Перейти к содержанию

Рекомендуемые сообщения

МОДИФИКАЦИЯ ТЕХНИКИ ПУНКЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

К.М. Лебединский, М.Г. Кузупеев, А.Е. Карелов, А.В. Макарова

Государственная педиатрическая медицинская академия и ЦМСЧ № 122, Санкт-Петербург, Россия

Целями исследования были создание и оценка эффективности алгоритма пункции подключичной вены, пригодного для первоначального обучения и ориентированного на минимизацию риска ранения купола плевры.

Особенностями сформулированного авторами алгоритма были: 1).относительно свободный выбор точки пункции кожи, принципиально ограниченный лишь бoльшим отступом от нижнего края ключицы (не менее 3 см), 2).пальпаторный контроль продвижения иглы к краю ключицы под кожей, 3).погружение иглы под ключицу давлением на ее кончик сверху с запретом “копающих” движений рукой со шприцем. При этом взаимное отдаление точек пункции кожи и вены препятствует формированию опасного угла пункции и увеличивает длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений.

Материал исследования составили 250 пациентов, которым пункция вены по алгоритму выполнялась врачами, интернами и клиническими ординаторами.

Результат катетеризации оказался удачным в 248 случаях, причем осложнения были представлены лишь пункцией артерии (4), завязыванием проводника в просвете вены (1 случай, проводник развязан катетером) и попаданием катетера в v. jugularis interna (1) . В 12 случаях вена была успешно катетеризирована после неудачи классического способа, в 5 случаях - при отведенной руке.

Таким образом, предложенный алгоритм продемонстрировал свою безопасность и методическую эффективность.

Из:
VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7–10.10.98. Тезисы докладов и сообщений

-----------------------------------------

УЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ ПУНКЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

К.М. Лебединский, М.Г. Кузупеев, А.Е. Карелов, А.В. Макарова

Государственная педиатрическая медицинская академия, Центральная медсанчасть №122 МЗ России, Санкт-Петербург

Несмотря на широкое использование подключичного венозного доступа, остается высокой частота связанных с ним осложнений - прежде всего пневмоторакса, возникающего в 0,3-4,7% случаев (Rosen М. et al., 1981; Пермяков Н.К., 1985). В обучении пункции вены отсутствие очевидных гарантий создает психологический барьер при первых пункциях у больных.

Авторы попытались построить алгоритм действий, точное следование которому с максимальной наглядностью гарантировало бы от повреждения плевры. Получилась следующая последовательность шагов.

1. Вкол иглы производится строго параллельно коже в кожную складку, собранную в произвольном направлении под средней третью ключицы отступя от нее не менее 3 см.

2. Пальпируя иглу под кожей, продвигают ее к медиальной трети ключицы.

3. По достижении ключицы иглу погружают под ключицу, надавливая на нее сверху через кожу и одновременно продвигая вперед строго по оси. Изменение угла пункции в сагиттальной плоскости движениями руки со шприцем запрещается!

4. Далее продвижение иглы под контролем аспирации производится без изменений угла пункции. После пункции вены ее катетеризируют по любой из известных техник.

5. В случае непопадания в просвет игла выводится до точки пункции, а затем вновь продвигается по пп. 2, 3 и 4 под иным углом во фронтальной плоскости.

Цикл повторяется до достижения результата.

Предложенная техника, взаимно отдаляя точки пункции кожи и вены, препятствует формированию опасного угла (игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки) и увеличивает длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений. Создается б o льшая терпимость к укладке больного, что важно у больных с ожирением, пожилых и во время операции, а реалистичные допуски в топографии легализуют неизбежную вариабельность точки пункции и направления движения иглы.

Технические трудности при описанной методике иногда вызывает проведение катетера по проводнику (техника по S. Seldinger). Однако тщательное соблюдение п. 5 позволяет избежать взаимного натяжения слоев ткани и снимает проблему.

Врачами, интернами и клиническими ординаторами пункция вены по алгоритму выполнена у 275 больных. Катетеризация оказалась удачной в 273 случаях, причем осложнения были представлены лишь пункцией артерии (4), завязыванием проводника в просвете вены (1 случай, проводник развязан катетером) и попаданием катетера в v. jugularis interna (1). В одном случае попытка обезболить ткани под ключицей с помощью тонкой иглы (несоблюдение алгоритма) привела к “серповидному” пневмотораксу, не потребовавшему дренирования плевры. В 12 случаях вена была успешно катетеризирована после неудачи классических способов, в 6 случаях - во время операции при отведенной руке.

Таким образом, предложенный алгоритм продемонстрировал свою безопасность и методическую эффективность.

Из:
VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7–10.10.98. Тезисы докладов и сообщений.

 

-------------------------------------------------------------------

 

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП

ЧЕРЕЗ ПОДКЛЮЧИЧНУЮ ВЕНУ:

ВАРИАНТ СТАНДАРТА БЕЗОПАСНОСТИ

Лебединский К.М., Ваневский П.В., Михалева Ю.Б., Карелов А.Е.,

Онищенко Е.Ф., Соколов Д.В.

Кафедры анестезиологии и реаниматологии и амбулаторной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедра оперативной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Адрес: 193015, СПб., ул. Кирочная, д. 41, СПбМАПО, кафедра анестезиологии и реаниматологии, тел. и факс (812) 275-1942; Е- mail : air _ spb _ mapo @ mail . ru ; УДК 616-072.2: 611.145.4

Широко известно, что пункции и катетеризации магистральных вен для постановки центральных венозных катетеров по-прежнему сопровождаются довольно значительным числом осложнений, часть из которых представляют самостоятельную опасность для жизни пациента [2, 4]. Достаточно высокой остается и частота гнойно-септических осложнений катетеризации центральных вен, включая развитие ангиогенного сепсиса и инфекционного эндокардита. Особенно значительная доля осложнений сопровождает пункцию и катетеризацию подключичной вены, что в ряде зарубежных стран обусловило отказ от данного варианта доступа [3], а при обучении молодых специалистов всегда создает очевидный психологический барьер. Ситуацию усугубляет то обстоятельство, что обучение этой манипуляции в сегодняшней практике почти всегда минует классический этап отработки навыка на трупах: как показывают наши опросы, свыше 80% молодых врачей «первично» осваивают процедуру в клинике. Таким образом, реальность ставит задачу сделать такое первичное обучение максимально безопасным.

В то же время необходимо отметить, что центральный венозный доступ через подключичную вену отличается целым рядом существенных преимуществ. Прежде всего, подключичный доступ субъективно легче переносится больными в сознании, поскольку, в отличие от пункции внутренней яремной вены или подключичной вены из надключичного доступа, не требует накрывания лица стерильным бельем, а точка вкола расположена дальше от лица. При этом введенный катетер в меньшей степени ограничивает движения больного и легче фиксируется повязкой. Реже встречаются перегибы катетера под действием веса инфузионной линии, как это нередко бывает при установке недостаточно эластичных отечественных катетеров во внутреннюю яремную вену у подвижных больных. Более длинный подкожный тоннель, характерный для подключичного доступа в сравнении с яремным или бедренным, предпочтительнее с точки зрения профилактики ангиосептических осложнений. В сравнении с бедренной катетеризация подключичной вены также чревата меньшим риском местного инфицирования и упрощает уход за катетером. Подключичный доступ наиболее привычен для большинства анестезиологов–реаниматологов, особенно со стажем работы свыше 15–20 лет и, наконец, он нисколько не затрудняет установки в просвет сосуда различных специальных интродьюсеров с последующей катетеризацией легочной артерии, введением зонда-электрода ВЭКС и т.п.

Важно подчеркнуть, что представление о постоянстве просвета подключичной вены не подкрепляется ни клиническим опытом, ни данными специальных исследований Нередко аспирацию венозной крови удается получить лишь при обратном движении шприца, что ясно свидетельствует о полном сдавлении иглой просвета вены в момент пункции. Изучение же постуральных изменений просвета вены УЗ-методом показало, что в положении Тренделенбурга ее диаметр немного увеличивается, тогда как опускание плеч и поворот головы в противоположную сторону – излюбленные приемы укладки больных для пункции вены! – в действительности могут существенно уменьшать диаметр сосуда [5].

Принимая во внимание все эти обстоятельства, мы ранее опубликовали алгоритм пункции и катетеризации подключичной вены, сформулированный специально для целей обучения и ориентированный на создание максимально очевидных гарантий безопасности пациента [1]. Прежде всего, речь идет о гарантиях интактности купола плевры и сведении к минимуму шансов развития инфекционных осложнений.

Описанный алгоритм, действительно, позволил исключить ранение легкого, однако не исключал многочисленных попыток пункции вены в случае, если ее топографо-анатомическое расположение отличается от «типового». Не исключена и пункция артерии, которая, хотя и не является осложнением сама по себе (т.к. не формирует новую нозологию!), но может стать предпосылкой для развития таковых.

Желание преодолеть опасности слепой процедуры уже более четверти века назад породило рекомендации выполнять пункцию подключичной вены под контролем УЗ-датчика, синхронно лоцируя просвет сосуда и иглу [7]; показано, что подобная техника достоверно (р=0,0003) повышает частоту удачных попыток в руках начинающих с 44% до 92% [6]. С другой стороны, пункция вены под контролем УЗ-визуализации ее просвета представляет определенные трудности лечебно-организационного порядка, требуя создания стерильных условий в кабинете УЗИ либо транспортировки УЗ-сканера в перевязочную или операционную. Кроме того, одновременная работа датчиком и иглой требует от оператора известного навыка.

Исходя из перечисленных соображений, авторы дополнили опубликованный ранее алгоритм несколько модифицированным этапом визуализации, когда собственно локация просвета вены и ее пункция разнесены во времени для удобства врача. Обобщив всю последовательность действий в форме практических рекомендаций, мы попытались сформулировать рабочий вариант стандарта безопасности центрального венозного доступа через подключичную вену . Если опустить показания и противопоказания к процедуре как таковой, у нас получилась следующая последовательность шагов.

1. Этап подготовки к процедуре.

1.1. В ситуациях плановой катетеризации для уточнения проекции вены на кожу предварительно (например, на этапе предоперационного обследования) выполняется эхография подключичной области. При этом в положении пациента на спине вначале лоцируют поперечные сечения лежащих рядом подключичной артерии и вены (последняя заметно шире по диаметру и имеет более тонкие стенки), а затем разворачивают датчик непосредственно под ключицей таким образом, чтобы в плоскости сканирования оказалось продольное сечение просвета подключичной вены, а сама эта плоскость была перпендикулярной поверхности тела. В этом положении датчика плоскость сканирования, совпадающую с проекцией просвета вены на поверхность тела, отмечают на коже трудносмываемым маркером – например, гелевой ручкой.

1.2. Непосредственно перед выполнением процедуры необходимо провести аускультацию легких с обеих сторон, обращая внимание на симметричность проведения дыхательных шумов. Это позволит в дальнейшем убедиться в отсутствии повреждения легкого в процессе пункции вены.

2. Этап выполнения процедуры.

2.1. Пациента укладывают в положение на спине, полностью идентичное тому, в котором проводили эхолокацию вены. Приведение руки к туловищу и использование валика не являются обязательными, и желательны лишь в тех случаях, когда пункцию выполняют без предварительного трассирования хода вены на коже (например, по экстренным показаниям).

2.2. После обработки кожи антисептическим раствором операционное поле обкладывают стерильным бельем таким образом, чтобы им была покрыта поверхность грудной клетки и плеча пациента под руками оператора, а видимость основных анатомических ориентиров (ключица, шея, яремная вырезка, угол нижней челюсти) была сохранена. Не следует также накрывать стерильным бельем лицо пациента.

2.3. Место пункции кожи выбирают на трассе хода подключичной вены, отступя от ключицы вниз не менее 4 см. В случае, если предварительная трассировка хода вены не выполнялась, место пункции выбирают произвольно с указанным отступом под средней или латеральной третью ключицы.

2.4. Местную анестезию выполняют по общим правилам в том случае, если на момент процедуры пациент не находится под общей анестезией. Необходимо помнить, что инфильтрационному обезболиванию подлежит только подкожная клетчатка по ходу вены от места вкола до ключицы. Не следует пытаться ввести раствор местного анестетика под ключицу, т.к. ход тонкой иглы невозможно четко контролировать!

2.5. Вкол иглы производится строго параллельно коже в кожную складку, собранную в произвольном направлении.

2.6. Пальпируя иглу под кожей, продвигают ее строго вдоль линии хода вены, а если трассировка последней не выполнялась – к медиальной трети ключицы.

2.7. По достижении ключицы иглу погружают под ключицу, надавливая на нее сверху через кожу и одновременно продвигая вперед строго по оси. Изменение угла пункции в сагиттальной плоскости движениями руки со шприцем запрещается! Далее продвижение иглы под контролем аспирации производится также без изменений угла пункции.

2.8. После пункции вены ее катетеризируют по любой из известных техник (по S . Seldinger , «катетер на игле» или «катетер через канюлю»).

2.9. После введения катетера проводят аспирационную пробу: ток венозной крови через катетер должен быть совершенно свободным и не должен требовать каких-либо смещений катетера.

2.10. Фиксацию катетера к коже осуществляют таким образом, чтобы полностью исключить возможность смещения катетера вдоль его оси. Наилучшими способом является подшивание катетера с помощью достаточно толстых лигатур (№№ 4 или 5) к коже в точке пункции и, если они взаимно отдалены, также в месте расположения павильона.

2.11. Асептическая повязка должна накладываться таким образом, чтобы полностью исключить создание анаэробных условий в точке пункции, где всегда имеется незначительное подтекание лимфы, крови и т.д. Наилучшим способом является наложение гигроскопичной марлевой повязки из развернутого шарика вокруг катетера в месте его входа под кожу. Концы марлевой полоски фиксируют к коже в стороне от места пункции полоской лейкопластыря, на которой удобно отметить дату наложения повязки. Использование «штанов» из лейкопластыря, а также любое «обклеивание» пластырем места входа катетера под кожу должны быть полностью исключены!

3. Возможные технические трудности и осложнения.

3.1. В случае непопадания в просвет вены игла выводится до точки пункции, а затем вновь продвигается согласно пп. 2.6., 2.7. и 2.8., а если предварительная трассировка вены не производилась – то под иным углом во фронтальной плоскости (т.е. со сменой «точки прицеливания» на протяжении ключицы). Цикл повторяется до достижения результата.

3.2. В случае пункции подключичной артерии , возможность которой иногда создается индивидуальными анатомическими особенностями пациента, следует немедленно извлечь иглу и прижать место пункции сосуда (но не кожи!) к ключице марлевым шариком на 5 минут. У пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии, рациональное время прижатия сосуда составляет примерно ВСК + 1 мин . Попытки пункции вены следует продолжить далее с противоположной стороны или избрать для катетеризации другой сосуд. Следует обратить внимание на то, что иллюзия пункции артерии иногда создается – из-за повышенного ЦВД и, нередко, алого цвета венозной крови – при выполнении пункции вены у больных, находящихся на ИВЛ и в условиях гипероксии.

3.3. В случае невозможности введения проводника в просвет вены следует воспользоваться ангиографическим проводником (с J-образным кончиком), техникой «катетер через канюлю» или, при отсутствии подобного оснащения, попытаться вручную сформировать изгиб кончика проводника.

3.4. В случае попадания проводника во внутреннюю яремную вену , что обычно отмечается пациентом как неприятные ощущения в области шеи и уха, следует воспользоваться приемами, описанными в п. 3.3. Менять взаимное положение иглы и вены, создавая тем самым взаимное натяжение слоев ткани, категорически не рекомендуется!

3.5. В случае трудностей с введением катетера по проводнику следует воспользоваться специальным дилататором из набора для катетеризации, использовать более жесткий катетер или попытаться ввести катетер вращательными движениями, максимально сблизив точки входа проводника под кожу и в просвет вены за счет натяжения тканей.

3.6. В случае, если после введения катетера аспирационная проба оказывается отрицательной , необходимо, продолжая аспирацию из катетера с помощью шприца, подтянуть катетер до уровня, при котором достигается свободный ток венозной крови. После этого, если оставшаяся глубина введения катетера оказывается еще достаточной для его фиксации, можно зафиксировать катетер по п. 2.10. Если она недостаточна, можно ввести через просвет катетера проводник и далее по нему вновь ввести катетер на требуемую глубину. Не следует пытаться вводить катетер в просвет вены без проводника!

3.7. В случае, если после введения катетера в вену вокруг него продолжается заметное подтекание крови , что нередко бывает при высоком ЦВД, фиксацию катетера в месте его входа под кожу следует осуществлять не простым узловым, а П-образным швом вокруг катетера. Затягивать шов нужно под контролем проходимости катетера (работающая инфузионная система!).

3.8. Наиболее важным осложнением процедуры является ранение легкого с развитием пневмоторакса со стороны пункции. Следует помнить, что поступление в шприц воздуха далеко не всегда отмечается при ранении легкого, но зато часто встречается при негерметичном соединении шприца с иглой. Поэтому наиболее надежные начальные симптомы данного осложнения – внезапная боль во всей половине грудной клетки вплоть до уровня диафрагмы (а не только в зоне манипуляции!) и/или болезненность глубокого вдоха. Необходимо немедленное дренирование плевральной полости!

4. Этап контроля результатов и документирования процедуры.

4.1. После фиксации катетера к коже необходимо вновь провести пробу с аспирацией крови из катетера. При нормальном его положении ток венозной крови должен быть совершенно свободным и не требовать каких-либо смещений катетера.

4.2. Процедуру следует завершить аускультацией легких с обеих сторон с повторной оценкой симметричности дыхательных шумов (см. п. 1.2.).

4.3. В истории болезни необходимо сделать запись, содержащую основную информацию о выполненной процедуре: время и место ее выполнения, личные данные оператора, показания к процедуре, сторону выполнения, вид обезболивания, технику пункции (в данном случае – модифицированный подключичный доступ) и катетеризации. Следует непременно отметить отсутствие или наличие осложнений процедуры.

Наибольшие технические трудности при описанной методике иногда вызывает проведение катетера по проводнику (техника по S. Seldinger). Однако тщательное соблюдение пп. 2.7., 2.8. и 3.1. позволяет избежать взаимного натяжения слоев ткани и обычно снимает проблему.

Описанная выше техника включает несколько принципиальных моментов.

Во-первых, визуализацию просвета вены и ее пункция разделены во времени, что более удобно для врача, нежели пункция под непосредственным контролем УЗ-сканера. Такая возможность создается относительной простотой топографии вены, позволяющей, из-за поверхностного залегания сосуда, легко трассировать его проекцию на кожу. В дальнейшем наличие на коже подобной «прокладки курса иглы» позволяет полностью исключить нередкие поиски вены в подключичной области – нужно только обращать внимание на идентичность укладки пациента во время сканирования и пункции! Исключение поисков вены, помимо повышения комфорта пациента, в свою очередь, исключает формирование в ткани ложных ходов и гематом, способствующих развитию гнойно-септических осложнений катетеризации.

Во-вторых, независимо от наличия предварительной трассировки вены, предложенная техника взаимно отдаляет точки пункции кожи и сосуда. Это, в свою очередь, препятствует формированию опасного угла пункции (поскольку игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки!) и существенно, в несколько раз, увеличивает длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений. Кроме того, создается значительно бoльшая терпимость к укладке больного, что важно у больных с ожирением, пожилых и во время операции, а реалистичные допуски в топографии «легализуют» неизбежную вариабельность точки пункции и направления движения иглы.

Авторы убеждены, что основу безопасности пациентов анестезиолога–реаниматолога, наряду с крепкой теоретической подготовкой врача, должны составлять точная формулировка и строгое соблюдение правил безопасного выполнения всех без исключения «элементарных» процедур из того небольшого (в сравнении с другими специалистами хирургического профиля!) арсенала, которым он обязан владеть.

Список литературы :

1.  Лебединский К.М., Кузупеев М.Г., Карелов А.Е., Макарова А.В. Учебный алгоритм пункции подключичной вены // В сб.: Материалы IX Всероссийской научной конференции “Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии” – СПб, 1998. – С. 161–162.

2.  Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. – М.: Медицина, 1985. – 288 с.

3.  Роузен М., Латто Я.П., Шэнг Нг У. Чрезкожная катетеризация центральных вен. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

4.  Тимофеев И.В. Патология лечения (руководство для врачей). – СПб.: Северо-Запад, 1999. – 656 с.

5.  Fortune J.B., Feustel P. Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138. - P. 996 - 1000.

6.  Gualtieri E., Deppe S.A. , Sipperly M.E. , Thompson D.R. Subclavian venous catheterization: greater success rate for less experienced operators using ultrasound guidance // Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 23(4). – P. 692–697.

7.  Petzoldt R. Ultrasound-guided puncture of the subclavian vein // Int. Care Med. – 1980. – Vol. 7(1). – P. 39–40.

Из:
Вестник интенсивной терапии. – 2006. – №5.

-----------------------------------------

СЛУЧАЙ МИГРАЦИИ КАТЕТЕРА ИЗ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ В ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, В.В. Толкачев, А.Е. Карелов, А.Г. Кукла

Доклад на 433 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 30.06.1999 г.

Уважаемый председатель, уважаемые коллеги!

Мы хотели бы обсудить с вами наблюдение, касающееся одной из наиболее чреватых осложнениями манипуляций - катетеризации центральных вен.

Вечером 16 июня 1998 года в отделение реанимации 122-й медсанчасти поступил больной 69 лет. Поводом для экстренной госпитализации послужил астматический статус, характеризовавшийся сопорозным состоянием, центральным и периферическим цианозом, типичной аускультативной картиной с участками ослабленного дыхания, тахикардией, артериальной гипертензией, выраженными гипоксемией и гиперкапнией: капиллярные РО2 и РСО2 составили соответственно 54 и 60 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациент в течение 20 лет страдает атопической бронхиальной астмой, в течение последних трех лет - гормонозависим.

С целью проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД доступом через правую внутреннюю яремную вену был введен стандартный полихлорвиниловый кава-катетер с внутренним диаметром 1,6 мм. Процедура прошла без особенностей. Начата терапия стандартными дозами эуфиллина, преднизолона, интенсивная регидратация, назначен гепарин. Через 2 часа астматический статус удалось купировать и на следующее утро пациент был переведен в терапевтическое отделение, где еще в течение двух дней продолжалась плановая инфузионная терапия.

Вечером 18 июня при попытке удаления катетера произошло его разделение по границе павильона и смещение в просвет вены. Попытки анестезиолога и хирурга извлечь катетер или зафиксировать его на протяжении сосуда успеха не имели. Для активного наблюдения больной был возвращен в отделение реанимации, где отметили появление над прекардиальной областью негромкого систолического шума; ночью имел место эпизод брадикардии до 44 уд/мин. Утром следующего дня при ультразвуковом исследовании сердца в полости правого предсердия был обнаружен отрезок катетера, фиксированный вне клапанного кольца, и умеренная трикуспидальная регургитация.

После консультации с кардиохирургом было решено, несмотря на высокий уровень риска, оперировать больного. Операция - удаление катетера открытым способом из передне-бокового торакотомного доступа была выполнена 24 июня после пятидневного курса внутривенной антибактериальной и дезагрегантной терапии. Анестезия, построенная на основе сочетания этомидата, диазепама и фентанила, не сопровождалась осложнениями, послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан через 17 дней после операции в удовлетворительном состоянии.

Извлеченый отрезок катетера длиной 148 мм представлен на снимке. В 22 мм от его дистального конца имеется след от захвата зажимом при извлечении. Линия обрыва на проксимальном конце катетера имеет следы как надреза ножницами (ровный край), так и надлома или перегиба.

На наш взгляд, основной урок этого наблюдения состоит в следующем. При использовании доступа через внутреннюю яремную вену ось катетера, направленная вдоль тела, совпадает с осью инфузионной системы только при горизонтальном положении пациента. Чем активнее больной, тем более неизбежным становится перегиб недостаточно эластичного полихлорвинилового катетера. Кроме того, хорошая доступность пунктируемой вены (т.е. малое расстояние от точки пункции кожи до входа в просвет сосуда) приводит к малой длине подкожного тоннеля. Этот фактор, в свою очередь, помимо показанного в литературе влияния на риск ангиосептических осложнений, способствует быстрому уходу катетера в просвет сосуда при его обломе или надрезе. Поэтому введение катетеров такого типа из данного доступа представляет потенциальную опасность. Помимо технической невыполнимости процедуры в условиях ортопноэ и возможности нарушения венозного оттока из полости черепа, этот момент может пополнить список возражений против катетеризации внутренней яремной вены. Риск же ранения легкого при пункции подключичной вены в условиях как острой, так и хронической эмфиземы легких при точном соблюдении техники, на наш взгляд, обычно преувеличивается.

Наконец, данное наблюдение иллюстрирует основные правила, выполнение которых обеспечило успех активной тактики при развитии опасного ятрогенного осложнения у пожилого соматически отягощенного пациента.

Из:
Доклад на 433 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 30.06.99. Соавт. Д.А. Захаров, В.В. Толкачев, А.Е. Карелов, А.Г. Кукла.

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"....Цикл повторяется до достижения результата...." - это ли не классическая штыковая атака ?

С полтыка нужно попадать. Или вообще не соваться.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
2 часа назад, Taravan сказал:

"....Цикл повторяется до достижения результата...." - это ли не классическая штыковая атака ?

С полтыка нужно попадать. Или вообще не соваться.

Лучше не соваться. Наружная яремная у нас для чего? В разы безопасней.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
14 часов назад, 103 сказал:

В разы безопасней.

угу..подклюк лучше переносится больными при длительном нахождении там катетера, ну и яремка считается  вроде как несколько  более технически сложной манипуляцией.. и привычка еще, анесты нарабатывают как раз подключичку, и что другое делают редко(может  сейчас и не так. я про СССР и прочие "преданья старины глубокой")))...сам в бытность анестом яремку считанные разы делал..и еще- не помню. чтобы кто из анестов заходил на подключичку  с медиальной части ключицы(как в сабже написано) . все (и сам так делал)- с дистальной

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
7 часов назад, lex сказал:

и еще- не помню. чтобы кто из анестов заходил на подключичку  с медиальной части ключицы(как в сабже написано) . все (и сам так делал)- с дистальной

2.3. Место пункции кожи выбирают на трассе хода подключичной вены, отступя от ключицы вниз не менее 4 см. В случае, если предварительная трассировка хода вены не выполнялась, место пункции выбирают произвольно с указанным отступом под средней или латеральной третью ключицы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В 09.09.2019 в 23:07, glavk сказал:

1. Вкол иглы производится строго параллельно коже в кожную складку, собранную в произвольном направлении под средней третью ключицы отступя от нее не менее 3 см.

2. Пальпируя иглу под кожей, продвигают ее к медиальной трети ключицы.

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну, никто ж с линейкой четко эти трети не отмеряет. Всё наглаз, вот и получается, что в реальности вкалываемся не на границе наружной и средней трети, а под средней третью, а у тучного пациента без шеи вообще плохо понимаешь где вкалываешься и после вкола двигаешься не в "направлении медиальной трети", а в направлении грудино-ключичного сочленения, держа для ориентира палец на яремной вырезке.

 

PS. Надо сказать, что в последнее время все чаще и  чаще у АиРов пункция п/ключичной вены вызывает трудности, т.к. делают ее реже и реже. Один известный мне Аир, работающий со средней оперативной активностью (2-4 наркоза за рабочий день), своим клинординаторам ЦВ не отдает - делает сам, т.к. бяда в том, что случается в его операционной такая необходимость 1-2 раза в месяц.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Читаю и не вдупляю, если яремную можно легко наковырять под кожей, и часто она не просто пальпируется а торчит, ну на кой колупаться под ключицу с рисками всякого нехорошего? 

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
4 часа назад, MicDoc сказал:

если яремную можно легко наковырять под кожей 

Вы ж про наружную? - А она ж не ЦВ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
5 часов назад, 101096013 сказал:

.к. делают ее реже и реже.

это в смысле- яремку катетеризируют? Или периферические, из-за развития УЗИ- стало легче  даже плоховыраженные- и делают их?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
3 минуты назад, lex сказал:

это в смысле- яремку катетеризируют? 

Ну, если умеют. 

Я имел ввиду "реже и реже" - это как часть глобальной проблемы владения навыками.

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Как часть глобальной проблемы сесть в тюрягу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
15 часов назад, Taravan сказал:

Как часть глобальной проблемы сесть в тюрягу.

Неважна причина, важен результат.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В 11.09.2019 в 15:37, MicDoc сказал:

Читаю и не вдупляю, если яремную можно легко наковырять под кожей, и часто она не просто пальпируется а торчит, ну на кой колупаться под ключицу с рисками всякого нехорошего? 

 

В 09.09.2019 в 21:50, 103 сказал:

Лучше не соваться. Наружная яремная у нас для чего? В разы безопасней.

Ну так и я же про наружную писал. Её тоже не всегда можно увидеть или пропальпировать,но все проще, чем без хорошего навыка подклюк лезть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
17 часов назад, Taravan сказал:

Как часть глобальной проблемы сесть в тюрягу.

угу..что-то мне не попадалось в СМИ - но вполне возможно по аналогии с делом Мисюриной и анесту  с подклюком  попасть- травматический пневмоторакс как-никак тяжкий вред здоровью *76

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Давным-давно, в далекой-далекой галактике было 5+ "проникающих" ранений легкого при добывании подклюки...

Орлы остановились только когда изо рта кровавая пена полезла.

"Пуля - дура, штык - молодец!" (С)уворов в письме Таравану. *21

ЗЫ. Все живы, излечены, никто не (при)сел...

  • Гыгыгы :) 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Уж больше 20 лет назад наш главный анест рассказывал про доктора , который за косяк на подклюке квартиру отдал. Времена сами помните какие были ? Ну так вот , они возвращаются в некотором роде.

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Смысл вообще лезть в центр на ДГЭ?

Если нет наружной яремной, на крайний случай можно бедро попробовать.

Правда, возникает вопрос, на сколько допустимо ставить туда периферические венозные катетеры.

А вообще, с наличием устройств для внутрикостного доступа, проблем с сосудистым доступом быть не должно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
24 минуты назад, Лис сказал:

на сколько допустимо ставить туда периферические венозные катетеры.

ненадолго если - паркуа бы и не па?какие опасности\противопоказания\запрещающие НПА помешать могут? 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
50 минут назад, Лис сказал:

Смысл вообще лезть в центр на ДГЭ?

Ну, об этом лучше поговорить с теми, кто на это "лезть" имеет право.

50 минут назад, Лис сказал:

А вообще, с наличием устройств для внутрикостного доступа, проблем с сосудистым доступом быть не должно.

Не так все гладко с этими устройствами, и самая негладкость - это цена вопроса. Знаю ни одну организацию, где ВК доступ перестали использовать по банальной причине: закончились иглы, которые были с устройствами в комплекте. Печалька в том, что дешевейшие наборы для ПКЦВ дешевле комплектов игл для ВК.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
51 минуту назад, Лис сказал:

Если нет наружной яремной, на крайний случай можно бедро попробовать.

Бедро, т.е. бедренную вену? Но тоже ж "центр".

Вообще настоятельно рекомендуется использовать те методики, которыми лучшее владеешь. АиРу дан выбор: подключичная сверху/снизу, внутренняя яремная, бедренная, с/без УЗИ-наведения.

PS. В конце-то концов мы не знаем цели, с которой автор завел тему просто разместив материал, но однозначно одно: материал о методике обучения, а не о надобности/ненадобности на ДГЭ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
1 час назад, lex сказал:

ненадолго если - паркуа бы и не па?какие опасности\противопоказания\запрещающие НПА помешать могут?

Потому как:

44 минуты назад, 101096013 сказал:

Бедро, т.е. бедренную вену? Но тоже ж "центр".

Если в наружную яремную вену поставить периферический катетер еще оправдано, то, при наличии браунюли в бедре и неблагоприятном исходе, при последующем разборе полетов у прокураторов логика будет незамысловатая: вена - центральная, катетер - периферический, значица, состав преступления налицо и картина, как говаривал Давид Маркович, маслом: убийца - дворецкий.

1 час назад, 101096013 сказал:

Не так все гладко с этими устройствами, и самая негладкость - это цена вопроса. Знаю ни одну организацию, где ВК доступ перестали использовать по банальной причине: закончились иглы, которые были с устройствами в комплекте. Печалька в том, что дешевейшие наборы для ПКЦВ дешевле комплектов игл для ВК.

Периферические катетеры еще дешевле; но речь-то зашла про

В 11.09.2019 в 15:37, MicDoc сказал:

на кой колупаться под ключицу с рисками всякого нехорошего? 

То есть, если рассматривать альтернативу по оптимальному соотношению эффективность/безопасность, то внутрикостный доступ при затруднении с периферией - очевидный выбор.

А экономический аспект - уже проблемы шерифа, индейцам и без них есть чем заморачиваться.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
17 минут назад, Лис сказал:

А экономический аспект - уже проблемы шерифа, индейцам и без них есть чем заморачиваться.

Может быть и так. Только проблемы шерифа боком тем же индейцам и выходят.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
31 минуту назад, 101096013 сказал:

Может быть и так. Только проблемы шерифа боком тем же индейцам и выходят.

Ну, это у нас постоянная константа, она по умолчанию за скобками.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
1 час назад, Лис сказал:

внутрикостный доступ при затруднении с периферией - очевидный выбор.

По идее-так, с точки зрения целесообразности заливки объёма при шоках-соглашусь, что в ногу с внутрикостного, что в ярёмку-так или иначе объёмы зальются, с ноги м.б. попозже чуть. А вот всякие полезности типа вазопрессоров я бы лично предпочёл вводить поближе к центру. 

Из объективных особенностей, которые нужно записывать в проблемы индейцев-расходники на в/к доступ и практика персонала чтобы он не сцал применять-не везде достижимы. А вот розовый катетер жалко куда меньше и подавляющее большинство не боится им потыкать в болезного. 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×