Гипердиагностика в СМП

[mtd0427112@dlp]

Ну может быть, скажем так - предположительная диагностика, т.е. скажем не более грозная, чем та, которая есть, а та, на которую дают место в отделе госпитализации. Ну ведь бывает, когда вызов явно не для спецов, но точно диагносцировать не можешь (можно конечно обвинить в непрофессионализме, но всё равно - бывает).

Ну и почему бы тогда не поставить к примеру панкреатит, если даже на 70% там гастрит. Подозреваю, что какой-то процент панкреонекрозов - это результат с ходу поставленного диагноза (на пальцах а не полноценное обследование) хр.гастрит.

[Bongy]

Давайте для начала все же разберемся с терминологией:

Гипердиагностика - ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого болезни или ее осложнений, которые на самом деле, либо отсутствуют, либо выражены слабее, чем это указано в заключении.

Возникает вопрос - на ДГЭ гипердиагностика всегда хорошо? Я уж молчу о том, что больному надо ставить диагноз точный, а не вешать на него тактический ярлык. Сколько больных погибло из-за тактики? Вы никогда не задавались подобным вопросом?

А я бы сформулировал бы подругому:

Гипердиагностика - не выделение одного диагноза из диф.диагностики вследствии недостатка диагностических средств. Как результат-лечение симптоматическое и ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ госпитализация. НЕ ЛЕЧИТЬ если не знаешь что лечишь - это закон,который нарушать нельзя,и как раз таки ГИПЕР диагностика помогает нам в этом...

[pozharsky]

Здесь был флуд

[чУмNick]

Артем... то определение которое ты дал, скорее подходить для термина синдромальный диагноз

Э-э-э, нет! Опять терминологическая путаница! (основа взаимонепонимания).

Синдромальный диагноз - это диагноз, сформулированный не по нозологической форме, а по имеющемуся синдрому (ничего, что я так, без словарей? ;)) Например - "Острый живот", "Анасарка" и т.п. (в крайнем случае - рабочий диагноз звучит как "Болеет чем-то")

Наличие же в какой то момент оказания помощи дифференциально-диагностического ряда (т.е. перечисления возможно имеющихся у больного патологий) как раз и подразумевает, что после уточнения диагноза часть перечисленных его компонентов отпадет ввиду верификации их отсутствия.

Ergo, само по себе наличие диф.-диагн. ряда предполагает(!) "ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого болезни или ее осложнений, которые на самом деле... отсутствуют.", т.е. гипердиагностику.

Так что именно в этом смысле (в контексте данного топика) я считаю, что некая осмысленная/обоснованная гипердиагностика имеет право бывать.

При этом разумный подход к гипердиагностике не приведет к ошибкам лечения/тактики в в иде реализации непоказанных избыточных назначений/тактических решений. Просто надо выбирать решения, которые будут укладываться/не противоречить всем имеющимся на данный момент предполагаемым патологиям.

Уверен, что в жизни вы так и поступаете. Что, не бывало ситуаций, когда сразу не отдифференцировать ОКС от ЯБ? Как то же из нее вы выпутывались без бездумного "автоматического" назначения лишних/вредных лекарств.

Хорошо, когда диф-диагн. рядок узок - ну например "Нестабилка - ОИМ". Да плевать, все равно тактика одинаковая!

А вот ежели встал вопрос "ОИМ или расслаивающая аневризма"? Гепарины нужно или ни в коем случае? Вот тут то и чешешь краниум, чтоб и редьку съесть, и на скамью не сесть.

_________________________________________________

Бывают ситуации (у меня были, м. как-нить напишу в "Учебку"), когда ж*ой чуешь, что с больным хреново, запах керосина плавно переходит в запах ладана, а отчего - ну не понять никак! Вот тут то на СП и место гипердиагностике, пиши что-нить примерно подходящее и в больничку, желательно в многопрофильную. А если такая фигня уже в больнице и отступать некуда - Скорую вызывать?

_________________________________________________

А насчет некоторых высказываний про то, что а вот в стационаре все должно быть всегда круто, ввиду кучи диагностических возможностей - Эх, вашими устами, да медку бы навернуть!

_________________________________________________

Пы. Сы. Смайлы не расставлял - лень за ними лазить, но наездов нигде ни на кого в этом посте не было!

[Bongy]

Добавить нечего!

А кстати,насчет "ж&$ой чуствовать" - то это и у меня еще как бывает...

[Leha]

«Везите, но О.И.М. не ставьте – пишите нестабильная стенокардия…»

 

глупость

[Bongy]

Можно написать Acute Coronary Syndrom(ACS)-и все довольны!!

[pozharsky]

Здесь был флуд

[Bongy]

По-поводу синдромального диагноза согласен.

Но, что наличие дифференциального диагноза подразумевает гипердиагностику - это вы, коллега, загнули.

Теперь вот еще что: давайте не будем путать и плавно уходить в оффтоп. Речь ведь и идет о той ситуации, когда у обследуемого нет болезни, диагноз которой мы ему выставляем. А значит и нет тяжести. Как пример прободная язва и обострение хронического гастрита. А вы начинаете обсуждать ситуацию, когда попа чувствует, а глаз неймет. Тут уж простите претензии к вашим профессиональным качествам. Это хорошо, когда доктор обладает повышенной чувствительностью, но если уж ты чувствуешь что-то, тогда копай и докопаешься, а если ты предпочитаешь сославшись на свою гиперсенситивную ж.. сваливать все в приемник с абы каким диагнозом, тогда ты просто ленив. Но неужели начисто отсутствует профессиональная гордость?

Самое главное это заметит где проходит граница между проффесиональной гордостью и malpractice,а граница бывает очень тонкая и незаметная. Одно дело это стационар - там,если что и не ясно,можно и посоветоватся и посидеть спокойно и подумать,в книги заглянуть... А на ДГЭ... Там дело другое.. И если в диф.диагнозах нет возможности откинуть НЕМЕДЛЕННО ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ ДИАГНОЗЫ - то место такому больному в стационаре... Опасность промахнутся с диагнозом велика и тут еще и вступает функция опыта. Ваша подпись как раз говорит об этом - врачебное мышление это еще и уметь вовремя остановится с "наукой" и спрятат гордость.

Может,через лет 20 я буду деиствовать по другому - опыт будет,но других учить буду именно так.

[MYG]

Да вот Вам из последнего

Ж., 50 лет, боли в грудной клетке, динамика ЭКГ, положительный тропонин. Лечим как ОКС. На КАГ - чистые коронары, по Эхо - гипокинез и расширение верхушки. Диагноз -с-м такоцубо (takotsubo). Прекратили лечить, как ОКС. Но пока не увидели чистые коронары - лечили.

[pozharsky]

Здесь был флуд

[andrey]

То есть, исходя из вашей логики следует лечить несуществующие у обследуемых болезни, до потери их пульса. Иначе я вас понять не могу. Утрирую конечно, но благодаря имеенно такому подходу в современной медицине процветают шарлатаны, стригующие купоны.

Что наиболее ярко проявляется в хирургии и гинекологии.

Да эт имеется в виду на стадии неоложной помощи когда не специалист обследует например ребенка. Лучше перебдеть в этом случае чем недобдеть . Приезжаю после повешеного а мне говорят - поезжай на новорожденного. Я себе говорю сейчас я его в хорошие руки сдам и все будет окей. А что вы хотели я не педиатр неонатолог после висельников ответсвенность за деьей брать. ВОТ.

[Palmovod]

То есть, исходя из вашей логики следует лечить несуществующие у обследуемых болезни, до потери их пульса. Иначе я вас понять не могу. Утрирую конечно, но благодаря имеенно такому подходу в современной медицине процветают шарлатаны, стригующие купоны.

Что наиболее ярко проявляется в хирургии и гинекологии.

 

Никто не говорит о лечении несуществующих болезней (ВСД, НЦД, дисбактериозов и т.д.), речь о другом. Медицина не точная наука и 100% точный диагноз это блеф (особенно на догоспитальном этапе). И в этой ситуации неопределённости (мы не знаем точно, есть у больного предполагаемое заболевание или нет) профессионализм врача заключается в том, что он способен ответить на следующие вопросы:

1)Какова вероятность наличия у больного той или иной жизнеугрожающей патологии (например, ОИМ у пациента с болью в груди)?

2)Какова вероятность развития необратимых изменений в организме (инвалидизирующих, если хотите) или фатального исхода при отсутствии должного лечения?

3)Какова вероятность серьёзных побочных эффектов лечения у данного, конкретного больного?

Ответив на данные вопросы, врач готов принять максимально правильно решение (часто оно не может быть 100% правильным) о необходимости лечения даже в этой самой ситуации неопределённости, которая является неотъемлимой частью процесса принятия решения в медицине. Достаточно посмотреть на цифры специфичности и чувствительности анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования при различных патологиях, чтобы прочувствовать это. Ведь редко когда увидишь единицу с двумя нолями, т.е. 100%. Выше я уже приводил пример с женщиной, у которой внезапно возникла дахательная недостаточность и коллапс . Напомню:

 

«45-летняя женщина внезапно сколлабировала в самолёте, возвращаясь домой. Она жалуется на внезапно возникшие ретростернальные боли плевритического характера, тяжёлую одышку и непродуктивный кашель (правда, во время одного из кашлевых толчков она отхаркнула кровь). Она не курит и никогда не курила, предыдущие 6 месяцев провела в США, где у неё наблюдался эпизод умеренной одышки, сопровождавшейся свистом, неустойчивые боли в груди плевритического характера, усиливавшиеся в положении сидя.

При доставке в госпиталь у неё по-прежнему наблюдается тяжёлая одышка, частично облегчающаяся в положении лёжа. Температура отсутствует, артериальное давление в норме, но наблюдается тахикардия. Набухание ярёмных вен отсутствует, при аускультации сердца ничего настораживающего, при аускультации лёгких бибазальная крепитация. На рентгене: очаговых изменений не обнаружено. На ЭКГ: синусовая тахикардия, электрическая ось сердца в норме, S1Q3T3-паттерн. Газы крови: pH 7.45, PCO2 4.2 kPa, PO26.2 kPa, сатурация 85% (на кислороде). На трансторакальной эхокардиограмме патологии не найдено.

Поставлен диагноз ТЭЛА, но возможности провести вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких, а также сделать ангиографию лёгочных сосудов или спиральную КТ в госпитале нет. Вопросы: оправдан ли диагноз? оправдано ли назначение гепарина?»

 

Так надо ли было лечить тётеньку гепаринчиком, учитывая тот факт, что диагноз оставался неверифицированным? Для ответа на этот вопрос, необходимо в свою очередь ответить на следующие вопросы:

1)Какова вероятность ТЭЛА у данной больной?

Для снижения субъективности и выборе оптимальной диагностической тактики широко применяется т.н. правило Уэллса:

Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен +3 балла

Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА +3 балла

ЧСС > 100 в минуту +1,5 балла

Иммобилизация или хирургическое вмешательство в течении предшествующих 4 недель +1,5 балла

Предшествующие ТЭЛА или ТГВ +1,5 балла

Кровохарканье +1 балл

Рак + 1 балл

Данной женщине можно смело поставить 5,5 баллов. Т.е. вероятность ТЭЛА у неё можно охарактеризовать, как средне-высокую (где-то 60-70%).

 

2)Какова вероятность смерти у данной больной?

В среднем смертность при ТЭЛА составляет 30%, опускаясь до 2-8% на антикоагулянтах.

 

3)Какова вероятность серьёзных побочных эффектов гепаринотерапии у данной больной?

Наиболее грозное осложнение гепаринотерапии – кровотечения. Частота “больших” кровотечений (т.е. интракраниальных, ретроперитонеальных, фатальных или кровотечений, которые потребовали госпитализации больного и проведения инфузионной терапии) на фоне лечения ТЭЛА стандартным гепарином составляет менее 3%, причём для данной женщины риск этот будет ещё меньше, т.к. т.н. “большие” (опасные, если хотите) кровотечения встречаются в основном при наличии следующих факторов риска: наличие травмы или недавняя операция в анамнезе, использование аспирина, почечная недостаточность, возраст старше 70 лет. При использовании низкомолекулярных гепаринов данный риск ещё меньше (если я не ошибась, в 2 раза).

 

И того, вероятность ТЭЛА у данной пациентки высокая (возможности установить точный диагноз мы лишены), вероятность смерти тоже не маленькая (см. хотя бы на цифры сатурации и это на фоне лечения О2), вероятность осложнений гепаринотерапии – крайне низкая. Так лечим или нет? Конечно да. Потому то в хороших учебниках и пишется, что при наличии высокой вероятности ТЭЛА, начинай лечение сразу, не дожидаясь постановки точного диагноза. Была ли у женщины ТЭЛА? Нет. В реальном примере, ТЭЛА была исключена при помощи лёгочной ангиографии спустя несколько дней после поступления в больницу. Позднее в ходе достаточно длительного диагностического поиска ей был выставлен предположительный диагноз пневмоцистарной пневмонии (о проблемах диагностики данного вида пневмоний можно прочесть в учебнике), который был оканчательно верифицирован на аутопсии (женщина умерла спустя 31 день). Кстати, женщина не была иммунокомпрометированным больным (в частности не страдала СПИД-ом). Так можно ли назвать тактику врачей, лечивших её гепарином, неправильной? Нет, нельзя. Тактика была верной.

[pozharsky]

Здесь был флуд

[andrey]

Я не виноват, такие условия . нет времени отдышаться, на ошибку времени нет. Время плотное , сами порассуждайте.

 

Поимите мы работаем в деревне . Какие кардио центры. ! Товарищи помогите ! потомучто мы "тонем"А вы чего то "базарите."Я тут один в поле воин . Эт ж не Москва...

[Bongy]

to andrey: так можно рассуждать до бесконечности - я не хирург, пускай они разбираются; я не терапевт (кардиолог, невропатолог), пускай они разбираются; я не гинеколог, пускай они разбираются. А кто же тогад я???

to Palmovod: речь идет не о ВСД и ей подобным "болезням" современной цивилизации. Я говорю о несуществующих у больных аппендицитах, холециститах, апоплексиях, нестабильных стенокардиях, бронхиальных астмах и т. д.

Не спорю, что выявление чувствительности и специфичности отдельных симптомов заболеваний является большим достижением современной доказательной медицины. Попытка объективизировать накопленные медицинской наукой знания о симптоматологии болезней должна быть оценена по достоинству. Тем более, что некоторые "симптомы" оказываются пустышкой. Но ведь и доказательная медицина не лишена систематических ошибок. Однако, то, что чувствительность или специфичность какого-либо симптома не достигает 100%, увы, вовсе не означает - обнаружение симптома у данного больного не исключает его происхождения благордаря другой болезни. Отсюда вопрос - например, симптом Щеткина-Блюмберга какой обладает чувствительностью и специфичностью? Или подобные исследования не проводились?

Pozharski,не вели казнить вели слово молвить!!

Уважемый!! Я не верю,что я это говорю,но Вы переучились... Капитально переучились!!!

На ДГЭ иногда надо перестать думать и начинать лечить,симптоматически...

Это не стационар,и эту фазу в мышлении обязательно надо перейти,иначе на скорой будет очень тяжело-вплодь до невозможного...

Фундаментальные знания - это хорошо,но иногда они мешают работать...

[Nutik_Aniutik]

Гипердиагностика на ДГЭ важна по причине частой атипичности клиники заболеваний. Ведь именно на клинику мы чаще всего ориентируемся. +физикальные данные (чисто субъективный фактор)+ элементарные диагностические данные (ЭКГ, глюкометр, пульсоксиметр). Но ВСЕ , чем мы располагаем на ДГЭ очень относительно... На относительном точного утверждать нельзя. ИМХО

 

 

Bongy поддерживаю на все 100%

[pozharsky]

Здесь был флуд

[MYG]

Pozharski,не вели казнить вели слово молвить!!

Уважемый!! Я не верю,что я это говорю,но Вы переучились... Капитально переучились!!!

На ДГЭ иногда надо перестать думать и начинать лечить,симптоматически...

Это не стационар,и эту фазу в мышлении обязательно надо перейти,иначе на скорой будет очень тяжело-вплодь до невозможного...

Фундаментальные знания - это хорошо,но иногда они мешают работать...

Думать не стоит переставать никогда. Даже при проведении СЛР, когда все решают рефлексы. Симптоматического лечения никто не отменял, но когда его применять, стоит подумать. И, особенно, о том, когда его применять не стоит. В общем, мне ближе позиция уважаемого Вацлава.

[вирус]

Бесспорно – учиться необходимо и нужно. Нельзя останавливаться на достигнутом, иначе можно быстро регрессировать в сторону наименьшего сопротивления что повлечет за собой сокращение умственной деятельности. Что в нашей с Вами работе недопустимо и губительно. Но! Находясь на вызове у больного чье сознание в результате вполне объективных причин , может быть изменено (алкогольное, наркотическое опьянение, воздействие ядов и т.д.) или в следствие каких-то анатомо-физиологических особенностей отсутствует, к примеру, адекватная болевая реакция – невозможно на основе ТОЛЬКО осмотра больного выставить точный диагноз. Опять же повторюсь что из-за отсутствия необходимого оборудования диагностики невозможно дифференцировать на ДГЭ многие состояния. К тому же многие заболевания могут носить атипичное течение.

 

Пример с прошедшей смены: М, 71 год, низкое АД. В анамнезе: ИБС. Неделю назад выписан из терапии, где находился с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. ОИМ не переносил. Жалобы на слабость, головокружение. Об-но: Сознание ясное, кожн. покровы бледные, тоны cor глухие, АД- 90/60. Ps -84, ритмичный. Стул, диурез - норма.

Вполне нормальный старичек! Делаю ЭКГ - ОИМ!!! Да еще и трансмуральный... И никаких жалоб на боли в сердце. Вот такая вот атипичная форма.

И вот думаю: а если бы не полез с ЭКГшкой, чем бы все закончилось?

[Bongy]

Думать не стоит переставать никогда. Даже при проведении СЛР, когда все решают рефлексы. Симптоматического лечения никто не отменял, но когда его применять, стоит подумать. И, особенно, о том, когда его применять не стоит. В общем, мне ближе позиция уважаемого Вацлава.

Думаю,что мне стоит разяснить свою позицию,так как похоже очередное "тупая толпа парамедиков" не загорами...

Когда я говорю,что надо перестать думать,я имею ввиду сидеть дома у больного, которому явно хреного,и задумчего смотря в потолок,обдумывать этиологию происходящего. Как я уже говорил,я сочетаю работу на скорой с работой в стационаре и ощутимая разница между этими "космосами" существует и особо она заметна именно в диагностике. Фундаментальные знания у нас эдентичные - ну я студент еще конечно,но уже после "фундаментальной" стадии.В ПОНИМАНИИ того чему тебя учат на клинической фазе эти знания незаменимы,НО! Возле постели больного,я уже не учусь - когда я один - моя работа ЕМУ ПОМОЧ! И чем быстрее тем лучше... При этом я пользуюсь базисными приемами диагностики,которыму владею неплохо,и во время оказания помощи по симптомам(если надо и возможно),начинаю думать о полном диагнозе - в котором на все сто НЕ МОГУ быть уверен,кроме тех вещей которые однозначны - арритмии например.

После сдачи больного в стационар - вот тогда самое время сесть за книги и начать "грызть науку" и используя данные из стационара,попытатся докопатся до реального диагноза.

В диагностике на ДГЭ,опыт имеетогромное значение-не меньшее если не большее,чем "врачебное мышление"(Вацав,это не "камень в огород" )

Ну короче,вы меня поняли,надеюсь...

[pozharsky]

Здесь был флуд

[чУмNick]

Вот что мне в Пожарском нравится, так это его подпись из Д.Л. Пиковского.

Вообще чем дальше в лес, тем больше я склоняюсь к мысли, что все мы тут говорим об одном и том же. Только разными словами. И "оживленность" этой дискуссии, объясняется именно этим.

Главная мысль, которую все (большинство) шумно стараются донести до собеседников, сводится к тезису "Думать надо, всегда и везде!". А уж в приложении к гипердиагностике (которую кстати здесь каждый отчасти по-своему понимает*) или к другому чему - это уже ИМХО вторично. Гыыы! А кто бы спорил, что первична клиническая мысль!

Кстати, ссылки на то, что вот "на СП можно, а в стационаре нельзя", у нас "специфика такая" на мой взгляд не катят. Думать нужно везде! Разумность подхода к пациенту не определяется имеющимися возможностями, она определяется головой (ну, иногда руками) доктора.

______________________________

* - вот Пожарский похоже в гипердиагностику заносит исключительно случаи тупого/ленивого ляпания диагноза от фонаря с последующими бездумно-автоматическими лечебными мероприятиями. Т.е. то, что мной например и не рассматривается как что-то имеющее право на существование.

...неужели начисто отсутствует профессиональная гордость?

Гыы! Скажу честно, с профессиональной гордостью у меня всегда было все в порядке! Просто с годами как-то меньше стал ею трясти перед окружающими

[Bongy]

Ну тут ребята я пас... Если постановка диагноза является обязательной по администартивным соображениям,то это я вообше не понимаю.

Но в любом случае скажу - даже если я точный диагноз не знаю то уж по любому,тщательно все опишу то что видел и то что думаю,чтоб во первых сэкономить время врачу в приёмнике и во вторых медиколеганый аспект.

Стационары у нас все многопрофильные,но иногда,из за очень узкой специфики,требуется выбиратьнужное место госпитализации - например НЕ все стационары являются Level 1 Trauma Center

[andrey]

На дгэ гипердиагностика всегда будет Вы просто слегка самоуверены. PS За извозчика спасибо.