Перейти к содержанию
Geka

Как не надо лечить...Ваше мнение?

Рекомендуемые сообщения

На мой взгляд - интересная ссылочка - http://www.cardiosite.ru/tables/clinicalca...tid=134&p=1 что думаете, коллеги??? Для себя я уже ответил, интересно Ваше мнение.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
На мой взгляд - интересная ссылочка - http://www.cardiosite.ru/tables/clinicalca...tid=134&p=1 что думаете, коллеги???

Вот блин, вообще тест не смог пройти *83

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Вот блин, вообще тест не смог пройти *83

 

 

Да, тесты там мерзкие, посылая ссылку, не знал, что всем придется проходить тест, извините. Их можно проходить, пока не надоест.... *106

 

 

Вот текст:

 

Случай развития фатального нарушения сердечного ритма у больной гипертонической болезнью, осложнённой пароксизмальной мерцательной аритмией.

 

Больная А., 46 лет.

 

Вызов поступил на службу "03" муниципального учреждения "Тверская станция скорой медицинской помощи" 15 мая 2002 г. в 4:26.

 

На момент осмотра больная предъявляла жалобы на сердцебиение, бессонницу. Жалоб на боль в грудной клетке, головную боль, одышку не предъявляла.

 

В анамнезе у больной гипертоническая болезнь (ГБ) 3 ст. ГБ страдает в течение последних 15 лет. В течение последних 5 лет наблюдается с диагнозом "ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК". С этого же времени стали наблюдаться пароксизмы мерцательной аритмии (тахисистолическая форма). Больная получала постоянную терапию: капотен, атенолол, триампур, аспирин.

 

17 апреля 2002 г. больная поступила в районный стационар по поводу затянувшегося приступа мерцательной аритмии. При поступлении в стационар отмечались высокие цифры артериального давления (АД) - 230/110 мм рт. ст. Находясь в стационаре, получала берлиприл, празозин, индап, дигоксин, атенолол, аспирин.

 

В стационаре больной проводились :

 

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы 2 класса по B. Lown и M. Wolf (1971, 1983 гг.).

Эхокардиография. Выявлены гипертрофия левых желудочка и предсердия, нарушение диастолической и систолической функции левого желудочка.

Биохимический и клинический анализы крови - без изменений.

Из стационара больная выписана с улучшением состояния здоровья.

 

На момент осмотра врачом бригады скорой медицинской помощи:

 

Ведущей жалобой на момент осмотра было сердцебиение. Также беспокоила "бессонница", описываемая как частое прерывание сна и затруднение последующего засыпания. Ранее также отмечала случаи нарушения ночного сна, которые возникали на фоне ощущения сердцебиения либо подъёма АД.

 

До приезда бригады скорой медицинской помощи больная принимала атенолол, диазепам, днем приняла фуросемид.

 

Данные осмотра:

 

Сознание сохранено. В отношении себя, места, времени, пространства ориентируется адекватно. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Акроцианоз отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Отёки в области лодыжек и голеностопных суставов обеих нижних конечностей. Органы дыхания: Дыхание через нос. В акте дыхания принимают участие мышцы брюшного пресса. Частота дыхательных движений 14 в минуту. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. При сравнительной перкуссии - ясный лёгочный звук на симметричных участках. Органы кровообращения: Пульс симметричен на обеих aа. radialеs, умеренного наполнения, аритмичен, около 110 ударов в минуту. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - около 135 в минуту; отмечается дефицит пульса. АД 210/110 мм рт. ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Менингеальных симптомов нет. Данных за поражение черепно-мозговых нервов нет. Зрачки симметричные; реакция на свет сохранена.

 

Таким образом, у больной были обнаружены следующие изменения в состоянии здоровья:

 

Высокие цифры АД (210/110 мм рт. ст.), превышающие "привычный" для пациентки уровень АД (170/100 мм рт ст).

Нарушение сердечного ритма: тахиаритмия (пульс аритмичен, его частота - около 110 в минуту; дефицит пульса).

Наличие отеков на нижних конечностях.

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь, 2Б стадия. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НК I. Для подтверждения предварительного диагноза и исключения у больной острой коронарной патологии проведена электрокардиография:

 

Данные электрокардиографии представлены на рис. 1.

 

Рис. 1 (ЭКГ) - 1 ст. отв., Рис. 1 (ЭКГ) - 2 ст. отв., Рис. 1 (ЭКГ) - 2а ст. отв., Рис. 1 (ЭКГ) - 3 ст. отв..

 

В стандартных отведениях:

 

Сложное нарушение ритма: синусовая аритмия (от тахисистолии (120 в минуту) до брадисистолии (35 в минуту), сочетающаяся с пароксизмами мерцательной аритмии с ЧСС 60 в минуту (брадисистолическая форма) и полиморфной желудочковой экстрасистолией (3 класс по B. Lown и M. Wolf; 1971, 1983 гг.) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Электрическая альтернация основных зубцов кардиоцикла.

 

Бригаде скорой медицинской помощи удалось записать ЭКГ только в трех стандартных отведениях, так как во время регистрации ЭКГ больная внезапно потеряла сознание. На фоне потери сознания у больной отмечались непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

 

Данные мониторирования ЭКГ представлены на рис. 2: ритмированное трепетание предсердий, с проведением на желудочки 1:1. Желудочковая тахикардия. ЧСС сердечных сокращений - 175 в минуту.

 

Потеря сознания у больной наблюдалась в течение 10-12 секунд, затем сознание спонтанно восстановилось. На момент восстановление сознания общее состояние больной очень тяжёлое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные, влажные ("холодный пот"). Дыхание поверхностное, 20 дыхательных движений в минуту (тахипноэ). Пульсовая волна на аa. radialеs не определяется. АД не определяется.

 

Данные мониторирования ЭКГ представлены на рис. 3: комплексное нарушение сердечного ритма - эпизоды синусового ритма (ЧСС 90 в минуту) сочетаются с эпизодами желудочковой тахикардии (ЧСС 150 ударов в минуту), полиморфной желудочковой экстрасистолией (3 класс по B. Lown и M. Wolf; 1971, 1983 гг.) и единичными суправентрикулярными экстрасистолами.

 

Рис. 3а (ЭКГ), Рис. 3б (ЭКГ), Рис. 3в (ЭКГ).

 

Исходя из вышеперечисленных данных, было принято решение восстановить нормальный сердечный ритм путём проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ).

 

Больной была проведена премедикация: 2% р-р промедола - 1,0 и 0,5% р-р реланиума 0,5% - 2,0. В связи с высоким риском развития тахикардии после проведения ЭИТ от введения атропина сульфата было решено воздержаться.

 

С учетом нестабильного состояния больной и её индивидуально-конституциональных особенностей для проведения ЭИТ был выбран несинхронизированный разряд 150 Дж. Электроды при проведении ЭИТ располагались в передне-латеральной позиции.

 

После проведения ЭИТ отмечался кратковременный (до 1 минуты) эпизод узлового ритма с частотой 100 в минуту, который перешел в повторное ритмированное трепетание предсердий, с проведением на желудочки 1:1, желудочковую тахикардию.

 

Параллельно больной проводилось инфузионное введение лидокаина (100мг). После повторной ЭИТ (200 Дж) на кардиомониторе зафиксирован эпизод брадиаритмии с ЧСС около 20 в минуту, переходящий в асистолию. Начато проведение сердечно-лёгочной реанимации. Несмотря на предпринимаемые мероприятия, больная умерла.

 

Заключительный диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сочетающаяся с полиморфной желудочковой экстрасистолией (3 класс по B. Lown и M. Wolf; 1971, 1983 гг.), ритмированным трепетанием предсердий, с проведением на желудочки 1:1, желудочковой тахикардией. Асистолия. Клиническая смерть. Сердечно-лёгочная реанимация.

 

По просьбе родственников паталогоанатомическое вскрытие не проводилось.

 

Клинический случай рассматривали:

 

Марунов Дмитрий Владимирович - врач - кардиореаниматолог МУ "ТССМП" г. Твери.

 

Малышева Валентина Васильевна - врач - консультант, зам. главврача МУ "ТССМП" г. Твери.

 

Мухина Надежда Константиновна - врач - кардиолог, зав. кардиологическим отделением городской больницы № 6. г. Твери.

 

 

 

Экг по ссылке, к сожалению, не видно, но есть комментарии в тексте, вызывающие сомнение...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У больной не было НИКАКИХ показаний к проведению ЭИТ. Частая полиморфная желудочковая экстрасистолия с неустойчивами пароксизмами ЖТ очень хорошо лечится кордароном и препаратами калия. Никакого мерцания там, по ходу, не было. Тот пароксизм, из-за которого она потеряла сознание, закончился самопроизвольно и, следовательно, тоже ЭИТ не требовал.Я бы поступил с данной больной таким образом: ЭКГ - монитор ЭКГ - в/в катетер - "полярка" или КМА в/в капельно - кордарон 300 мг в 20 мл 40% глюкозы в вену струйно медленно - кордарон 450 мг в 250 мл 5% глюкозы в/в капельно - госпитализация в БИТ с диагнозом: "Частая политопная желудочковая экстрасистолия, неустойчивае пароксизмы желудочковой тахикардии". Думаю, на кордароне довезли бы спокойно (хотя "индюк тоже думал..."), током бы треснули только в случае развития устойчивого пароксизма ЖТ. Лидокаин больше подходит для лечения желудочковых нарушений ритма у больных с ОИМ, да и то в последние годы от него отходят, отдавая "пальму первенства" кордарону.

 

Уважаемый Geka! Текст Вы выложили, но ссылки на ЭКГ не работают, а без них неинтересно!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Уважаемый Geka! Текст Вы выложили, но ссылки на ЭКГ не работают, а без них неинтересно!

 

 

Надо регистрироваться!!! *106 Ну потратьте несколько минут на ответы на глупые вопросы и Вашему взору предстанут обрывки ЭКГ, а так же ЭКГ с монитора....картина на которых совсем не совпадает с описанием в тексте.... *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Да, тесты там мерзкие, посылая ссылку, не знал, что всем придется проходить тест, извините.

Нормальные тесты, уровня медучилища. (или это мне такие попались)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Нормальные тесты, уровня медучилища. (или это мне такие попались)

 

Эх, нас бы так в медулище учили бы....

Такс, похоже данное обсуждение нужно переносить в раздел "учебная комната". И все дружно проходим тесты, *127 хотя тема изначально предлагалась врачам. Кроме Гиевары и Доцента пока никого не встретил. *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Просмотрел указанный случай. По ЭКГ возникли вопросы:

1)Где МА? На рисунке 1 в 1 отведении? Сомневаюсь.

2)Почему данные мониторирования (рисунок 2) были интерпретированы как трепетание предсердий 1:1?

 

Вообщем довольно сомнительная тактика или я чего-то не понял. У больной снимается ЭКГ (на ЭКГ синусовый ритм-рисунки 1), она теряет сознание (вследствии пароксизма ЖТ-рисунок 2) и вскоре приходит в себя (синусовый ритм восстановился-рисунок3). Дальше:"Исходя из вышеперечисленных данных, было принято решение восстановить нормальный сердечный ритм путём проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ)." Не понял? Какой нормальный ритм? Кто-нибудь может пояснить, зачем бригада скорой помощи провела электрическую кардиоверсию?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я тоже не понял зачем проводить кардиоверсию, если в анамнезе FA fixata?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

На рисунке 1 - во 2 отведении мне кажется АВ-диссоциация. Сказать ФП (т. е. с-м Фридерика) это или нет трудно из-за краткости представленных отрезков. В любом случае долбить ее током на фоне кордарона с лидокаином - ужасный ужас. Померла она от асистолии именно на фоне такого лечения. А атропин не ввели, как написано "из-за опасности тахикардии".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
На рисунке 1 - во 2 отведении мне кажется АВ-диссоциация. Сказать ФП (т. е. с-м Фридерика) это или нет трудно из-за краткости представленных отрезков. В любом случае долбить ее током на фоне кордарона с лидокаином - ужасный ужас. Померла она от асистолии именно на фоне такого лечения. А атропин не ввели, как написано "из-за опасности тахикардии".

 

 

Кордарон ей не вводили, а вот несинхронизированным разрядом шлепнули - это да!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Можно вопрос, фотальную роль сыграл несинх разряд или всеж лидокаин? На экг - ж. экстросистола с мерцанием предсердий? извините если чего не понял..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Можно вопрос, фатальную роль сыграл несинх разряд или всеж лидокаин? На экг - ж. экстросистола с мерцанием предсердий? извините если чего не понял..
Думаю, лидокаин (сколько его ввели - не написано). По представленным ЭКГ фиг что разберешь детально. У нее были эпизоды брадикардии. После первого разряда - узловой ритм (которого никто не видел). Второй разряд - и все, асистолия. Несинхронизированный разряд может вызвать ЖТ или ФЖ. Возможно то, что принимали за узловой ритм, была ЖТ одной морфологии, а то, что за "ритмированное" (что это за термин такой) ТП - другой морфологии.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Можно вопрос, фотальную роль сыграл несинх разряд или всеж лидокаин? На экг - ж. экстросистола с мерцанием предсердий? извините если чего не понял..

 

Разбирать подобные плёнки, к сожалению, неблагодарное дело.

На рисунке "Рис. 1 (ЭКГ) - 1 ст. отв." - лично я вижу сильно искажённую изолинию, 2 желудочковых комплекса (3-ий и 5-ый) и 3 суправентрикулярных комплекса (1-ый - абберантно проведённый, 2-ой и 4-ый - перед которыми отсутствуют признаки электрической активности предсердий, что ещё не говорит 100% о том, что это ФП, может у больной синусовый ритм с желудочковыми и суправентрикулярными экстрасистолами).

На рисунке Рис. 1 (ЭКГ) - 2 ст. отв. - нерегулярный ритм (по крайне мере в первых комплексах), зубцы Р (или всё-таки Т?). Что это синусовая аритмия, синусовый ритм с АВ-диссоциацией (всё-таки эти Р-зубцы как то слабо связаны с комплексами "QRS" особенно в первых комплексах) сказать трудно.

На рисунке Рис. 1 (ЭКГ) - 2а ст. отв. - возможно и ФП, возможно и синусовый ритм с экстрасистолией.

На рисунке Рис. 1 (ЭКГ) - 3 ст. - 2-ой и 4-ый комплекы вроде как синусового происхождения, остальные экстрасистолы или абберантно проведённые комплексы.

На последнем рисунке "Рис. 3в (ЭКГ)", снятом после пароксизма ЖТ - вроде как синусовый ритм.

 

Вообщем, как уже сказал Михаил, должна быть плёнка подлинее. Да и вопрос не в том, что на ЭКГ? Вопрос в том, зачем была проведена кардиоверсия? Я прочитал этот случай так: данные мониторинга показывают синусовый ритм (смотри последнюю ЭКГ) - "Исходя из вышеперечисленных данных, было принято решение восстановить нормальный сердечный ритм путём проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ)." На фига? Скорее всего что-то было упущено или искажено при описании случая.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Лидокоин, на мой взгляд, при ЧСС 150 можно было бы не применять. Нельзя ли было просто обойтись тем же верапамилом- и АД снижает и ритм нормализует. Желудочковая тахикардия отмечалась ведь эпизодами (прошу прощения, если был не внимателен, но плёнка короткая и точнее, действительно нельзя сказать ничего определённого). Можно так же предположить, что при гипотензивной терапии ритм бы тоже восстановился. Учитывая стенокардию в анамнезе применил бы нитропрепараты (изокет, нитро-спрей)...ЭИТ была не нужна, без сомнений.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нет, верапамил в данном случае был бы совершенно не к месту. Он эффективен только в отношении наджелудочковых нарушений ритма (исключение - редко встречающаяся "медленная" ЖТ из выносящего тракта правого желудочка), при ЖЭС высоких градаций был бы неэффективен. А если учесть, что больная, судя по описанию, была с недостаточностью кровообращения, мог быть и вреден - больные с НК могут после введения верапамила, обладающего выраженным отрицательным инотропным эффектом, на глазах вваливаться в самый настоящий кардиогенный шок.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Лидокоин, на мой взгляд, при ЧСС 150 можно было бы не применять. Нельзя ли было просто обойтись тем же верапамилом- и АД снижает и ритм нормализует. Желудочковая тахикардия отмечалась ведь эпизодами (прошу прощения, если был не внимателен, но плёнка короткая и точнее, действительно нельзя сказать ничего определённого). Можно так же предположить, что при гипотензивной терапии ритм бы тоже восстановился. Учитывая стенокардию в анамнезе применил бы нитропрепараты (изокет, нитро-спрей)...ЭИТ была не нужна, без сомнений.
Назначение лидокаина с величиной вообще ЧСС никак не связано. Назначение верапамила - не слишком оправдано, по причинам, приведенным Геварой. Кроме того, напомню, больная умерла от асистолии, развившейся быстро. И имела эпизоды бради. Какой уж тут верапамил...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Простите если влезаю, тут подозревается диссоция предсердий и жел-ов , политопные экстросистолы.Я так думаю нужно было поправить калий натрий баланс в миокарде , а там видно былоб. *39

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Согласен с Palmovod'ом - на ЭКГ вовсе не мерцаловка, а наджелудочковые ЭС, вперемешку с ЖЭСами. В одном месте желудочковая бигеминия. Причина всего этого скрытая от нас автором очевидна - предшествовавший запой.

andrey: лечить электролитные нарушения не имея на руках точных данных то есть эмпирически затея опасная. Кто же до электролитов знает сколько калия (например) надо влить?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Уважаемый Пожарский! На основании чего Вы считаете, что у пациентки был запой? Может быть множество и других причин экстрасистолии высоких градаций, в первую очередь органические. И алкогольная кардиомиопатия, разумеется, тоже, но не в первую же очередь!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Личное наблюдение. Как-то у меня создается впечатление, что все остальные этиологические факторы аритмий вызывают один вид аритмии и только король царства болезней - алкоголь превращает сердечный ритм в причудливую пляску самописца.

P.S. Пируэт видел первый раз именно после запоя.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну, вряд ли... Старушка, с НК - и чтоб ТАК квасила... Бывает, конечно, но какая-то другая кардиомиопатия, просто "гипертоническое сердце" мне представляется более вероятным в плане этиологии НРС у этой дамы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Частота алкогольной кардиомиопатии среди всех кардиомиопатий - 3,8%

 

Хотя нарушения ритма у алкашей разнообразнейшие, но и просто пациент с тяжелой НК что угодно может нарисовать.

 

ЗЫ: Ув. Гевара, не так уж она и стара, 46 лет...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Личное наблюдение. Как-то у меня создается впечатление, что все остальные этиологические факторы аритмий вызывают один вид аритмии и только король царства болезней - алкоголь превращает сердечный ритм в причудливую пляску самописца.

P.S. Пируэт видел первый раз именно после запоя.

 

 

Пожарски, ну давай сюда же и ХПНщиков после сеанса диализа *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Хотя нарушения ритма у алкашей разнообразнейшие, но и просто пациент с тяжелой НК что угодно может нарисовать.

 

Вот именно, что просто пациент с тяжёлой НК гораздо более способен выдать тяжёлые нарушения ритма сердца, чем обычный алкаш. У алкашей я всё больше встречал обычную мерцаловку, ЖЭС невысоких градаций, один только раз видел ЖТ, но тот алкаш был постинфарктный, с аневризмой передней стенки ЛЖ, да ещё во время трёхдневного запоя самовольно отменил приём плановой терапии - поди знай, чего больше в генезе этой ЖТ: ПИКСа, синдрома отмены бета-блокеров или алкоголизма.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×