Перейти к содержанию
lihodey

помощь на ДГЭ при утоплениях

Рекомендуемые сообщения

Уважаемые коллеги! Открыть эту тему меня толкнуло событие, произошедшее у нас в районном центре. 23 июня в нашей школе проходил выпускной. Для одной из учителей это был первый в ее профессиональной деятельности выпускной класс, а для одного из учеников, Васи Горбачева,торжественный день, который должен был остаться в памяти, перед выходом во взрослую жизнь. Парень был спокойный, один единственный у матери ребенок ее опора и надежда. Отец погиб при трагических обстоятельствах.

Выпускной прошел на славу все погуляти повеселились. На следующий день учительница с мужем и с ребенком (мальчик 7 лет), а также несколько учеников из выпускного класса поехали на реку отдохнуть. Все были абсоютно трезвы. Не знаю как получилось, но в итоге малец 7 лет оказался в реке и стал тонуть. Васька прыгнул в воду и вытолкал уже изрядно нахлебавшегося воды пацана к берегу(как рассказал потом мальчик), где его потом обнаружили родители, а сам выплыть не смог и утонул. Нашли через день спасатели внизу по течению. Итог - гибель сына.

У матери нервный срыв менты ели успели вытащить из петли, а учительницы тоже нервный срыв - увезли в ПНД. Слезы на глазах наворачиваются, жалко.

Но жизнь идет дальше. Так вот, в виду разгара купального сезона и большой вероятности наступления подобных ситуаций, хотелось бы обсудить проблему оказания мед помощи на ДГЭ при утоплениях. Расскажите, у кого какие случаи были, какая тактика была.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Истинное утопление

При истинном утоплении (ИУ) происходит заполнение легких водой. Как следствие - нарушение газообмена, гипоксемия, отек легких.

Клиника:

- пострадавший возбуждён или заторможен, неадекватен

- кожные покровы и видимые слизистые синюшного цвета

- дыхание шумное с приступами кашля

- повышенное давление и учащенное сердцебиение (тахикардия) сменяются гипотонией и брадикардией

- часто возникает рвота проглоченной водой и желудочным содержимым

Ухудшение состояния:

- нарушение сознания

- расширение и набухание шейных вен

- зрачковые и роговичные рефлексы вялые

 

Первая помощь

 

- Сразу же после извлечения утонувшего из воды - перевернуть его лицом вниз и опустить голову ниже таза.

- Очистить рот от инородного содержимого и слизи.

- Резко надавить на корень языка. При появлении рвотного и кашлевого рефлексов -добиться полного удаления воды из дыхательных путей и желудка. Если нет рвотных движений и кашля- положить на спину и приступить к реанимации.

- При появлении признаков жизни -перевернуть лицом вниз и удалить воду из легких и желудка.

- Вызвать "Скорую помощь".

- до прибытия "Скорой" не прекращать реанимационные мероприятия, не оставлять пострадавшего без присмотра, следить за тем, чтобы пострадавший не перевернулся на спину и не аспирировал желудочное содержимое.

 

Первая врачебная помощь:

 

- интубация

- ИВЛ в режиме IPPV Pex не менее +4

- катетеризация центральной вены

- инфузионная терапия из расчета ФП

- инотропы

- протокол ведения отека легких

- госпитализация в ОРИТ

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не забудьте, что инфузионная терапия при утоплении в пресной воде отличается от инфузии после утопления в море.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Истинное утопление

Первая врачебная помощь:

 

- интубация

- ИВЛ в режиме IPPV Pex не менее +4

- катетеризация центральной вены

- инфузионная терапия из расчета ФП

- инотропы

- протокол ведения отека легких

- госпитализация в ОРИТ

 

Сорри за ламерский вопрос - а чем на линейной бригаде я должен проводить ИВЛ в режиме IPPV Pex и катетеризировать ЦВ?

И серьезный вопрос - торможу - что такое "из расчета ФП"? Форсированный диурез? тогда ФД должно быть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а еще немножко отличается клиническая картина: при утоплении в пресной воде отек легких с выделением изо рта розовой пены. это происходит после оказания неотложной помощи; при утоплении в морской - быстро развивается отек легких с выделением изо рта белой, "пушистой" пены.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Сорри за ламерский вопрос - а чем на линейной бригаде я должен проводить ИВЛ в режиме IPPV Pex и катетеризировать ЦВ?

И серьезный вопрос - торможу - что такое "из расчета ФП"? Форсированный диурез? тогда ФД должно быть.

1. Штатным аппаратом ИВЛ, который должен быть на машине согласно приказу 100 (например, если не брать импорт, Фаза-21).

 

IPPV = Intermittent Positive Pressure Ventilation = искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, т.е. с положительным давлением на вдохе и - для данного случая - на выдохе (Pex), что можно расценивать и как PEEP = положительное давление в конце выдоха = ПДКВ).

 

Варианты IPPV:

- PCV = Pressure Control Ventilation - вентиляция, контролируемая по давлению, дыхательный объем зависит от состояния легких больного

- PLV = Pressure Limited Ventilation - вентиляция с ограничением давления на вдохе при заданном дыхательном объеме

- VCV = Volume Control Ventilation - вентиляция, контролируемая по объему с гарантированным дыхательным или минутным объемом

- IRV = Inversed Ratio Ventilation - инверсная вентиляция, т.е. вентиляция с удлиненным вдохом или с обратным соотношением времени вдоха к времени выдоха.

 

2. Центральную вену катетеризируют катетером для ЦВ.

 

3. ФП = физиологическая потребность.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
а еще немножко отличается клиническая картина: при утоплении в пресной воде отек легких с выделением изо рта розовой пены. это происходит после оказания неотложной помощи; при утоплении в морской - быстро развивается отек легких с выделением изо рта белой, "пушистой" пены.

 

Фигасе немножко!

Совершенно противоположная клиника.

Если это истинное утопление, то предполагается, что вода попадает в дыхательные пути и заливает альвеолы. Если вода пресная, то она гипотонична по отношению к крови и через гемато-альвеольрную мембрану попадает в кровеносное русло. Развивается резко выраженная гипергидратация, гипопротеинэмия, гипонатриемия и т.д. На фоне резкого разжижения крови, эритроцитарные мембраны под воздействием внутреннего давления разрываются, наступает острый гемолиз. По поводу отека легких, согласен – розовая пена.

Морская вода – гипертонична по отношению к крови и потому вытягивает воду "на себя". Развивается резкое сгущение крови со всеми вытекающими последствиями. При этом тоже развивается отек легких – белая пена.

 

Есть еще и вторичное утопление. Это когда под воздействием воды происходит резкий ларингоспазм. При этом вода в легкие не поступает, и смерть наступает в результате элементарного удушья. Такой тип утопления характерен в бассейнах с хлорированной водой и, возможно, не последнюю роль при этом играет раздражающее действие хлора. При этом, легкие как правило, не отекают.

 

ЗЫ: PEEP - Positiv End Expiratory Pressure

Pex - Expiratory Pressure

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Особенности реанимации при утоплении.

 

 

У утонувшего не всегда сразу наступает остановка сердца. При извлечении пострадавшего из воды у него может сохраняться слабая сердечная деятельность, не требующая проведения наружного массажа сердца. В этом случае реанимационные мероприятия будут заключаться в проведении ИВЛ. Шансы на успех значительно возрастают, если ИВЛ начинают сразу же после извлечения пострадавшего на поверхность, на плаву. В этом случае удобнее проводить ИВЛ методом «рот в нос». Спасатель просовывает правую руку под правую руку утонувшего, ладонью упирается в подбородок и запрокидывает голову пострадавшего, а пальцами закрывает рот. Повернув к себе голову пострадавшего, спасатель вдувает воздух в нос. НМС в воде, естественно, невозможен.

Различают три механизма утопления. Чаще, встречается «истинное» утопление. Тонущие люди обычно находятся в состоянии сильного физического возбуждения, стараясь удержаться на воде, а это истощает ресурсы кислорода в организме. Учащенное поверхностное дыхание при выныривании приводит к гипоксии и гипокапнии. В результате уменьшается кровоток в сосудах мозга, пострадавший теряет сознание и погружается в воду. Возникает задержка дыхания, быстро накапливается углекислота. Она стимулирует дыхательный центр, и пострадавший делает глубоки вдохи под водой. Вода поступает в легкие, заполняя их и вытесняя воздух. Правда, вода не всегда заполняет бронхи и легкие. Так, если утоплению предшествовало торможение ЦНС под действием алкоголя, травмы черепа, испуга, то пострадавший быстро теряет сознание и погружается в воду. При этом глубокие вдохи под водой отсутствуют. В ответ на попадание первой порции воды в дыхательные пути возникает рефлекторный ларингоспазм и закрытие голосовой щели. Вода в большом количестве заглатывается в желудок, но в легкие не попадает. Этот вид утопления называют асфиксическим или «ложным». Встречается в 10-15% случаев. Клинические признаки этих видов утоплений практически одинаковы, что не позволяет диагностировать эти виды утопления в период клинической смерти (синюшность кожных покровов, пушистая пена из носа и рта). Наблюдается и синкопальный вид утопления: в момент погружения человека в воду возникает внезапная остановка сердца. Синкопальная остановка сердца возникает обычно у женщин и детей вследствие попадания в холодную воду, страха, сильного эмоц. Потрясения. Для этого вида утопления характерна бледность кожных покровов и отсутствие пенистой жидкости из полости рта и носа. Его тоже можно отнести к т.н. «ложному» утоплению.

Между утоплением в соленой и пресной воде имеются определенные различия. Вследствии разности осмотических давлений пресная вода, содержащая меньшее количество солей, чем кровь, из альвеол поступает в кровь (при истинном утоплении). Это приводит к гиперволемии, уменьшению концентрации солей в плазме, гемолизу эритроцитов и, в конце концов, фибрилляции желудочков. При истинном утоплении в морской воде, содержащей 4% солей, происходит пропотевание плазмы в альвеолы, отек легких. Механизмом прекращения кровообращения в этом случае, будет асистолия, (утопление в Балтийском море – утопление в пресной воде). Однако, независимо от состава воды аспирация ее ведет к повреждению легочного эпителия, разрушению сурфактанта, развитию легочного шунтирования и артериальной гипоксемии. Для прогноза и лечения принципиальное значение имеют длительность аноксии и степень повреждения легких, а не состав воды.

На берегу не следует много времени тратить на удаление воды из легких, тем более, что освободить дыхательные пути полностью практически невозможно. Рекомендуется быстро положить пострадавшего лицом вниз и несколько раз энергично сжать руками его грудную клетку, затем повернуть его на спину и начать реанимационные мероприятия. Если физически возможности спасателя не позволяют провести прием быстро, то от него следует отказаться. В этом случае необходимо лишь освободить ротовую полость от инородных тел, а ВДП – от воды и сразу же приступить к ИВЛ. Если сердечные сокращения отсутствуют или неэффективны, следует начать наружный массаж сердца, с переходом на ИВЛ 100% кислородом с использованием ПДКВ. При истинном утоплении реанимация может быть успешной, если пребывание пострадавшего под водой не превышает 3-6 минут. При асфиксическом и синкопальном утоплении эти сроки увеличиваются до 10-12 минут. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии и оживление возможно через 20 и более минут….

Как бы быстро не восстановилось дыхание и кровообращение, сознание, после реанимации при утоплении пострадавшего следует экстренно госпитализировать, так как поздние осложнения со стороны легких (синдром «вторичного» утопления) встречается довольно часто, от 2-х часов до 2-х суток.

 

P.S. Материал сжат и упрощен.

 

Источники: «Экстренная помощь на ДГЭ» Р.Вайдль, И.Ренч, Г. Штерцель; «СЛР» К.Гроер, Д. Кавалларо; «Основные принципы и методы реанимации» методические рекомендации под редакцией Рябова Г.А., "Клиническая физиология для анестезиолога" Зильбер А.П.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
1. Штатным аппаратом ИВЛ, который должен быть на машине согласно приказу 100 (например, если не брать импорт, Фаза-21).

2. Центральную вену катетеризируют катетером для ЦВ.

 

1. У нас штатный - АН-8. Он это позволяет?

2. К сожалению, для катетеризирования ЦВ есть противопоказания, из которых главное - отсутствие катетера для ЦВ. :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. У нас штатный - АН-8. Он это позволяет?

2. К сожалению, для катетеризирования ЦВ есть противопоказания, из которых главное - отсутствие катетера для ЦВ. :)

 

 

 

1. у нас это где?

2. А как насчет ДАР-5?

3. Катетер можно получить в аптеке, если очень захотеть....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Давайте конкретно, что при утоплении в песной и что при утоплении в соленой воде.

Какая медикаментозная терапия поименно?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

lihodey,

 

Утопление

 

Факторы риска: детский возраст, неумение плавать, алкогольное и наркотическое опьянение, баротравма (при нырянии с аквалангом), травмы головы и шеи, состояния, сопровождающиеся потерями сознания (сахарный диабет, эпилепсия, нарушения ритма сердца). О спасении от утопления говорят, если пострадавший прожил не менее 24 ч после извлечения из воды.

 

XVIII. Патофизиология. Многие придают большое значение тому, в пресной или соленой воде происходит утопление, однако основные механизмы утопления все равно одни и те же: несоответствие вентиляции и перфузии ведет к гипоксемии, гипоксии тканей, ацидозу, отеку головного мозга. У спасенных часто имеется гипотермия; другие осложнения — пневмония и, реже, ДВС-синдром, гемолиз и ОПН.

 

XIX. Лечение. Освобождают дыхательные пути и дают чистый кислород; проводят СЛР. Начинают в/в инфузию физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом. Прием Геймлиха нужен только при обструкции верхних дыхательных путей.

 

А. Иммобилизуют шейный отдел позвоночника: травма его очень вероятна.

 

Б. Активно лечат гипотермию (см. гл. 27, п. XVII.Г).

 

В. Дыхательная недостаточность. Начав с ингаляции чистого кислорода, его концентрацию затем снижают в зависимости от газов артериальной крови. При остановке дыхания, тяжелой дыхательной недостаточности или сохраняющейся гипоксемии пострадавшего интубируют и начинают ИВЛ с ПДКВ. При бронхоспазме дают бронходилататоры.

 

Г. Антибиотики показаны только при инфекционных осложнениях. Кортикостероиды в профилактических целях не применяют (Heart Lung 16:474, 1987).

 

Д. Метаболический ацидоз. Проводят ИВЛ. Если pH < 7,20 в течение длительного времени, вводят бикарбонат натрия. Устраняют артериальную гипотонию.

 

Е. Отек мозга может развиться в первые 24 ч; это основная причина смерти. Надежных способов лечения отека мозга нет (Crit Care Med 14:529, 1986). Если на КТ есть признаки отека мозга или оценка по шкале комы Глазго равна 7 и меньше (см. гл. 26, п. III.А), то показан инвазивный мониторинг ВЧД, гипервентиляция (пока paCO2 не достигнет 25 мм рт. ст.), в/в введение маннитола (1—2 г/кг каждые 3—4 ч) или фуросемида (1 мг/кг каждые 4—6 ч). В ряде случаев, чтобы снизить потребление кислорода и облегчить манипуляции, вводят транквилизаторы и миорелаксанты. Кортикостероиды, управляемая гипотермия и барбитуратная кома неэффективны.

 

XX. Показания к госпитализации. Если жалоб нет и попадание жидкости в дыхательные пути было очень кратковременным или вообще сомнительно, то исследуют газы артериальной крови, проводят рентгенографию грудной клетки и наблюдают пострадавшего в приемном отделении в течение 4—6 ч. Если патологии не выявлено, пострадавшего отпускают домой. Всех остальных госпитализируют в реанимационное отделение. Нужно помнить, что некардиогенный отек легких может развиться даже при удовлетворительном общем состоянии (Ann Emerg Med 15:1084, 1986). Нужна госпитализация как минимум на сутки, особенно если в анамнезе длительное погружение в воду, остановка дыхания, проводилась СЛР (даже непродолжительная), есть цианоз.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

алгоритм оказания помощи при утоплении

 

определить состояние дыхательных путей:открыты/обструкция.

состояние дыхания:дышит/не дышит/дышит не эффективно.есть ли хрипы?

в зависимости от состояния дыхания:кислород/интубация

 

определить состояние сердечной активности (пульс+монитор)

работать по подходящему алгоритму:асистолия/ФЖ/ЖТ

не забывать вытереть и отдалить от воды перед подачей шоков :)

 

 

* при утоплении в морской воде приемлема подача фуросемида

* не забывать об иммобилизации

* при ларингоспазме интубация можеть быть трудной или невозможной.взвесить возможность крикотомии

* вполне приемлемо использование желудочного зонда для отсоса воды

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×