лечения ишемии при САК.Он влияет на кровоснабжение гол м, улучшает мозговое кровообращение уменьшает гипоксические явления.

следует соблюдать осторожность при отеке г м, росте ВЧД. Его назначают после наступления острой ишемии ( субарахноидальной геморрагии ) и продолжают лечение в теч 5-14 дней ( не я умная это Машковский ). Потом как Вы представляете себе увеличение гематомы. Гематома, ведь интенсивность и размеры определяются размерами аневризмы, давление вытекающей крови, и тромбированием стенки сосуда. Если бы она росла мы бы приехать не успели. Да можно бояться повторных разрывов. При САК поднимаем давление от рабочего ( извините, я не правильно выше выразилась от рабочего, а не раннего). Манитол - это да.

Полиглюкин является эффективными способом профилактики послеоперационного шока, гиповолемического шока. Про какие кровотечения Вы говорите? Рео тянет из тканей жидкость в кровяное русла, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах. Так же противошоковый препарат.

Естественно Вы не будете поднимать давление до высоких цифр ( 200 и выше). Просто не надо его снижать. Мы судим по давлению. Если у Вас клиника САК и рабочее давление 120/80 при норме 140/80 это плохо чем, если при норме 180/100 Вы намеряете 220/120. Вы и не полезите лишний раз. А при низком его надо поднимать пока не поздно и будете применять все что у Вас есть. Я написала, что есть у нас. Можно голову включить надо или нет лить те или иные растворы. А извините лечение ОМ лазиксом и магнезией не это ли типичная ошибка, которую все ксерокапирут?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
sidzlobа03    0

По стандартам Пермского края идет Преднизолон 90-150 мг.Если у вас по другому,то дайте ссылку где можно посмотреть ваши стандарты.Фуросемид действительно делать не стоит(почитал посты понял,что не нужен )

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
docent    1 319
Манитол - это да.

"Болюсное введение маннитола в дозе 0,25 – 0,5 г/кг и гипертонических растворов натрия показано при нарастающих неврологических признаках дислокации мозга, а также при внутричерепном давлении более 30 мм рт.ст.

Типичные ошибки:

Использование гипоосмолярных растворов (5% глюкозы).

Профилактическое использование гиперосмолярных растворов (маннитол)

Введение фуросемида (лазикса) для лечения отека мозга, ограничение инфузионной поддержки".

И тд, и т.п.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Про нимотоп - согласен.

+100 docent`у - со всем согласен.

Рео- и полиглюкин - очень гаденькие растворы. Идеальный раствор ( *66 ща закидают) - NaCl 0.9%

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
docent    1 319
Про нимотоп - согласен.

+100 docent`у - со всем согласен.

Рео- и полиглюкин - очень гаденькие растворы. Идеальный раствор ( *66 ща закидают) - NaCl 0.9%

0,9% раствор натрия хлорида физиологичен только по осмолярности, а по концентрации входящих в него ионов он скорее антифизиологичен.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
barvo    0

"Ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца"

 

В эпикрезе из ИБ было написано: "Ригидность затылочных мышц - до 3-х п/п" Сокращение п/п означает поперечные пальцы?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×