Aleksej2 Опубликовано 23 Декабря, 2006 в 20:19 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 23 Декабря, 2006 в 20:19 ЧАСТЬ ВТОРАЯ. Медикаменты После травмы пациент находится в порочном круге состоящем из боли и страха. Нередко больной находится в неудобном положении и при этом должен быть доставлен на значительное расстояние. Проведенная аналгоседация должна защитить его от стрессиндуцирующих последствий травмы и снизить болезненность манипуляций, проводимых сотрудниками С Помощи. В связи с гиповолемией у пациента наблюдается уменьшеннный объем распределения введенных медикаментов, что может привести к передозировке лекарств с последующим угнетением дыхательного центра. В связи с этим медикаменты для аналгоседирования рекомендуется титрировать. В арсенале врача, для проведения аналгоседирования на ДГЭ, имеется кетанест С в сочетании с короткодействующими бензодиазепинами. Достоинствами кетанеста является отсутствие угнетения дыхательного центра и негативного влияния на кровообращение, при этом на фоне ригидности грудной клетки сохраняются защитные рефлексы.В связи с быстрым обезболиванием, несмотря на теоретическое достоинство освобождения от симпатоадренергической стимуляции, часто наблюдается, особенно у сидящих пациентов, склонность к падениям давления и потери сознания. Кроме того, при введении кетанеста нельзя исключать опасность аспирации. Сосудистые доступы. Для инфузионной терапии и введения медикаментов требуется минимум 2 перифери- ческих катетера крупного диаметра, рекомендуется обратить внимание на надежную фиксацию катетеров. Следует отдавать предпочтение катетеризации вен на верхних конечностях, у детей часто удается пунктировать яремную и бедренную вены. Наложение ЦВК более дорогая процедура, сопровождается высоким уровнем осложне- ний и при этом по центральному катетеру жидкость вводится медленнее, чем по периферическому катетеру. При сложной ситуации с доступом к периферическим сосудам и потребности в введении большого количества жидкости можно использовать катетер Шелдона, место пункции – подключичная или бедренная вена. У детей в виде альтернативы можно применять внутрикостный метод . При использо- вании специальной канюли можно проводить инузионную терапию и аналгоседиро- вание. У детей старше 5-6 лет возможна пункция большеберцовой кости в проксималь- ной части, по медиальной поверхности. У более старших детей можно пунктировать большеберцовую кость в дистальном отделе. Пункция грудины противопоказана. Инфузионная терапия на ДГЭ. Примерные схемы в учебниках по хирургии могут помочь в оценке примерной кровопотери. Целью инфузионной терапии при политравме является улучшение микроциркулярции и перфузии тканей для поддержания нормального транспорта кислорода и снабжения кислородом тканей. Инфузионная терапия в Германии проводится только при помощи коллоидов и кристаллоидов, в большинстве случаев при проведении инфузии стремятся к нормоволемии при гемодинамической стабильности. До сих пор продолжается дискуссия о возможной опасности инфузион- ной терапии при продолжающемся кровотечении. Имеются ссылки на то, что при проведении массивной инфузионной терапии, после первичного улучшения перфузии, из-за нарушений коагуляции на месте ранения сосуда, снижение гематокрита, потери тепла и факторов свертывающей системы, возможно увеличение потери крови через травмированные сосуды, что в итоге, приводит к более высокой смертности. Растворы для инфузионной терапии. Кристаллоиды представлены в виде «полных электролитных» растворов, в которых содержание натрия превышает 120 ммоль/л. Такие растворы содержат либо немета- болизируемый хлор ( например, в в изотоническом растворе) или метаболизируемый лактат или ацетат ( например, раствор Рингер-Лактат). Раствор Рингер-лактат, из-за своих гипотонических свойств, легко проникает в клетки, что особо нежелательно при ЧМТ. После инфузии, в течение 25 – 30 минут, примерно 70-80 % кристаллоидов проникают в интерстиции, что демонстрирует короткий волюмический эффект. Коллоиды, из-за связывания с водой, приводят к увеличению коллоидно-осмотического давления и проникновению жидкости во внутрисосудистое русло. Такое действие приводит к быстрой и длительной стабилизации кровообращения. Введение коллоидов приводит к гемодилюции с улучшением периферического кровобращения и улучше- нию реологических свойств крови. Показания к инфузионной терапии Многими авторами указывалось, что у проведенной инфузионной терапии нет никаких преимуществ. Считается, что проводимая терапия должна соответствовать типу ранения. Так например, при ЧМТ предлагается аггрессивная инфузионная терапия с целью нормотензии. Пациенты с политравмой, с множественными переломами костей конечностей, но без ЧМТ или травмы брюшной полости или грудной клетки, должны получить незамедлительную инфузионную терапию в полном объеме, при условии остановки наружного кровотечения. При этом, сниженный объем инфузионной терапии , в смысле «пермиссивной терапии», при неостанов- ленном кровотечении в полости тела, возможно, связан с меньшим уровнем летальности. Small Volume Resuscitation Концепция SVR основана на нарушении микроциркуляции при гиповолемии и шоке. Из-за использования гиперонкотических растворов снижается отек эндотелия сосудов, при этом из-за изменений взаимодействий между лейкоцитами и эндотелием сосудов наступает снижение диаметра капилляров, что поддерживает нарушение тканевой перфузии. Следствием этого является замедление тока крови. В виде гиперосмлярных-гиперонкотических растворов используется 7,2-7,5 % растовр хлорида натрия, который с целью удлинения эффекта комбинируется с коллоидом, Рекомендуемая дозировка 4 мл/кг веса тела. Достоинства и недостатки этого метода еще не могут быть оценены. Применение такой терапии особенно рационально при, например, ЧМТ. Гемотрансфузии на ДГЭ Несмотря на то, что выше указывалось, что целью инфузионной терапии является улучшение состояния больного, на ДГЭ нет показаний к гемотрансфузии или введению препаратов и компонентов крови. В качестве альтернативы для компенсации повышен- ной потребности в кислороде могут применяться искусственные носители кислорода. Но, в настоящее время, есть только экспери -ментальные данные и отдельные описанные случаи клинического применения данных препаратов. Положение пациента и вспомогательные средства. Так при оказании помощи пациенту с политравмой следует принципиально исходить из наличия возможной травмы позвоночника, то на всех этапах необходима адекватная иммобилизация . Для того чтобы транспортировка пациента со стабилизацией органов опорно-двигательного аппарата была, вообще, возможна, в распоряжении врача имеются следующие технические средства – воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника, складные носилки, покрывало для переноски больного, корсет, доска „spineboard“ шины для иммобилизации конечностей, шины для вытяжения, теплосберегающие покрывала, MAST. При оказании помощи всем пациентам с политравмой следует думать о защите шейного отдела позвоночника. При наложении такой шины следует удерживать шейный отдел позвоночника в положении „in-line“ , то есть в нейтральной позиции. Для снижения подвижности головы в процессе движения рекомендуется фиксировать череп к твердой опоре ( носилки, вакуум матрац). Для переноски больного по лестницам или по местности со сложным рельефом могут использоваться складные носилки. После их применения необходимо использование вакуум-матраца. Такой матрац, особенно с интегрированными носилками, особенно важен при транспортировке больного на большие расстояния. При моделировании такого матраца необходимо иметь в виду возможное затруднение дыхания. Для достижения полной иммобилизации в области » голова-шея –туловище» применяются специальные корсеты (KED Kendrick Extrication Device – фирма Ferno; SED Spenser Extrication Device от фирмы Spenser). Такие приспособления особенно показаны при помощи пассажирам сдавленным в автомобиле. Недостатком является значительное время для наложения, что ограни- чивает применение таких корсетов у больных с тяжелой травмой. Так называемая доска „spineboard“ предпочтительнее из-за малого веса и надежной фиксации пациента. Шины для вытяжения и иммобилизации имеют защитное значение и важны для профилактики вторичных повреждений при переломах костей конечностей. У пациентов с травмой , в силу возраста, алкогольного опьянения, потери сознания, ожидается быстрое наступление гипотермии. Для профилактики этого используются термозащитные пленки и покрывала. Противошоковые штаны MAST – «military/medical anti shock trousers» очень часто, особенно в англоамериканском регионе, используемое средство для перераспределения кровообращения в пользу его централизации с последующим увеличением преднагруз- ки и системного АД . Описаны серьезные осложнения при использовании таких «штанов» -, например, развитие компартмент синдрома конечностей. В одном из метаанализов ( база данных Кохран) применение таких штанов у 1075 пациентов не показало снижение смертности, длительности лечения в отделении интенсивной терапии и длительности стационарного лечения. Такой анализ позволил сделать выводы о том, что их использование не является обязательной рекомендацией. Транспортировка больного. Доказано, что при адекватной помощи на ДГЭ с последующей быстрой транспортировкой в специализированный центр для хирургического лечения, повышает вероятность выживания пациентов. После обнаружения возможного преимущества доставки пациента родственниками или попутным транспортом по сравнению с доставкой бригадой С Помощи, вновь возникла дискуссия о преимуществах и недостатках системы, принятой в США, - ( „scoop and run“) и системой немецкого образца ( „stay and play“). Решающее значение для избрания тактики оказания помощи является тип травмы. При предпосылке, что помощь оказывается квалифицированным врачом, при непрерывном контроле состояния больного, в Германии становится популярной система „treat and run“. Выбор транспортного средства должен решаться индивидуально с учетом удаленности целевой клиники , времени суток и погоды. Если транспортировка занимает более 15-20 минут и условия позволяют, то предпочтения отдаются воздушной эвакуации пациента, что приводит к снижению смертности. После выбора клиники следует информировать центральную подстанцию о состоянии больного, проводится ли ему ИВЛ и возможном времени прибытия. При необходимости должен состояться разговор между врачом С Помощи и врачом стационара. . Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
pozharsky Опубликовано 23 Декабря, 2006 в 21:08 Жалоба Поделиться Опубликовано 23 Декабря, 2006 в 21:08 ...Транспортировка производилась в соответствии со степенью тяжести – сначала 2А , затем 2В, последними были эвакуированы легкораненые... Aleksej2, что за классификация? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 25 Декабря, 2006 в 20:47 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Декабря, 2006 в 20:47 ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Тактика при ранения различных частей тела. ЧМТ – степень тяжести ЧМТ оценивается по шкале Глазго, при сумме баллов менее 9 травма оценивается как тяжелая. Основная цель терапии на ДГЭ состоит в форсирован- ной противошоковой и инфузионной терапии при оптимальной поставке кислорода. С целью сохранения достаточного церебрального кровообращения рекомендуется под-держание среднего артериального давления более 70 –90 мм.рт.ст. При некомпенси -рованной гипотонии ( несмотря на проводимую инфузионную терапию) рекомендуется уже на ДГЭ введение катехоламинов. Оценка по шкале Глазго проводится до начала обезболивания ( аналгоседирования) и, затем, переоценивается каждые 5 – 10 минут. Обязательной является регистрация полученных данных в динамике. Отсроченная анизокория у адекватного пациента, наряду с ухудшением сознания, позволяет думать о внутричерепном кровотечении. При наложении периферического катетра у любого пациента с нарушением сознания и подозрением на ЧМТ необходимо исследовать кровь на содержаение сахара. Уже у пациента в бессознательном состоянии из-за боли или стресса может нарастать внутричерепное давление.Поэтому перед интубацией показано аналгоседирование. При оказании помощи у пациентов в бессознательном состоянии или при обезболивании у пациента, сдавленного в автомобиле, показано использование кетанеста С. Открытые ЧМ ранения свободно укрываются стериль -ными, увлажненными в физрастворе повязками, инородные тела оставляются в ране, кровотечения из тканей черепа останавливаются путем применения давящих повязок. Пациенты со с табильным кровообращением транспортируются с приподнятым на 15-30 ° туловищем и нейтральным положением головы. При нестабильном кровообра- щении рекомендовано горизонтальное положение. Применение маннитола показно только при выраженных или нарастающих симптомах сдавления. Профилактическая и/или неконтролируемая гипервентиляция с целью снижения внутричерепного давле- ния сегодня оценивается критически и не рекомендуется и на ДГЭ может применяться только при остром снижении внутричерепного давления при выраженной клинике сдав Ления . Травмы позвоночника и спинного мозга. Преклиническая диагностика при подозрении на травму позвоночника охватывает оценку механизма травмы, сбор анамнеза и клинический осмотр с проверкой возмож- ных нарушений кровообращения, моторики и чувствительности конечностей. Обяза- Тельна письменная регистрация найденного и оценка состяния после интубации. Примерно в 25 % всех случаев при правильной иммобилизации возможно снижение и предотвращение усиления симптоматики травмы позвоночника. При последующем транспорте пациента следует фиксировать голову пациента. Сегодня, после исследований National Acute Spinal Cord Injury Study, вводение глюко- кортикоиды в дозировке 30 мг/кг веса тела , на ДГЭ не рекомендуются. Травма грудной клетки. Такие травмы делятся на открытые и закрытые и одно- двухсторонние. После осмотра наружных знаков травмы – ушибы, ссадины, гематомы, видимые кровотечения, пара- доксальное дыхание, подкожная эмфизема , после оценки жалоб (боль при дыхании, при сдавлении грудной клетки), одышки, при нестабильном кровообращении можно предположить травму органов грудной клетки. У 30 % пациентов с переломами нескольких ребер имеются ассоциированные ранения органов грудной клетки , в первую очередь печени, селезенки, диафрагмы. При необходимости проводить ИВЛ у пациента с травмой грудной клетки особенно важно дыхание с позитивным давлением в конце выдоха. От интубации можно отказаться только при изолированной травме без признаков дыхательной недостаточности, без сопутствующих ранений и травм и непрерывной подаче кислорода. При ранения и травмах грудной клетки рекомендуется быст рая транспортировка пациента при непрерывным контроле ( „treat –and-run“ ) . При подозрении на напряженный пневмоторакс абсолютным показанием является наложение дренажа. Показания к наложений плеврального дренажа – отсутствующие или ослабленные дыхательные шумы после проверки положения тубуса, - подозрение на напряженный пневмоторакс при неясном падении артериального давления, - высокое давление при вдохе, - «нестабильная» грудная клетка, - подкожная эмфизема ( самый надежный клинический симптом). Эффективность дренирования резко снижается при перегибах, окклюзии или рассоединении дренажа. Техника наложения дренажа – разрез в 4-5 межреберье с последующей тупой препарировкой тканей. Место разреза – передняя подмышечная линия ( по Бюлау). Использование троакара из-за высокого уровня осложнений не рекомендуется. Травмы брюшной полости и костей таза. В ранних фазах таких ранений падение артериального давления не обязательно. Нали- чие следов от ремня безопасности („seat belt sign“) с высокой степенью достоверности указывает на травму органов брюшной полости. Переломы костей таза сопровождаются значительной кровопотерей. Проверка костей таза на стабильность проверяется путем сдавления , также оцениватеся кровоснабжение, чувствительность и подвижность нижних конечностей. При диагностированных переломах обязательно использование вакуум матраца, дополнительно, для стабилизации, кости таза могут быть связанны платком. Альтеранативой является использование MAST или KED . Уже на догоспитальном этапе имеет смысл использовать приборы для УЗ диагностики. Переломы костей конечностей. При подозрении проверяется подвижность, кровоснабжение и чувствительность конечностей. При грубых деформациях конечностей возможна репозиция уже на ДГЭ, с последующим шинированием и регистрацией оценки кровообращения, чувствительности и подвижности конечности до и после репозиции. При сохраняющемся кровотечении лучше использовать давящие повязки вместо жгутов, в крайне редких случаях показано использование манжетки для тонометра. Авторы предупреждают, что при использовании зажима для остановки кровотечения, реконструкция сосуда не всегда возможна. Зажим можно использовать только при пульсирующих кровотечениях, если по другому прекратить кровотечение не удается. При травматической ампутации фрагментов конечностей, кровотечение из культи останавливается путем наложения стерильных давящих повязок и возвышенного положения конечности. На месте происшествия не рекомендуется удалять инородные тела из ран. Ампутатнт должен быть стерилно укрыт, упакован в сухую повязку и охлажден путем помещения в пакет. Для адекватного охлаждения ( оптимальный показатель 4° C) рекомендуется наполнить холодной водой пластиковый пакет и в него поместить пакет с ампутированным пальцем или другой частью конечности. Сегодня эффективность реампутаций достигает 80-90%%. Хотя реампутация у пациентов с политравмой, при наличии других тяжелых ранений, едва ли является приоритетной задачей. Сдавление пассажиров в автомобиле. При такой ситуации параллельно с медицинскими мероприятиями проводится технические. Этапность проведенеия технического освобождения пассажира 1.Оценка ситуации, создание безопасных условий работы на месте происшествия. 2.Создание первичного «окна доступа» для оказания экстренной помощи. 3.Создание «окна помощи» для лечебных мероприятий. 4.Освобождение и оказание помощи пациенту. Во время оказания помощи жертве ДТП необходимо ношение специальной защитной одежды, шлемов, обуви. Во время проведения технических и медицинских мероприя- тий во «внутреннем кольце» ( радиус 5 метров от места происшествия) должно находится ограниченное количество человек. ( максимально 6 сотрудников техслужбы спасения, 2 парамедика и один врач С Помощи), в «кольце для подготовки» ( радиус 10 метров) расположено оборудование необходимое для спасательных действий – вакуум матрац, носилки. В большинстве случаев при политравме обнаруживается неадекватное лечение пациента на ДГЭ. Именно поэтому при таких ситуациях требуется помощь квалифи- цированного врача. Высокая квалификация достигается путем регулярного последипломного самообразования врача. ПРИМЕЧАНИЕ переводчика. Мне кажется, что тактика врача при оказании помощи на ДГЭ достаточно хорошо известна и описана, но хотелось предложить эту статью для сравнения и критической оценки не только своей работы. Меня удивило то, что в статье не упоминаются вообще опиаты. Видимо, из-за нежелательных осложнений при использовании опиатов, преимущество отдается кетанесту С. Трудно понять как проводится оценка состяния по шкале Глазго после интубации или введения кетанеста и бензодиазепинов. Фраза об отсутствии преимуществ инфузионной терапии сопровождается ссылкой на следующие источники Bickell A. Wall M.J., Pepe P.E. et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N. Engl. J. Med 1994; 331: 1105-1109. Kreimeier U., Lackner C.K., Prückner S. et al. Permissive hypotension beim schweren Trauma, Anaesthesist , 2002, 51: 787-799. Roberts I., Evans P., Bunn F. et al. Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patients harmful ? Lancet 2001, 357: 385-387. Два последних источника постараюсь в январе найти в библиотеке и перевести. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 27 Декабря, 2006 в 18:54 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2006 в 18:54 Краткие пояснения. Все больницы Германии делятся на несколько «групп» или «уровней». На самой низкой ступени стоят так называемые клиники «базового « обеспечения, затем идет т.н. «регулярный» или «стандартный» уровень, на третьем месте больницы со специализацией в каком-то определенном клиническом профиле, ну и на вершине, больницы «максимального» уровня обеспечения. Разница заключается и в количестве коек, и в наличие отделений ( например, на самом низком уровне, не всегда есть акушерская служба ). Качество работы врачей практически всегда и везде одинаково (я допускаю возможность исключений и отклонений от стандартов). Но на уровне , например, «базовой» помощи организационные структуры могут не разрешить трансплантацию суставов, а больница максимального уровня обеспечения производит абсолютно все операции ( пересадки печени и операции на сердце уже давно рутина). По количеству операции ( мне интереснее количество наркозов и анестезиологических пособий) есть конечно ощутимая разница. Я работаю в больнице «стандартного « уровня, в год у нас на 210 ( из них хирургических 120) койках проводят 4100-4300 наркозов и пособий. В униклиниках максимального уровня оказания помощи до 10 000 – 11 000 анестезий в год. В переведенной статье автор анализирует стоимость лечений больного в интенсиве, исходя из функциональной мощности больницы. К слову, автор заметки известный и авторитетный ученый, автор и соавтор многих отличных книг по анестезиологии, интенсивной терапии , неотложной медицине . Сколько стоит современная интенсивная медицина ? Prof. Dr. med. Hilmar Burchardi Management & Krankenhaus 10/ 2006 s.1, s.9 Реальная стоимость лечения в отделениях интенсивной медицины едва ли известна. Исходя из учета расходов мы можем часто оценить только стоимость медикаментов, а точная стимость лечения пациентов с различными диагнозами или определенными болезнями должна быть оценена только индивидуально. Существует значительная разница в стоимости лечения пациента в зависимости от течения заболевания и оказанной помощи. Примерно, 50-65 % всех расходов составляют расходы на оплату труда персонала. При этом 3 процента пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии, требуют примерно 23 % от общих расходов ( данные на основании анализа лечения 1631 пациента в клинике города Гёттинген). Для уточнения стоимости лечения проанализированны итоги лечения 454 пациентов в 51 отделении инетнсивной терапии в больницах всех категории. Предварительный анализ показал, что средние суточные расходы составляют в больницах «базового» уровня 685±234 евро , в клиниках «стандартного « уровня 671±199 евро, в больницах со специализицией в определенной сфере - 813±362 евро, в клиниках максимального уровня оказания помощи - 922±306 евро. Расходы на содержание персонала в таких отделениях 54-62 % , стоимость медикаментов составляла 15- 21 %, а расходы на уход и инвазивные мероприятия ( например, лабораторные исследования) равнялись 13-17% от суточных затрат. На лечение оказывал влияние и уровень больницы, так в больницах «базового» уровня послеоперационная ИВЛ проводилась примерно в 30% случаев, на «стандартном»уровне в 23%, в специализированных клиниках – 46 %, в ведущих больницах – в 57 % всех случаев. При травмах помощь оказывалась на уровне «базовых» клиник в 10 %, в 14% на «стандартном « уровне, в 5 % в специализированных больницах и в 19% в клиниках максимального обеспечения. Частота диагностированного тяжелого сепсиса составила на «базовом» уровне – 15 % всех случаев, на «стандартном» уровне – 7 %, в специализированных клиниках – 15 %, в клиниках максимального объема помощи – 16% от количества всех пациентов в отделении интенсивной терапии. Автор статьи указывает на то, что эти данные еще относятся к категории «предварительных». После введения методов статистического контроля (DRG) в Германии подлежит учету все мероприятия в сфере интенсивной медицины. Это позволяет заметить, что заключительный диагноз не отражает сложностей лечения. Современная интенсивная медицина должна соответствовать строгим критериям качества, должна быть направлена на своевременную диагностику и лечение при условии непрерывной готовности к оказанию помощи. В связи с этим немецкое междисциплинарное общество интенсивной медицины создало критерии «отделения интенсивной терапии», куда, среди прочих, относится « ...непрерывное, в течение 24 часов наблюдение со стороны врачей, обладающим опытом в области интенсивной медицины и контролирующими актуальное состояние пациента..», « ...постоянное присутствие врача в отделении..» При этом подчеркивается, что интенсивная медицина не является дополнительным заданием или поручением для дежурных врачей. Для объективной оценки затрат, автором статьи с коллегами, была предпринята попытка определить «маркеры» расходов. Эти критерии состоят из ежедневно учитываемых пунктов по шкале SAPS II ( без оценки по шкале Глазго) плюс сумма из 10 наиболее оплачиваемых критериев по шкале TISS 28. Кроме того, обращалось внимание на степень тяжести заболевания и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии. После объемного исследования, в основе которого лежала многосторонняя оценка рас- ходов, оценена эффективность применения маркеров в процессе лечения ( приводимые данные являются предварительными и еще не публиковались) . Оценено лечение 2983 пациентов в 14 отделениях интенсивной терапии в 9 университетских клиниках Германии. Предварительные данные показывают, что стоимость суточного лечения составляет, в среднем, 1157±1088 евро, в отделениях оперативного профиля - 1161±1123 евро, в области внутренних болезней - 1134 ±464 евро, в неврологических отделениях 969±413 евро. Вышеназванные маркеры соответствуют критериям Пирсона (Pearson Korrelation) - 0,853 для отделений для постоперативной интенсивной терапии и 0,865 для неоперативных отделений. После оценки применения маркеров в систему статистического контроля введен параметр 8-980 «Комплексное лечение в отделении интенсивной терапии». Одновременно с этим были введены критерии качества для использования в отд. интенсивной терапии. На сегодняшний день это первый четко определенный критерий качества в немецкой системе кодирования медицинских мероприятий и лечения. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
MR112 Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 01:32 Жалоба Поделиться Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 01:32 (Это Алеха, я ошибся кнопочкой) Sry! Для разнообразия перевел небольшую статью о юридичеcкой ответственности врача. Часть первая. Тезисный перевод статьи „Was tun nach einem schweren Zwischenfall ?“ B. Landauer, B.Biermann Repetitorium „Anästhesiologie, Schmerztherapie, Intensiv- und Notfallmedizin“ Teil 2 Anästhesiologie, Schmerztherapie, s.29-37. 2005, Berlin, Charite, Herausgeber J.B. Brückner Прежде всего статистика. По данным, приведенным докладчиком, в 2000 году страховые компании доложили о 414 случаях привлечения врачей к ответственности. Итак, по специальностям -- хирургия( всего) 142 случая или 34%, в том числе – неотложная хирургия – 67 случая или 16 %, абдоминальная хирургия – 28 случаев или 7 %, сердечно-легочная и кардиохирургия – 15 случаев или 4 %, пластическая хирур- гия, хирургия кисти, восстановительная хирургия – 14 или 3 %, нейрохирургия – 13 случаев или 3 %, детская хирургия – 5 случаев или 1 %. Гинекология и акушерство всего 74 случая или 18%, в том числе акушерство 43 случая или 10%. Остальные разделя хирургии ( ортопедия, ЛОР, челбстно-лицевая хирургия, глазная, урология) 93 случая или 23 %, веутренние болезни – 43 случая или 10%. Неоперативные специаль- ности, всего 62 случая или 15%, в том числе – анестезиология, интенсивная медицина, неотложная медицина 14 жалоб или 3 %, психиатрия – 3 случая или 1%. В 1985 году было всего отмечени 1107 жалоб (100%), в том ччисле хирургия – 540 жалоб или 48%, гинекология и акушеоство – 198 или 17%, внутренние болезни – 144 или 13 %, анестезиология – 103 жалобы или 9 % . Автор статьи отмечает, что количество осложнений в области анестезиологии невелико, но их последствия тяжелы во всех смыслах. Каждое осложнение имеет в ФРГ (по примеру США) определенную материальную стоимость, так например, повреждения, вызванные неправильной интубацией у 8-летнего ребенка, обошлись врачу в 5000 евро, менингит, развившийся после перидуральной инъекции, стоит 28 000 евро, гипокси- ческое повреждение головного мозга оценено в 400 000 евро, кесарево сечение с последующей аспирацией и апалическим синдромом – 1,5 млн евро, тетрапарез у 33 летней пациентки после перидуральной анестезиии у беременной – 1,5 млн. евро. За месячное обслуживание ребенка с апалическим синдромом (круглосуточный уход специалистов) , по постановлении суда, страховая компания выплачивает 9 000 евро, до суммы 2 млн евро. Автор считает, что врач несет ответственность, если в процессе выполнения профессиональных обязанностей произошло нарушение функции чего-либо и этот факт привел к нарушениям состояния здоровья или смерти пациента. Для врачебной ошибки, в анестезиологии, есть три составляющих фактора – 1. ошибка врача-анесте- зиолога, 2.повреждение чего-либо у пациента, 3. причинно-следственная связь между действием врача и нарушением функции . Ошибка представляет из себя отклонение от принятых профессиональных стандартов или стандартов наблюдения за больным. Например, лечебная ошибка в узком смысле – нераспознная неправильная интубация, пример организационной ошибки – ошибку допустил врач не имеющий достаточной квалификации, информационая ошибка – проведение определенных манипуляций, о которых больной не был информирован. Суд, при определении ответственности врача, исходит ( в материальном смылсе) из расчета суточного заработка врача, а не суммы предъявленной истцом. Сумма штрафа не должна привышать 360 суточных выплат. Степень выплаты зависит и от доходов пострадавшего. Смерть, в результате халатности врача, оценивается в 60 – 250 суточных заработков, а физические повреждения, вызванные халатностью, оценены в 30 – 90 среднесуточных зарплат. Материальные компенсации в объеме до 90 суточных выплат не регистрируются при выдаче так называемого «Свидетельства о поведении» или «свидетельства о благонадежности « ( Примечание переводчика – врачи-иностранцы в Германии обязаны регулярно предоставлять такое свидетельство, поэтому я перевел его название как «свидетельство о благонадежности» , причем содержание его неизвестно, оно по заявке иностранца оформляется где-то в полиции, потом по почте приходит в администрацию больницы). По требования прокуратуры на срок до 100 дней может быть приостанавлено действие так называемого «аппробациона».( Примечание переводчика - Эта документ , получаемый после выпускного госэкзамена в мединституте и позволяющий работать врачом. То есть, в течение како-го-то времени, врач не может работать по специальности.) По сведениям Krumpaszky и соавт. ежегодно в Германии проводятся от 20 до 30 судебных процессов на 1000 врачей, их исходы распределены примерно так, - 80 % вина врача полностью не доказана, примерно в 14 % определяются денежные штрафы, в 3% - оправдательный приговор, в 3 % - обвинительный приговор. -------------------- В действительности все выглядит иначе, чем на самом деле. Станислав Ежи Лец Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Suvorowww Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 08:20 Жалоба Поделиться Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 08:20 В большинстве случаев при политравме обнаруживается неадекватное лечение пациента на ДГЭ. Именно поэтому при таких ситуациях требуется помощь квалифи- цированного врача. Высокая квалификация достигается путем регулярного последипломного самообразования врача. Это к вопросу о дискуссии "нужны ли врачи на СМП?". Для большинства "тривиальных" ситуаций достаточно и фельдшера (парамедика), а также наличия грамотно написанных стандартов. Врач (и то не линейный, а реаниматолог) нужен при "нетривиальных" ситуациях, к коим безусловно относится и политравма во всех ее видах. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 13:19 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 13:19 Это к вопросу о дискуссии "нужны ли врачи на СМП?". Для большинства "тривиальных" ситуаций достаточно и фельдшера (парамедика), а также наличия грамотно написанных стандартов. Врач (и то не линейный, а реаниматолог) нужен при "нетривиальных" ситуациях, к коим безусловно относится и политравма во всех ее видах. Абсолютно верно ! В той же статье о немецких военных врачах на Балканах, конкретно говорилось о недостатке врачей "неотложной медицины". В моем сегодняшнем представлении, это анестезиологи-интенсивисты, люди с идеологией или подготовкой к работе в экстремальных условиях, с практическими навыками интубаций, пункций, наложения повязок, понимания механизма шока, осознанно вводящие растворы и т.д. Интересно, удался ли "мастер-класс" у одного из московских анестезиологов, выступившего с критикой тактики С Помощи на ДГЭ ? Если удался, то отлично - С Помощь и анестезиология-интенсивная терапия две стороны одной медали и могут друг друга учить, если нет, жаль, слова , как вода, ушли в песок... P.S. кстати, приведенная цитата касается в первую очередь врачей Германии, где последипломное обучение почти принудительно ( ну не совсем, а почти). При этом немецкие врачи сами, активно само-образовываются. И на эту тему уменя есть статья для перевода, но нет времени ! Кстати, с английским переводом никто не поможет, для экономии времени ? Aleksej2 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 15:38 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 15:38 Первый обзор ситуации после взрывов в Международном торговом центре. Erste Übersicht über das Verletzungsmuster der Überlebenden des Terroranschlages auf das World Trade Center Hp. Moecke Institut für Notfallmedizin des LBK Hamburg, Hamburg. Notfall & Rettungsmedizin, 1; 2002; 5:54-56. Атака террористов в11 сентября 2001 года привела к смерти тысяч людей. К моменту публикации статьи была частично проанализирована смертность, летальность и типы ранений после взрыва. Автор статьи опирается на опубликованные данные ( Center for disease control and prevention ), все предоставленные сведения были получены путем изучения документации четырех приемных отделений больниц Нью Йорка и региональ ного ожогового центра. Первая помощь в больницах города Нью Йорк была оказана уже через несколько минут после взрыва. Пик поступления больных пришелся на 2- 3 час после происшествия. Примерно 50% из 790 пациентов, поступивших в течение первых 48 часов в приемные отделения, получили медицинскую помощь в течение 7 часов после обращения в больницу.Большинствоиз них обратились в связи с ингаляционной травмой или из-за ранений органов зрения, 18 % из них были госпитализированны. Для анализа информации были проанализированы истории болезни поступивших в 5 больниц Нью Йорка с 8 часов утра 11 сентября 2001 года до 8 часов утра 13 сентября 2001. Оценка документов проводилась по следующим параметрам – пол, возраст, ка образом был доставлен пациент в больницу, - время поступления в больницу, - тип и локали- зация ранения при поступлении, - было ли ранение обусловлено терактом, - проведено стационарное или амбулаторной лечение . В указанное время, в упоминаемые больницы Нью Йорка, обратились 1688 человек., из которых 1103 ( 65%) были жертвами взрывов. К сожалению, 10-15 % протоколов осмотра и оказания помощи были оформлены неполностью и в связи с этим исклю- чены из анализа. Средний возраст составлял 39 лет( зарегистрированны пациенты в возрасте от 1 до 96 лет), 66 % мужчины, 26% были доставлены сотрудниками С Помо- щи. Из числа пострадавших 282 пациента ( 29%) являлись сотрудниками С Помощи, технических служб спасения и полиции. Все они участвовали в спасательных меро- приятиях. После оказания амбулаторной помощи 810 пострадавших или 73 % были отпущены домой. Приняты для лечения в стационаре 181 человек ( 10%) и 4 обратив- шихся ( 0,4%) умерли в приемном отделении. У 152 пациентов (14%), вследствии взрыва, были диагностированы «нетравматические заболевания»- сердечно-сосудис- тые, неврологические, психические или заболевания дыхательной системы. Из 723 пациентов, у которых были документированы тип ранения и время оказания помощи, 511(71%) были вылечены в течение первых 12 часов.Большинство пациентов, требовавших стационарного лечения, поступили в больницу раньше, чем больные выписанные домой после амбулаторного лечения. 50% госпитализированных пациен- тов поступили в течение первых 4 часов после взрыва, уровень 50% у амбулаторно излеченных больных был достугнут только через 7,6 часов. Сотрудники полиции, С Помощи и техн. службы спасения для лечения поступили ощутимо позже. Среди них зарегистрировано 59 обращений ( 51 %) из 115 человек, обратившихся в больницы на вторые сутки после взрыва. Из 790 пациентов с травмами 386 ( 46% ) имели травму дыхательных путей и 204 (26%) ранение органов зрения. У 443 или в 56% отмечены комбинация из ингаляционной травмы и ранения глаз без ранений других областей. Из пациентов, находившихся в больницах ( кроме описанных случаев с ингаляционной травмой и ранением органов зрения), в 59% диагностированны переломы, ожоги в 69%, ЧМТ в 57%, краш травма 75% . У сотрудников служб спасения и полиции типы ранений несколько отличаются от ранений у «гражданских лиц». У них в 39% были обнаружены травмы органов зрения ( по сравнению с 19%) и количество ожогов ( 2% против 6%) было тоже отчетливо ниже. Сравнительная таблица, показывающая типы ранений и сотрудников служб спасения и полиции и «гражданских лиц». Всего обратилось за помощью «спасателей» - 279 человек, «гражданских лиц»-511, всего 790 . Ингаляционная травма у «спасателей» 118 чел ( 42%), у «гражд.лиц» - 268( 52%). Ранения глаз – 108 и 39% и 96 ( 19%) соотв. Ранения мягких тканей – 44( 16%) и 64 ( 13%) соотв. Растяжения 23(8%) и 87 ( 17%) соотв. Контузии – 44 ( 16%) и 54 (11%) соотв. Переломы – 13 (5%) и 33(6%) соотв. Ожоги 6 (2%) и 33 (6%) соотв. ЧМТ – 3 (1%) и 11(2%) соотв. Краш травма – 3 (1%) и 5 (1%) соотв. ПРИМЕЧАНИЯ переводчика. Наверное уже было опубликовано много данных об 11 сентября, мне попалась ксероко- пия и я , с удовольствием, ее перевел. Интересно, что 26% пострадавших были достав-лены сотрудниками С Помощи. В статье о взрывах в Мадриде, тоже отмечен факт доставки легкораненых силами сотрудников полиции и «другими способами». При этом , как негативное событие, отмечалось, что больницы были переполнены легкоранеными. [u]Пример транспортировки больных. Служба САМУР перевезла 40 раненых в критическом состоянии, служба СУММА – 10. 57 Раненых в тяжелом состоянии перевезла служба САМУР , служба СУММА - 24, полиция - 15 . Легкораненые – служба САМУР 0 , служба СУММА 0 , полиция - 242 человека. Всего были доставлены автотранспортом 388 человек, общее количество пострадавших около 1500 человек.[/u] Привожку нeсколько фотографии этих трагических событий, после просмотра станет ясно почему преобладают ингаляционные травмы и ранения глаз. К сожалению, я не владею искусстовм объединения двух отсканированных фотографий в одну, проявите, пожалуйста, понимание ! J фото доступны по адресу: http://photofile.ru/express/jatongadrichimarershaleso/ Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 21:24 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 30 Декабря, 2006 в 21:24 Предлагаю вашему вниманию достаточно старую статью о применении ремней безопасности и airbag´ов при ДТП. Несмотря на возраст статьи есть интересные данные. Оценку степени травмы MAIS я привожу после статьи. Airbag – neue technische Rettungskonzeptionen K.Langwieder Der Notarzt März 1997; s.39 – 44. В 1994 году в Германии зарегистрировано 392 754 дорожнотранспортных происшест- вий, во время которых 526 229 человек были травмированы. В том числе, 126 723 полу- чили тяжелые травмы и 9814 человек погибли. Более 60% погибших находились в автомобиле. Табл. 1 Количество погибших в ДТП в 1994 году 5 966 ( 60,8%) водители или пассажиры легкового автомобиля, 934 ( 9,5%) водители или пассажиры мотоцикла, 222 ( 2,3%) водители или пассажиры мотороллера, 825 ( 8,4%) велосипедисты, 1 469 ( 15,8%) пешеходы, 398 ( 4,5%) – остальные. Среди погибших автомобилистов примерно треть не использовала ремни безопасности ( в среднем уровень использования ремней в Германии - 95% ). Обязательное использование ремней безопасности, как и ожидалось , приводит к снижения смертности во время ДТП. В настоящее время ожидается дальнейшее снижение смертности из-за дополнительного использования так называемых „airbag“- АБ. При 100% использовании ремней безопасности РБ и наличии , внекоторых случаях, АБ у водителя и пассажира справа , ожидается снижение смертности, минимум, на 500 человек в год. При 100% оснащении РБ и АБ ожидается, что 1000 человек не погибнут во время ДТП. АБ вступает в действие, если не удается избежать контакта головы водителя или пассажира с рулем или приборной доской автомобиля. Максимальный эффект ожидает- ся при использовании АБ и РБ ( так называемого РБ с 3 точками фиксации). Уже при ударе автомобиля в полосе плюс-минус 30 градусов от продольной оси автомобиля и скорости автомобиля от 20 до 30 км/час, в течение 30 мсек АБ открывается в полном объеме. Следующим этапом улучшения безопасности пассажиров ожидается введение боковых ремней безопасности для защиты от травм головы и грудной клетки. В рамках программы „Fahrzeugsicherheit 90“ ( «Безопасность автомобиля 90») были проанализированы случаи ДТП с автомобилями, оснащенных АБ. В результате этой акции, в январе 1995 года, был собран материал о 119 авариях, к моменту опублико- вания статьи страховые компании имели информацию о 250 ДТП с использованием АБ. По мнению автора статьи степень безопасности водителя и пассажира правого сидения оценена как «очень высокая», в то время как безопасность пассажиров сзади равна 76%. В статье анализируется ДТП , во время которых на переднем сидении находятся только взрослые, но, если во время ДТП на переднем сидении находилось детское сидение, то открытие АБ приводит к тяжелым травмам у ребенка. Для этих целей предлагается отключение АБ или так называемая система „intelligentes Airbag-System“ . По данным статистики в 2/3 случаев произошло открытие АБ, несмотря на малую силу столкновения. При EES (Energy equivalent speed) от 11 до 20 км/час отмечено срабаты- вание АБ в 47%, такое преждевременное открытие может привести к неоправданным повреждениям. Поэтому, рекомендуемый предел открытия АБ предлагается при скорости 25-30км/ч. При скорости более 30 км/ч зарегистрировано 100% срабатывание АБ. Ранения водителя. Данные при фронтальном ударе, с последующим открытием АБ, представлены в таблице. В таблице первая цифра означает степень повреждения автомобиля, вторая – степень тяжести травмы водителя по шкале MAIS, третья цифра – процент от числа раненых, последняя – количество случаев. 1-0MAIS– 100% всего 1 человек. 2-0 MAIS-27%, 1 MAIS - 64%, 2 MAIS – 9%, всего 11 человек. 3-0 MAIS-10%, 1 MAIS – 73%, 2 MAIS – 17%, всего 29 человек. 4-0 MAIS – 0%, 1 MAIS – 43%, 2 MAIS – 43 %, 3 MAIS – 14 %, всего 7 человек. 5-0 MAIS – 0%, 1 MAIS – 0%, 2 MAIS –50%, ...........6 MAIS – 50% всего 2 человека. Фронтальные столкновения с РБ с тремя точками фиксации, но без АБ. Принцип представления таблицы тот же. 1- 0 MAIS – 53%, 1 MAIS – 46 %, 2 MAIS – 1%, всего 394 водителя. 2-0 MAIS –234 %, 1 MAIS – 62%, 3 MAIS – 3 %3 MAIS – 1 %.всего 2178 человек. 3- 0 MAIS – 12 %, 1 MAIS -68%, 2 MAIS –16%, 3 MAIS – 3%, 4 MAIS –0,6%, 5 MAIS – 0,1 %, 6 MAIS – 0,3%- всего 1402 водителя. 4- 0 MAIS – 1%, 1 MAIS – 28%, 2 MAIS – 32 %, 3 MAIS – 21 %, 4 MAIS 9%, 5 MAIS 3 %, 6 MAIS – 6% всего 391 водитель. 5 0 MAIS – 0%, 1 MAIS – 4 %, 2 MAIS – 13 %, 3 MAIS – 9%, 4 MAIS – 21 %, 5 MAIS – 7%, 6 MAIS – 46% всего 54 человека. Несмотря на небольшое количество данных , автор статьи считает , что при использова- нии АБ и РБ , число тяжело травмированных ( MAIS 3 и более) меньше, чем в группе, где использовался только ремень безопасности. По сравнению с водителем, степень тяжести травмы у пассажира справа-впереди, даже при открытии АБ, выше. Из 15 человек ( водители и пассажиры справа-впереди), после открытия АБ, у 33 % водителей и 60 % пассажиров наблюдались травмы на уровне MAIS 2 и выше. Это объясняется другим расположением сидения пассажира по отношению к АБ и, в связи с этим, неудовлетворительным эффектом срабатывания АБ. При этом в 12 случаях , при фронтальных столкновениях, у водителя защищенного АБ и РБ , наблюдались травмы конечностей, прежде всего нижних. У 4 из 8 пассажиров справа-впереди, отмечались более тяжелые травмы из-за повреждения грудины и множественного перелома ребер. Риск повреждений у водителя в очках и курильщиков. В 97 случаях с использованием АБ, 34 водителя и один пассажир носили очки, один водитель курил. Степень тяжести при этом ( за исключением единственного случая тяжелой травмы глаз из-за металлической оправы ) относится к легким – MAIS 1. Эти данные подтверждают тест страховой фирмы Allianz. У курильщиков, при открытии АБ, существует опасность ожогов. Описано тяжелое ранение у курильщика трубки. Границы эффективности АБ В 22 случаях ДТП без открытия АБ, при EES от 30 км/ч , как водитель, так и пассажир справа-впереди были защищены ремнями безопасности. Несмотря на отсутствие защи- ты со стороны АБ, почти 80% водителей и пассажиров не получили ранений вообще или незначительные, не опасные для жизни травмы. Эти данные показывают эффектив- ность ремней безопасности с тремя точками фиксации при скорости около 30 км/ч. В 4 случаях АБ не открылся из-за того, что удар пришелся вне 30 градусной зоны от по- перечной оси автомобиля. При этом в 3 случаях как водитель, так и пассажиры, полу- чили множественные тяжелые ранения (MAIS 3-4) из-за контакта с крышей автомобиля или выбрасывания из автомобиля. Автор статьи считает, что при открытии АБ степень критических ранений и травм выражена меньше и только в редких случаях приводит к смерти лиц, сидящих в автомобиле. При необычно тяжелых фронтальных столкновениях с последующей деформа- цией кабины, как показывает анализ ДТП, АБ не может помочь. Оптимальный эффект достигается применением РБ с тремя точками фиксации и АБ. При оказании помощи жертвам ДТП , при условии срабатывания АБ, следует обратить внимание на следующие моменты -наполненный воздухом АБ не затрудняет работы по освобождения пассажиров и водителя, -при открытии АБ появляется запах дыма или облако талька, что не является опасным для здоровья людей. Если в результатет ДТП АБ не открылся, то -следует выключить зажигание и если возможно отключить оба кабеля аккумулятора, -сидение сдвинуть максимально назад, -при освобождении водителя или пассажиров не применять никаких значительных усилий в области расположения АБ, -следует снизить нагрев приборной доски или руля в области расположения АБ, -нельзя оставлять инструменты или приборы на местах расположения АБ, -снизить возможность открытия АБ при помощи специальных устройств. При оказании помощи лицам, пострадавшим во врмея ДТП, следует учесть следующее -врач, несмотря на необходимость оказания помощи, должен оценить степень деформации автомобиля и кабины, -переломы костей конечностей могут быть незамечеными из-за травм внутренних органов, сами пассажиры не могут правильно оценить ситуацию. Боль в области грудной клетки ( из-за кровотечения) может наступить несколько позже, -для передачи полной информации врачу больницы, следует описать картину ДТП и повреждения автомобиля, желательно документировать ситуацию при помощи фотаппарата –полароида. В 7 случаях в США уже описаны повреждения органов брюшной полости ( разрыв селезенки, печени, разрыв абдоминального отдела аорты) и органов грудной клетки - контузии сердца, двухсторонние контузии легких. Эти травмы не были распознаны вовремя. В 6 случаях причиной послужила недооценка степени тяжести повреждения автомобиля , при этом разница скорости при столкновении была более 40 км/ч, только в одном случае разница скорости при аварии была выше 60 км/ч и в автомобиле был деформирован руль. В настоящее время в Европе такие случаи еще неизвестны. Примечания переводчика. Сокращение AIS означает Abbreviated Injury Scale и используется с 1969, система была несколько раз пересмотрена, последний раз в 1990 году и используется для оценки анатомических повреждений при травме. Все повреждения делятся по степени тяжести на группы от 1 до 6 . Первая группа – самые легкие травмы, 5 – тяжелые и 6 несовместимые с жизнью. Существует много общего между системой AIS и системой Organ Injury Scales, используемой американс ким обществом хирургов-травматологов. Copes W.S. Sacco W.J. Champion H.R. et al. “Progress in Characterising Anatomic Injury” In Proceeding of the 33rd Annual Meeting of the Association for the Advancement of Automotive Medicine. Baltimore MA, USA 205-218. Кое-что можно найти при поиске в www.google.de Опасность открытия airbag`а для детей. Airbag Krall ist gefährlich für Kinder Handelsblatt 6 Dezember 2006 В статье описывается результат иследований научной группы детской больницы Manoj Mittal в Филадельфии. Проанализированно 4 800 ДТП, во время которых в машинах находилось 7 400 детей. Установлено, что при этом риск развития снижения слуха ( появление шума в ушах) у детей, находившихся на переднем правом сидении, в 14 раз выше, чем у детей на заднем сидении. По мнению исследователей в момент открытия airbag`а уровень шума достигает 170 децибел, что превышает уровень шумов при работе пневматического пресса. Так же было известно, что жалобы на функцию дыхательных путей отмечаются достаточно часто. Причиной этому служат частички вещества, при взрыве которого airbag наполняется воздухом и расправляется в салоне автомобиля. Жалобы на заболе- вания органов дыхания у детей, после срабатывания airbag`а , отмечались в пять раз чаще, чем при авариях без его включения. Данные , описываемые в статье, не зависят от типа airbag`а . Я скачал где-то в интеренте доклад сотрудника Frauchof Institut für chemische Technologie, в нем работает 350 человек , основное направление исследований – безопасность использования airbag`a. К сожалению название доклада я потерял при копировании. Автор – Dr. Stefan Tröster Привожу наиболее интересные данные и цифры из доклада. Несмотря на то , что на протяжении последних 30 лет смертность при ДТП снизилась, эксперты по прежнему недовольны имеющимися результатами. В первую очередь отмечается значительная разница в количестве погибших в разных странах Европы. Так, в Германии на 100 000 жителей погибает 8 человек, в Бельгии 14, в Польше – 15, в Литве 21. Лучшие результаты отмечены в Великобритании – 6 погибших, и на острове Мальта – 4 человека. Исследование 47 000 ДТП , проведенное в США (NHTSA) в 2001 году, показало, что применение ремней безопасности снижает риск гибели на 45 %, airbag`а на 14 % и обеих систем на 51 %. Исходя из этого считается, что с 1987 по 2003 год применение airbag`a спасло 14 000 жизней ........... В США 30% смертельных случаев отмечены при перевороте автомобиля, в связи с чем еще в 2001 году предложена модель airbag`a автоматически открывающаяся при этом. Для внедрения этого устройства требуется дальнейшие исследования. Пасынок системы безопасности Stiefkind Sitzsystem. Газета „ Neue Presse“ 30 Dezember 2006 S. 10 Травма шейного отдела позвоночника при ударе в автомобиль сзади, одна из наиболее частых при ДТП. В Европе для лечения последствий такой травмы расходуется в год около 10 миллиардов евро. Но несмотря на это, многие производители автомобилей уделяют недостаточно внимания этому вопросу. Особенно неудовлетворительные результаты наблюдались у автомобилей BMW 5 серии и Volkswagen Fox. Подголовники на сидениях этих автомобилей удалены от головы водителя и пассажи- ров слишком далеко и слишком отклонены назад. В результате травм пострадавшие жалуются на длительную головную боль, нарушения формулы сна, нарушение коорди- нации и т.д. По данным тестирования, лучшие результаты демонстрирует автомобиль Volvo серии V 50 и S 80. При ударе сзади сидение у таких машин отклоняется вниз на 15 градусов и отодвигается назад. Такие же особенности имеет автомобиль Saab 9-3. Лимузин Lexus LS 460 оснащен особенной системой – радар сканирует пространство сзади автомобиля, а специальный магнитный сенсор измеряет расстояние между головой человека и подголовником. При угрожающей ситуации, специальный электро- мотор придает сидению нужное более безопасное положение. Эта система функциони- рует не только при движении, но и при стоянке автомобиля. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 31 Декабря, 2006 в 08:52 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Декабря, 2006 в 08:52 Браво! Алексей. Браво. Многие до сих пор считают что НЕ пристегивание есть хорошо. И работники скорой, в том числе. Странно. Хоть и статистика против и т.д. Коллега, я в прошлом году был в Скандинавии, в частности в Финляндии, нам много рассказывали о столкновениях машин и лосей. Показывали специальные знаки на дорогах, говорили о курсах водителей, на которых обучают уходу от удара и т.д. Доводилось ли видеть такие ситуации ? В Германии лосей на дорогах ,к счастью, нет. Они в учреждениях ! Всех поздравляю с Новым годом, желаю счастья ! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
MR112 Опубликовано 31 Декабря, 2006 в 14:49 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Декабря, 2006 в 14:49 ... Доводилось ли видеть такие ситуации ? Совсем недавно видел лося рядом с дорогой... поморгал встречным машином дальним светом, позвонил в службу спасения. Все что, по болшому счету, можно сдеделать при выходе лося на дорогу, это тормозить и пытаться обьехать его С ЗАДИ(!). Но в реале, зачастую они выходят на дорогу прямо перед автомобилем, сделать что либо, человек просто не успевает. В этом году была авария с лосем прямо в городе )))) Недалеко от центральной автобусной станции ))))) Столкнуться с лосем, равносилно, что с фурой. Результаты ужасные. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 5 Января, 2007 в 21:19 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Января, 2007 в 21:19 Несмотря на то, что предлагаемая информация больше относится к техническим новостям, но было интересно показать, что появляются новые средства пассивной безопасности. Возможно, что это повлияет и на смертность или , по крайней мере, степень тяжести травм. Airbag слышит аварию ADAC , Heft 1, Januar 2007, s.6. Предложена техническая новинка - новый вариант airbag`a определяет факт аварии по характерному шуму и может открыться раньше. У существующих моделей время срабатывания состав-ляет 30 миллисекунд, при использовании предложенной новинки ( Crash Impact Sound Sensor -- CISS , производитель Siemes VDO ) реакции сокращена вдвое. Описываемый вариант airbag`a с 2007 года вводится в серийное производство. Um Kopf und Kragenf Klaus Brieter ADAC, Heft 1, Januar 2007, s.28-30 Небольшое дополнение к заметке о подголовниках. Привожу таблицу эффективности подголовников при ударе в автомобиль сзади. К сожалению, авторы не указывают год изготовления которых моделей ( например, Honda Civic выпускается примерно 20 лет ). Автор статьи еще раз подчеркивает, что на лечение последствий травм шейного отдела позвоночника , в течение года, в Европе, расходуется десять миллиардов евро. Результаты теста «очень хорошие“ Volvo V50, Volvo S80 , Saab 9-3, Результаты „ хорошие „ Honda Civic, Mazda 5, Peugeot 307, Ford Focus II, Ford S Max, Opel Corsa, Land Rover Discovery III, Результаты „удовлетворительные „ Subary Legasy, VW Passat, Renault Clio, Toyta Priys, Mercedes A Klasse, VW Golf, Audi A6, Результаты „ достаточные „ Mercedes C klasse, Audi A4, Fiat Grande Punto, Lexus IS, Nissan Almera, Citroen C1, Toyta Yaris, BMW 3, Citroen C5, Результаты „недостаточные „ VW Fox, BMW 5 . Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 7 Января, 2007 в 13:47 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Января, 2007 в 13:47 Часть вторая Врачи и закон Хирург-косметолог оплатит денежный штраф Schöncheitschirurgin zahlt Schmerzgeld. Neue Presse, 12 Dezember 2006 , s. 13. После двух беременностей пациентка С. хотела избавиться о избыточной жировой ткани на животе. Но, липосакция не принесла полного удовлетворе- ния, - результатом операции стали грубые борозды и складки. Женщина вынуждена была второй раз обратиться к хирургу, и только после этого сочла свое состояние удовлетворительным. Против первого хирурга был начат судебный процесс. Через четыре года по приговору судьи первый оператор должен оплатить 750 евро в виде штрафа . Раннее хирург добровольно возвратила 1000 евро из суммы полученного гонорара ( общая сумма гонорара 2500 евро ). После судебного процесса пострадавшая сторона должна получить остаток - 1500 евро. Неожиданную пользу для истца принесла небрежность врача - неполностью оформленный протокол операции, не позволяющий судить о ее ходе, судья расценил как затруднение в поиске источника ошибки произо- шедшей на операционном столе. Адвокат пострадавшей стороны предложил компенсировать ущерб в сумме 6000 евро / столько стоила вторая операция/ , но , по мнению судьи вторая операция не могла стоить такую сумму так как была амбулаторной и ограничился взысканием гонорара врача. Врачебная небрежность стоит 33 000 евро Ärztepfusch kostet nur 33 000 euro Neue Presse 16 November 2006, s.2 Пять лет спустя после смерти пациента суд принял решение. Три врача, непосредственно имеющих отношение к смерти пациента, приговорены к денежным штрафам. Летом 2001 года в одной из городских больниц города Ганновера скончался сорокасемилетний пациент. Его прооперировали накануне в связи с заболева- нием почек и в раннем послеоперационном периоде для наблюдения перевели в отделение интенсивной терапии. Там пациент жаловался на сильную боль, после чего для уточнения диагноза было проведено ультразвуковое исследо- вание и рентген брюшной полости. По телефону ситуация была обсуждена со старшим врачом, который в этот момент находился дома, примерно в 15 км от больницы. Спустя несколько часов были обнаружены показания к неотложной операции, но после реанимационных мероприятий, около 3 часов утра, пациент умер. Повторная операция не проводилась. По мнению экспертов не были выполнены некоторые диагностические шаги, например, не была исследована кровь пациента, не была проведена компью- терная томография ( по информации представителя больницы именно в этот день томограф вышел из строя). Задержки в диагностике и повторной операции привели к смерти пациента. Причиной смерти явился разрыв селезенки с внутрибрюшным кровотечением до двух литров. По решению судьи хирург должен выплатить 19 000 евро штрафа, из них 13 000 евро матери умершего и 6000 евро в казну города, анестезиологи (врач дежурив- ший в отделении интенсивной терапии и старший врач отделения, находив- шийся дома) по 7000 евро. С них в городской бюджет взыскали по 3500 евро, остаток перечислен матери умершего. ПРИМЕЧАНИЯ переводчика. Перевожу еще одну маленькую заметку. Она под другим углом зрения показы -вает работу врачей. Иногда, в немецких газетах и журналах пишут о том, что профессия врача не пользуется уважением обывателей и популярностью среди молодежи. Одна из возможных причин описана в заметке из газеты Bild. Постыдный бизнес с мертвыми душами Schamlose Geschäfte mit Toten Bild Hannover 30 Dezember 2006 s. 4 Все чаще больничные кассы находят ошибки во врачебных счетах. Одна из групп, созданных больничной кассой ККН, в течение прошедшего года нашла 846 случая ложных данных в счетах представленных врачами. Это означает, что в один рабочий день к оплате представлялись четыре заведомо неверных счета. По сравнению с 2005 годом прирост составил 24 % ! Убытки из-за этого состав- ляют примерно один миллион евро. Так, один из урологов представил к оплате счет за прием больного, проведен- ную колоноскопию и ультразвуковое исследование . Естественно ничего не было сделано. Терапевт внес в счет проведенную гастроскопию. Пациент, кото- рому исследовали желудок, давно умер. Идет проверка историй болезней других умерших больных. Тренер по лечебной гимнастике попросил оплатить 45 минут ный сеанс, в действительности упражнения заняли 20 минут. Службы по уходу за больными просят оплатить уход за пациентами, но при этом оказывает- ся, что все больные находились на стационарном лечении. В прошлом году были обнаружены беспримерные подлоги со стороны окулистов - из 350 прове- ренных счетов в 80 % оплата была завышена. Примерная стоимость обмана - около 7 миллионов евро. В третьей части будет переведены рекомендации врачам. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Palmovod Опубликовано 8 Января, 2007 в 14:42 Жалоба Поделиться Опубликовано 8 Января, 2007 в 14:42 Добавлю своих переводов ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (ТЧМТ) Оригинальное название, авторы, источник: "Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury" Grmec S., Mally S. Emergency Medicine Journal 2004; 21:518-520. Ссылка: http://e*mj.bmj.com/cgi/content/full/21/4/518 (статья в свободном доступе: регистрация не требуется) Для того, чтобы пройти по ссылке, скопируйте её в окно браузера и уберите звёздочку из слова "emj". Тип перевода: Сокращённая версия Основные вопросы, на которые отвечает исследование: Является ли аускультация лёгких и желудка надёжным методом для определения местоположения интубационной трубки (ИТ)? Какие из альтернативных методов могут использоваться на ДГЭтапе для определения местоположения ИТ? ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндотрахеальная интубация (ЭИТ) является частью догоспитального ведения больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ). Её цель минимизировать риск вторичных повреждений головного мозга, во многом ассоциированных с возможной гипоксией. Верификация местоположения эндотрахельной интубационной трубки жизненноважна, поскольку нераспознанная интубация пищевода может привести к смерти пациента. Частота такого осложнения обеспечения проходимости дыхательных путей, как интубация пищевода, составляет 17-25% от всех попыток ЭИ. Цель данного исследования – сравнить точность 3 различных методов (аускультации, капнометрии и капнографии) для определения местоположения ИТ у больных с ТЧМТ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании приняли участие пациенты старше 18 лет: с ТЧМТ (по шкале комы Глазго < 9 баллов), с челюстно-лицевой травмой, потребовавшей интубации, пациенты с политравмой. Все пациенты интубировались согласно современным рекомендациям и алгоритмам. Положение ИТ первоначально оценивалось при помощи аускультации (пациент находился в положении лёжа на спине; аускультация проводилась в обоих подключичных впадинах, а также в пятом межреберье по среднеключичной линии с обоих сторон и в эпигастрии). Начальная капнометрия осуществлялась при помощи аппарата "BCI Capnocheck Model 20600A1" (BCI International, Waukesha, Wiscosin, USA), капнография - "Propaq Encore, Model 200EL" (Protocol Systems, Beaverton, Oregon, USA). В исследовании приняло участие 7 врачей, каждый из которых на момент проведения данного исследования имел опыт работы в неотложной медицине по меньшей мере 2 года. Для финального определения местоположения ИТ использовалась непосредственная визуализация при помощи ларингоскопа. Протокол исследования: значения начальной капнометрии ("BCI Capnocheck" был соединён при помощи специального коннектора с ИТ непосредственно после интубации) фиксировались медицинским техником, помогавшим интубировать и вентилировать пациента. в тоже самое время врач, заинтубировавший пациента, осуществлял аускультацию. после фиксирования начальных значений капнометрии второй медицинский техник осуществлял замену "BCI Capnocheck"-а на "Propaq Encore", позволявший мониторировать как капнометрию, так и капнографию. После чего на 7 дыхательном цикле происходило фиксирование данных капнометрии и капнографии. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные для исследования были собраны в период с марта 1998 по март 2002 года. В исследование было включен 81 пациент с ЧМТ: 58 пациентов с ТЧМТ, 6 пациентов с челюстно-лицевой травмой, 17 с политравмой. 52 (64,2%) пациента были мужского пола. Средний возраст пациентов 42,6 лет. Средний балл по шкале комы Глазго 6,1. С первой попытки ЭИТ оказалась удачной у 73 пациентов (90,1%); у 8 пациентов произошла интубация пищевода. Определение местоположения интубационной трубки при помощи аускультации было неверным в 8 (9,8%) случаях, из которых 4 (4,9%) были ложнонегативными (правильное эндотрахеальное местоположение трубки было ошибочно диагностировано как пищеводное) и 4 (4,9%) были ложнопозитивными (пищеводное положение трубки было ошибочно интерпретировано как эндотрахеальное). Определение местоположения ИТ при начальной и дополнительной (на 7 дыхательном цикле) капнометрии и капнографии было корректным во всех случаях. ОБСУЖДЕНИЕ В нашем исследовании надёжность аускультации в качестве метода определения местоположения ИТ составила 90%. Основной причиной 4 ложнонегативных случаев явилась плохая слышимость дыхательных шумов, что было обусловлено слабовыраженными движениями грудной клетки при ИВЛ вследствие ожирения, а также "заглушением" дыхательных шумов различными желудочными звуками (бульканьем и т.д.). В свою очередь, у астеничных пациентов дыхательные шумы передавались на эпигастрий и не были распознаны, как дыхательные шумы, поэтому врачи, осуществившие попытку ЭИТ, в связи с сомнительностью аускультативных находок и плохой визуализацией голосовых связок посчитали проведённую интубации эзофагеальной. Ложнопозитивные случаи по всей видимости могут быть отнесены к турбулентному движению воздуха в пищеводе, имитировавшему дыхательные шумы. В некоторых случаях было сложно дифференцировать диафрагмальное дыхание от растяжения желудка воздухом. Интересен также тот факт, что в трёх случаях эзофагеальной интубации наблюдалась нормальная сатурация по данным пульсоксиметрии (в одном случае эзофагеальной интубации пульсоксиметр не показал значения сатурации, что скорее всего было обусловлено гипотермией и гипотензией). Данный феномен по всей видимости может быть отнесён к имевшей место быть пассивной лёгочной вентиляции, обусловленной растяжением пищевода и желудка, которая стала возможной на фоне использования миорелаксантов. Возможно, что свою роль сыграла и активная гипервентиляция перед интубацией, поэтому следует относиться с осторожностью к показаниям сатурации в подобных случаях. Результаты нашего исследования подтверждают, что аускультация недостаточно надёжный метод определения местоположения ИТ. В свою очередь, капнометрия и капнография у травматических пациентов обладают 100% чувствительностью и 100% специфичностью. Ссылки по теме: http://www.rusanesth.com/Anaesthesia/capnographia.htm Богданов А.А. Капнометрия и капнография. http://images.google.ee/images?svnum=10&am...=BCI+Capnocheck Фотографии различных моделей капнометра "BCI Capnocheck" http://images.google.ee/images?svnum=10&am...sa=N&tab=wi Фотографии различных моделей капнографов "Propaq Encore" Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Palmovod Опубликовано 9 Января, 2007 в 11:37 Жалоба Поделиться Опубликовано 9 Января, 2007 в 11:37 АДРЕНАЛИН В ЛЕЧЕНИИ АНАФИЛАКСИИ: КАКОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА? Клинический обзор Оригинальное название, авторы, источник: "Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence?" Andrew P C McLean-Tooke, specialist registrar*, Claire A Bethune, specialist registrar*, Ann C Fay, consultant immunologist*, Gavin P Spickett, consultant immunologist* *Regional Department of Immunology and Allergy, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne NE1 4LP BMJ (British Medical Journal) 2003;327:1332-1335 (6 December) Ссылка: http://www.b*mj.com/cgi/content/full/327/7427/1332 (статья в свободном доступе: регистрация не требуется) Для того, чтобы пройти по ссылке, скопируйте её в окно браузера и уберите звёздочку из слова "bmj". Тип перевода: Полная версия Примечание: Предлагаю вашему вниманию перевод статьи, опубликованной в декабре 2003 года в Британском Медицинском Журнале. В данном обзоре обсуждаются эффективность и безопасность адреналина при лечении анафилаксии в свете современных данных. Также предложен прагматический подход к использованию шприцов с адреналином, предназначенных для самостоятельного использования больными (прим. переводчика: здесь и далее автошприцы). Заранее прошу прощения за возможные неточности в переводе, которые, тем не менее, не должны были исказить смысл самого содержания. В случаях затруднения, там, где это было необходимо, я указывал в скобках оригинальное англоязычное выражение или фразу. Скачать полный перевод статьи в формате html (размер: 80 КБ), запакованный WinRar-ом можно по следующим ссылкам: http://www.rapidshare.ru/136829 ИЛИ http://www.gigasize.com/get.php/283733/Anafil.rar ВСТУПЛЕНИЕ Анафилаксия - клинический синдром, олицетворяющий собой наиболее тяжёлые аллергические реакции. Высвобождение медиаторов аллергии приводит к сокращению гладких мышц, вазодилатации, увеличению капиллярной проницаемости и активации вагусных нервных рефлексов, что в свою очередь и обуславливает клиническую картину анафилактических реакций, включающую в себя крапивницу, ангионевротический отёк, бронхоспазм и гипотензию. Вследствие особенностей анафилактических реакций существует лишь незначительное количество контролируемых клинических исследований и рекомендации по лечению базируются в основном на клинических наблюдениях и животных моделях. Мы провели обзор современных данных, посвящённых использованию адреналина в лечении анафилаксии, его безопасности, способам и времени введения при данном состоянии. Также в данной статье обсуждается роль автошприцов с адреналином в лечении пациентов с анафилаксией. МЕТОДИКА Нами был проведён поиск в Medline по ключевым словам адреналин, анафилаксия, эпинефрин и Epipen (прим. переводчика: зарегистрированная торговая марка для одного из наиболее часто используемых автошприцов с адреналином). Также были использованы материалы статей из наших личных коллекций. При необходимости мы получали доступ к статьям, ссылки на которые имелись в использовавшихся нами материалах, а также к любой другой, связанной с рассматриваемой темой, литературе. Там, где это было возможно, нами указывалась степень доказанности тех или иных положений. Это было сделано только в отношении клинических исследований; результаты исследований in vitro подобным образом не классифицировались. АНАФИЛАКСИЯ Анафилаксия - тяжёлая, жизнеопасная, системная реакция, которая может наблюдаться в любом возрасте. Синдром анафилаксии включает в себя поражение кожи, респираторной, гастроинтестинальной и кардиоваскулярных систем. Неотъемлемым механизмом развития анафилаксии является высвобождение тучными клетками и базофилами медиаторов аллергии /1/. Если это произошло в контексте классической IgE-зависимой реакции, обусловленной произошедшей ранее сенсибилизацией тучных клеток и базофилов, анафилактическая реакция является предпочтительным термином. Если же дегрануляция тучных клеток и базофилов была обусловлена не IgE-антителами, используется термин анафилактоидная реакция. Клинически невозможно отличить одну реакцию от другой и лечение их является одинаковым /2/. Ключевые моменты: Анафилаксия - тяжёлая, жизнеопасная, аллергическая реакция, которая может наблюдаться у пациентов любого возраста. Выраженность предшествующих реакций не позволяет предсказать тяжесть последующих. Внутримышечный адреналин препарат первой линии в лечении анафилаксии. Такой же статус имеет и его внутривенное введение, которое, тем не менее, должно быть зарезервировано для персистирующей анафилаксии и циркуляторного коллапса. Раннее использование адреналина при анафилаксии ассоциируется с улучшенным исходом. У любого пациента с системной аллергической реакцией необходимо обсудить целесообразность применения автошприцов с адреналином с учётом риска возможных побочных эффектов. Существует очевидная необходимость в улучшении образования, как пациентов, так и врачей в области применения автошприцов с адреналином. Анафилаксия - острая и часто непредвиденная аллергическая реакция. Реальная частота её распространённости неизвестна. Данные эпидемиологических исследований значительно отличаются друг от друга, что обусловлено как различиями в трактовке самого понятия анафилаксия, так и различиями обследуемых популяций. Так, в одном из ретроспективных исследований, проведённых в округе Олмстед (США, штат Миннесота) частота анафилактических реакций составила 21 на 100000 населения в год /3/. В Великобритании в отделениях неотложной помощи частота анафилаксии составляет от 1 случая на 2300 посещений до 1 на 1500, в США – 1 на 1100 /4,5/. Большая часть этих данных была получена из больничных баз, поэтому при их использовании необходимо учитывать широко распространённое мнение, согласно которому анафилаксия часто не распознаётся и часто не фиксируется должным образом в медицинских документах /5-7/. Анафилаксия остаётся важной причиной смертности. Из 164 фатальных реакций, зафиксированных в Великобритании в период с 1992 по 1998 годы, приблизительно половина была ятрогенной /8/. Из неятрогенных случаев анафилаксии, половина была обусловлена укусами насекомых и продуктами питания. Полезные эффекты адреналина при лечении анафилаксии обусловлены следующими моментами: стимуляция альфа-адренорецепторов повышает тонус периферических сосудов, что приводит к повышению артериального давления и улучшению коронарной перфузии, уменьшает периферическую вазодилатацию и ангионевротический отёк. Стимуляция бета1-адренорецепторов обладает как положительным инотропным, так и положительным хронотропным эффектами. Стимуляция бета2-адренорецепторов приводит к бронходилатации, а также увеличивает внутриклеточную продукцию циклического аденозин монофосфата в тучных клетках и базофилах, что в свою очередь уменьшает высвобождение медиаторов аллергии /9/. Как бы то ни было, вследствие скорости развития анафилактических реакций, их внезапности и быстрого ответа на лечение, существует лишь небольшое количество клинических исследований, посвящённых им, и вряд ли подобное обстоятельство дел когда-нибудь изменится. Поэтому большая часть рекомендаций по лечению основана на клинических наблюдениях, патофизиологических предпосылках и животных моделях /9/.w1 АДРЕНАЛИН Безопасен ли адреналин? Адреналин рекомендуется в качестве препарата первой линии в лечении анафилаксии (рис. 1) /10/. Путаница возникает по той причине, что системные аллергические реакции могут быть слабыми, умеренными или тяжёлыми. Например, генерализованный ангионевротический отёк и крапивница без вовлечения дыхательных путей не является анафилаксией. Хорошим, рабочим определением анафилактической реакции может быть следующее – анафилактическая реакция характеризуется одним или сразу двумя признаками из следующих двух: нарушениями дыхания (могут быть обусловлены отёком гортани или бронхоспазмом) и/или гипотензией (которая может сопровождаться падением больного, коллапсом или потерей сознания). Неправильное использование адреналина может быть опасным. Причём наиболее часто побочные эффекты при использовании адреналина возникали в том случае, если препарат использовался в слишком большой дозе или вводился внутривенно. Группами высокого риска в отношении возможных побочных эффектов являются пожилые больные и пациенты с гипертензией, поражениями периферических артерий и ишемической болезнью сердца /7,8,10/w2w3. Поскольку контролируемые клинические исследования по данной проблеме отсутствуют, отсутствует и возможность объективно оценить соотношение риска и пользы. Однако, основываясь на современных данных, можно утверждать, что польза от внутримышечного использования адреналина в адекватных дозах превышает возможный риск (уровень доказанности С). Причём необходимо подчеркнуть, что адреналин непротивопоказан у пациентов с ишемической болезнью сердца, так как уменьшение давления, обусловленное анафилактической реакцией, само по себе может привести к ишемии сердца (уровень доказанности C) /1/. У данных пациентов необходим тщательный мониторинг, а также следует помнить об опасности больших доз адреналина. Рисунок 1. Алгоритм лечения анафилаксии (Британский совет по реанимации): Ингаляционные бета2-адреномиметики (например, сальбутамол) могут использоваться при сопутствующем бронхоспазме или если отсутствует быстрый ответ на лечение. При необходимости следует начать мероприятия по оживлению. При быстром развитии тяжёлого шока следует рассмотреть введение раствора адреналина 1:10000 внутривенно. Может быть опасным и рекомендуется только для опытных медиков. NB! Для внутримышечного и внутривенного введения используются различные растворы. Кристалоиды могут быть безопаснее коллоидов. Какой из способов введения адреналина является наиболее оптимальным? Подкожный и внутримышечный способы введения Корректный способ введения и дозы адреналина долгое время являлись предметом дискуссий. В одном из исследований, сравнивавшим подкожный и внутримышечный путь введения адреналина у детей, была продемонстрирована поразительная разница во времени достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови (среднее время для внутримышечной группы составило 8 минут, для подкожной - 34 минуты) (уровень доказанности B) /11,12/. Ингаляционный способ введения В исследованиях, изучавших ингаляционный способ введения адреналина, были получены противоречивые результаты.w4-w6 Так, в одном из исследований было показано, что адреналин наблюдался в системном кровотоке после ингаляции дозы 3 мг (в то время как уменьшенная в два раза доза была в этом смысле неэффективной) и что клинический эффект был менее выражен и короче в сравнении с подкожным способом введения.w4 В других исследованиях были получены противоположные результаты.w6 Прямого сравнения между ингаляционным и внутримышечным способами введения не проводилось. Подобные данные были получены в исследованиях на здоровых добровольцах и пока не были подтверждены у пациентов при анафилаксии. Внутривенный способ введения Внутривенный способ введения ассоциирован со провоцированием аритмий и развитием инфаркта миокарда. Наиболее тяжёлые побочные эффекты возникали, если адреналин вводился слишком быстро, был неадекватно разведён или использовался в больших дозах (уровень доказанности C) /1,2,8,9/. Однако, следует помнить, что сообщения о подобных побочных реакциях грешат тем, что часто представляется невозможным оценить вклад других факторов (гипоксии, ацидоза или прямого действия медиаторов аллергии) в развитие кардиоваскулярных осложнений. Тем не менее, учитывая серьёзность потенциальных побочных эффектов, внутривенный адреналин должен быть зарезервирован для пациентов с анафилаксией, резистентной к другим способам лечения. К этой группе можно отнести любого пациента, чьё состояние ухудшается несмотря на применение внутримышечного адреналина или пациентов с изначально выраженной нестабильностью гемодинамики. Внутривенный адреналин должен использоваться при реанимации под контролем сердечного ритма специально обученным персоналом (уровень доказанности C) /7/. Какая доза адреналина является оптимальной? Существуют некоторые разногласия относительно рекомендованных доз адреналина. Хотя практически все литературные источники сходятся в том, что оптимальной дозой для детей являются 0.01 мг/кг, для взрослых североамериканские руководства рекомендуют 0.3-0.5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000 (0.3-0.5 мг), в то время как европейская литература предлагает 0.5-1.0 мг /13/.w1w7 Никаких сравнительных исследований на эту тему не проводилось. Для большинства пациентов требуется только однократное введение препарата, хотя при необходимости могут быть сделаны повторные инъекции с интервалом в 5 минут до улучшения симптоматики. Имеет ли адреналин какие-либо важные лекарственные взаимодействия? Анафилаксия может быть усугублена бета-блокаторами, которые к тому же уменьшают эффективность адреналина (уровень доказанности C) /14/. У пациента, принимающего их, доза адреналина должна быть уменьшена вдвое, вследствие увеличенного риска появления вагальных рефлексов (результат стимуляции альфа-адренорецепторов в отсутствии стимуляции бета-адренорецепторов) с последующим развитием брадикардии, гипертензии, коронарной вазоконстрикции и бронхоспазма /15/. Бета-адреноблокаторы, включая содержащие их глазные капли, должны быть отменены у любого пациента с риском анафилаксии /16/. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы потенцируют действие адреналина и увеличивают риск аритмий. У пациентов, принимающих данные препараты, доза адреналина должна быть уменьшена вдвое (уровень доказанности C). Кокаин увеличивает чувствительность сердца к катехоламинам (как в принципе и неконтролируемый гипертиреоз), а потому адреналин в данных ситуациях является относительно противопоказанным (уровень доказанности C) /10/. Когда необходимо использовать адреналин? Данные литературы свидетельствуют, что неблагоприятные исходы анафилактических реакций ассоциированы с поздним применением адреналина. В одном из обзоров 13 фатальных и сверхтяжёлых анафилактических реакций, зафиксированных за 14 месячный период, только 2-ое из 6 погибших пациентов получили адреналин в течении первого часа после развития анафилаксии в сравнении с 6-ью из 7 выживших (уровень доказанности C) /17/. В ретроспективном исследовании 27 пациентов с анафилаксией, произошедшей вне больницы, все больные, получившие лечение в течении 30 минут после начала развития анафилактической реакции, выздоровели, в то время как имевшие место быть 2 смерти наблюдались среди пациентов, получивших лечении позднее 45 минут (уровень доказанности C) /18/. В одном из исследований было показано, что, несмотря на то, что адреналин использовался в лечении 62% фатальных аллергических реакций, до остановки кровообращения он был использован только в 14% случаев (уровень доказанности C) /8/. Однако, следует помнить, что на данный факт могли оказать своё влияние и скоростью развития анафилактической реакции, и доступность лечения. В результате современные руководства по лечению рекомендуют использовать адреналин как можно раньше /19/. Какие пациенты имеют наихудший прогноз? Тяжесть предшествующих аллергических реакций не определяет тяжесть последующих, которые могут быть слабее, тяжелее или ничем не отличаться от наблюдавшихся до этого. Непредсказуемость реакций обусловлена степенью аллергии и дозой аллергена /8,20/. В одном из педиатрических обзоров 2 из 3 фатальных реакций и 5 из 6 сверхтяжёлых реакций было показано, что предшествующие аллергические реакции у данных пациентов не требовали ургентных госпитальных вмешательств (уровень доказанности C) /19/. Исследование также продемонстрировали значительно увеличенный риск сверхтяжёлых и фатальных реакций у больных, страдающих бронхиальной астмой (БА) /17,19/. В одном из исследований 13 из 14 сверхтяжёлых и фатальных анафилактических реакций произошли у пациентов с БА (уровень доказанности C). Однако не совсем ясно, насколько данный факт взаимосвязан с тяжестью имевшейся БА. АВТОШПРИЦЫ Кому необходимы автошприцы с адреналином? Исследования показывают, что только 50-75% пациентов, из тех кому предписывались автошприцы с адреналином, постоянно имеют их при себе /21-24/.w8 Из них только 30-40% были в состоянии продемонстрировать, как правильно необходимо использовать данные устройства. Один из ретроспективных анализов показал, что только у 29% детей с рецидивирующей анафилаксией были использованы для её лечения в порядке самопомощи имеющиеся у них автошприцы с адреналином /25/. Причём последующая необходимость в адреналине и госпитализации была меньше в группе детей, получивших адекватную дозу препарата при помощи автошприца (уровень доказанности C) /25/. Использование автошприцов с адреналином оказалось безуспешным у 9 из 14 пациентов с тяжёлыми аллергическими реакциями, вследствие их недоступности на момент реакции (n = 4), скорости реакции (n = 1), неправильной дозы (n = 1) или несмотря на правильное использование (n = 2) (уровень доказанности C) /8/. В другом исследовании 23% пациентов (n = 22) признали, что у них не хватит смелости использовать автошприцы самостоятельно – половина обратиться за медицинской помощью, половина попросит помочь другого человека /22/. Исследования, проведённые в сети общей и специализированной медицинской помощи, показали, что большинство докторов не уверенны, как следует правильно пользоваться автошприцами /24/.w8 Только инструктаж, проведённый специалистом аллергологом, оказал эффект на выполнение техники инъекций (уровень доказанности C) /23,24/. Инструкции врача, знакомого с правильным применением автошприцов с адреналином и регулярный показ техники их использования с последующим подкреплением полученных знаний при помощи печатных материалов, жизненноважны для пациентов (рис. 2). В целом, мнения относительно необходимости данных устройств разделились. В США считается, что всем пациентам с эпизодом серьёзной аллергической реакции необходимо рекомендовать автошприцы с адреналином /13,15/. В Великобритании существует мнение, что данные устройства самопомощи предписываются часто необоснованно. Современные педиатрические руководства в Великобритании рекомендуют автошприцы с адреналином только пациентам с предыдущими тяжёлыми аллергическими реакциями и пациентам, у которых в анамнезе имеется указание на вовлечение в аллергическую реакцию дыхательных путей /21/. Учитывая, что современные данные подтверждают относительную безопасность внутримышечного адреналина, и что его раннее использование ассоциировано с улучшенной выживаемостью, у любого пациента с системной аллергической реакцией необходимо обсуждать необходимость применения автошприцов с адреналином. Однако, рекомендации по их применению должны быть более целевыми и предназначаться для больных, у которых польза от их использования превышает возможный риск Мы предлагаем свой алгоритм для идентификации подобных пациентов (рис. 3). Однако, следует помнить о том, что по-прежнему существует необходимость в дальнейших эпидемиологических исследованиях, которые помогли бы внести ясность в вопрос, кто мог бы получить пользу от использования автошприцов с адреналином. Рисунок 2. Описание техники использования двух различных моделей автошприцов с адреналином. Рисунок 3. Алгоритм идентификации пациентов, которые могут получить пользу от использования автошприцов с адреналином: Нет необходимости в автошприце, если есть возможность избежать аллергена (например, аллергеном является какое-либо лекарственное средство). За исключением локальной реакции в дыхательных путях (в том числе отёка языка). К пациентам высокого риска относятся пациенты с астмой, с реакцией на незначительные количества аллергена (reaction to trace allergen only), при невозможности избежать повторного воздействия аллергена и труднодоступности неотложной медицинской помощи. Наличие сопутствующих заболеваний может изменять соотношение риска и пользы (comorbidity may alter to benefit ratio). Пациент должен быть знаком с показаниями к применению автошприца и быть способным физически воспользоваться им в случае необходимости. Помни о корректировке дозы, если пациент принимает бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты или ингибиторы моноаминооксидазы. Дополнительные образовательные ресурсы Resuscitation Council UK (www.resus.org.uk/siteindx.htm) – современные, детальные руководства по лечению анафилаксии American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (www.aaaai.org) – хорошая подборка современной литературы с кратким резюме и редакторским комментарием Joint Council of Allergy, Asthma, and Immunology (www.jcaai.org/Param/Anaphylax.htm) – руководства, обеспечивающие информацией по распространённым аллергическим состояниям British Allergy Foundation (www.allergyfoundation.com) – источник информации, посвящённый аллергенам и методам их избегания Информация для пациентов The Anaphylaxis Campaign (www.anaphylaxis.org.uk) – полезная, практическая информация об анафилаксии для пациентов Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 9 Января, 2007 в 12:29 Жалоба Поделиться Опубликовано 9 Января, 2007 в 12:29 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (ТЧМТ) Спасибо Вам за перевод, но позволю себе не согласиться: 1. введени ЭТТ производится под контролем глаза, а не "вслепую"; 2. положение ЭТТ определяется путем аускультации на симметричных участках грудной клетки и наличия (отсутвия) экскурсии грудной клетки при пассивном вдохе (АМБУ); 3. если ошибочно интубирован пищевод, то кроме отсутсвия дыхательных шумов мы наблюдаем вздутие в эпигастральной области; 4. указанные Вами методы могут указать на неадекватную вентиляцию - причин масса; 5. складывается впечатление, что врачи (парамедики), проводившие ИТ плохо владеют данной методикой. Пока все. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Palmovod Опубликовано 9 Января, 2007 в 13:20 Жалоба Поделиться Опубликовано 9 Января, 2007 в 13:20 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (ТЧМТ)Спасибо Вам за перевод, но позволю себе не согласиться: 1. введени ЭТТ производится под контролем глаза, а не "вслепую"; 2. положение ЭТТ определяется путем аускультации на симметричных участках грудной клетки и наличия (отсутвия) экскурсии грудной клетки при пассивном вдохе (АМБУ); 3. если ошибочно интубирован пищевод, то кроме отсутсвия дыхательных шумов мы наблюдаем вздутие в эпигастральной области; 5. складывается впечатление, что врачи (парамедики), проводившие ИТ плохо владеют данной методикой. Пока все. Спасибо за комментарий. Отвечаю по пунктам: 1.Естественно, но в статье нигде и не говорилось, о том, что врачи интубировали вслепую. Как раз наоборот:"Final determination of tube placement was performed by direct visualisation with laryngoscope". Плюс необходимо помнить о том, что интубация производилась у больных с тяжёлой ЧМТ, а в этих случаях она никогда не была лёгким занятием. Я думаю, что у подавляющего большинства этих пациентов был фиксирован шейный отдел позвоночника, а следовательно визуализировать вход в гортань было непросто, не говоря уже о рвотных массах, крови и т.д. Есть же в конце концов понятие трудной интубации, которая во многом зависит от того, удастся ли визуализировать голосовые связки. 2.Она так и определялась в данном исследовании. 3.В разделе "Обсуждение" данной статьи подробно обсуждается, почему аускультация даёт (пусть и не часто) ложноположительные и ложнонегативные результаты при определении положения интубационной трубки. Проблема нераспознанной интубации пищевода выдумана не авторами. В англоязычном оригинале статьи есть ссылки на другие исследования, демонстрирующие достаточно высокую частоту нераспознанной эзофагеальной интубации. 5.Интубировали врачи неотложной помощи. 90% успешных интубаций с первой попытки у больных с тяжёлой ЧМТ и челюстно-лицевыми травмами на ДГЭтапе, по-моему, не так уж и плохо. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 9 Января, 2007 в 15:46 Жалоба Поделиться Опубликовано 9 Января, 2007 в 15:46 7 врачей - это мало. Мало для исследования. Да, существует такое понятие - "трудная интубация" (ТИ) так вот, согласно исследованиям все той же ASA выделяют три причины ТИ: 1. связанные с анестезиологом; 2. связанные с оборудованием; 3. связанные с пациентом. Как видите, человеческий фактор на 1 почетном месте. Простите, но я не понимаю, как можно вентилировать ЖКТ и не заметить этого без капнографии, -метрии? По пунктам 2-5 - неубедительно. Либо они слишком полагаются на показания приборов, либо просто не умеют слушать. Если Вас интересует мой опыт, то скажу - да бывали случаи интубации пищевода, но они распознавались после 1-2 пассивных вдохов и больные тут же были переинтубированы. Не все они, конечно, были с ТЧМТ. За 11 лет работы проблем с положением ИТ ни у меня ни у моих коллег не было. Считаю, что капнография, метрия и т.д. для определения положения ИТ (трахея-пищевод) , а так же само исследование в данном случае, нецелесообразно. Возможно, это полезно для лиц, не владеющих в совершенстве этой методикой. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Palmovod Опубликовано 9 Января, 2007 в 15:53 Жалоба Поделиться Опубликовано 9 Января, 2007 в 15:53 Простите, но я не понимаю, как можно вентилировать ЖКТ и не заметить этого без капнографии, -метрии? По пунктам 2-5 - неубедительно. Либо они слишком полагаются на показания приборов, либо просто не умеют слушать. Если Вас интересует мой опыт, то скажу - да бывали случаи интубации пищевода, но они распознавались после 1-2 пассивных вдохов и больные тут же были переинтубированы. Не все они, конечно, были с ТЧМТ. За 11 лет работы проблем с положением ИТ ни у меня ни у моих коллег не было. Считаю, что капнография, метрия и т.д. для определения положения ИТ (трахея-пищевод) , а так же само исследование в данном случае, не целесообразно. Возможно, это полезно для лиц, не владеющих в совершенстве этой методикой. Возможно, но я думаю, что нам стоит поинтересоваться у анестезиологов, живущих на форуме. Бывали ли у них ситуации, когда возникали сомнения в отношении местоположения интубационной трубки (пациент с выраженным ожирением, пациенты с ЧМТ и т.д.). Исследование же действительно было ориентировано больше на работников ДГЭтапа. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 10 Января, 2007 в 21:39 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 10 Января, 2007 в 21:39 Спасибо, коллега Palmovod, за поддержку темы "переводов.." По поводу статьи хотелось бы высказать приватное мнение. Во-первых, приятно, что ,видимо, в Великобритании кто-то думает о подготовке и тренировке врачей неотложной помощи. Интересная группа врачей - стаж около двух лет, тренировки на очень тяжелом контингенте, после пациентов с травмами челюстно-лицевой области,анализ ситуации тоже немало -важная деталь.Видимо они не анестезиологи, так как почти 10 % ложных интубации для анестов многовато. Во-вторых, цель статьи не очень понятна. Никогда не поверю, что в Великобритании в машинах скорой помощи нет капнографа / в стационаре без капнографов не работают уже многие годы/. В-третьих, рискну поделиться своим опытом контроля положения трубки. Ситуация номер один - нет капнографа и пульсоксиметра. Аускультация только в подмышечных областях, причем начинаю всегда с правой стороны, так как, по статистике, выше частота правосторонней интубации. Аускультация в подключичной области не всегда информативна, так как 1. у мужчин мешает мышечная ткань, 2. у женщин с короткой шее там иногда начинается грудь и прослушать, в положеннии лежа, шум чего-либо нельзя . Далее - попытка прослушать шумы /бульканье/ в желудке - кажется маневр не очень эффективный при полном желудке, при ожирении, при ручном дыхании малым объемом. Субъективная оценка - цианоз губ наступает через, примерно, 30-60 секунд. Еще один вариант - попытка ввести желудочный зонд. Если есть сопротивление, то высоковероятно, пищевод обтурирован манжеткой и тубусом. Ситуация номер два - есть простейшие приборы - капнограф и пульсоксиметр. Самый надежный друг- капнограф. Кривая СО2 исчезает уже через 2-3 вдоха, пульсоксиметр еще, примерно, секунд 30 показывает сатурацию около 80-90%, что затрудняет оценку.Если есть сомнения, можно ввести зонд. При оттоке жидкости понятно, что зонд в жедудке, а тубус в трахее. При отсутствии жидкости - ввожу ,минимум, 50 мл воздуха или вдуваю его ртом в желудочный зонд при одновременной аускуль- тации в области эпигастрия. Мало эффективно, но лучше чем ничего. Вообще, интубация при ЧМТ вещь опасная и для врача и для пациента, особенно при фиксированном шейном отделе. Еще хуже только интубация при переломе нижней или верхней челюсти. Привожу еще один перевод, тема почти близкая. Фиксатор шейного отдела позвоночника повышает внутричерепное давление Stiffneck erhöht intrazerebralen Druck Notfallmedizin , 27, (2001) s. 356 Цит. по Hunt K. et al. The Effects of rigide collar placement on intracranial and cerebral perfusion pressures, Anaesthesia 56 (2001) 511-513 Использование фиксатора шейного отдела позвоночника при травмах или ДТП стало общепринятой практикой . Для уточнения его влияния на внутричерепное давление у нейрохирургических пациентов были обследованны 30 больных. Внутричерпное давление измерялось до, во время и после наложения жесткого фиксатора. Для определения давления использовался зонд, применяемый в стандартном наблюдении за нейрохирургическими пациентами. Все пациенты находились в режиме ИВЛ, при запланированной гипервентиляции, Внутричерепное перфузионное давление составляло 60 мм.рт.ст. Результаты исследования показывают, что после наложения фиксатора давление повышалось до 18,8 мм.рт.ст. ( исходная величина - 14,1 мм.рт.ст. ) , а после его удаления достигало 14,3 мм.рт.ст. Данный эффект был особенно выражен , если внутричерепное давление было повышено уже до исследования, например, при давлении более 15 мм.рт.ст. При этом подъем давления достигал 5,9 мм.рт.ст. Вывод. Применение жесткого фиксатора шейного отдела позвоночника может приводить к нежелательным последствиям - повышению внутричерепного давления Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 11 Января, 2007 в 19:21 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 11 Января, 2007 в 19:21 Небольшое дополнение к сообщению номер 16. Там указывалось, что примерно 8 % врачей страдают зависимостью от медицинских препаратов, в переводе из американского пособия по анестезиологии приводится примерно такая же цифра . Сегодня в новом журнале нашел данные по Германии, для сведения - население Германии примерно 82 млн граждан и около 2-3 млн официально проживающих иностранцев. То есть частота, по данным новых исследований, составляет около 2% плюс два процента алкоголиков. Зависимость от рецепта. Medikamentmissbrauch - Sucht auf Rezept Deutsches Ärzteblatt, Heft 1-2, Januar 2007. s. 4. Медикаментозной зависимостью в Германии страдает около 1,4-1,9 млн человек. Примерно такое же количество лиц страдающих алкоголизмом. Особенно часто медикаментозные злоупотребления встречаются среди женщин и пожилых людей. Большинство пациентов / около 1 млн/ зависят от снотворных и успокаивающих препаратов, содержащих бензодиазепины. Еще пару интересных фактов, может кому-то эта информация понадобится в работе. Незначительное увеличение количества стационарных пациентов. Geringer Anstieg der Fallzahen bis 2010 Deutsches Ärzteblatt, Heft 1-2, Januar 2007. s. 5. Ожидается, что до 2010 года количество стационарных пациентов незначительно возрастет. При этом количество пациентов моложе 60 лет снизится, но, среди лиц старше 80 лет, запланировано увеличение госпитализаций на 15% . По прогнозам специалистов, до 2010 года примерно на 10% возрастет количество амбулаторных обращений. Уже сейчас в Германии на 100 случаев стационарного лечения приходится 110 амбулаторных визитов. При такой ситуации каждый пациент принесет больничному бюджету дополнительно около 80 евро. Отсутствие интереса Kaum Nachwuchs Deutsches Ärzteblatt, Heft 1-2, Januar 2007. s. 6. По мнению председателя немецкого общества хирургов, профессора Ганса-Ульриха Штайнау /Prof. Dr.med. Hans-Ulrich Steinau/, все меньше и меньше выпускников немецких медицинских ВУЗов стремятся стать хирургами. Бывших студентов неудовлетворяет сложная обстановка на работе, недостаточная оплата труда и неудовлетворительные перспективы. По данным последнего опроса только пять процентов выпускников выбирают последипломное обучение по специальности "хирургия" . Профессор Штайнау считает такую ситуацию катастрофической и предупреждает о возрастании количества оперативных вмешательств до 25% в течение ближайших 13 лет. Причиной такого положения является - изменение профессиональных требований, переход в другие специальности и бюрократия в больницах. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 12 Января, 2007 в 10:45 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 12 Января, 2007 в 10:45 Эпидемиология травм связанных с терроризмом и в полученных быту. Исследование у детей и подростков. Epidemiology of terror-related versus non-terror-related traumatic injury in children. L.Aharonson-Daniel, Y.Waisman, Y.L.Dannon, K.Peleg Pediatrics 2003; 112; 280-285. Примечание переводчика - авторы статьи являются членами Israel Trauma Group и сотрудниками детских больниц. В тексте травмы, вызванные терроризмом, будут называться ТВТ, а травмы, полученные из-за других причин, - БТ / "бытовые " травмы/. В период с октября 2000 года из-за терактов в Израиле сотни детей были ранены и десятки убиты. В течение 2001 года из-за ТВТ больницы посетили 254 ребенка в возрасте от 0 до 17 лет. Терактами считались выстрелы в толпу, сознательные наезды автомобилей на прохожих, взрывы бомб у террористов-смертников, взрывы заминированных машин, метание камней и т.д.Теракты происходили в торговых центрах, магазинах, на улицах, в автобусах, в школах, в дискотеках и в других социально значимых местах. Частота атак террористов не была стабильной. Информация о жертвах среди детей достаточно известна, но существует значительная разница между ТВТ и, например, военной травмой. У жертв боевых действий чаще встречается ранения осколками из-за применения оружия "личного поражения" /ракеты, артиллерийские снаряды, бомбы, мины/. После терактов отмечается множественность картины ранений, включая огнестрельные ранения, последствия взрывов, ожоги, нетипичные проникающие ранения вызванные металлическими предметами - гвоздями, болтами, шариками и т.д. Целью данного исследования является обзор накопленного в Израиле опыта по оказанию медицинской помощи юным жертвам террора. Методика исследования. В исследовании принимали участие пациенты моложе 18 лет, пострадавшие в результате терактов. Исследование охватывает период времени с 1 октября 2000 года до 31 декабря 2001. Данные о типе ранений и результате лечения получены из Национального регистра травм /National Trauma Register/ в котором собираются данные о всех госпитализациях по поводу травм в девять специализированных центров / от 6 до 1 уровня/. Диагнозы кодировались в соответствиис ICD 9 CM. В большинстве случаев степень тяжести травмы определялась по шкале ISS, при этом легкой соответствовала травма до 8 пунктов, средней степени тяжести до 14 пунктов и тяжелой более 16. Результаты исследований Характеристика пациентов. В течение описываемого времени 138 детей были госпитализированы по причине ТВТ и 8363 ребенка в связи с БТ. Таблица 1. Первая цифра соотв. пациентам с ТВТ, вторая - БТ. Пол - мужской - 55,1% , 68,6% женск. 44,9% и 31,4 % Возраст 0-2 года 7,9 % и 28,7 %, 3-6 лет 11,1 % и 24,3 % , 7-10 лет 8,7% и 18,5%, 11-14 лет 22,2% и 16,2%, 15-17 лет 50% и 12,3 % Тип травмы. Большинство пациентов с ТВТ поступило в больницу из-за травм на улицах и дорогах - 54%, в общественных и коммерческих учреждениях - 36% . Пациенты с БТ пострадали в 40% случаев дома, на улицах и дорогах в 29% и в школах в 7% случаев. Механизм травмы - у жертв терактов преобладали травмы после взрывов - 67% и огнестрельные ранения - 25%. У детей поступивших после бытовых травм - падения-53%, ДТП - 21%, ожоги и раны - 8%. Большая часть жертв терактов /65%/ имели множественные ранения, в то время как у детей из второй группы в 65% случаев были одиночные травмы или ранения. Также после терактов, у пациентов с ТВТ, чаще наблюдались проникающие ранения / 54% по сранению с 9%/ и реже слепые ранения / 45% и 85 %/. Ожоги составили, примерно, 8% от всех травм в обеих группах. У 75 пациентов /или 54%/ получивших ранения вследствии террористических нападений, описаны открытые ранения, а у лиц поступивших в больницы из-за бытовых травм, подобные ранения отмечены в 14% . Переломы костей, в группе ТВТ, диагностированы в 48% , что превышает частоту переломом у детей после бытовых травм - 38%. Также травмы кровеносных сосудов наблюдались чаще при ТВТ - 12% и 1 %. Таблица 2. Первая цифра соотв. пациентам с ТВТ, вторая - БТ. ЧМТ - 22% , 44%. Остальные травмы головы - 49% , 27%. Травма спинного мозга и позвоночника - 5%, 2%. Травма грудной клетки - 18% , 6%. Травма бр. полости - 17% , 6%. Травма таза - 14% , 6%. Травма верхн. конечностей - 39% , 23 %. Травма нижних конечностей - 4/% , 18 %. Таблица 3. Первая цифра соотв. пациентам с ТВТ, вторая - БТ. Степень тяжести травм по классификации ISS. Легкая / менее 8 пунктов/ 49 % , 74 % . Средняя / 9- 14 пунктов/ 15% , 18 %. Тяжелая / 16 - 24 пункта/ 11 % , 6% Очень тяжелая / более 25 пунктов/ 25% , 3 %. р < 0,0001 По данным авторов, в 45 % случаев огнестрельных ранений ISS превышал 16 пунктов, в случаях "других" травм, подобная степень тяжести наблюдалась в 33%. Пять процентов пациентов после ТВТ умерли, в группе БТ ушел из жизни только 1 % пострадавших. Потребность в оперативном лечении была в два раза выше в группе ТВТ / 56% по сравнению с 2%/ , чем в группе БТ. Жертвы террора чаще требовали лечения в отделениях интенсивной терапии / 33% и 8% у детей с БТ/. При этом лечение длилось в среднем 5 дней по сравнению с 2 днями в группе БТ. После ТВТ 6,5% детей были переведены в другие в другие больницы, что превышает подобный показатель после "бытовых" травм - 1,3 % . Переводы в другие клиники были показаны, если было возможно проведение более эффективного лечения или в связи с переводом членов семьи, также пострадавших при теракте. Результаты исследований показывают, что структура травм у детей подобна структуре у взрослых. Спектр травм у детей недостаточно хорошо документирован, хотя важные данные по патофизиологии ранений были опубликованы уже после взрыва в Оклахоме . Тогда же описывалось преобладание ЧМТ, переломов и травматических ампутаций у пострадавших. Травмы брюшной полости и грудной клетки чаще, чем в других случаях, приводили к смерти пациентов. К сожалению, результаты исследований нельзя сравнивать с данными авторов, так как американские ученые анализировали состояние вылеченных больных. Данные израильского регистра травм обобщают информацию только о госпитализированных пациентах и не затрагивают амбулаторные случаи и умерших на месте происшествия. По данным авторов, примерно, 30% пострадавших поступивших в приемное отделение после теракта, остаются для стационарного лечения ( данные Ministry of Health, Department of Health Information, personal kommunikation, Май 2003 ), предоставленный анализ содержит похожую информацию. Наряду с телесными повреждениями, теракты и травмы связанные с ними, вызывают утрату чувства безопасности и защиты, что может привести, наряду с ментальными нарушениями, к повышенному риску развития злоупотребления медикаментами. По данным некоторых авторов теракты / особенно в общественных местах/ приводят к ранениям всей семьи и во время лечения дети часто лишены поддержки родителей. Заключение. Относительно большое количество детей становятся жертвами террористов, за последние 2 года в Израиле возрасли нагрузки на специализированные травматологические центры. Тактика лечения пострадавших меняется в зависимости от изменения типов ранений. Для улучшения менеджмента лечения необходимы дополнительные исследования в области типов и анатомических локализаций ранений. Поэтому опыт Израиля может внести вклад в подготовку персонала и организацию лечения. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Palmovod Опубликовано 21 Января, 2007 в 21:28 Жалоба Поделиться Опубликовано 21 Января, 2007 в 21:28 ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ (ОКС) БЕЗ БОЛИ В ГРУДИ – ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА ОШИБОЧНОГО ДИАГНОЗА И НЕАДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ Анализ данных "The Global Registry of Acute Coronary Events" Оригинальное название, авторы, источник: "Acute Coronary Syndromes Without Chest Pain, An Underdiagnosed and Undertreated High-Risk Group (Insights From The Global Registry of Acute Coronary Events)" David Brieger, MBBS, PhD; Kim A. Eagle, MD; Shaun G. Goodman, MD, Msc; P. Gabriel Steg, MD; Andrzej Budaj, MD, PhD; Kami White, MPH; Gilles Montalescot, MD, PhD. Chest 2004; 126; 461-469. Ссылка: http://www.chest*journal.org/cgi/content/full/126/2/461 (статья в свободном доступе: регистрация не требуется) Для того, чтобы пройти по ссылке, скопируйте её в окно браузера и уберите звёздочку из слова "chestjournal". Тип перевода: Сокращённая версия ВВЕДЕНИЕ Атипичная презентация ОКС (ОИМ и НС) является немаловажной манифестацией ишемической болезни сердца (ИБС). Многие исследования подтверждают, что она ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, что частично обусловлено поздней диагностикой и соответственно недостаточной терапией. The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) – объёмный, проспективный, мультинациональный регистр пациентов, госпитализированных с ОКС. В данном исследовании авторы, используя данные данного регистра, выделили и проанализировали данные пациентов с ОКС без жалоб на боль в груди. Характеристики этих пациентов, их лечение и госпитальные исходы описывались и сравнивались с аналогичными данными пациентов, предъявляющих жалобы на боль в груди. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ На момент публикации GRACE включал в себя данные 95 больниц, находящихся на территории 14 стран (Аргентина, Австралия, Австрия, Бельгия, Бразилия, Канада, Франция, Германия, Италия, Новая Зеландия, Польша, Испания, Великобритания и США). В данный регистр включались данные пациентов в возрасте по меньшей мере 18 лет и старше, доставленных в лечебное учреждение с предположительным диагнозом ОКС и имевших по крайне мере один из следующих симптомов: изменения ЭКГ, ассоциированные с ОКС; серийное повышение биохимических маркеров, свидетельствующих о некрозе сердечной мышцы; документированная ИБС в анамнезе. Регистрация пациентов в регистре началась в апреле 1999 года. Термин "типичная презентация" использовался в том случае, если жалобы пациента включали в себя боль в груди. Если симптоматика не сопровождалась болью в груди использовался термин "атипичная презентация". Пациенты, у которых ОКС манифестировал остановкой сердца, не включались в данный анализ, поскольку их неблагоприятный прогноз был хорошо задокументирован в других исследованиях. Также из анализа были исключены пациенты с конечными диагнозами, предполагавшими несердечное происхождение боли в груди, или клинической презентацией, не ассоциирующейся с ОКС. Все пациенты, включённые в анализ были распределены на три категории: ИМ с элевацией сегмента ST (ИМST); ИМ без элевации сегмента ST (ИМnonST); нестабильная стенокардия (НС). РЕЗУЛЬТАТЫ Частота атипичной презентации В период с июля 1999 по июнь 2002 года в госпиталя, входящие в регистр GRACE, было доставлено 20881 пациент с ОКС, из которых 1763 (8,4%) имели "атипичную презентацию". Доминирующими симптомами в данной группе пациентов были (рис.1): диспноэ у 869 (49,3%) пациентов; гипергидроз (повышенное/профузное потоотделение) у 462 (26,2%) пациентов; тошнота/рвота у 426 (24,3%) пациентов; пресинкопа/синкопа у 335 (19,1%) пациентов. Рисунок 1. Доминирующие симптомы в группе пациентов без боли в груди (общая сумма превышает 100%, поскольку некоторые пациенты имели более одного доминирующего симптома). Оригинальный рисунок: http://www.chest*journal.org/cgi/content-n...ll/126/2/461/F1 (предварительно уберите из ссылки звёздочку). Характеристики пациентов Пациенты без боли в груди были значительно старше, нежели пациенты с "типичной презентацией". Среди них чаще встречались лица женского пола и чаще имелись в анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет и сердечная недостаточность, но реже отмечались курение, гиперлипидемия или чрескожные коронарные вмешательства (percutaneous coronary intervention) (табл.1). Важно отметить, что тип клинической картины ОКС ("типичная" или "атипичная презентация") не оказывал влияния на вероятность наличия ишемических изменений на ЭКГ. Часто атипичные симптомы при презентации не расценивались как проявление возможного ОКС. 23,8% больных с "атипичной симптоматикой" был поставлен ошибочный диагноз (в группе больных с "типичной презентацией" подобных больных было 2,4%) Посмотреть рисунок из оригинальной статьи (рис.2), демонстрирующий данную разницу, можно по следующему адресу: http://www.chest*journal.org/cgi/content-n...ll/126/2/461/F2 (предварительно убрав из ссылки звёздочку). Таблица 1. Характеристики пациентов с "типичной" и "атипичной презентацией" ОКС. Примечание: Цифры в скобках являются % (если не указано отдельно). ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; АКШ – аортокоронарное шунтирование. Значение p – вероятность того, что данное различие между группами является случайностью (p < 0.001 означает, что вероятность случайной связи < 1 к 1000, т.е. другими словами различие между группами статистически высокозначимое; p = 0.02 – 1 к 50; НЗ – различие между группами статистически незначимо). Оригинальная таблица: http://www.chest*journal.org/cgi/content-n...ll/126/2/461/T1 (предварительно уберите из ссылки звёздочку). Лечение После поступления в госпиталь между анализируемыми группами больных наблюдались заметные различия в плане лечения. Пациенты с ИМST, сопровождавшегося "атипичной симптоматикой", значительно реже получали тромболитическую терапию, ЧКВ, лечение б-блокаторами и аспирином. В свою очередь пациенты с ИМnonST или НС значительно реже направлялись на коронарную ангиографию и ЧКВ, и реже получали лечение антикоагулянтами. Таблицы (табл.2 и 3), демонстрирующие данные различия, можно увидеть по следующим ссылкам: http://www.chest*journal.org/cgi/content-n...ll/126/2/461/T2 http://www.chest*journal.org/cgi/content-n...ll/126/2/461/T3 (предварительно уберите из ссылок звёздочки). Госпитальные исходы Такие осложнения, как сердечная недостаточность, кардиогенный шок, аритмии и почечная недостаточность были более распространены в группе больных с "атипичной симптоматикой" ОКС. В добавок смертность в этой группе больных была более значительной, нежели в группе больных с "типичной презентацией": 13% против 4,3% (p<0,001) (табл.4). Таблица 4. Госпитальные осложнения для пациентов с "типичной" и "атипичной презентацией" ОКС. Примечание: Цифры в скобках являются % (если не указано отдельно). СН – сердечная недостаточность; ФП/ТП – фибрилляция/трепетание предсердий; ЖТ/ФЖ – желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков. Оригинальная таблица: http://www.chest*journal.org/cgi/content-n...ll/126/2/461/T4 (предварительно уберите из ссылки звёздочку). Также при анализе госпитальных исходов, с учётом типа ОКС (ИМST, ИМnonST или НС) были получены данные о смертности в различных группах (см. рис.3). Рисунок 3. Внутрибольничная смертность среди больных с различными типами клинической картины ОКС. Оригинальный рисунок: http://www.chest*journal.org/cgi/content-n...ll/126/2/461/F3 (предварительно уберите из ссылки звёздочку). Этот риск оставался по-прежнему высоким даже после мультивариантного анализа с учётом других факторов, которые могли бы повлиять на показатели смертности, по крайне мере среди больных с ИМST и НС. ВЫВОДЫ Наш анализ показал, что пациенты с острой коронарной ишемией и "атипичной презентацией" (без боли в груди) являются более старшими по возрасту и чаще имеют отягощенный анамнез, нежели пациенты с классическими жалобами (с болью в груди). Правильный диагноз в этой группе пациентов является часто запоздалым и начальное и последующее госпитальное лечение этих больных субоптимально. Эти пациенты представляют из себя группу высокого риска неблагоприятных исходов, независимо от того, имеют ли они ОИМ или НС. Работники неотложной медицинской помощи должны иметь особую настороженность в отношении подобных больных. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 3 Февраля, 2007 в 19:35 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 3 Февраля, 2007 в 19:35 Уважаемые коллеги, для перевода большой статьи сейчас нет времени, но могу предложить несколько коротких статей. Они НЕ имеют никакого отношения к теме "неотложная медицина"( или довольно отдаленное), но достаточно интересны и, может быть, кому-то пригодятся как полезная информация. Источник - журнал "Deutsches Ärzteblatt" Jg.104, Heft 4, 26. Januar 2007 _________________________________________________________________________________________ В 2005 году в сфере немецкого здравоохранения работал каждый девятый занятый, то есть 4,3 миллиона человек. _________________________________________________________________________________________ Постоянное снижение выплат со стороны страховых касс. Immer weniger Umsatz aus der GKV. Josef Maus Без выплат за лечение пациентов с частными страховками и при увеличивающемся числе лиц, самостоятельно оплачивающих свое лечение, у многих врачей частной практики наступят сложные времена. К такому выводу пришли после анализа опроса 663 семейных врачей в 2006 году. Согласно результатам исследования, в среднем, частный врач работает 56 часов в неделю, примерно половину времени (33 часа или 58 %) приходится непосредственно на лечебную работу. Для решения административных вопросов ( внутри праксиса или для согласования каких-то вопросов с вышестоящими организациями или другими медицинскими учреждениями) расходуется около 18% рабочего времени, на повышение квалификации (чтение литературы, посещение курсов, семинаров и т.д.) врач использует 7 % своего времени, на "другое самообразование" еще 9 % .Обучение подчиненных и контроль за ними требует еще 4 % рабочего времени. Удивительным оказалось, что ощутимая часть доходов врача поступает не из страховых касс. Только 65 % доходов приходится на долю страховых касс, при условии, что в них застрахованны около 90 % населения Германии. Двадцать процентов приносит лечениe больных с частными страховками, хотя их количество не превышает 10% от населения. Еще три процента врачи зарабатывают за счет экспертной деятельности и 7 % относятся к так называемым " другим" источникам. Семейные врачи считают, что около 30 % их затрат страховые кассы не оплачивают ! Годовой доход у частных врачей значительно отличается, так 35,8 % опрошенных зарабатывают от 100 000 до 250 000 евро, у половины праксисов доход, по сравнению с прошлым годом, снизился. В 33,6 % доход не изменился. Только 15% врачей отмечают увеличение своих доходов. По сравнению с врачами стационаров частная практики приносит 63 % медиков доход от 100 000 до 350 000 евро. В стационарах только 45 %, так называемых, "врачей-специалистов" (Facharzt) зарабатывают подобную сумму. По оценкам анкетирования 11% частных врачей в год зарабатывают 25 000 евро, 11,8% - до 50 000 евро, 46,9% до 125 000 евро и около двадцати процентов могут похвастаться доходом в 150 000 евро . В среднем годовой доход немецкого семейного врача составляет 117 500 евро, причем врачи-женщины зарабатывают ощутимо меньше - 78 200 евро, а мужчины до 128 700 евро. Немногие врачи надеются на улучшение ситуации в будущем, число оптимистов составляет только 8,8 %. Сильную" конкуренцию ощущают примерно 37,5% опрошенных, а 10,4 % врачей не видят в конкуренции вообще никакой угрозы для себя. Как основную цель конкурентной борьбы 66,2 % медиков расценивают борьбу за пациента. Следующей важной целью является время работы праксиса ( 40,9%), реклама праксиса ( 30,6 %), доходы от лечения пациентов, самостоятельно оплачиваюших услуги врача - 39,4 %. Интересна оценка влияния конкуренции на качество работы врача, так, 23,1 % считают, что конкуренция повышает качество работы. При этом 41,9 % не видят никакого влияния конкур енции на качество оказываемых услуг. По мнению авторов опроса, они пришли к "поразительным" выводам - 33 % врачей оценивают удовлетворенность своей работой на "тройку", 22,3 % оценивают на "четверку" . Врачи, работающие в сфере частной медицины менее пяти лет, чаще удовлетворены своей работой. Чем дольше работает семейный врач, тем менее он или она довольны своей работой. Обсуждая тему удовлетворенности своей работой треть врачей считает, что будет "хуже" или "еще хуже" . ПРИМЕЧАНИЕ переводчика. Тезисно перевожу статью о работе врачей частной практики, так называемых "семейных врачей". Они же являются владельцами или совладельцами "праксисов" - частных кабинетов или почти поликлиник. К сожалению, я плохо знаю сегодняшнюю ситуацию с частной медициной в СНГ, не уверен, что все будет одинаково интересно и применимо к суровой постсоветской действительности. Но, что-то может быть важным и просто любопытным. При обсуждении зарплаты врачей, примите, пожалуйста во внимание, что врач платит зарплату сотрудникам, страховки за них, аренду помещения ( от 8 до 14 евро за кв. м.), электричество, почти принудительно должен покупать программное обеспечение, есть еще высокие налоги, растет цена на бензин и т.д и т.п. Меня порадовало количество времени, которое посвящается самообразованию в области медицины. Все-таки регулярное чтение и посещение курсов по специальности хорошо поддерживают профессиональный тонус и уровень врача. Семь процентов времени означает, что в неделю для самообразования врач имеет около четырех часов . Перед переводом статьи я показал ее нескольким коллегам. Немецкие врачи сразу заулыбались и сказали, что большая часть доходов несколько преувеличена и в статье нигде не указано, что все выплаты с доходов ( налоги, отчисления в страховые, профессиональные, пенсионные фонды) достигают в сумме 40-45 %. А если не говорить о деньгах, то мне было интересно узнать структуру рабочего времени, в стационаре я не всегда могу себе позволить 4 часов в неделю читать книги по специальности и посещать курсы. ________________________________________________________________________________________ Перевожу еще одну статью, совершенно не имеющую отношение к неотложной медицине. Вначале пояснения. В некоторых странах западной Европы лечение, например, зубов (протезирование в частности) стоит очень дорого. Приходится доплачивать около 40- 60 % от стоимости. А стоимость достигает, порой, десяти тысяч евро.В последние годы развился так называемый "медицинский туризм". Это значит, что группы немолодых людей едут на недельку-другую в Польшу или Чехию, жизнь там значительно дешевле, чем в Германии, смотрят достопримечательности и по пару часов в день посещают стоматолога. На немецком оборудовании, немецкими материалами им намного дешевле протезируют зубы. После этого такие же группы едут в другую клинику, где им оперируют коленные или тазобедренные суставы, проводят липосакцию или что-то еще, такое же нужное.В некоторых случаях немецкие больничные (страховые) кассы оплачивают часть расходов. Выгодно всем - меньше ждет пациент, меньше платит касса и сам пациент, врачи в восточноевропейских странах зарабатывают хорошие по местным меркам деньги, развивается инфраструктура туризма . В немецкой прессе и по телевидению прокатилась волна антирекламы, эта тема частично замалчивается или очень мягко искажается. Свободной прессы в мире нет. Привожу еще такого же рода статью, интересны расценки на лечение в разных странах. Может у кого есть энтузиазм организовать что-то подобное на территории России ? Риск и осложнения медицинского туризма Risiken und Nebenwirkungen des Medizintourismus Tareg Bay Seite 156 - 158. Все чаще граждане США для лечения направляются за границу. Лечение проходит в современных азиатских больницах, его качество соответствует новейшим стандартам. Большая часть пациентов, получающие медицинские услуги за границей, либо не имеют вообще медицинской страховки либо она не оплачивает все расходы больного. В 2004 году 45,8 млн граждан США ( или 15,7 % населения) не имели медицинской страховки. В американской прессе описываются многие встречи с пациентами в клиниках Сингапура, Малайзии, Индии, Таиланда. Так, журнал Time описывает историю Кевина Миллера, прооперированного в Bumrungrad Hospital в Бангкоке. Операция из-за выпадения межпозвоночных дисков в шейном отделе стоила бы ему 90 000 долларов в США и обошлась менее чем в 10 000 долларов в Таиланде. По данным менеджера больницы в течение года число пациентов в клинике возросло на 30 процентов, семьдесят пять процентов больных прилетают из США. Многие подобные случаи описаны в New England Journal of Medicine в статье " America`s New Refugees - Seeking Affordable Surdery Offschore" -- "Новые американские беженцы в поисках доступных операций за рубежом ". Один из авторов статьи - Арнольд Мильштайн, руководитель и консультант Pacific Business Group on Health в Сан Франциско уже делал доклад на подобную тему в палате представителей . В упомянутой статье рассказывается о лечении пациента С. которому рекомендовали оперативное лечение в связи с пороком сердца. Цена на операцию в США колебалась от 40 000 до 200 000 долларов. Для оплаты такой суммы пациенту нужно было заложить дом . В клинике в городе Нью Дели стоимость такой операции составила 6700 долларов. Американского пациента оперировал доктор Н. Трахан, индийский хирург, проходивший подготовку по кардиохирургии в Нью Йорке. В оснащение этого госпиталя он и его американские партнеры инвестировали 250 млн долларов США, планируется строительство нового комплекса зданий, научно-исследовательской лаборатории, отеля с номерами люкс и ресторана. Уже сейчас фирма Blue Ridge Paper ( штата Сев. Каролина) предлагает всем сотрудникам, имеющим медицинские страховки, материальную помощь в размере 10 000 для оперативного лечение за границей, прежде всего в Индии. Шестидесятилетний Карл Гаррет был первым сотрудником этой фирмы которому удалили желчный пузырь и прооперировали плечевой сустав в клинике Indraprastha Appolo Hospital возле города Нью Дели. Но, например, профсоюз работников сталелитейной промышленности ограничивает возможности хирургического лечения за рубежом, аргументируя это тем, что не решен вопрос с компенсацией возможных рисков при лечении за границей. Такое сопротивление имеет две причины - во-первых, до сих пор не решенные вопросы компенсации рисков и осложнений, и, во-вторых, опасение, что такая "глобализация" в сфере медицины может угрожать рабочим местам в США . Кроме того остается важным вопрос о качестве медицинского обслуживания за рубежом. В США для аккредитации более чем 150 000 медицинских учреждений существует JCAHO ( Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisation) . Такая аккредитация происходит регулярно каждые три года, с 1999 года подобной оценкой качества иностранных клиник занимается дочерняя организация- JCI. Все представители отрасли американского медицинского туризма имеют дело только с аккредитованными организациями. Поэтому качество лечения оценивается как "высокое". Для решения конфликтных вопросов предлагается использовать национальные законы и судопроизводство. Так, уже упомянутый пациент Гаррет, перед полетом в Индию был приглашен в офис работодателя, где ему было предложено подписать документ, освобождающий работодателя от юридической ответственности из-за возможных послеоперационных осложнений. Такая тактика определена автором статьи как "сомнительная", так как фирма пытается экономить деньги на судебных издержках. Правда, до сих пор неясно, возможно ли найти на территории США врачей, желающих лечить осложнения после зарубежных операций. Так же непонятно как поступать в случае летальных исходов за границей. Сам медицинский туризм предлагает немало тем для дискуссии, например, обсуждается опыт Индии. По оценкам экспертов, в 2012 году лечение иностранных больных принесет доход в сумме 2,3 миллиарда долларов США ( при этом эксперты из фирмы McKinsey & Company исходят из возможного дохода в 20 миллиардов долларов США) . К этому времени индийские медики вылечат 150 000 пациентов из США, Европы и стран Персидского залива ( ежегодно ожидается увеличение числа пациентов на 15 %). При этом Индия столкнулась с собственными серьезными проблемами в медицинском обеспечении населения. Местные врачи считают, что государство не выполняет свои функции и не помогает в полном объеме клиникам не приносящим валютные доходы. Так, индийские специалисты обращают внимание на снижение финансирования злравоохранения с 1,3 % валового нациоонального продукта в 1991 году до 0,9% в настоящее время. Следствием такой политики является то, что примерно 40 % пациентов индийских больниц для своего лечения должны либо занимать деньги либо продавать собственность. При сравнении США / Индия оказывается, что обе страны находятся в одинаковом положении - у разных слоев населения разная доступность к сфере здравоохранения. Эксперты опасаются, что при дальнейшем перераспределении медицинских услуг данная проблема может развиться в нежелательном направлении. Ärzte Zeitung, Januar 2007 Ausgabe 1, Врачи хирургической клиники медицинского института в Ганновере ( Medizinische Hochschule Hannover) трансплантировали самое маленькое в мире искусственное сердце. Механическое сердце произведено фирмой HeartWare, показание к трансплантации - тяжелая сердечная недостаточность после перенесенного инфаркта. ________________________________________________________________________________________ В Германии, в течение последних лет, детям и подросткам ежегодно пересаживается от 100 до 120 почек. Показаниями к трансплантации является гемо- и перитонеальный диализ. В 2004 в длительном проведении диализа нуждались 500 детей в возрасте до 15 лет. Всего в 2004 году под наблюдением педиатров находилось 640 детей после трансплантации почек. ____________________________________________________________________________________________ Клопидогрель улучшает результаты лечение после инфаркта с подъемом сегмента ST. Для снижения возможности развития осложнений, например, смерти, всем пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) показано проведение терапии с ингибиторами аггрегации тромбоцитов. Независимо от вида лечения - оперативное или консервативное, все пациенты, перенесшие инфаркт с или без подъема сегмента ST, примерно в течение года, должны принимать два препарата - клопидогрель и аспирин, считает профессор Г.Ю. Руппрехт ( Hans Jürgen Rupprecht) . При ОКС клопидогрель является лучшим антитромботическим препаратом. Данный вывод сделан на основании изучения состояния здоровья 12 500 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST ( NSTEMI). В исследовании определялось количество осложнений - смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокада, инсульт. В обследовании участвовали больные принимавшие, как дополнение к основной терапии, клопидогрель или плацебо. Длительность лечения составила в среднем 9 месяцев, в него входил прием так же прием аспирина. В группе принимавшей клопидогрель, частота осложнений была на 20 % меньше, чем в группе получавшей плацебо. В течение первых 30 дней после ОКС прием клопидогреля снижает частоту осложнений на 21 %, в последующем, в срок 31 день - 1 год, на 18%. После оперативного лечения инфаркта частота осложнений, при приеме вышеназванного препарата, снижалась на 31 %. По данным автора смертность при приеме клопидогреля у лиц перенесших ОКС ниже, чем в группе принимавшей плацебо, на 7 %. Эффективность выше при ранней терапии с клопидодрелем. Обращено внимание на то, что количество осложнений из-за нарушений свертывающей системы крови в обеих группах одинаково. ПРИМЕЧАНИЕ переводчика. Клопидогрель известен еще как исковер или плавикс. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Aleksej2 Опубликовано 1 Марта, 2007 в 16:42 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Марта, 2007 в 16:42 Хотелось бы предложить вашему вниманию неполный перевод пары статей об оснащении врачебных бригад скорой помощи в Германии. Так же дополняю эту статью некоторыми фактами о составе этих бригад. Для статьи были использованы две статьи , привожу источник - M.C. Schmid, M. Deisenberg, H. Straus et al. Ausstattung bodengebundener Notarztretungsmittel in Bayern. "Der Anaesthesist" Band 55, Heft 10 Okober 2006, S.1051-1058, и A.Gries, W.Zink, M.Bernhard et al. Realistik assessment of the physican-staffed emergency services in Germany. " Der Anaesthesist" Band 55, Hеft 10 Oktоber 2006 , S. 1080-1087. Для написания статьи об оснащении врачебных бригад "Скорой помощи" в федеральной земле Бавария авторы провели письменный опрос 26 центральных станции, включающих в себя 218 подстанции с врачебными бригадами. Опрос проводился с октября 2003 по февраль 2004 года. На поставленные вопросы получено 177 ответов ( 81 %). Были опрошены только "обычные" врачебные бригады, то есть из опроса исключены специализированные экипажи , например, детские бригады, санитарная авиация и т.д. 1.Дыхательная аппаратура и менеджмент дыхательных путей. Пульсоксиметрами и аппаратурой с РЕЕР-клапаном оснащены 98 % станций. Переносная дыхательная аппаратура имеется у 93% опрошенных. Чаще всего в машинах СП представлены следующие дыхательные приборы- Medumat variabel -28%, Medumat standart - 57%, Medumat Elektronic 8,7%. У 77 % ответивших на вопросы анкеты, кроме дыхательной аппаратуры, имеется мешок Амбу с резервуаром для кислорода, маска для "распыления" кислорода в 74%, у 71 % набор для кониотомии и маска с резервуаром для кислорода в 63 %. Намного реже машины оснащены прибором для капнометрии - 29%, капнографии - 12%, ларинксмасками - 26%, ларинкстубусом 26 %, комбитубусом - 18%, ларинксмаской для интубаций - 7%. 2. Диагностика и лечение инфаркта. Аппаратурой для снятия 12 канальной ЭКГ оснащены 88% машин, при этом только у 13 % врачей есть возможность передать ЭКГ в больницу для консультации. Возможность лизиса на ДГЭ имеется у 18 % врачебных бригад. 3. Наружный водитель ритма. 92 % врачебных бригад имеют возможность использовать наружный водитель ритма . 4. Медикаменты и инфузионная терапия. Следующие медикаменты находятся у врачей СП - адреналин - 100 %, лидокаин 97%, бикарбонат натрия -96%, аймалин-89%, амиодарон-85 %,гипертонические-гиперонкотические растворы-80%, сукцинилхолин - 79%, аденозин -46%, магнезия- 44%, вазопрессин -17%. 5. 74 % подстанций имеют опиаты для обезболивания, в 22 % случаев врачи возят с собой опиатсодержащие медикаменты, у 4,5 % подстанций нет опиатов вообще. Шприцами-перфузорами оснащены 77 % автомобилей. Для форсированной инфузионной терапии в 34% случаев применяются катетеры большой пропускной способности или Шелдон-катетер. 6. Неотложные случаи у детей. У 97 % врачебных бригад есть набор для внутрикостного введения медикаментов. Периферические катетеры малого диаметра и пропускной способности, например, G 26 имеется в 36% случаев, G 24 в 38%, G 22 у 21% опрошенных. 81 % набор для помощи детям укомплектованы для интубации тубусом минимального диаметром 3 мм ( ID), о наличии педиатрического пульсоксиметра сообщили 75 % опрошенных врачей, в 81 % в автомобилях были детские грудные наклейки для дефибрилляции. Обсуждение результатов опроса. Для полноценного оксигенирования больного на ДГЭ более эффективны лицевые маски, чем носовой катетер. Несмотря на их более высокую стоимость, 63 % автомобилей уже укомплектованы масками с резервуаром для кислорода. Из-за высокой стоимости клапана для поддержания постоянной концентрации кислорода (Demand ventil), только 39 % бригад имеют возможность применять его при подаче кислорода. Несмотря на то что РЕЕР клапан не является частью государственного стандарта оснащения автомобиля, 98 % бригад используют его в своей работе. В то время как частота "трудных интубаций" достигает в условиях стационара 1,5-2,5 % ( источник Deller A. Inzidenz und Vorhersehbarkeit der schwierigen Intubation. Anaesthesiologie,Intensivmedizin,Notfallmedizin,Schmerztherapie 1995, 30: 169-171), в условиях неотложной помощитрудные интубации встречаются, примерно, в 20 % случаев ( источник -Sefrin P. Atemwegsmanagement -Eignung klinischer Methoden für den Bereich der Präklinik. 1997, Notarzt , 6: 135 -142 ) . Поэтому алгоритмы для "трудных"инубаций используемые в клинике не всегда приемлемы для врачей скорой помощи. Рекомендованные неивазивные методы поддержания проходимости дыхательных путей ( ларинксмаски, лакринкстубусы, комбитубусы ) имеются у 18 - 26 % опрошенных. ........... С целью обезболивания на ДГЭ только 22 % врачей имеют в наборе опиаты. Авторы опроса не могут ответить почему не используются или мало используются опиаты для анальгезии. Как одну из возможных причин называют нежелание оборудовать автомобиль сейфом для хранения наркотических веществ и оформлять расход препаратов в специальных журналах . В заключение авторы статьи указывают, что оснащения автомобиля и укладок не является гарантом качественного оказания помощи, для этого требуется непрерывное самообразование в рамках последипломного образования. Теперь краткий пересказ статьи о врачах службы неотложной помощи в Германии. Авторы статьи считают немецкую организацию неотложной помощи одной из лучших в мире. Данная статья основана на результатах опроса участников курсов повышения квалификации и семинаров для врачей скорой помощи проводимых в Университете города Хайдельберга (Heidelberg) с 2001 года и на данных анализа протоколов врачей скорой помощи с января 2002 до июня 2004 года. Всего проанализирована 154 анкеты. Ниже представлены полученные данные - пол врачей - мужской 91 , женский 63 человека. Возраст 37,5±7,2 ( средний возраст - 36 лет ) года, стаж работы врачом 8,6±6,3 года ( средний стаж - 6 лет ), стаж работы в неотложной медицине 6,3±6,2 года ( средний стаж 4 года) , количество вызовов в месяц - 16±11 ( среднее количество 14 ), специальность - анестезиология 56%, внутренние болезни - 27 %, хирургия 14 %, прочие - 3 %. Любопытная таблица - частота вызовов в наземной службе неотложной медицины и частота вызовов у врачей службы авиационной поддержки и эвакуации больных. В тексте первая цифра относится к наземной , вторая к авиационной службе. После диагноза указывается 1. частота данной патологии в общем количестве вызовов в процентах, 2. количество вызовов при данной патологии в месяц, 3. временное расстояние между вызовами при данной патологии ( в месяцах). Остр. коронарный синдром - частота 16,7% --11,63 % , 2,60 --1,86 , 0,4 --0,5 инсульт -- частота 7,74 % --9,66 % , 1,24 -- 1,55 , 0,8--0,6 ЧМТ -- частота 3,51%--5,35 % , 0,56 -- 0,86 , 1,8 -- 1,2 Политравма -- частота 0,43%--4,88 % , 0,07 --0,78 , 14,5--1,3 Детские неотложные состояния -- частота 4,85% --5,94 % , 0,78--0,95 , 1,3 -- 1,1 СЛР -- частота 4,01 % -- 4,72 % , 0,64--0,75 , 1,1--1,3 Интубации -- частота4,43% --13,54 % , 0,71--2,17 , 1,4--0,5 Интубации без СЛР -- частота 1,7 % -- 9,48 % , 0,27 -- 1,52 , 3,7--0, Введение торакального дренажа -- частота 0,08 % --1,1 % , 0,01--0,18 , 76,5 --5,7 . Кто по специальности врачи из службы авиационной поддержки и транспорта ? Семьдесят шесть процентов из них по анестезиологи ( в наземной службе 56%) , хирургов 14 % ( в наземной службе - тоже) , терапевтов всего 8,4 % ( в наземной службе 27 %). ПРИМЕЧАНИЕ переводчика. Многие из этих цифр и фактов уже прямо или косвенно упоминались, но все равно некоторые вещи были для меня новостью. Например, специальности "вертолетных" врачей. Я несколько раз вызывал их для транспорта больных после политравмы или ЧМТ, все они были довольно дружелюбными спокойными коллегами. Ни разу я не слышал критики в свой адрес или в адрес починенных. Не совсем понятно влияние цен на оснащение автомобилей скорой помощи. По данным из какого-то журнала, стоимость автомобиля фельдшерской бригады составляет около 200 000 евро, а врачебного около 80 000 евро. Стоимость клапана для поддержания постоянного давления кислорода во вдыхаемой смеси примерно 180 евро. Неужели в Баварии, одной их самых богатых земель ФРГ, не могут позволить себе такие расходы ? Тоже касается и ларинксмасок, тубусов и комбитубусов. Цены на них вполне умеренные и не должны вызвать прореху в бюджете Баварии. По поводу лекарств, кроме упомянутых в списке, разумеется есть еще медикаменты. Но, например, с вазопрессином не все ясно. В связи с тем, что его нельзя вводить в интубационную трубку при отсутствии венозного доступа ( так по крайней мере говорили еще в прошлом году, на курсах) интерес к нему не очень большой. Пару слов по поводу опиатов. В Германии периодически обсуждается вопрос об рациональности применения опиатов на ДГЭ. И не только из-за учета или наличия сейфов. Тут уже не раз говорили об обезболивании кетанестом С при ДТП или политравмах. Такие темы возникают и в плановой анестезиологии - анальгезия с минимумом опиатов в послеоперационном периоде и проведение наркоза при помощи опиатов ультракороткого действия , ПД Катетера и препаратов с минимумом побочного действия ( в рамках концепции fasttrack хирургии) . Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.